CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Comprimido revestido de 10 mg. Embalagem contendo 20 comprimidos revestidos.Comprimido revestido de 25 mg. Embalagem contendo 20 e 500 comprimidos revestidos.
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (crianças acima de 5 anos)

COMPOSIÇÃO - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Cada comprimido revestido de 10 mg contém:
cloridrato de clomipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 mg
excipiente* q.s.p.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 com. rev.
* dióxido de silício, amido, glicerol, lactose, estearato de magnésio, álcool polivinílico + talco + macrogol, talco, óxido de ferro amarelo, dióxido de titânio.
Cada comprimido revestido de 25 mg contém:
cloridrato de clomipramina . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 mg
excipiente* q.s.p.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 com. rev.
* dióxido de silício, amido, glicerol, lactose, estearato de magnésio, álcool polivinílico + dióxido de titânio + macrogol + talco, talco, óxido de ferro amarelo.

INFORMAÇÕES AO PACIENTE - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Ação do medicamento: cloridrato de clomipramina atua na síndrome² depressiva como um todo, incluindo-se especialmente aspectos típicos, tais como retardamento psicomotor, humor deprimido e ansiedade. A resposta clínica inicia-se normalmente após 2-3 semanas do tratamento.Indicações do medicamento: estados depressivos de etiologia e sintomatologia variáveis:
- Depressão endógena, reativa, neurótica, orgânica, mascarada e suas formas involucionais.
- Depressão associada à esquizofrenia³ e transtornos da personalidade.
- Síndromes depressivas causadas por pré-senilidade ou senilidade, por condições dolorosas crônicas, por doenças somáticas crônicas.
- Distúrbios depressivos do humor de natureza psicopática, neurótica ou reativa.
- Síndrome² obsessivo-conpulsivas. Condições dolorosas crônicas.
- Fobias.
- Crises de pânico, cataplexia associada a narcolepsia, ejaculação precoce e enurese⁴ noturna (apenas em pacientes acima de 5 anos de idade e desde que as causas orgânicas tenham sido excluídas).
Riscos do medicamento: no caso de amamentação⁵, o uso de cloridrato de clomipramina deverá ser suspenso, uma vez que o medicamento passa para o leite materno.
Não deve ser utilizado durante a gravidez¹ e a amamentação⁵, exceto sob orientação médica. Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se ocorrer gravidez¹ ou iniciar amamentação⁵ durante o uso deste medicamento.
O cloridrato de clomipramina é contra-indicado na fase aguda do infarto do miocárdio⁶ e a pacientes com hipersensibilidade ao cloridrato de clomipramina ou a qualquer componente da formulação. O médico deve ser informado se o paciente for portador de doença cardíaca, do fígado⁷, dos rins⁸ e/ou das vias urinárias, de hipertireoidismo⁹, glaucoma¹⁰, epilepsia¹¹ ou de algum tipo de tumor¹². Durante o tratamento a longo prazo, devem ser feitos exames odontológicos para observação de cáries¹³. Devem ser feitos exames periódicos de sangue¹⁴.
Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Este medicamento é contra-indicado para menores de 5 anos de idade. Informe ao médico ou cirurgião-dentista o aparecimento de reações indesejáveis.
Durante o tratamento com cloridrato de clomipramina deve ser evitada a ingestão de inibidores da MAO¹⁵, guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina, alfametildopa, adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina, fenilefrina (ex.: anestésicos locais), álcool, barbitúricos, benzodiazepínicos, anestésicos gerais, agentes anticolinérgicos (ex.: fenitoína, agentes antiparkinsonianos, atropina, biperideno), quinidina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, indutores de enzimas hepáticas (barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, nicotina e contraceptivos orais), neurolépticos, anticoagulantes, cimetidina, metilfenidato, estrógenos. A biodisponibilidade da clomipramina não é significativamente afetada pela ingestão de alimentos.
Informe seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
NÃO USE MEDICAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE.
Modo de uso: a posologia e o modo de administração devem ser determinados individualmente e adaptados de acordo com a condição clínica de cada paciente. Em princípio, deverá ser utilizada a menor dose eficaz, devendo a dose ser aumentada com cautela, particularmente quando o paciente for idoso ou adolescente. Esses pacientes, em geral, apresentam uma reposta mais acentuada ao cloridrato de clomipramina em relação com os pacientes de idade intermediária. Os comprimidos revestidos (10 e 25 mg) devem ser ingeridos de preferência à noite.
Depressão, síndrome² obsessivo-compulsiva e fobias: via oral: iniciar o tratamento com 1 comprimido revestido de 25 mg, 2 a 3 vezes ao dia (preferivelmente à noite). Aumentar a posologia diária gradualmente, por exemplo, 25 mg nos primeiros dias (dependendo de como o medicamento for tolerado) para 4-6 comprimidos revestidos de 25 mg, durante a primeira semana de tratamento. Em casos graves, a posologia poderá ser aumentada até um máximo de 250 mg por dia. Uma vez constatada melhora nítida, ajustar a posologia diária para um nível de manutenção entre 2 a 4 comprimidos revestidos de 25 mg.
