CLOMIPRAN
cloridrato de clomipramina
Comprimido Revestido

IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO - CLOMIPRAN

- FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES: Comprimido revestido 10 mg: caixa com 20 comprimidos revestidos.
Comprimido revestido 25 mg: caixa com 20 comprimidos revestidos.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (crianças maiores de 5 anos)
- COMPOSIÇÃO:
Comprimido Revestido
Cada comprimido revestido de 10 mg contém:
cloridrato de clomipramina .................... 10 mg
Excipientes: amido pré-gelatinizado, celulose microcristalina, lactose, dióxido de silício coloidal, estearato de magnésio, hipromelose, macrogol, óxido de ferro amarelo, dióxido de titânio, água destilada.
Cada comprimido revestido de 25 mg contém:
cloridrato de clomipramina .................... 25 mg
Excipientes: amido pré-gelatinizado, celulose microcristalina, lactose, dióxido de silício coloidal, estearato de magnésio, hipromelose, macrogol, óxido de ferro amarelo, dióxido de titânio, água destilada.

INFORMAÇÕES AO PACIENTE - CLOMIPRAN

AÇÃO ESPERADA DO MEDICAMENTO:
CLOMIPRAN atua na síndrome¹ depressiva como um todo, incluindo-se especialmente aspectos típicos tais como: retardamento psicomotor, humor deprimido e ansiedade.
CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO:
Conserve o produto na embalagem original, em temperatura ambiente (15 a 30°C), protegido da luz e da umidade.
PRAZO DE VALIDADE:
24 meses a partir da data de fabricação (vide cartucho). Não use medicamentos com o prazo de validade vencido.
GRAVIDEZ² E LACTAÇÃO³:
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Informe seu médico a ocorrência de gravidez² na vigência do tratamento ou após o seu término. Informe ao médico se está amamentando. Nos casos de amamentação⁴, o uso de CLOMIPRAN deverá ser suspenso, uma vez que o medicamento passa para o leite materno.
CUIDADOS DE ADMINISTRAÇÃO:
Os comprimidos revestidos (10 e 25 mg) devem ser ingeridos de preferência à noite. Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
REAÇÕES ADVERSAS:
Informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis, como: secura da boca, transpiração, constipação⁵, distúrbios visuais, problemas urinários, sonolência, cansaço, aumento de apetite, tonturas⁶, tremores, dores de cabeça, náuseas⁷, ganho de peso, distúrbios da libido e da potência sexual. Ocasionalmente poderá ocorrer: vermelhidão da pele, confusão mental, agitação, ansiedade, fraqueza muscular, pressão baixa, aumento do número de batimentos cardíacos, vômitos⁸, diarréia⁹, reações alérgicas na pele, aumento das mamas e zumbido.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
INGESTÃO CONCOMITANTE COM OUTRAS SUBSTÂNCIAS:
Deve ser evitada a ingestão de álcool durante o tratamento.
CONTRA-INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES:
O produto não deve ser usado por pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula e na fase aguda do infarto do miocárdio¹⁰. O médico deverá ser informado se o paciente for portador de doença cardíaca, do fígado¹¹, dos rins¹² e/ou das vias urinárias, de hipertireoidismo¹³, glaucoma¹⁴, epilepsia¹⁵ ou de algum tipo de tumor¹⁶. Durante o tratamento a longo prazo, devem ser feitos exames odontológicos para observação de cáries¹⁷. Devem ser feitos exames periódicos de sangue¹⁸.
Atenção diabéticos: o comprimido revestido contém açúcar¹⁹.
Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início, ou durante o tratamento.
Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS - CLOMIPRAN

