PAMELOR

- Forma farmacêutica e apresentações

Cápsulas. Embalagens com 20 cápsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg.
Solução oral 2 mg/ml. Frasco com 100 ml. Acompanha colher-medida graduada em miligramas por ml, com indicação das doses de 5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg.
 
USO ADULTO

- Composição
Cada cápsula contém:
Cloridrato de nortriptilina equivalente a 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg de nortriptilina base.
1 ml de solução contém:
Cloridrato de nortriptilina equivalente a 2 mg de nortriptilina base. O veículo contém álcool a 4%. Não contém açúcar¹ (como adoçante, sorbitol²).

- Propriedades
PAMELOR (cloridrato de nortriptilina) é um antidepressivo tricíclico não inibidor da monoaminoxidase. O mecanismo de melhora do humor por antidepressivos tricíclicos é, no momento, desconhecido. PAMELOR inibe a atividade de diferentes substâncias, como a histamina, a serotonina e a acetilcolina³. Ele aumenta o efeito vasoconstritor da norepinefrina, mas bloqueia a resposta vasoconstritora da feniletilamina. Estudos sugerem que a nortriptilina interfere no transporte, na liberação e no armazenamento das c atecolaminas.

 

Indicações - PAMELOR

PAMELOR é indicado para alívio dos sintomas⁴ de depressão. Depressões endógenas são mais prováveis de serem aliviadas do que outros estados depressivos.

- Contra-indicações É contra-indicado o uso de PAMELOR  ou de outros antidepressivos tricíclicos simultaneamente com inibidores da monoaminoxidase (IMAO). Há relatos de hiperpirexia, convulsões graves e morte quando antidepressivos tricíclicos similares foram usados nesse tipo de combinação. É aconselhável descontinuar o inibidor da MAO⁵ pelo menos duas semanas antes de se iniciar o tratamento com PAMELOR. Não se deve administrar PAMELOR a pacientes que apresentem hipersensibilidade a este medicamento.
Há possibilidade da existência de sensibilidade cruzada entre PAMELOR e outros dibenzazepínicos.
PAMELOR é contra-indicado durante o período crítico de recuperação após infarto do miocárdio⁶.

Advertências - PAMELOR

Pacientes com doença cardiovascular deverão tomar PAMELOR somente sob estrita supervisão, devido à tendência de a droga produzir taquicardia⁷ sinusal e prolongar o tempo de condução miocárdica. Há relatos de infarto do miocárdio⁶, arritmia⁸ e acidente vascular cerebral⁹.
A ação anti-hipertensiva da guanetidina e de agentes similares pode ser bloqueada. Por causa de sua atividade anticolinérgica, PAMELOR deve ser usado com grande cautela em pacientes que têm glaucoma¹⁰ ou história de retenção urinária¹¹. Os pacientes com história de crises convulsivas deverão ser rigorosamente controlados quando da administração de PAMELOR, visto que este medicamento pode reduzir o limiar convulsivo. Muito cuidado deve ser tomado quando PAMELOR for administrado a pacientes com hipertireoidismo¹² ou que estiverem em tratamento com hormônios tireoideanos, devido à possibilidade de ocorrerem arritmias cardíacas.
PAMELOR pode prejudicar a concentração mental e/ou a capacidade de execução de tarefas como manobrar máquinas ou dirigir automóveis; portanto, deve-se alertar o paciente em relação a este risco. O consumo excessivo de álcool durante o tratamento com a nortriptilina pode produzir efeito potencializador, capaz de aumentar o risco de tentativas de suicídio ou de superdosagem, especialmente em pacientes com história de distúrbios emocionais ou ideação suicida.

- Uso na gravidez¹³
Ainda não está estabelecida a segurança do uso de PAMELOR durante a gravidez¹³ e a lactação¹⁴; portanto, quando a droga for administrada a pacientes grávidas, em período de lactação¹⁴ ou a mulheres com possibilidade de engravidar, a relação risco/benefício deverá ser avaliada. Estudos de reprodução animal apresentaram resultados inconclusivos.

- Uso em crianças
O uso deste medicamento não é recomendado em crianças, pois ainda não se conhecem sua segurança e eficácia na faixa etária pediátrica.

- Precauções
O uso de PAMELOR em pacientes esquizofrênicos pode produzir exacerbação da psicose¹⁵ ou ativar sintomas⁴ esquizofrênicos latentes. Se o medicamento for administrado a pacientes demasiadamente ativos ou agitados, pode ocorrer aumento de ansiedade e de agitação. Em pacientes com distúrbio bipolar, PAMELOR pode induzir à manifestação de sintomas⁴ de mania.
  Em alguns pacientes, PAMELOR pode induzir um quadro de hostilidade. Como com outros medicamentos dessa classe terapêutica, podem ocorrer convulsões epileptiformes, por redução do limiar convulsivo.
Quando for indispensável, o medicamento poderá ser administrado com terapia eletroconvulsiva, embora os riscos possam aumentar. Se possível, deve-se descontinuar o medicamento por vários dias antes de cirurgias eletivas.
Considerando-se que a possibilidade de tentativa de suicídio por parte de um paciente deprimido permanece após o início do tratamento, é importante que, em qualquer ocasião durante o mesmo, se evite que grandes quantidades do medicamento fiquem à disposição do paciente.

