DENYL
Citalopram

FORMAS FARMACÊUTICAS - DENYL

Comprimidos Simples de 20 e 40 mg

APRESENTAÇÕES - DENYL

Comprimidos de 20 mgEmbalagens contendo 14 e 28 comprimidos.
Comprimidos de 40 mg
Embalagens contendo 14 comprimidos.
USO ADULTO

COMPOSIÇÃO - DENYL

Cada comprimido de 20 mg contém:
Citalopram .................... 20 mg
Excipientes q.s.p. .................... 1 comp.
(Excipientes: celulose microcristalina, lactose monoidratada, croscarmelose sódica, dióxido de silício, estearato de magnésio, talco, polietilenoglicol 6.000, opadry branco)
Cada comprimido de 40 mg contém:
Citalopram .................... 40 mg
Excipientes q.s.p. .................... 1 comp.
(Excipientes: celulose microcristalina, lactose monoidratada, croscarmelose sódica, dióxido de silício, estearato de magnésio, talco, polietilenoglicol 6.000, opadry branco)

INFORMAÇÃO AO PACIENTE - DENYL

O Denyl é indicado para o tratamento de depressão e prevenção de recaída ou recorrência; de transtornos do pânico com ou sem agorafobia e em transtorno obsessivo compulsivo. Os primeiros efeitos terapêuticos começam a ser observados de duas a quatro semanas após o início da terapia com Denyl, embora os efeitos terapêuticos máximos sejam observados, por vezes, após cinco a seis semanas de uso.Conservar o produto em temperatura ambiente controlada, entre 15 e 25°C, protegido da luz e da umidade. Conservar o produto em sua embalagem original.
O prazo de validade do produto é de 36 meses a partir da data de fabricação, impressa na embalagem. Não utilize medicamento vencido, pode ser perigoso à saúde.
Informe seu médico sobre a ocorrência de gravidez¹ na vigência do tratamento ou após o seu término.
Informar ao médico se está amamentando.
Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Não interromper o tratamento sem o conhecimento do seu médico. Não interrompa o uso de Denyl abruptamente. Seu médico saberá o momento de suspender a medicação. Quando isso ocorrer, a suspensão deverá ser feita gradualmente.
Informe seu médico sobre o aparecimento de reações desagradáveis, tais como: náuseas², boca seca, sonolência, sudorese³ aumentada, tremor, diarréia⁴, dor de cabeça e insônia.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento. O Denyl não deve ser administrado a pessoas em uso de inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). O Denyl só deve ser iniciado 14 dias após a suspensão destes medicamentos (IMAOs).
O Denyl deve ser usado com cuidado em pacientes com doença hepática grave.
Em caso de gravidez¹ ou amamentação⁵, consulte seu médico.
Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA A SAÚDE.