- CARACTERÍSTICAS: Grupo farmacoterapêutico: antidepressivo tricíclico. Inibidor da recaptação do noradrenalina e preferencialmente de serotonina.
Mecanismo de ação: acredita-se que a atividade terapêutica da clomipramina esteja baseada em sua capacidade de inibir a recaptação neuronal de noradrenalina (NA) e de serotonina (5-HT) liberadas na fenda sináptica, sendo a inibição da recaptação de 5-HT, o componente mais importante dessas atividades.
A clomipramina tem também um amplo espectro de ação farmacológica, que inclui propriedades a1-adrenolítica, anticolinérgica, anti-histamínica e anti-serotoninérgica (bloqueador do receptor para 5-HT).
Efeito farmacodinâmico: a clomipramina atua na síndrome¹ depressiva como um todo incluindo-se especialmente aspectos típicos como retardamento psicomotor, humor deprimido e ansiedade. A resposta clínica inicia-se normalmente após 2 a 3 semanas de tratamento. A clomipramina também exerce um efeito específico em distúrbio obsessivo-compulsivo distinto de seu efeito antidepressivo. Em dor crônica, com ou sem causas somáticas, a clomipramina atua também presumivelmente pela facilitação da neurotransmissão de serotonina e noradrenalina.
Na ejaculação precoce, a clomipramina atua presumivelmente diminuindo os estímulos adrenérgicos que causam a ejaculação e aumentando os fatores que provocam o controle inibitório da ejaculação, principalmente a serotonina. Desta forma, a clomipramina aumenta o tempo de latência para ejaculação devido à sua ação nos receptores alfa adrenérgicos e colinérgicos e à inibição da recaptação da serotonina, envolvida na inibição da ejaculação.
Farmacocinética - Absorção: a clomipramina é completamente absorvida através do trato gastrintestinal. A biodisponibilidade sistêmica da clomipramina inalterada é reduzida a cerca de 50% pelo metabolismo²⁰ hepático de primeira passagem para desmetilclomipramina. A biodisponibilidade da clomipramina não é significativamente afetada pela ingestão de alimentos. Apenas o início da absorção pode ser ligeiramente retardado e, portanto, o tempo para pico prolongado.
Durante a administração oral de doses diárias constantes de clomipramina, as concentrações plasmáticas do estado de equilíbrio (steady-state) da clomipramina apresentam elevada variabilidade entre pacientes. A dose diária de 75 mg administrada tanto como 1 comprimido revestido de 25 mg três vezes ao dia produz concentrações plasmáticas do estado de equilíbrio (steadystate) entre 20 a 175 ng/ml.
As concentrações plasmáticas do estado de equilíbrio (steady-state) do metabólito ativo desmetilclomipramina acompanham um padrão similar.
Contudo, a uma dose de 75 mg por dia do medicamento, essas concentrações são 40 a 85% mais elevadas do que as de clomipramina.
Distribuição: 97,6% da clomipramina se liga às proteínas²¹ plasmáticas. O volume de distribuição aparente é de cerca de 12 a 17 litros/kg de peso corpóreo.
No fluido cerebroespinhal, a concentração é equivalente a cerca de 2% da concentração plasmática. A clomipramina passa para o leite materno em concentrações semelhantes às do plasma²².
Biotransformação: a maior rota de biotransformação da clomipramina é a desmetilação para desmetilclomipramina. Adicionalmente, a clomipramina e a desmetilclomipramina são hidroxiladas para 8-hidroxi-clomipramina e 8-hidroxi-desmetilclomipramina, mas pouco se conhece a respeito de sua atividade in vivo. A hidroxilação da clomipramina e da desmetilclomipramina estão sob controle genético semelhante ao da debrisoquina. Em metabolizadores fracos de debrisoquina, isso pode levar a altas concentrações de desmetilclomipramina, enquanto as concentrações de clomipramina são pouco influenciadas.
Eliminação: após administração IM ou IV, a clomipramina é eliminada do plasma²² com uma meia-vida terminal média de 25 h (de 20 a 40 h) ou 18 h, respectivamente. A clomipramina administrada por via oral é eliminada do sangue¹⁸ com uma meia-vida média de 21 h (de 13 a 36 h), e a desmetilclomipramina com uma meia-vida média de 36 h.
Cerca de dois terços de uma dose única de clomipramina são excretados na urina²³, sob a forma de conjugados solúveis em água, e aproximadamente um terço nas fezes. A quantidade de clomipramina inalterada e de desmetilclomipramina excretada na urina²³ é de cerca de 2% e 0,5% da dose administrada, respectivamente.
Características nos pacientes: em pacientes idosos, graças ao clearance (depuração) metabólico reduzido as concentrações plasmáticas de clomipramina, em qualquer dose administrada, são maiores do que em pacientes mais jovens. Os efeitos de insuficiência renal²⁴ e hepática na farmacocinética da clomipramina ainda não foram determinados.
Experiência pré-clínica: de acordo com os dados experimentais disponíveis, a clomipramina não possui efeitos mutagênico, carcinogênico e teratogênico²⁵.