Ataques de pânico, agorafobia: iniciar com 1 comprimido revestido de 10 mg ao dia, possivelmente em combinação com um benzodiazepínico. Dependendo de como o medicamento for tolerado, a posologia poderá ser aumentada até que a resposta desejada seja obtida, enquanto se descontinua gradualmente o benzodiazepínico. A posologia diária requerida tem grande variação de paciente para paciente e situa-se entre 25 e 100 mg (1 a 4 comprimidos revestidos de 25 mg ou, a partir de 50 mg). Se necessário, a posologia poderá ser aumentada para 150 mg. Recomenda-se não descontinuar o tratamento antes de decorridos 6 meses e, durante esse período, a dose de manutenção deverá ser lentamente reduzida.
Cataplexia acompanhando narcolepsia: cloridrato de clomipramina deverá ser administrado por via oral na dose diária de 25 a 75 mg.
Condições dolorosas crônicas: a posologia deverá ser ajustada individualmente (10-150 mg ao dia), considerando-se que o paciente pode estar recebendo terapia com analgésicos¹⁶ concomitantemente (e a possibilidade de redução da utilização de analgésicos¹⁶).
Pacientes idosos: iniciar o tratamento com 1 comprimido revestido de 10 mg ao dia. Aumentar gradualmente a posologia até uma dose ideal de 30-50 mg diários, o que deverá ser alcançado após cerca de 10 dias e, então, mantido até o final do tratamento.
Enurese⁴ noturna: a dose diária inicial, para crianças com idade entre 5-8 anos é de 2-3 comprimidos revestidos de 10 mg; para crianças entre 9-12 anos, a posologia é de 1-2 comprimidos revestidos de 25 mg; para crianças de mais idade, 1-3 comprimidos revestidos de 25 mg. As doses mais elevadas deverão ser aplicadas aos casos que não respondam adequadamente ao medicamento dentro de uma semana de tratamento. Os comprimidos revestidos normalmente deverão ser administrados em dose única após o jantar; entretanto, no caso de crianças que urinam na cama no início da noite, parte da dose deverá ser antecipada para cerca de 4 horas da tarde. Assim que a resposta desejada tenha sido atingida, o tratamento deverá continuar (por 1-3 meses), com a redução gradual da dose de manutenção.
Não existem dados clínicos disponíveis para crianças abaixo de 5 anos de idade.
Ejaculação precoce: a posologia deve ser ajustada individualmente, sendo recomendado iniciar com 1 comprimido revestido de 25 mg.
Se necessário, aumentar a dose para 50 mg após 2 semanas. A dose ideal de manutenção situa-se entre 25-50 mg/dia, podendo ser administrada em uma tomada à noite ou 2 vezes ao dia.
Siga orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Antes de usar observe o aspecto do medicamento.
Este medicamento não pode ser partido ou mastigado.
Reações adversas: durante o tratamento com cloridrato de clomipramina, poderão ocorrer reações desagradáveis como secura de boca, transpiração, constipação¹⁷, distúrbios visuais, problemas urinários, sonolência, cansaço, aumento de apetite, tonturas¹⁸, tremores, dores de cabeça, náuseas¹⁹, ganho de peso, distúrbios de libido e da potência sexual. Ocasionalmente poderá ocorrer vermelhidão da pele, confusão mental, agitação, ansiedade, fraqueza muscular, pressão baixa, aumento do número de batimentos cardíacos, vômitos²⁰, diarréia²¹, reações alérgicas na pele, aumento das mamas e zumbido.
Conduta na superdosagem: os sinais²² e sintomas²³ de superdosagem com cloridrato de clomipramina são similares aos relatados com outros antidepressivos tricíclicos. Anormalidades cardíacas e distúrbios neurológicos são as principais complicações. A ingestão acidental de qualquer quantidade por crianças deve ser tratada como séria e potencialmente fatal.
Sinais²² e sintomas²³: os sintomas²³ geralmente aparecem dentro de 4 horas após a ingestão e atingem a severidade máxima em 24 horas.
Em virtude da absorção retardada (efeito anticolinérgico), meia-vida longa e ciclo entero-hepático do fármaco, o paciente estará em risco por até 4-6 dias.
Os seguintes sinais²² e sintomas²³ poderão ser observados:
Sistema cardiovascular²⁴: hipotensão²⁵, taquicardia²⁶, arritmia²⁷, distúrbios da condução, choque²⁸, insuficiência cardíaca²⁹ e, em casos muito raros, parada cardíaca.
Sistema nervoso³⁰ central: sonolência, estupor, coma³¹, ataxia³², inquietação, agitação, reflexos alterados, rigidez muscular, movimentos coreoatetóides, convulsões. Além disso, pode ocorrer depressão respiratória, cianose³³, vômitos²⁰, febre³⁴, midríase, sudorese³⁵ e oligúria³⁶ ou anúria³⁷.
Tratamento
Não existe antídoto³⁸ específico e o tratamento é essencialmente sintomático e de suporte. Qualquer suspeito de superdosagem com cloridrato de clomipramina, especialmente crianças, deve ser hospitalizado e mantido sob rigorosa supervisão por ao menos 72 horas. Se o paciente estiver consciente, executar lavagem gástrica³⁹ ou induzir o vômito⁴⁰ o mais rápido possível. Se o paciente não estiver consciente, proteger as vias aéreas com a colocação de um tubo endotraqueal, antes de iniciar-se a lavagem, e não induzir vômito⁴⁰. Essas medidas são mais recomendadas para até 12 horas, ou mais, após a superdosagem, já que os efeitos anticolinérigicos do fármaco podem retardar o esvaziamento gástrico. A administração de carvão ativado pode ajudar a reduzir a absorção do fármaco.