INFORMAÇÃO TÉCNICA - DENYL

Farmacodinâmica
Estudos bioquímicos e comportamentais mostraram que o citalopram é um potente inibidor da recaptação da serotonina (5-HT). A tolerância para a inibição da captação de 5-HT não é induzida pelo tratamento prolongado com citalopram.
O citalopram é o inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) de maior seletividade descrito até o momento, com nenhum ou mínimo efeito sobre a recaptação da noradrenalina (NA), dopamina (DA) e ácido gamaminobutírico (GABA).
Ao contrário dos antidepressivos tricíclicos e de alguns dos mais novos inibidores da recaptação da serotonina, o citalopram não apresenta afinidade ou apresenta muito baixa afinidade aos receptores 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 e DA D2; colinérgicos muscarínicos; histamínicos H1; alfa e beta-adrenérgicos; benzodiazepínicos e opióides. Uma série de testes funcionais in vitro em órgãos isolados, bem como testes funcionais in vivo, confirmaram a falta de afinidade por esses receptores. Essa ausência de efeitos sobre receptores, poderia explicar porque o citalopram produz uma quantidade menor de efeitos colaterais tradicionais, como boca seca, distúrbios vesicais e intestinais, visão turva, sedação, cardiotoxicidade e hipotensão⁶ ortostática.
A supressão do sono durante o estágio REM (movimento rápido dos olhos) é considerada um fator preditivo da atividade antidepressiva. Como os antidepressivos tricíclicos, outros ISRSs e inibidores da MAO⁷, o citalopram suprime o sono REM e aumenta o sono profundo de ondas lentas.
Embora não se ligue a receptores opióides, o citalopram potencializa o efeito antinociceptivo de analgésicos⁸ opióides comumente utilizados.
Os principais metabólitos do citalopram são ISRS, embora as relações de potência e seletividade deles sejam menores que as do citalopram. No entanto, as relações de seletividade dos metabólitos são maiores que as de vários dos ISRSs mais novos. Os metabólitos não contribuem para o efeito antidepressivo total.
Em humanos, o citalopram não compromete o desempenho cognitivo⁹ (função intelectual) e psicomotor e apresenta pouca ou nenhuma propriedade sedativa, seja sozinho ou em associação com álcool.
O citalopram não reduziu o fluxo de saliva em um estudo de dose única em voluntários humanos e não teve nenhuma influência significativa sobre parâmetros cardiovasculares em nenhum dos estudos com voluntários sadios. Existem algumas evidências de um possível efeito leve sobre a secreção de prolactina¹⁰.
Farmacocinética
Absorção: A absorção do citalopram é quase completa e independe da ingestão de alimentos (Tmáx médio de 3 horas). A biodisponibilidade oral é de cerca de 80%.
Distribuição: O volume de distribuição aparente (Vd)_ é cerca de 12 a 17 l/kg. A ligação a proteínas¹¹ plasmáticas é menor que 80% para o citalopram e seus principais metabólitos.
Biotransformação: O citalopram é metabolizado nos derivados ativos desmetilcitalopram, didesmetilcitalopram e citalopram-N-óxido e em um derivado inativo o ácido propiônico deaminado. Todos os metabólitos ativos também são inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), porém mais fracos que o composto original. O citalopram inalterado é o composto predominante no plasma¹². As concentrações de desmetilcitalopram e didesmetilcitalopram geralmente correspondem a 30% - 50% e 5% - 10% da concentração de citalopram, respectivamente. A biotransformação do citalopram em desmetilcitalopram é mediada pela CYP2C19 (aproximadamente 60%), CYP3A4 (aproximadamente 30%) e CYP2D6 (aproximadamente 10%).
Eliminação: A meia-vida de eliminação (T1/2__) é de cerca de um dia e meio, a depuração plasmática do citalopram sistêmico (Cls) é de aproximadamente 0,3 a 0,4 l/min e a depuração plasmática do citalopram oral é de aproximadamente 0,4 l/min. O citalopram é excretado principalmente através do fígado¹³ (85%) e o restante (15%) através dos rins¹⁴; 12% a 23% da dose diária são excretados através da urina¹⁵ na forma de citalopram inalterado. A depuração hepática (residual) é de aproximadamente 0,3 l/min e a depuração renal¹⁶ é de aproximadamente 0,05 a 0,08 l/min. A cinética é linear. Os níveis plasmáticos são alcançados em uma a duas semanas. Concentrações médias de 300 nmol/l (165 a 405 nmol/l) são alcançadas com uma dose diária de 40 mg. Não existe uma relação clara entre os níveis plasmáticos de citalopram e a resposta terapêutica ou os efeitos colaterais.
Em pacientes idosos (>65 anos), as meias-vidas mais longas (1,5 a 3,75 dias) e os valores de depuração diminuídos (0,08 a 0,3 l/min) decorrentes de uma redução da velocidade de metabolização foram demonstrados em pacientes idosos. Os níveis de equilíbrio em idosos forma cerca de duas vezes maiores que em pacientes mais jovens tratados com a mesma dose.
O citalopram é eliminado mais lentamente em pacientes com função hepática reduzida. A meia-vida do citalopram, nesses casos, é cerca de duas vezes mais longa e as concentrações de citalopram em equilíbrio, em uma determinada dose, serão duas vezes maiores que em pacientes com função hepática normal.
O citalopram é eliminado mais lentamente em pacientes com redução leve a moderada da função renal¹⁶, sem nenhum impacto maior na farmacocinética do citalopram. No momento, não há nenhuma informação disponível para o tratamento de pacientes com função renal¹⁶ gravemente reduzida (depuração de creatinina¹⁷ <20 ml/min).