INDICAÇÕES - CLOMIPRAN

Estados depressivos de etiologia e sintomatologia variáveis:
- Depressão endógena, reativa, neurótica, orgânica, mascarada e suas formas involucionais;
- Depressão associada à esquizofrenia²⁶ e transtornos da personalidade;
- Síndromes depressivas causadas por pré-senilidade ou senilidade, por condições dolorosas crônicas, por doenças somáticas crônicas;
- Distúrbios depressivos do humor de natureza psicopática, neurótica ou reativa.
- Síndromes obsessivo-compulsivas;
- Condições dolorosas crônicas;
- Fobias.
- Crises de pânico, cataplexia associada à narcolepsia, ejaculação precoce e enurese²⁷ noturna (apenas em pacientes acima de 5 anos de idade e desde que as causas orgânicas tenham sido excluídas).

CONTRA-INDICAÇÕES - CLOMIPRAN

Hipersensibilidade à clomipramina ou sensibilidade cruzada a antidepressivos tricíclicos do grupo dos dibenzazepínicos. A clomipramina não pode ser administrada em associação, 14 dias antes ou 14 dias após tratamento com um inibidor da MAO²⁸ (ver Interações medicamentosas). O tratamento concomitante com inibidores reversíveis seletivos da MAO²⁸-A, como a moclobemida, está também contra-indicado. O uso de clomipramina em pacientes que sofreram infarto do miocárdio¹⁰ recente também é contra-indicado.

PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS - CLOMIPRAN

Gerais: antes do início do tratamento é aconselhável verificar se a pressão arterial do paciente, uma vez que indivíduos com hipotensão²⁹ postural ou níveis tensionais instáveis poderão sofrer uma queda na pressão arterial. Cautela é também indicada em pacientes portadores de hipertireoidismo¹³ ou em pacientes em tratamento concomitante com agentes tireoidianos pela possibilidade de toxicidade cardíaca.A pacientes com doenças hepáticas recomenda-se monitorização periódica dos níveis das enzimas hepáticas.
Embora alterações na contagem das células brancas sangüíneas tenham sido relatadas apenas em casos isolados, a contagem periódica de células sangüíneas e monitorização dos sintomas³⁰ tais como febre³¹ e garganta inflamada são requeridas, especialmente durante os primeiros meses da terapia e durante tratamentos prolongados.
Como ocorre com outros antidepressivos tricíclicos, a clomipramina somente poderá ser administrada com terapia eletroconvulsiva sob cuidadosa supervisão.
Em pacientes predispostos e em pacientes idosos, os antidepressivos tricíclicos podem induzir psicose³² (delírios), particularmente a noite.
O risco de suicídio é inerente à depressão grave e pode persistir até que ocorra remissão significativa. No início do tratamento, pode ser indicada uma terapia combinada³³ com benzodiazepínicos ou neurolépticos (ver Interações medicamentosas). Tem sido relatado que a clomipramina está associada a menor número de óbitos após superdosagem do que outros antidepressivos tricíclicos.
É requerido cuidado em pacientes com constipação⁵ crônica.
Antidepressivos tricíclicos podem causar íleo³⁴ paralítico, especialmente em pacientes idosos e/ ou acamados.
Antes de anestesia³⁵ local ou geral, o anestesista deverá ser avisado de que o paciente tem utilizado clomipramina (ver Interações medicamentosas).
Aumento nas cáries¹⁷ dentárias têm sido relatado durante tratamentos prolongados com antidepressivos tricíclicos. Verificações dentárias regulares são portanto recomendáveis durante tratamentos prolongados.
O lacrimejamento reduzido e o acúmulo de secreções mucóides causados pelas propriedades anticolinérgicas dos antidepressivos tricíclicos, podem acarretar danos no epitélio³⁶ da córnea em pacientes com lentes de contato.
A retirada abrupta da medicação deve ser evitada pelas possíveis reações adversas (ver Reações adversas).
Sabe-se que os antidepressivos tricíclicos diminuem o limiar de convulsão³⁷. Portanto, a clomipramina deve ser utilizada com extremo cuidado em pacientes com epilepsia¹⁵ e outras predisposições tais como danos cerebrais de etiologia variada, uso concomitante de neurolépticos retirada de álcool ou drogas com propriedades anticonvulsivantes (exemplo: benzodiazepínicos). A ocorência de convulsões parece ser dose-dependente. Portanto, a dose diária total recomendada não deve ser excedida.
A clomipramina deve ser administrada com especial cuidado a paciente com distúrbios cardiovasculares, especialmente os portadores de insuficiência³⁸ cardiovascular, distúrbios de condução (exemplo: bloqueio atrioventricular graus I a III) ou arritmias.
Monitorização da função cardíaca e ECG estão indicados em tais pacientes, assim como em pacientes idosos.
Por suas propriedades anticolinérgicas a clomipramina deve ser utilizada com cuidado em pacientes com história de pressão intraocular aumentada, glaucoma¹⁴ de ângulo agudo³⁹ ou retenção urinária⁴⁰ (exemplo: doenças da próstata⁴¹).
Recomenda-se cautela ao administrar antidepressivos tricíclicos a pacientes com doença hepática grave e tumores da medula adrenal (ex.: feocromocitoma⁴², neuroblastoma), nos quais o fármaco poderá provocar crises hipertensivas.
Muitos dos pacientes portadores de transtorno de pânico apresentam intensificação dos sintomas³⁰ de ansiedade no início do tratamento com a clomipramina. Esse aumento paradoxal do quadro de ansiedade é mais pronunciado durante os primeiros dias de tratamento em geral diminui dentro de duas semanas.
Tem sido observada ocasionalmente indução de psicoses em pacientes esquizofrênicos que utilizaram antidepressivos tricíclicos.
Tem sido também relatados episódios hipomaníacos e maníacos durante a fase depressiva em pacientes com transtornos tricíclicos do humor, que recebem tratamento com um antidepressivo tricíclico.
Em tais casos, pode ser necessário reduzir a dose de clomipramina ou retirá-lo e administrar um agente antipsicótico. Após diminuição de tais episódios, pode ser retomada, se necessário, uma terapia com baixa dose de clomipramina.
Foram relatados casos isolados de choque anafilático⁴³.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Pacientes sob tratamento com clomipramina devem ser alertados sobre a possível ocorrência de visão embaçada, sonolência e outros sintomas³⁰ do Sistema Nervoso⁴⁴ Central (ver Reações adversas). Nesses casos, eles não devem dirigir, operar máquinas ou executar qualquer atividade que requeira estado de vigilância.
Atenção diabéticos: o comprimido revestido contém açúcar¹⁹.
Gravidez²: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. A experiência com clomipramina durante a gravidez² é limitada. Uma vez que existem relatos isolados sobre uma possível correlação entre o uso de antidepressivos tricíclicos e a ocorrência de efeitos adversos no feto (distúrbios no desenvolvimento), o tratamento com a clomipramina durante a gravidez² deve ser evitado e apenas considerado se os benefícios para a mãe justificarem o potencial de risco para o feto. Recém-nascidos cujas mães receberam antidepressivos tricíclicos até o parto apresentaram, durante as primeiras horas ou os primeiros dias, sintomas³⁰ de retirada do fármaco, tais como dispnéia⁴⁵, letargia, cólica, irritabilidade, hipotensão²⁹ ou hipertensão⁴⁶, tremor ou espasmos. Para se evitar a ocorrência desses sintomas³⁰, o tratamento com a clomipramina deverá, se possível, ser gradualmente descontinuado pelo menos 7 semanas antes da data prevista para o parto.
Amamentação⁴: como a substância ativa é excretada através do leite materno, os recém-nascidos não deverão ser amamentados ou o tratamento deverá ser gradualmente descontinuado durante a fase de amamentação⁴.
Pediatria: crianças apresentam maior sensibilidade aos efeitos de superdosagem aguda que os adultos, o que deve ser seriamente considerado e potencialmente fatal. O aumento de dose em crianças aumenta o risco de reações adversas, tais como: alterações nos padrões de eletrocardiograma⁴⁷ (ECG), nervosismo, alterações do sono, cansaço, hipertensão⁴⁶ em algumas crianças, problemas gastrintestinais moderados, sem necessariamente aumentar o efeito terapêutico. A redução na dosagem em pacientes adolescentes pode ser necessária, devido a sua propensão a sensibilidade com aumento da dose.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - CLOMIPRAN