O tratamento dos sintomas²³ é baseado em métodos modernos de terapia intensiva⁴¹ com contínua monitorização da função cardíaca, gasimetria, eletrólitos e, se necessário, medidas emergenciais tais como terapia anticonvulsiva, respiração artificial⁴² e ressurreição. Como tem sido relatado que a fisostigmina pode causar bradicardia⁴³ grave, assistolia e convulsões, seu uso não é recomendado em casos de superdosagem com cloridrato de clomipramina. Hemodiálise⁴⁴ ou diálise peritoneal⁴⁵ não são efetivas, em função da baixa concentração plasmática da clomipramina.
Cuidados de conservação e uso: manter à temperatura ambiente (15°C a 30°C). Proteger da luz e manter em lugar seco.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
- INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
- CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Farmacodinâmica
Grupo farmacoterapêutico: antidepressivo tricíclico. Inibidor da recaptação de noradrenalina e preferencialmente de serotonina.
Mecanismo de ação: acredita-se que a atividade terapêutica do cloridrato de clomipramina esteja baseada em sua capacidade de inibir a recaptação neuronal de noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) liberadas na fenda sináptica, sendo a inibição da recaptação de 5-HT o componente mais importante dessas atividades.
O cloridrato de clomipramina tem também um amplo espectro de ação farmacológica que inclui propriedades a1-adrenolítica, anticolinérgica, anti-histamínica e anti-serotoninérgica (bloqueador do receptor para 5-HT).
Efeito farmacodinâmico: cloridrato de clomipramina atua na síndrome² depressiva como um todo, incluindo-se especialmente aspectos típicos, tais como retardamento psicomotor, humor deprimido e ansiedade. A resposta clínica inicia-se normalmente após 2-3 semanas de tratamento.
O cloridrato de clomipramina também exerce um efeito específico em distúrbio obsessivo-compulsivo, distinto de seu efeito antidepressivo.
Em dor crônica, com ou sem causas somáticas, cloridrato de clomipramina atua presumivelmente pela facilitação da neurotransmissão de serotonina e noradrenalina. Na ejaculação precoce, cloridrato de clomipramina atua presumivelmente diminuindo os estímulos adrenégicos que causam a ejaculação e aumentando os fatores que provocam o controle inibitório da ejaculação, principalmente a serotonina. Desta forma, cloridrato de clomipramina aumenta o tempo de latência para ejaculação devido à sua ação nos receptores alfaadrenérgicos e colinérgicos e à inibição da recaptação da serotonina, envolvida na inibição da ejaculação.
Farmacocinética
Absorção: é completamente absorvida do trato gastrintestinal. A biodisponibilidade sistêmica inalterada é reduzida a cerca de 50% pelo metabolismo⁴⁶ hepático de primeira passagem para desmetilclomipramina. A biodisponibilidade não é significativamente afetada pela ingestão de alimentos. Apenas o início da absorção pode ser ligeiramente retardado e portanto o tempo para pico prolongado.
Distribuição
97,6% da clomipramina se ligam a proteínas⁴⁷ plasmáticas. O volume de distribuição aparente é de cerca de 12 a 17 litros/kg de peso corpóreo. No fluido cerebroespinhal, a concentração é equivalente a cerca de 2% da concentração plasmática. A clomipramina passa para o leite materno em concentrações semelhantes às do plasma⁴⁸.
Biotransformação
A maior rota de biotransformação da clomipramina é a desmetilação para desmetilclomipramina. Adicionalmente, a clomipramina e a desmetilclomipramina são hidroxiladas para 8-hidroxi-clomipramina e 8-hidróxi-desmetilclomipramina, mas pouco se conhece a respeito de sua atividade in vivo. A hidroxilação da clomipramina e da desmetilclomipramina estão sob controle genético semelhante ao da debrisoquina. Em metabolizadores fracos de debrisoquina, isso pode levar a altas concentrações de desmetilclomipramina, enquanto as concentrações de clomipramina são pouco influenciadas.
Eliminação
A clomipramina administrada por via oral é eliminada do sangue¹⁴ com uma meia-vida média de 21 h (de 13 a 36 h), e a desmetilclomipramina com uma meia-vida média de 36 h.
Cerca de dois terços de uma dose única de clomipramina são excretados na urina⁴⁹, sob a forma de conjugados solúveis em água, e aproximadamente um terço nas fezes. A quantidade de clomipramina inalterada e de desmetilclomipramina excretada na urina⁴⁹ é de cerca de 2% e 0,5% da dose administrada, respectivamente.
Características nos pacientes
Em pacientes idosos, graças ao clearence (depuração) metabólico reduzido, as concentrações plasmáticas de clomipramina em qualquer dose administrada são maiores do que em pacientes mais jovens. Os efeitos de insuficiência renal⁵⁰ e hepática na farmacocinética da clomipramina não foram ainda determinados.
Experiência pré-clínica
De acordo com os dados experimentais disponíveis, cloridrato de clomipramina não possui efeitos mutagênico, carcinogênico ou teratogênico⁵¹.

