HIDANTAL®

FENITOÍNA

Comprimidos

Esta bula é continuamente atualizada. Favor proceder à sua leitura antes de utilizar o medicamento.

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO - HIDANTAL comprimidos

HIDANTAL® COMPRIMIDOS

Caixas com 25 comprimidos.

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO - HIDANTAL comprimidos

Cada comprimido contém:

Fenitoína        .................... 100mg

Excipiente q.s.p. .................... 1 comprimido

(amido de milho, estearato de magnésio, lactose monoidratada, talco e polividona K30).

INFORMAÇÃO AO PACIENTE - HIDANTAL comprimidos

Ação esperada do medicamento: HIDANTAL® (fenitoína) é um medicamento à base de fenitoína, utilizado em pacientes portadores de crises convulsivas generalizadas e todas as formas de crises parciais epilépticas.

Cuidados de armazenamento: este medicamento dever ser mantido ao abrigo do calor excessivo (superior a 40ºC), protegido da luz e umidade.

Prazo de validade: vide cartucho. Ao adquirir o medicamento confira sempre o prazo de validade impresso na embalagem externa do produto. NUNCA USE MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO.

Gravidez¹ e Lactação²: informe seu médico a ocorrência de gravidez¹ durante o tratamento ou após o seu término ou se está amamentando.

Cuidados de administração: siga corretamente as instruções do seu médico respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Interrupção do tratamento: não interromper ou modificar o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Reações adversas: informe seu médico caso você observe alterações no sistema nervoso³ central, no sistema cardiovascular⁴, problemas gastrintestinais, manifestações dermatológicas, bem como quaisquer outros sinais⁵ ou sintomas⁶.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

Ingestão concomitante com outras substâncias: o médico deve ter conhecimento da medicação que o paciente está tomando. Para maiores informações consulte o item Informações Técnicas – Interações Medicamentosas.

Contra-indicações e precauções: HIDANTAL® (fenitoína) é contra-indicado a pacientes que tenham apresentado reações intensas ao medicamento ou a outras hidantoínas. Informe seu médico sobre qualquer medicação que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento.

NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.

INFORMAÇÃO TÉCNICA - HIDANTAL comprimidos

Farmacodinâmica:

A fenitoína é um medicamento antiepiléptico. O principal local de ação parece ser o córtex motor, onde a extensão da atividade das crises é inibida. Possivelmente pela estimulação da saída de sódio dos neurônios⁷, a fenitoína tende a estabilizar o limiar contra a hiperexcitabilidade causada pela estimulação excessiva ou alterações ambientais capazes de reduzir o gradiente da membrana sódica. Isto inclui a redução de potenciação pós-tetânica na sinapse. A perda da potenciação pós-tetânica previne os “focus” das crises corticais pela detonação das áreas corticais adjacentes. A fenitoína reduz a atividade máxima dos centros tronco-cerebrais responsáveis pela fase tônica das crises tônico-clônicas (crises de grande mal).

Farmacocinética:

A meia-vida plasmática em humanos após administração oral de fenitoína é em média 22 horas, com uma variação de 7 a 42 horas. Os níveis terapêuticos no estado de equilíbrio são alcançados em 7 a 10 dias após o início do tratamento com doses recomendadas de 300 mg/dia.

Quando são necessárias as determinações dos níveis plasmáticos, os mesmos devem ser obtidos pelo menos 5 –7 meia-vidas após o início do tratamento, variação da dose, adição ou retirada de outro medicamento, de modo que o equilíbrio ou estado de equilíbrio já tenha sido alcançado. Os níveis de menor concentração (ou mínimos) fornecem informações sobre a variação dos níveis plasmáticos clinicamente eficazes e confirmam a aderência do paciente ao tratamento e são obtidos momentos antes da administração da próxima dose ao paciente. Os níveis de pico indicam um limiar individual para o aparecimento dos efeitos adversos relacionados a dose e são obtidos no período esperado de pico de concentração.

O controle ótimo com ausência de sinais⁵ clínicos de toxicidade ocorre freqüentemente com níveis plasmáticos entre 10 e 20 mcg/ml, embora alguns casos moderados de epilepsia⁸ tônico- clônica (grande mal) possam ser controlados com níveis plasmáticos menores de fenitoína.