Inibidores da MAO²⁸: não administrar a clomipramina por pelo menos 2 semanas após a interrupção de tratamento com inibidores da MAO²⁸ (há risco de sintomas³⁰ graves, tais como crise hipertensiva, hiperpirexia, mioclonia, agitação, delírio⁴⁸ e coma⁴⁹). O mesmo se aplica quando da administração de um inibidor da MAO²⁸ após tratamento prévio com a clomipramina. Nesses casos, o tratamento com a clomipramina ou com um inibidor da MAO²⁸ deverá ser inicialmente administrado em pequenas doses e gradualmente aumentado e seus efeitos monitorizados. Há evidências que sugerem que a clomipramina pode ser administrada 24 horas após um inibidor reversível da MAO²⁸-A, tal como a moclobemida; mas o período de wash out (intervalo) de duas semanas deve ser observado se um inibidor da MAO²⁸-A for administrado após a utilização de clomipramina.
Bloqueadores de neurônios⁵⁰ adrenérgicos: a clomipramina pode diminuir ou anular o efeito anti-hipertensivo da guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e alfametildopa. Pacientes que necessitem de co-medicação para hipertensão⁴⁶ deverão, portanto, ser tratados com anti-hipertensivos de mecanismo de ação diferente (exemplo: diuréticos⁵¹, vasodilatadores, betabloqueadores).
Drogas simpatomiméticas: a clomipramina pode potencializar os efeitos cardiovasculares da adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina e fenilefrina (exemplo: anestésicos locais).
Depressores do SNC: os antidepressivos tricíclicos podem potencializar o efeito do álcool e de outras substâncias depressoras centrais (exemplo: barbitúricos, benzodiazepínicos ou anestésicos gerais).
Agentes anticolinérgicos: antidepressivos tricíclicos podem potencializar os efeitos desses fármacos (exemplo: fenotiazina, agentes antiparkinsonianos, anti-histamínicos, atropina, biperideno) nos olhos, sistema nervoso⁴⁴ central, intestino e bexiga⁵².
Quinidina: os antidepressivos tricíclicos não podem ser empregados em combinação com agentes anti-arrítmicos do tipo quinidina.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: a co-medicação pode levar a efeitos aditivos no sistema serotoninérgico. Fluoxetina e fluvoxamina podem também aumentar a concentração plasmática de clomipramina, com conseqüentes efeitos adversos.
Indutores de enzimas hepáticas: fármacos que ativam o sistema enzimático monoxigenase do fígado¹¹ (exemplo: barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, nicotina e contraceptivos orais) podem acelerar o metabolismo²⁰ e diminuir a concentração plasmática da clomipramina, resultando em redução da eficácia. Níveis plasmáticos de fenitoína e carbamazepina podem aumentar, com conseqüentes efeitos adversos. Pode ser necessário ajustar-se a dose desses fármacos.
Neurolépticos: a co-medicação pode resultar em aumento da concentração plasmática dos antidepressívos tricíclicos, redução no limiar de convulsão³⁷ e crises convulsivas. A combinação com tioridazina pode produzir arritmias cardíacas graves.
Anticoagulantes: os antidepressivos tricíclicos podem potencializar o efeito anticoagulante⁵³ de fármacos cumarínicos, pela inibição de seu metabolismo²⁰ hepático. A monitorização cuidadosa da protrombina plasmática é portanto recomendada.
Cimetidina, metilfenidato, estrógenos: esses fármacos aumentam a concentração plasmática dos antidepressivos tricíclicos; portanto, a dosagem do agente tricíclico deverá ser reduzida.