INDICAÇÕES - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Estados depressivos de etiologia e sintomatologia variáveis:
-Depressão endógena, reativa, neurótica, orgânica, mascarada e suas formas involucionais;
-Depressão associada à esquizofrenia³ e transtornos da personalidade;
-Síndromes depressivas causadas por pré-senilidade ou senilidade, por condições dolorosas crônicas, por doenças somáticas crônicas;
-Distúrbios depressivos do humor de natureza psicopática, neurótica ou reativa;
-Síndromes obsessivo-compulsivas. Condições dolorosas crônicas;
-Fobias;
-Crises de pânico, cataplexia associada a narcolepsia, ejaculação precoce e enurese⁴ noturna (apenas em pacientes acima de 5 anos de idade e desde que as causas orgânicas tenham sido excluídas).

CONTRA-INDICAÇÕES - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Hipersensibilidade à clomipramina ou sensibilidade cruzada a antidepressivos tricíclicos do grupo dos dibenzazepínicos.O cloridrato de clomipramina não pode ser administrado em associação ou dentro de 14 dias antes ou após tratamento com um inibidor da MAO¹⁵ (ver "Interações medicamentosas"). O tratamento concomitante com inibidores reversíveis seletivos da MAO¹⁵-A, como a moclobemida, está também contra-indicado. O uso de cloridrato de clomipramina em pacientes que sofreram infarto do miocárdio⁶ recente também é contra-indicado.

MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Os comprimidos revestidos devem ser ingeridos de preferência à noite. Manter à temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C). Proteger da luz e manter em lugar seco.

POSOLOGIA - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

A posologia e o modo de administração devem ser determinados individualmente e adaptados de acordo com a condição clínica de cada paciente. Em princípio, deverá ser utilizada a menor dose eficaz, devendo a dose ser aumentada com cautela, particularmente quando o paciente for idoso ou adolescente. Esses pacientes, em geral, apresentam uma reposta mais acentuada ao cloridrato de clomipramina em relação com os pacientes de idade intermediária. Os comprimidos revestidos (10 e 25 mg) devem ser ingeridos de preferência à noite.Depressão, síndrome² obsessivo-compulsiva e fobias: via oral: iniciar o tratamento com 1 comprimido revestido de 25 mg, 2 a 3 vezes ao dia (preferivelmente à noite). Aumentar a posologia diária gradualmente, por exemplo, 25 mg nos primeiros dias (dependendo de como o medicamento for tolerado) para 4-6 comprimidos revestidos de 25 mg, durante a primeira semana de tratamento. Em casos graves, a posologia poderá ser aumentada até um máximo de 250 mg por dia. Uma vez constatada melhora nítida, ajustar a posologia diária para um nível de manutenção entre 2 a 4 comprimidos revestidos de 25 mg.
Ataques de pânico, agorafobia: iniciar com 1 comprimido revestido de 10 mg ao dia, possivelmente em combinação com um benzodiazepínico. Dependendo de como o medicamento for tolerado, a posologia poderá ser aumentada até que a resposta desejada seja obtida, enquanto se descontinua gradualmente o benzodiazepínico. A posologia diária requerida tem grande variação de paciente para paciente e situa-se entre 25 e 100 mg (1 a 4 comprimidos revestidos de 25 mg ou, a partir de 50 mg). Se necessário, a posologia poderá ser aumentada para 150 mg. Recomenda-se não descontinuar o tratamento antes de decorridos 6 meses e, durante esse período, a dose de manutenção deverá ser lentamente reduzida.
Cataplexia acompanhando narcolepsia: cloridrato de clomipramina deverá ser administrado por via oral na dose diária de 25 a 75 mg.
Condições dolorosas crônicas: a posologia deverá ser ajustada individualmente (10-150 mg ao dia), considerando-se que o paciente pode estar recebendo terapia com analgésicos¹⁶ concomitantemente (e a possibilidade de redução da utilização de analgésicos¹⁶).
Pacientes idosos: iniciar o tratamento com 1 comprimido revestido de 10 mg ao dia. Aumentar gradualmente a posologia até uma dose ideal de 30-50 mg diários, o que deverá ser alcançado após cerca de 10 dias e, então, mantido até o final do tratamento.
Enurese⁴ noturna: a dose diária inicial, para crianças com idade entre 5-8 anos é de 2-3 comprimidos revestidos de 10 mg; para crianças entre 9-12 anos, a posologia é de 1-2 comprimidos revestidos de 25 mg; para crianças de mais idade, 1-3 comprimidos revestidos de 25 mg. As doses mais elevadas deverão ser aplicadas aos casos que não respondam adequadamente ao medicamento dentro de uma semana de tratamento. Os comprimidos revestidos normalmente deverão ser administrados em dose única após o jantar; entretanto, no caso de crianças que urinam na cama no início da noite, parte da dose deverá ser antecipada para cerca de 4 horas da tarde. Assim que a resposta desejada tenha sido atingida, o tratamento deverá continuar (por 1-3 meses), com a redução gradual da dose de manutenção.
Não existem dados clínicos disponíveis para crianças abaixo de 5 anos de idade.
Ejaculação precoce: a posologia deve ser ajustada individualmente, sendo recomendado iniciar com 1 comprimido revestido de 25 mg.
Se necessário, aumentar a dose para 50 mg após 2 semanas. A dose ideal de manutenção situa-se entre 25-50 mg/dia, podendo ser administrada em uma tomada à noite ou 2 vezes ao dia.