A maioria dos pacientes manteve-se em uma dose de equilíbrio, sendo que a estabilidade dos níveis plasmáticos da fenitoína foi alcançada. Pode ocorrer variabilidade individual dos níveis plasmáticos de fenitoína com a administração de doses equivalentes. Pacientes com baixos níveis podem não aderir ao tratamento com fenitoína ou então hipermetabolizá-la. Infreqüentemente níveis elevados resultam de doenças hepáticas, deficiência enzimática congênita ou interações medicamentosas que resultam em interferência metabólica. O paciente com amplas variações nos níveis plasmáticos de fenitoína, apesar de tratamento com doses padrões, apresentam problema clínico. As determinações dos níveis plasmáticos em tais pacientes podem ser particularmente úteis. Como a fenitoína é altamente ligada à proteína, os níveis de fenitoína livre podem ser alterados nos pacientes cujas características de ligação protéica são diferentes das normais.

O medicamento é excretado principalmente na bile⁹ como metabólitos inativos que são então reabsorvidos pelo trato gastrintestinal e excretados na urina¹⁰. A excreção urinária da fenitoína e seus metabólitos ocorre parcialmente através de filtração glomerular, porém, de forma mais relevante através de secreção tubular. Devido à hidroxilação hepática da fenitoína através de um sistema enzimático que é saturável em níveis plasmáticos elevados, pequenos aumentos de doses podem elevar a meiavida e produzir aumentos substanciais nos níveis plasmáticos, quando estes estão em intervalo superior. O nível do estado de equilíbrio pode ser aumentado desproporcionalmente, resultando em intoxicação com um aumento na dose de 10% ou mais.

INDICAÇÕES - HIDANTAL comprimidos

Crises convulsivas epilépticas e parciais. Crises convulsivas por traumatismo¹¹ crânioencefálico, secundárias e neurocirurgia. Tratamento das crises convulsivas. Desde sua introdução até o momento, numerosos aspectos de sua atividade terapêutica e tolerância pelo organismo têm sido estudados. Em decorrência disso, estabeleceram-se normas para sua administração, vigilância do aparecimento de efeitos secundários e indicações em algumas afecções não relacionadas com a epilepsia⁸

CONTRA-INDICAÇÕES - HIDANTAL comprimidos

Indivíduos que tenham apresentado reações intensas ao medicamento ou a outras hidantoínas. Pacientes que apresentam síndrome¹² de Adam-Stokes, bloqueio A-V de 2º e 3º graus, bloqueio sino-atrial e bradicardia¹³ sinusal.

PRECAUÇÕES - HIDANTAL

Embora ainda não esteja bem estabelecida a ação nociva da fenitoína sobre o feto, a interrupção de seu uso durante os 3 primeiros meses de gravidez¹ deve ser considerada pelo médico. A fenitoína deve ser administrada com cautela em casos de discrasias sangüíneas¹⁴, doença cardiovascular, diabetes mellitus¹⁵, funções hepática, renal¹⁶ ou tireoideana prejudicadas.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - HIDANTAL comprimidos

A fenitoína deve ser administrada com cautela em casos de discrasias sangüíneas¹⁴, doença cardiovascular, diabetes mellitus¹⁵, funções hepática, renal¹⁶ ou tireoideana prejudicadas.

Drogas antiepilépticas não devem ser abruptamente descontinuadas, devido ao possível aumento na freqüência de crises, incluindo status epilepticus. Quando a critério médico houver necessidade de redução da dose, descontinuação ou substituição por uma terapia alternativa, esta deve ser feita gradualmente.

Entretanto, no evento de reação alérgica¹⁷ ou reação de hipersensibilidade, uma rápida substituição para uma terapia alternativa pode ser necessária. Neste caso, a terapia alternativa deve ser uma droga antiepiléptica não pertencente à classe das hidantoínas.

Houve um número de relatos que indicou a existência de uma relação entre a administração de fenitoína e o desenvolvimento de linfadenopatia (local ou generalizada), incluindo hiperplasia¹⁸ de nódulo¹⁹ linfático benigno, pseudolinfoma, linfoma²⁰ e doença de Hodgkin²¹. Embora não se tenha estabelecido uma relação causa-efeito, a ocorrência de linfadenopatia indica a necessidade em diferenciála de outros tipos de patologia de nódulo¹⁹ linfático. O envolvimento dos nódulos linfáticos pode ocorrer com ou sem sintomas⁶ e sinais⁵ semelhantes às patologias sangüíneas, como: febre²², rash²³ e comprometimento hepático.