INTERFERÊNCIA EM EXAMES LABORATORIAIS - CLOMIPRAN

Podem ocorrer alterações nas concentrações de glicose⁵⁴ sanguínea e no ECG.

REAÇÕES ADVERSAS/COLATERAIS - CLOMIPRAN

As reações adversas são geralmente leves e transitórias, desaparecendo com a continuidade do tratamento ou com a redução da dosagem. Elas não estão sempre correlacionadas com os níveis plasmáticos do fármaco ou com a dosagem. Freqüentemente é difícil distinguir-se certos efeitos adversos de sintomas³⁰ da depressão, tais como fadiga, distúrbios do sono, agitação, ansiedade, constipação⁵ e boca seca.
Se ocorrerem reações adversas neurológicas ou psiquiátricas graves, a administração de clomipramina deverá ser suspensa.
Pacientes idosos são particularmente sensíveis aos efeitos anticolinérgicos, neurológicos, psiquiátricos ou cardiovasculares.
A habilidade desses pacientes em metabolizar e eliminar fármacos pode estar diminuída, levando a risco de concentração plasmática elevada nas doses terapêuticas.
Estimativas de freqüência: freqüente >10%, ocasional >1-10%, raro >0,001-1%, casos isolados <0,001%.
Sistema nervoso⁴⁴ central (SNC):
Efeitos psíquicos: - Freqüentes: sonolência, fadiga, sensação de inquietação e aumento do apetite. - Ocasionais: confusão, desorientação, alucinações (particularmente em pacientes idosos e em pacientes portadores da doença de Parkinson⁵⁵), estados de ansiedade, agitação, distúrbios do sono, mania, hipomania, agressividade, déficit de memória, despersonalização, agravamento da depressão, dificuldade de concentração, insônia, pesadelos, bocejos. - Raro: ativação de sintomas³⁰ psicóticos.
Efeitos neurológicos: - Freqüentes: vertigens⁵⁶, tremores, cefaléia⁵⁷ e mioclonia. - Ocasionais: delirium⁵⁸, distúrbios da fala, parestesia⁵⁹, fraqueza muscular e hipertonia muscular. - Raros: convulsões e ataxia⁶⁰. - Casos isolados: alterações do EEG e hipertermia.
Efeitos anticolinérgicos: - Freqüentes: secura da boca, sudorese⁶¹, constipação⁵, alterações da acomodação visual e/ou visão borrada e distúrbios da micção. - Ocasionais: ondas de calor, midríase. - Casos isolados: glaucoma¹⁴.
Sistema cardiovascular⁶²: - Ocasionais: taquicardia⁶³ sinusal, palpitações⁶⁴, hipotensão²⁹ postural, alterações clinicamente irrelevantes do ECG em pacientes sem doença cardíaca (exemplo: alterações da onda T e do segmento ST). - Raros: arritmias, aumento da pressão arterial. - Casos isolados: distúrbios da condução (ampliação do complexo QRS, alterações PQ, bloqueio do feixe atrioventricular).
Trato gastrintestinal: - Freqüente: náusea⁶⁵. - Ocasionais: vômito⁶⁶, distúrbios abdominais, diarréia⁹, anorexia⁶⁷.
Fígado¹¹: - Ocasionais: elevação do nível das transaminases. - Casos isolados: hepatite⁶⁸ com ou sem icterícia⁶⁹.
Pele: - Ocasionais: reações alérgicas na pele (erupção cutânea⁷⁰, rash⁷¹, urticária⁷²), fotossensibilidade, prurido⁷³. - Casos isolados: edema⁷⁴ (local ou generalizado); perda de cabelo.
Sistema endócrino⁷⁵ e metabolismo²⁰: - Freqüentes: ganho de peso, distúrbios da libido e da potência. - Ocasionais: galactorréia⁷⁶, aumento do volume das mamas. - Casos isolados: síndrome¹ da secreção inapropriada do hormônio⁷⁷ antidiurético (SIHAD).
Hipersensibilidade: - Casos isolados: alveolite alérgica (pneumonite⁷⁸) com ou sem eosinofilia, reações anafiláticas⁷⁹ / anafilactóides sistêmicas, incluindo-se hipotensão²⁹.
Sangue¹⁸: - Casos isolados: leucopenia⁸⁰, agranulocitose⁸¹, trombocitopenia⁸², eosinofilia, púrpura.
Órgãos dos sentidos: - Ocasionais: distúrbios do paladar, zumbido.
Outros: - Os sintomas³⁰ a seguir ocorrem ocasionalmente após a interrupção abrupta do tratamento ou após redução de dose: náusea⁶⁵, vômito⁶⁶, dor abdominal, diarréia⁹, insônia, cefaléia⁵⁷, nervosismo e ansiedade.