ADVERTÊNCIA - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Antes do início do tratamento é aconselhável verificar-se a pressão arterial do paciente, uma vez que indivíduos com hipotensão²⁵ postural ou níveis tensionais instáveis poderão sofrer uma queda na pressão arterial. Cautela é também indicada em pacientes portadores de hipertireoidismo⁹ ou pacientes em tratamento concomitante com agentes tireoideanos, pela possibilidade de toxicidade cardíaca.
A pacientes com doenças hepáticas recomenda-se monitorização periódica dos níveis das enzimas hepáticas.
Embora alterações na contagem das células brancas sangüíneas tenham sido relatadas apenas em casos isolados, a contagem periódica de células sanguíneas e monitorização de sintomas²³ tais como febre³⁴ e garganta inflamada são requeridas, especialmente durante os primeiros meses da terapia e durante tratamentos prolongados.
Como ocorre com outros antidepressivos tricíclicos, cloridrato de clomipramina somente poderá ser administrado com terapia eletroconvulsiva sob cuidadosa supervisão.
Em pacientes predispostos e em pacientes idosos, os antidepressivos tricíclicos podem induzir psicose⁵² (delírios), particularmente à noite.
Esta desaparece dentro de poucos dias após a descontinuação do tratamento.
Risco de suicídio é inerente à depressão grave e pode persistir até que ocorra remissão significativa. No início do tratamento, pode ser indicada, uma terapia combinada⁵³ com benzodiazepínicos ou neurolépticos (ver "Interações medicamentosas"). Tem sido relatado que cloridrato de clomipramina está associado a menor número de óbitos após superdosagem do que outros antidepressivos tricíclicos.
É requerido cuidado em pacientes com constipação¹⁷ crônica. Antidepressivos tricíclicos podem causar íleo⁵⁴ paralítico, especialmente em pacientes idosos e/ou acamados.
Antes de anestesia⁵⁵ local ou geral, o anestesista deve ser avisado de que o paciente tem utilizado cloridrato de clomipramina (ver "Interações medicamentosas").
Aumento nas cáries¹³ dentárias tem sido relatado durante tratamentos prolongados com antidepressivos tricíclicos. Verificações dentárias regulares são portanto recomendáveis durante tratamentos prolongados.
O lacrimejamento reduzido e o acúmulo de secreções mucóides, causados pelas propriedades anticolinérgicas dos antidepressivos tricíclicos, podem acarretar danos ao epitélio⁵⁶ da córnea em pacientes com lentes de contato.
A retirada abrupta da medicação deve ser evitada pelas possíveis reações adversas (vide "Reações adversas").

GRAVIDEZ¹ E LACTAÇÃO⁵⁷ - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

A experiência com cloridrato de clomipramina durante a gravidez¹ é limitada. Uma vez que existem relatos isolados sobre uma possível correlação entre o uso de antidepressivos tricíclicos e a ocorrência de efeitos adversos no feto (distúrbios no desenvolvimento), o tratamento com cloridrato de clomipramina durante a gravidez¹ deve ser evitado e apenas considerado se os benefícios para a mãe justificarem o potencial de risco para o feto.Recém-nascidos cujas mães receberam antidepressivos tricíclicos até o parto apresentaram, durante as primeiras horas ou os primeiros dias, sintomas²³ de retirada do fármaco, tais como dispnéia⁵⁸, letargia, cólica, irritabilidade, hipotensão²⁵ ou hipertensão⁵⁹, tremor ou espasmos.
Para se evitar a ocorrência desses sintomas²³, o tratamento com cloridrato de clomipramina deverá, se possível, ser gradualmente descontinuado pelo menos 7 semanas antes da data prevista para o parto.
Como a substância ativa é excretada através do leite materno, os recém-nascidos não deverão ser amamentados ou o tratamento deverá ser gradualmente descontinuado durante a fase de amamentação⁵.