Deve ocorrer acompanhamento médico por período prolongado em todos os casos de linfadenopatia e todo esforço deve ser empregado para se alcançar o controle das crises utilizando-se drogas antiepilépticas alternativas.

A ingestão aguda de álcool pode aumentar as concentrações plasmáticas de fenitoína, enquanto que o seu uso crônico²⁴ pode diminuí-las.

Devido a relatos isolados associando a fenitoína com exarcebação de porfiria²⁵, deve-se ter cautela quando da utilização deste medicamento por pacientes portadores desta doença.

O fígado²⁶ é o principal órgão de biotransformação da fenitoína; pacientes com insuficiência hepática²⁷, idosos, ou aqueles que estão gravemente doentes podem demonstram sinais⁵ precoces de toxicidade.

Uma pequena porcentagem de indivíduos que foram tratados com fenitoína apresentou lenta metabolização do medicamento. O lento metabolismo²⁸ pode ser justificado pela disponibilidade enzimática limitada e falta de indução, o que parece ser geneticamente determinado.

HIDANTAL® (fenitoína) deve ser descontinuado se ocorrer o aparecimento de rash²³ cutâneo. Se o rash²³ for esfoliativo, purpúrico ou bolhoso, ou se houver suspeita de lupus eritematoso, síndrome de Stevens-Johnson²⁹, ou necrólise epidérmica, o uso deste medicamento não deve ser retomado e a terapia alternativa deve ser considerada. Se o rash²³ for do tipo moderado (sarampo³⁰ escarlatiniforme), a terapia pode ser retomada após o rash²³ ter desaparecido completamente. Caso o rash²³ reapareça ao reiniciar o tratamento, HIDANTAL® (fenitoína) ou outra fenitoína estão contra-indicados.

Adicionalmente, deve-se ter cautela ao utilizar medicamentos com estruturas similares (ex. barbitúricos, succinimidas, oxazolidinedionas e outros componentes relacionados) nestes mesmos pacientes.

Relatou-se hiperglicemia³¹ resultante de efeito inibitório da fenitoína na liberação de insulina³². A fenitoína pode também aumentar as concentrações plasmáticas de glicose³³ em pacientes diabéticos.

A osteomalácia³⁴ foi associada ao tratamento com fenitoína e é considerada como provocada pela interferência da fenitoína no metabolismo²⁸ da Vitamina³⁵ D.

Procedimentos adequados de diagnóstico³⁶ devem ser realizados nestes casos.

A fenitoína não é eficaz no tratamento de crises de ausência (pequeno mal). Se ocorrer em crises tônico-clônicas (grande mal) e de ausência (pequeno mal), é necessário instituir terapia combinada³⁷.

Os níveis plasmáticos de fenitoína mantidos acima do intervalo considerado como ótimo podem produzir estado confusional como: delírio³⁸, psicose³⁹ ou encefalopatia, ou raramente, disfunção cerebelar irreversível.

Conseqüentemente recomenda-se a monitoração dos níveis plasmáticos aos primeiros sinais⁵ de toxicidade aguda. A redução da dose de HIDANTAL® (fenitoína) está indicada se os níveis plasmáticos de fenitoína forem excessivos; caso os sintomas⁶ persistam, a administração de HIDANTAL® (fenitoína) deve ser descontinuada.

Uso na gravidez¹ e lactação²: um número de relatos indica uma associação entre o uso de drogas antiepilépticas por mulheres epilépticas e uma maior incidência⁴⁰ de efeitos teratogênicos em crianças nascidas destas mulheres. Os relatos indicam que uma maior incidência⁴⁰ dos efeitos teratogênicos nas crianças de mulheres tratadas com medicamentos epilépticos não podem ser considerados como adequados para provar uma relação causa-efeito definitiva. O médico deve aconselhar as mulheres epilépticas durante a gravidez¹ e avaliar a relação risco/ benefício.