POSOLOGIA - CLOMIPRAN

A posologia e o modo de administração devem ser determinados individualmente e adaptados de acordo com a condição clínica de cada paciente. Em princípio, deverá ser utilizada a menor dose eficaz, devendo-se aumentar a dose com cautela, particularmente quando o paciente for idoso ou adolescente. Esses pacientes, em geral, apresentam uma reposta mais acentuada a CLOMIPRAN em relação aos pacientes de idade intermediária.
Os comprimidos revestidos podem ser ingeridos juntamente com alimentos para minimizar os problemas gastrintestinais.
Depressão, síndrome¹ obsessivo-compulsiva e fobias: Iniciar o tratamento com 1 comprimido revestido de 25 mg, 2 a 3 vezes ao dia (preferivelmente à noite). Aumentar a posologia diária gradualmente, por exemplo, 25 mg nos primeiros dias (dependendo de como o medicamento for tolerado) para 4 - 6 comprimidos revestidos de 25 mg durante a primeira semana de tratamento. Em casos graves, a posologia poderá ser aumentada até um máximo de 250 mg por dia. Uma vez constatada melhora nítida, ajustar a posologia diária para um nível de manutenção entre 2 a 4 comprimidos revestidos de 25 mg.
Ataques de pânico, agorafobia: Iniciar com 1 comprimido revestido de 10 mg ao dia, possivelmente em combinação com um benzodiazepínico.
Dependendo de como o medicamento for tolerado, a posologia poderá ser aumentada até que a resposta desejada seja obtida, enquanto se descontinua gradualmente o benzodiazepínico. A posologia diária requerida tem grande variação de paciente para paciente e situa-se entre 25 e 100 mg (1 a 4 comprimidos revestidos de 25 mg ou, a partir de 50 mg). Se necessário, a posologia poderá ser aumentada para 150 mg. Recomenda-se não descontinuar o tratamento antes de decorridos 6 meses e, durante esse período, a dose de manutenção deverá ser lentamente reduzida.
Cataplexia acompanhando narcolepsia:
CLOMIPRAN deverá ser administrado por via oral na dose diária de 25 a 75 mg.
Condições dolorosas crônicas: A posologia deverá ser ajustada individualmente (10 - 150 mg ao dia), considerando-se que o paciente pode estar recebendo terapia com analgésicos⁸³ concomitantemente (e a possibilidade de redução da utilização de analgésicos⁸³).
Pacientes idosos: Iniciar o tratamento com 1 comprimido revestido de 10 mg ao dia. Aumentar gradualmente a posologia até uma dose ideal de 30 - 50 mg diários, o que deverá ser alcançado após cerca de 10 dias e, então, mantido até o final do tratamento.
Enurese²⁷ noturna: a dose diária inicial, para crianças com idade entre 5 - 8 anos é de 2 - 3 comprimidos revestidos de 10 mg; para crianças entre 9 - 12 anos, a posologia é de 1 - 2 comprimidos revestidos de 25 mg; para crianças de mais idade, 1 - 3 comprimidos revestidos de 25 mg. As doses mais elevadas deverão ser aplicadas aos casos que não respondam adequadamente ao medicamento dentro de uma semana de tratamento.
Os comprimidos revestidos normalmente deverão ser administrados em dose única após o jantar; entretanto, no caso de crianças que urinam na cama no início da noite, parte da dose deverá ser antecipada para cerca de 4 horas da tarde. Assim que a resposta desejada tenha sido atingida, o tratamento deverá continuar (por 1 - 3 meses), com a redução gradual da dose de manutenção.
Não existem dados clínicos disponíveis para crianças abaixo de 5 anos de idade.
Ejaculação precoce: a posologia deve ser ajustada individualmente, sendo recomendada iniciar com 1 comprimido revestido de 25 mg. Se necessário, aumentar a dose para 50 mg após 2 semanas. A dose ideal de manutenção situa-se entre 25 - 50 mg/dia, podendo ser administrada em uma tomada à noite ou 2 vezes ao dia.