INDICAÇÕES - DENYL

É indicado para o tratamento e prevenção de recaída ou recorrência da depressão; de transtornos do pânico com ou sem agorafobia e em transtorno obsessivo compulsivo.

CONTRA-INDICAÇÕES - DENYL

O Denyl é contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer um de seus componentes.O tratamento concomitante com IMAOs (inibidores da monoaminoxidase), incluindo selegilina (inibidor seletivo da MAO⁷-B) em doses acima de 10 mg por dia, é contra-indicado (ver Interações Medicamentosas).

PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS - DENYL

O Denyl não deve ser administrado junto com IMAOs, incluindo selegilina (inibidor seletivo da MAO⁷-B) em doses acima de 10 mg por dia (ver Contra-indicações e Interações Medicamentosas).
Pesquisas in vivo mostraram que a metabolização do citalopram não exibe nenhum polimorfismo clinicamente importante na oxidação da esparteína/debrisoquina (CYP2D6) e na hidroxilação da mefenitoína (CYP2C19). Consequentemente, não há necessidade de dose individualizada baseada nesses fenótipos.
Para o tratamento de pacientes idosos e pacientes com função renal¹⁶ ou hepática reduzida, ver Posologia.
Alguns pacientes com transtorno do pânico podem apresentar sintomas¹⁸ de ansiedade intensificados no início do tratamento com antidepressivos. Essa reação paradoxal geralmente desaparece dentro de duas semanas durante o tratamento continuado. Aconselha-se uma dose inicial baixa para reduzir a possibilidade de um efeito ansiogênico paradoxal (ver Posologia).
Como no caso dos outros ISRSs, o Denyl não deve ser administrado a pacientes que estejam recebendo inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), com exceção de selegilina em doses de até 10 mg por dia. O tratamento com Denyl pode ser instituído 14 dias depois da suspensão de IMAOs não-seletivos e no mínimo um dia depois da suspensão de moclobemida. O tratamento com IMAOs pode ser introduzido 7 dias depois da suspensão de Denyl (ver Interações Medicamentosas).
Hiponatremia, provavelmente devido a secreção inapropriada de hormônio¹⁹ antidiurético (SIADH), tem sido relatada como uma reação adversa rara com o uso de ISRSs. Pacientes idosos, especialmente, parecem ser um grupo de risco.
Após administração prolongada, a cessação abrupta de ISRSs pode produzir, em alguns pacientes, sintomas¹⁸ de descontinuação, como tontura²⁰, parestesia²¹, tremor, ansiedade, náuseas² e palpitação²². Recomenda-se que a descontinuação do tratamento seja realizada através da redução gradual da posologia ao longo de uma a duas semanas, a fim de evitar a ocorrência de sintomas¹⁸ de descontinuação. Esses sintomas¹⁸ não são indicativos de vício.
A possibilidade de tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir até que ocorra remissão significativa. Pacientes potencialmente suicidas não devem ter acesso a grandes quantidades de drogas.
Em pacientes maníaco-depressivos, pode ocorrer uma mudança na fase maníaca. Caso o paciente entre na fase maníaca, o uso de Denyl deverá ser interrompido.
Embora experimentos com animais tenham mostrado que Denyl não tem potencial epileptogênico, ele deve ser utilizado com cuidado em pacientes com antecedente de convulsões, assim como outros antidepressivos.
Conforme descrito para outros psicotrópicos, Denyl pode modificar as respostas de insulina²³ e glicose²⁴, exigindo ajuste da terapia antidiabética em pacientes com diabetes²⁵; além disso, a doença depressiva pode por si só afetar o balanço de glicose²⁴ dos pacientes.
Raramente, a ocorrência de " síndrome²⁶ serotoninérgica"  tem sido relatada em pacientes que estejam recebendo ISRSs. Uma combinação de sintomas¹⁸, incluindo possivelmente agitação, confusão, tremor, mioclonia e hipertermia, pode indicar o desenvolvimento dessa condição.
Gravidez¹ e lactação²⁷
A experiência clínica de uso em mulheres grávidas é limitada.
Estudos de toxicidade reprodutiva não forneceram evidências de uma incidência²⁸ aumentada de dano fetal ou outros efeitos deletérios sobre o processo reprodutivo.
Existem informações sobre a excreção de citalopram no leite materno, mas tais informações são insuficientes para a avaliação do risco para a criança. Recomenda-se cuidado.
Efeitos na capacidade de dirigir ou operar máquinas
O Denyl não compromete a função intelectual ou o desempenho psicomotor.
Entretanto, pode-se esperar que pacientes para os quais tenha sido prescrito medicamento psicotrópico apresentem algum comprometimento da atenção e concentração, devido à própria doença, ao medicamento ou a ambos. Os pacientes devem ser advertidos quanto à sua capacidade de dirigir carro e operar máquinas.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - DENYL