A grande maioria das mulheres epilépticas tratadas com medicamento antiepiléptico gera fetos normais. Deve-se estar atento ao fato de que o tratamento antiepiléptico não deve ser interrompido em pacientes nas quais o medicamento previne a ocorrência de crises epilépticas maiores, devido à alta possibilidade de precipitação do estado epiléptico acompanhado de hipoxia⁴¹ e ameaça à vida. Em casos particulares nos quais a gravidade e freqüência das crises são tais que a retirada do medicamento não representa ameaça séria ao paciente, deve-se considerar a interrupção do tratamento antes ou durante a gravidez¹, embora não exista segurança que mesmo crises epilépticas menores não representem algum perigo ao desenvolvimento fetal.

Ocorre aumento na freqüência das crises epilépticas durante a gravidez¹ em uma grande proporção de pacientes, devido a alteração na absorção ou metabolismo²⁸ de fenitoína. Deve-se realizar monitoração freqüente dos níveis plasmáticos de fenitoína em mulheres grávidas utilizando-se a mesma como guia para um ajuste posológico adequado. Contudo, após o parto, provavelmente será indicado o retorno à posologia original.

Relatou-se a deficiência da coagulação neonatal nas primeiras 24 horas após o parto em crianças nascidas de mães em tratamento com fenobarbital e/ou fenitoína. A Vitamina³⁵ K tem mostrado prevenir ou corrigir esta deficiência, sendo recomendada a sua administração à mãe antes do parto, e ao recém-nascido após o parto.

A lactação² não é recomendada a lactantes⁴² que estejam utilizando esse medicamento, pois a fenitoína parece ser secretada em pequenas concentrações no leite materno.

POSOLOGIA - HIDANTAL comprimidos

O efeito da droga depende do estabelecimento de um teor sangüíneo de no mínimo 10 a 15 microgramas por mililitro.

Por isso o estabelecimento das doses requer, algumas vezes, ajuste individual. Em geral, esses níveis eficazes são obtidos em crianças com doses proporcionalmente maiores do que nos adultos. Assim, em pacientes com peso corpóreo abaixo de 30 quilos podem ser necessárias doses diárias oscilando entre 10 e 15 miligramas por quilo de peso. Já em pacientes com mais de 30 quilogramas podem ser necessárias doses menores da ordem de 5 a 10mg/kg.

Com esse esquema posológico, pela via oral, os níveis eficazes se estabelecem em média após uma semana. Quando é necessário efeito imediato, como nos controles de uma crise aguda, no estado de mal epiléptico, nas crises de arritmias, recomenda-se a forma injetável, preferencialmente pela via intravenosa. As doses orais devem ser tomadas preferenciamente durante ou após as refeições. A interrupção do tratamento deve ser feita de forma gradual.

Em geral, as doses habituais de HIDANTAL® (fenitoína) comprimidos são as seguintes:

Pacientes com mais de 30 quilos de peso:

De 2 a 5 comprimidos diários, geralmente repartidos em duas ou três tomadas.

Pacientes com menos de 30 quilos de peso:

1 a 2 comprimidos diários, geralmente repartidos em duas ou três tomadas.

SUPERDOSAGEM - HIDANTAL comprimidos

A dose letal média, em adultos é estimada em 2 a 5 g. Em crianças, ainda é desconhecida.

Os sintomas⁶ cardiais iniciais são: nistagmo⁴³, ataxia⁴⁴ e disartria.

O paciente torna-se comatoso com pupilas não responsivas e ocorre uma hipotensão⁴⁵.

Outros sinais⁵ são: tremores, hiperreflexia, letargia, fala arrastada, náuseas⁴⁶, vômitos⁴⁷. A morte é devida à depressão respiratória e apnéia⁴⁸.

O tratamento é inespecífico desde que não há um antídoto⁴⁹ conhecido.

O funcionamento adequado dos sistemas respiratórios e circulatório deve ser monitorizado e, se necessário, deverão ser instituídas medidas suportivas adequadas.

Se o reflexo de vômito⁵⁰ estiver ausente, as vias aéreas devem ser mantidas desobstruídas. Pode ser necessário o uso de oxigênio, vasopressores e ventilação assistida para depressões do SNC, respiratória e cardiovascular.

Finalmente, pode-se considerar o uso da hemodiálise⁵¹ desde que a fenitoína não é completamente ligada às proteínas⁵² plasmáticas.

Transfusões sangüíneas totais têm sido utilizadas no tratamento de intoxicações severas em crianças.

IDOSOS - HIDANTAL comprimidos

O “clearance” da fenitoína tende a diminuir com o aumento da idade. Portanto, pacientes idosos podem requerer doses menores.

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