EFEITOS SOBRE A HABILIDADE DE DIRIGIR VEÍCULOS E/OU OPERAR MÁQUINAS - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Pacientes sob tratamento com cloridrato de clomipramina devem ser alertados sobre a possível ocorrência de visão embaçada, sonolência e outros sintomas²³ do SNC (vide Reações adversas); nesses casos eles não devem dirigir, operar máquinas ou executar qualquer atividade que requeira estado de vigilância. Os pacientes devem também ser alertados de que o álcool ou outras drogas podem potencializar esses efeitos (vide Interações medicamentosas).

USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Sabe-se que os antidepressivos tricíclicos diminuem o limiar de convulsão⁶⁰; portanto, cloridrato de clomipramina deve ser utilizado com extremo cuidado em pacientes com epilepsia¹¹ e outras predisposições, tais como danos cerebrais de etiologia variada, uso concomitante de neurolépticos, retirada de álcool ou drogas com propriedades anticonvulsivas (ex.:benzodiazepínicos). A ocorrência de convulsões parece ser dose-dependente. Portanto, a dose diária total recomendada não deve ser excedida.O cloridrato de clomipramina deve ser administrado com especial cuidado a pacientes com distúrbios cardiovasculares, especialmente os portadores de insuficiência⁶¹ cardiovascular, distúrbios de condução (ex.: bloqueio atrioventricular graus I a III) ou arritmias. Monitorização da função cardíaca e ECG estão indicados em tais pacientes, assim como em pacientes idosos.
Por suas propriedades anticolinérgicas, cloridrato de clomipramina deve ser utilizado com cuidado em pacientes com história de pressão intra-ocular aumentada, glaucoma¹⁰ de ângulo agudo⁶² ou retenção urinária⁶³ (ex.: doenças da próstata⁶⁴).
Recomenda-se cautela ao administrar antidepressivos tricíclicos a pacientes com doença hepática grave e tumores da medula adrenal (ex.: feocromocitoma⁶⁵, neuroblastoma), nos quais o fármaco poderá provocar crises hipertensivas.
Muitos dos pacientes portadores de transtorno de pânico apresentam intensificação dos sintomas²³ de ansiedade no início do tratamento com cloridrato de clomipramina. Esse aumento paradoxal do quadro de ansiedade é mais pronunciado durante os primeiros dias de tratamento e, em geral, diminui dentro de duas semanas.
Tem sido observada ocasionalmente indução de psicoses em pacientes esquizofrênicos que utilizaram antidepressivos tricíclicos.
Têm sido também relatados episódios hipomaníacos e maníacos durante a fase depressiva em pacientes com transtornos cíclicos do humor, que recebem tratamento com um antidepressivo tricíclico. Em tais casos, pode ser necessário reduzir, a dose de cloridrato de clomipramina ou retirá-lo e administrar um agente antipsicótico. Após diminuição de tais episódios, pode ser retomada, se necessário, uma terapia com baixa dose de cloridrato de clomipramina.
Foram relatados casos isolados de choque anafilático⁶⁶.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Inibidores da MAO¹⁵: não administrar cloridrato de clomipramina por pelo menos 2 semanas após a interrupção de tratamento com inibidores da MAO¹⁵ (há risco de sintomas²³ graves, tais como crise hipertensiva, hiperpirexia, mioclonia, agitação, delírio⁶⁷ e coma³¹). O mesmo se aplica quando da administração de um inibidor da MAO¹⁵ após tratamento prévio com cloridrato de clomipramina. Nesses casos, o tratamento com cloridrato de clomipramina ou com um inibidor da MAO¹⁵ deverá ser inicialmente administrado em pequenas doses e gradualmente aumentado e seus efeitos monitorizados.
Há evidências que sugerem que cloridrato de clomipramina pode ser administrado 24 horas após um inibidor reversível da MAO¹⁵-A, tal como a moclobemida; mas o período de washout (intervalo) de duas semanas deve ser observado se um inibidor da MAO¹⁵-A for administrado após a utilização de cloridrato de clomipramina.
Bloqueadores de neurônios⁶⁸ adrenérgicos: cloridrato de clomipramina pode diminuir ou anular o efeito anti-hipertensivo da guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e alfametildopa. Pacientes que necessitem de co-medicação para hipertensão⁵⁹ deverão, portanto, ser tratados com anti-hipertensivos de mecanismo de ação diferente (ex.: diuréticos⁶⁹, vasodilatadores, betabloqueadores).
Drogas simpatomiméticas: cloridrato de clomipramina pode potencializar os efeitos cardiovasculares da adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina e fenilefrina (ex.: anestésicos locais).
Depressores do SNC: os antidepressivos tricíclicos podem potencializar o efeito do álcool e de outras substâncias depressoras centrais (ex.: barbitúricos, benzodiazepínicos ou anestésicos gerais).
Agentes anticolinérgicos: antidepressivos tricíclicos podem potencializar os efeitos desses fármacos (ex.: fenotiazina, agentes antiparkinsonianos, anti-histamínicos, atropina, biperideno) nos olhos, sistema nervoso³⁰ central, intestino e bexiga⁷⁰.
Quinidina: os antidepressivos tricíclicos não podem ser empregados em combinação com agentes anti-arrítmicos do tipo quinidina.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: a co-medicação pode levar a efeitos aditivos no sistema serotoninérgico. Fluoxetina e fluvoxamina podem também aumentar a concentração plasmática de cloridrato de clomipramina, com conseqüentes efeitos adversos.
Indutores de enzimas hepáticas: Fármacos que ativam o sistema enzimático monoxigenase do fígado⁷ (ex.: barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, nicotina e contraceptivos orais) podem acelerar o metabolismo⁴⁶ e diminuir a concentração plasmática da clomipramina, resultando em redução da eficácia. Níveis plasmáticos de fenitoína e carbamazepina podem aumentar, com conseqüentes efeitos adversos. Pode ser necessário ajustar-se a dose desses fármacos.
Neurolépticos: a co-medicação pode resultar em aumento da concentração plasmática dos antidepressívos tricíclicos, redução no limiar de convulsão⁶⁰ e crises convulsivas. A combinação com tioridazina pode produzir arritmias cardíacas graves.
Anticoagulantes: os antidepressivos tricíclicos podem potencializar o efeito anticoagulante⁷¹ de fármacos cumarínicos, pela inibição de seu metabolismo⁴⁶ hepático. A monitorização cuidadosa da protrombina plasmática é portanto recomendada.
Cimetidina, metilfenidato, estrógenos: esses fármacos aumentam a concentração plasmática dos antidepressivos tricíclicos; portanto, a dosagem do agente tricíclico deverá ser reduzida.

REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

As reações adversas são geralmente leves e transitórias, desaparecendo com a continuidade do tratamento ou com a redução da dosagem. Elas não estão sempre correlacionadas com os níveis plasmáticos do fármaco ou com a dosagem. Freqüentemente é difícil distinguir-se certos efeitos adversos de sintomas²³ da depressão, tais como fadiga, distúrbios do sono, agitação, ansiedade, constipação¹⁷ e boca seca.Se ocorrerem reações adversas neurológicas ou psiquiátricas graves, a administração de cloridrato de clomipramina deverá ser suspensa.
Pacientes idosos são particularmente sensíveis aos efeitos anticolinérgicos, neurológicos, psiquiátricos ou cardiovasculares. A habilidade desses pacientes em metabolizar e eliminar fármacos pode estar diminuída, levando a risco de concentração plasmática elevada nas doses terapêuticas.
Estimativas de freqüência
Freqüente >10%, ocasional >1-10%, raro >0,001-1%, casos Isolados <0,001%.
Sistema nervoso³⁰ central (SNC)
Efeitos psíquicos
Freqüentes: sonolência, fadiga, sensação de inquietação e aumento do apetite.
Ocasionais: confusão, desorientação, alucinações (particularmente em pacientes idosos e em pacientes portadores da doença de Parkinson⁷²), estados de ansiedade, agitação, distúrbios do sono, mania, hipomania, agressividade, déficit de memória, despersonalização, agravamento da depressão, dificuldade de concentração, insônia, pesadelos, bocejos.
Raro: ativação de sintomas²³ psicóticos.
Efeitos neurológicos
Freqüentes: vertigens⁷³, tremores, cefaléia⁷⁴ e mioclonia.
Ocasionais: delirium⁷⁵, distúrbios da fala, parestesia⁷⁶, fraqueza muscular e hipertonia muscular.
Raros: convulsões e ataxia³².
Casos isolados: alterações do EEG e hipertermia.
Efeitos anticolinérgicos
Freqüentes: secura da boca, sudorese³⁵, constipação¹⁷, alterações da acomodação visual e/ou visão borrada e distúrbios da micção.
Ocasionais: ondas de calor, midríase.
Casos isolados: glaucoma¹⁰.
Sistema cardiovascular²⁴
Ocasionais: taquicardia²⁶ sinusal, palpitações⁷⁷, hipotensão²⁵ postural, alterações clinicamente irrelevantes do ECG em pacientes sem doença cardíaca (ex.: alterações da onda T e do segmento ST).
Raros: arritmias, aumento da pressão arterial.
Casos isolados: distúrbios da condução (ampliação do complexo QRS, alterações PQ, bloqueio do feixe atrioventricular).
Trato gastrintestinal
Freqüente: náusea⁷⁸.
Ocasionais: vômito⁴⁰, distúrbios abdominais, diarréia²¹, anorexia⁷⁹.
Fígado⁷
Ocasionais: elevação do nível das transaminases.
Casos isolados: hepatite⁸⁰ com ou sem icterícia⁸¹.
Pele
Ocasionais: reações alérgicas na pele (erupção cutânea⁸² (rash⁸³), urticária⁸⁴), fotossensibilidade, prurido⁸⁵.
Casos isolados: edema⁸⁶ (local ou generalizado); perda de cabelo.
Sistema endócrino⁸⁷ e metabolismo⁴⁶
Freqüentes: ganho de peso, distúrbios da libido e da potência.
Ocasionais: galactorréia⁸⁸, aumento do volume das mamas.
Casos isolados: síndrome² da secreção inapropriada do hormônio⁸⁹ antidiurético (SIHAD).
Hipersensibilidade
Casos isolados: alveolite alérgica (pneumonite⁹⁰) com ou sem eosinofilia, reações anafiláticas⁹¹ / anafilactóides sistêmicas, incluindo-se hipotensão²⁵.
Sangue¹⁴