A biotransformação do citalopram em desmetilcitalopram é mediada pelas isoenzimas CYP2C19 (aproximadamente 60%), CYP3A4 e CYP2D6 do sistema citocromo P450. O citalopram e o desmetilcitalopram têm pouca influência inibitória sobre as enzimas do citocromo P450, especialmente, quando comparado com outros ISRSs que inibem enzimas do citocromo P450 de forma significativa. Assim, é improvável que o citalopram em doses terapêuticas iniba a metabolização de drogas mediada pelo citocromo P450.Associações contra-indicadas:
IMAOs não seletivos, bem como seletivos A (moclobemida) - risco de "  síndrome²⁶ serotoninérgica" .
Assim como outros ISRSs, Denyl não deve ser administrado a pacientes que estão sendo tratados com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs),
incluindo-se a selegina em doses acima de 10 mg diários. Tratamento com Denyl pode ser iniciado 14 dias após a descontinuação de IMAOs nãoseletivos e, no mínimo 1 dia após a descontinuação de moclobemida. O tratamento com IMAOs pode ser iniciado 7 dias após a descontinuação do Denyl. Não há informação a respeito de associações.
Um estudo de interação farmacocinética/farmacodinâmica com a administração concomitante de citalopram e metoprolol mostrou um aumento de duas vezes das concentrações de metoprolol, mas nenhum aumento estatisticamente significativo no efeito do metoprolol sobre a pressão arterial ou na freqüência cardíaca em voluntários sadios.
A cimetidina causou um aumento moderado dos níveis médios do citalopram. Recomenda-se, portanto, que se tenha cuidado no limite superior do intervalo de variação da dose de citalopram, quando este for utilizado concomitantemente com altas doses de cimetidina. Não se recomenda nenhuma redução da dose geral de Denyl durante a coadministração com cimetidina.
Um estudo de interação de farmacocinética/farmacodinâmica com o citalopram (20 mg por dia) e selegilina (10 mg por dia) (um inibidor seletivo da MAO⁷-B), administrados de forma concomitante, não demonstrou nenhuma interação clinicamente relevante.
Um estudo de interação com a administração concomitante de lítio e citalopram não revelou nenhuma interação farmacocinética. Nenhuma interação farmacocinética foi encontrada em estudos clínicos nos quais o citalopram foi administrado concomitantemente com o lítio. Entretanto, não se pode excluir uma interação farmacocinética, visto que o lítio aumenta a neurotransmissão serotoninérgica, de tal forma que o tratamento concomitante com essas drogas deve ser conduzido com cuidado.
Não há estudos clínicos estabelecendo os riscos ou benefícios do uso combinado de eletroconvulsoterapia (ECT) e citalopram.
Estudos de interação farmacocinética mostraram que, durante o tratamento com o citalopram, foi indicada somente uma fraca inibição da esparteína oxigenase (CYP2D6), enquanto a mefenitoína oxigenase (CYP2C19) não foi influenciada pelo tratamento com o citalopram.
Foram realizados estudos de interação farmacocinética com a levomepromazina (protótipo de fenotiazinas) e a imipramina (protótipo de antidepressivos tricíclicos). Não foi encontrada nenhuma interação farmacocinética de importância clínica.
Um estudo de interação com a varfarina e o citalopram mostrou que é improvável que o citalopram tenha qualquer efeito sobre a farmacocinética ou farmacodinâmica da varfarina.
Em um estudo de interação farmacocinética, o citalopram não causou nenhuma alteração na farmacocinética da digoxina.
Um estudo de interação de dose múltipla com a carbamazepina e o citalopram mostrou que é improvável que o citalopram tenha qualquer efeito sobre a farmacocinética da carbamazepina e ao seu metabólito, a carbamazepina-epóxido.
Em um estudo de interação farmacocinética, o citalopram não afetou a farmacocinética da teofilina.
Não foi encontrada interação farmacodinâmica nem farmacocinética, quando o citalopram foi administrado simultaneamente com álcool.