SUPERDOSAGEM - CLOMIPRAN

Os sinais⁸⁴ e sintomas³⁰ de superdosagem com clomipramina são similares aos relatados com outros antidepressivos tricíclicos. Anormalidades cardíacas e distúrbios neurológicos são as principais complicações. A ingestão acidental de qualquer quantidade por crianças deve ser tratada como séria e potencialmente fatal.Os sintomas³⁰ geralmente aparecem dentro de 4 horas após a ingestão e atingem a severidade máxima em 24 horas. Em virtude da absorção retardada (efeito anticolinérgico), meia-vida longa e ciclo entero-hepático do fármaco, o paciente estará em risco por até 4 - 6 dias.
Os seguintes sinais⁸⁴ e sintomas³⁰ poderão ser observados: - Sistema nervoso⁴⁴ central: sonolência, estupor, coma⁴⁹, ataxia⁶⁰, inquietação, agitação, reflexos alterados, rigidez muscular, movimentos coreoatetóides, convulsões. - Sistema cardiovascular⁶²: hipotensão²⁹, taquicardia⁶³, arritmia⁸⁵, distúrbios da condução, choque⁸⁶, insuficiência cardíaca⁸⁷ e, em casos muito raros, parada cardíaca. Além disso, pode ocorrer depressão respiratória, cianose⁸⁸, vômitos⁸, febre³¹, midríase, sudorese⁶¹ e oligúria⁸⁹ ou anúria⁹⁰.
Não existe antídoto⁹¹ específico e o tratamento é essencialmente sintomático e de suporte. Em caso de suspeita de superdosagem com clomipramina, especialmente em crianças, o paciente deve ser hospitalizado e mantido sob rigorosa supervisão por ao menos 72 horas. Se o paciente estiver consciente, executar lavagem gástrica⁹² ou induzir o vômito⁶⁶ o mais rápido possível. Se o paciente não estiver consciente, proteger as vias aéreas com a colocação de um tubo endotraqueal, antes de iniciar-se a lavagem, e não induzir vômito⁶⁶. Essas medidas são recomendadas para até 12 horas, ou mais, após a superdosagem, já que os efeitos anticolinérgicos do fármaco podem retardar o esvaziamento gástrico. A administração de carvão ativado pode ajudar a reduzir a absorção do fármaco.
O tratamento dos sintomas³⁰ é baseado em métodos modernos de terapia intensiva⁹³ com contínua monitorização da função cardíaca, gasimetria, eletrólitos e, se necessário, medidas emergenciais tais como terapia anticonvulsiva, respiração artificial⁹⁴ e ressuscitação. Como tem sido relatado que a fisostigmina pode causar bradicardia⁹⁵ grave, assístolia e convulsões, seu uso não é recomendado em casos de superdosagem com a clomipramina. Hemodiálise⁹⁶ ou diálise⁹⁷ peritonial não são efetivas em função da baixa concentração plasmática da clomipramina.

PACIENTES IDOSOS - CLOMIPRAN

Pacientes idosos são particularmente sensíveis aos efeitos anticolinérgicos, neurológicos, psiquiátricos ou cardiovasculares. A habilidade desses pacientes em metabolizar e eliminar fármacos pode estar diminuída, levando a risco de concentração plasmática elevada nas doses terapêuticas.
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