Casos isolados: leucopenia⁹², agranulocitose⁹³, trombocitopenia⁹⁴, eosinofilia, púrpura.
Órgãos dos sentidos
Ocasionais: distúrbios do paladar, zumbido.
Outros
Os sintomas²³ a seguir ocorrem ocasionalmente após a interrupção abrupta do tratamento ou após redução de dose: náusea⁷⁸, vômito⁴⁰, dor abdominal, diarréia²¹, insônia, cefaléia⁷⁴, nervosismo e ansiedade.
Superdose
Os sinais²² e sintomas²³ de superdosagem com cloridrato de clomipramina são similares aos relatados com outros antidepressivos tricíclicos.
Anormalidades cardíacas e distúrbios neurológicos são as principais complicações. A ingestão acidental de qualquer quantidade por crianças deve ser tratada como séria e potencialmente fatal.
Sinais²² e sintomas²³
Os sintomas²³ geralmente aparecem dentro de 4 horas após a ingestão e atingem a severidade máxima em 24 horas. Em virtude da absorção retardada (efeito anticolinérgico), meia-vida longa e ciclo entero-hepático do fármaco, o paciente estará em risco por até 4-6 dias.
Os seguintes sinais²² e sintomas²³ poderão ser observados:
Sistema nervoso³⁰ central: sonolência, estupor, coma³¹, ataxia³², inquietação, agitação, reflexos alterados, rigidez muscular, movimentos coreoatetóides, convulsões.
Sistema cardiovascular²⁴: hipotensão²⁵, taquicardia²⁶, arritmia²⁷, distúrbios da condução, choque²⁸, insuficiência cardíaca²⁹ e, em casos muito raros, parada cardíaca.
Além disso, pode ocorrer depressão respiratória, cianose³³, vômitos²⁰, febre³⁴, midríase, sudorese³⁵ e oligúria³⁶ ou anúria³⁷.

TRATAMENTO - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Não existe antídoto³⁸ específico e o tratamento é essencialmente sintomático e de suporte. Qualquer suspeito de superdosagem com cloridrato de clomipramina, especialmente crianças, deve ser hospitalizado e mantido sob rigorosa supervisão por ao menos 72 horas.
Se o paciente estiver consciente, executar lavagem gástrica³⁹ ou induzir o vômito⁴⁰ o mais rápido possível. Se o paciente não estiver consciente, proteger as vias aéreas com a colocação de um tubo endotraqueal, antes de iniciar-se a lavagem, e não induzir vômito⁴⁰. Essas medidas são recomendadas para até 12 horas, ou mais, após a superdosagem, já que os efeitos anticolinérgicos do fármaco podem retardar o esvaziamento gástrico. A administração de carvão ativado pode ajudar a reduzir a absorção do fármaco.
O tratamento dos sintomas²³ é baseado em métodos modernos de terapia intensiva⁴¹ com contínua monitorização da função cardíaca, gasimetria, eletrólitos e, se necessário, medidas emergenciais tais como terapia anticonvulsiva, respiração artificial⁴² e ressurreição. Como tem sido relatado que a fisostigmina pode causar bradicardia⁴³ grave, assistolia e convulsões, seu uso não é recomendado em casos de superdosagem com cloridrato de clomipramina. Hemodiálise⁴⁴ ou diálise⁹⁵ peritonial não são efetivas, em função da baixa concentração plasmática da clomipramina.

ARMAZENAGEM - CLORIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Manter à temperatura ambiente (15°C a 30°C). Proteger da luz e manter em lugar seco.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.
Reg. M.S. nº 1.0235.0673
Farm. Resp. Drª Claudia dos Reis Tassinari
CRF-SP nº 15.346
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