REAÇÕES ADVERSAS/COLATERAIS - DENYL

As reações adversas observadas com Denyl são em geral leves e transitórias. Elas são mais freqüentes durante a primeira ou segunda semana de tratamento e geralmente se atenuam em seguida.
Os efeitos adversos mais comumente observados com o uso de citalopram (N=1083) em estudos duplo-cegos, controlados por placebo e não observados com uma incidência²⁸ igual entre pacientes tratados com placebo (N=486) foram: náuseas², boca seca, sonolência, sudorese³ aumentada, tremor, diarréia⁴ e distúrbio de ejaculação. A incidência²⁸ excedente de cada um desses efeitos adversos em relação ao placebo é baixa.
Os efeitos adversos mais comumente relatados em estudos clínicos com o citalopram (N=3107) foram: sudorese³ aumentada, cefaléia²⁹, tremor, sonolência, insônia, boca seca, náuseas², constipação³⁰ e astenia³¹.

POSOLOGIA - DENYL

Os comprimidos de Denyl são administrados na forma de uma dose única.Os comprimidos de Denyl podem ser tomados em qualquer momento do dia, independentemente da ingestão de alimentos.
Visto que a resposta terapêutica em geral pode ser avaliada somente depois de 2 a 3 semanas de tratamento, um possível aumento da dose (em elevações de 10 mg) deve ser realizado em intervalos de 2 a 3 semanas.
Adultos
Tratando depressão
O Denyl deve ser administrado na forma de uma dose oral única de 20 mg por dia.
Dependendo da resposta individual do paciente e da gravidade da depressão, a dose pode ser aumentada até um máximo de 60 mg por dia.
Tratando transtorno do pânico
Uma dose oral única de 10 mg é recomendada na primeira semana, antes de se aumentar a dose para 20 mg por dia. A dose pode ser aumentada adicionalmente, até um máximo de 60 mg por dia, dependendo da resposta individual do paciente.
Tratando transtorno obsessivo compulsivo
É recomendada a dose inicial de 20 mg, se necessário, a dose pode ser aumentada até 60 mg, conforme critério médico.
Pacientes idosos (> 65 anos de idade)
Tratando depressão
O Denyl deve ser administrado na forma de uma dose oral única de 20 mg por dia.
Dependendo da resposta individual do paciente e da gravidade da depressão, a dose pode ser aumentada até um máximo de 40 mg por dia.
Tratando transtorno do pânico
Uma dose oral única de 10 mg é recomendada na primeira semana, antes de se aumentar a dose para 20 mg por dia. A dose pode ser aumentada adicionalmente, até um máximo de 40 mg por dia, dependendo da resposta individual do paciente.
Crianças
Não se recomenda o uso de citalopram em crianças, uma vez que a segurança desse fármaco não está estabelecida para crianças.
Função renal¹⁶ reduzida
Não é necessário ajuste da posologia em pacientes com comprometimento renal¹⁶ leve ou moderado. Não está disponível nenhuma informação sobre o tratamento de pacientes com função renal¹⁶ gravemente reduzida (depuração de creatinina¹⁷ <20 ml/min).
Função hepática reduzida
Pacientes com função hepática reduzida devem receber doses não superiores a 30 mg/dia.
Duração do tratamento
Uma melhora significativa do humor deprimido pode ser notada já na primeira semana de tratamento e uma resposta antidepressiva total em 2 a 4 semanas. O tratamento com antidepressivos é sintomático e deve, portanto, ser continuado por um período de tempo apropriado, geralmente 6 meses ou mais, após a melhora clínica a fim de se prevenir recidiva.
No caso de pacientes com depressão recorrente (unipolar), a continuação da terapia durante alguns anos pode ser necessária para se evitar a ocorrência de novos episódios.
A eficácia máxima de Denyl no tratamento do transtorno do pânico é alcançada depois de cerca de 3 meses e a resposta é mantida durante tratamento continuado.
O início do efeito no tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo é de 2 a 4 semanas, havendo melhora adicional com a continuação do tratamento. Na interrupção do tratamento, a medicação deve ser gradualmente retirada, ao longo de algumas semanas.

SUPERDOSAGEM - DENYL

Como o Denyl é administrado para pacientes que apresentam risco potencial para o suicídio, houve alguns relatos de tentativa de suicídio. Não existem detalhes quanto às doses utilizadas ou quanto a combinações com outras drogas e/ou álcool.
A experiência proveniente de casos considerados como sendo provocados pelo citalopram em monoterapia mostrou o seguinte padrão: em doses abaixo de 600 mg, sintomas¹⁸ leves de náuseas², tontura²⁰, taquicardia³², tremor e sonolência, foram evidentes; em doses acima de 600 mg, podem ocorrer convulsões nas primeiras horas após a ingestão. As convulsões podem aparecer repentinamente, apesar de uma diminuição apenas discreta do nível de consciência, alterações de ECG, principalmente na forma de complexos QRS alargados, podem ocorrer algumas horas depois. Não foram relatadas arritmias graves ou hipotensão⁶ clinicamente significativa.
Conduta na superdose
Não existe antídoto³³ específico. O tratamento é sintomático e de suporte. Deve-se realizar lavagem gástrica³⁴ assim que possível após a ingestão oral.
Deverá ser instituída monitorização através do ECG, quando foram ingeridos mais de 600 mg. Convulsões podem ser tratadas com diazepam.
Complexos QRS largos podem ser normalizados através da infusão de solução hipertônica de cloreto de sódio. Um paciente adulto sobreviveu à intoxicação com 5.200 mg de citalopram.

PACIENTES IDOSOS - DENYL

Estudos realizados em pacientes idosos com idades entre 60 e 75 anos não foram observadas diferenças entre esses grupos em relação a grupos mais jovens, mas uma maior sensibilidade de alguns indivíduos idosos não pode ser descartada. A maioria dos pacientes idosos tratados com citalopram em ensaios clínicos, receberam doses diárias entre 20 e 40 mg. (ver Posologia)
Em dois estudos farmacocinéticos, o citalopram AUC foi aumentado para 23% e 30%, respectivamente, nos grupos de idosos em comparação aos grupos de jovens, e a meia-vida foi aumentada em 30% e 50%, respectivamente. (ver Farmacologia³⁵ Clínica)
A dose de 20 mg/por dia é recomendada para a maioria dos pacientes idosos. (ver Posologia)
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA
N.º do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide cartucho
MS N.º 1.0298.0300
Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis CRF-SP N.º 5061
SAC(Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18

CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
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