- Reações adversas
Nota : Na relação apresentada a seguir estão incluídas reações adversas não necessariamente relatadas com esta substância. Contudo, as similaridades farmacológicas entre os medicamentos antidepressivos tricíclicos requerem que cada uma das reações das áreas abaixo discriminadas seja considerada quando a nortriptilina for administrada.
Cardiovasculares - Hipotensão¹⁶, hipertensão¹⁷, taquicardia⁷, infarto do miocárdio⁶, arritmias, bloqueio cardíaco¹⁸, acidente vascular cerebral⁹.
  Psiquiátricas - Estado de confusão mental (principalmente em idosos) com alucinações, desorientação, delírios; ansiedade, inquietação, agitação, insônia, pânico, pesadelos; hipomania; exacerbação de psicoses.
Neurológicas - Torpor, parestesia¹⁹ de extremidades; ataxia²⁰, tremores; neuropatia periférica²¹; sintomas⁴ extrapiramidais; convulsões, alteração do traçado do EEG; zumbido.
Anticolinérgicas - Xerostomia²² e, raramente, adenite sublingual associada; visão turva, distúrbios da acomodação visual, midríase; constipação²³, íleo²⁴ paralítico; retenção urinária¹¹, retardo miccional, dilatação do trato urinário baixo.
  Alérgicas - Erupção cutânea²⁵, petéquias, urticária²⁶, prurido²⁷, fotossensibilidade (evitar excessiva exposição à luz solar); edema²⁸ (generalizado ou da face e língua²⁹), hipertermia medicamentosa, sensibilidade cruzada com outros tricíclicos.
Hematológicas - Depressão da medula óssea, inclusive agranulocitose³⁰; eosinofilia; púrpura; trombocitopenia³¹.
Gastrointestinais - Náusea³² e vômitos³³, anorexia³⁴, dor epigástrica, diarréia³⁵, alterações do paladar, estomatite³⁶, cólicas³⁷ abdominais, glossite³⁸.
Endócrinas - Ginecomastia³⁹ em homens, ingurgitamento mamário e galactorréia⁴⁰ em mulheres; aumento ou diminuição da libido, impotência⁴¹ sexual; orquite⁴²; elevação ou redução da glicemia⁴³;  síndrome⁴⁴ da secreção inapropriada de HAD (hormônio⁴⁵ antidiurético).
Outras - Icterícia⁴⁶ (simulando quadro obstrutivo); alterações de função hepática; ganho ou perda ponderal; rubor facial; disúria⁴⁷, nictúria⁴⁸; sonolência, tonturas⁴⁹, astenia⁵⁰, fadiga; cefaléia⁵¹; parotidite; alopécia⁵².
Sintomas⁴ de abstinência: Embora essas manifestações não sejam indicativas de drogadição, a suspensão abrupta do medicamento após tratamento prolongado pode produzir náusea³², cefaléia⁵¹ e indisposição.

Interações medicamentosas - PAMELOR

Ver contra-indicações a respeito do uso concomitante com inibidores da MAO⁵.
A administração de reserpina durante o tratamento com um antidepressivo tricíclico pode produzir efeito "estimulante" em alguns pacientes deprimidos.
   Recomendam-se supervisão rigorosa e ajuste cuidadoso da posologia quando PAMELOR for administrado em associação com outros medicamentos anticolinérgicos ou simpatomiméticos.
A administração concomitante de cimetidina pode aumentar significativamente as concentrações plasmáticas de antidepressivos tricíclicos. O paciente deve ser informado de que o efeito de bebidas alcoólicas pode ser potencializado.
Há relato de um caso de hipoglicemia⁵³ significativa em um paciente com diabetes⁵⁴ tipo II em tratamento com clorpropamida⁵⁵ (250 mg/dia), após a adição de nortriptilina (125 mg/dia).

- Drogas metabolizadas pelo citocromo P450 II D6
Uma pequena parcela da população (3% a 10%) apresenta redução da atividade de algumas enzimas que participam da metabolização de drogas, como a isoenzima P450 II D6 do sistema citocromo P450. Diz-se que tais indivíduos são "metabolizadores lentos" de medicamentos como o dextrometorfano e os antidepressivos tricíclicos. Eles podem ter concentrações plasmáticas muito elevadas, com doses usuais de antidepressivos tricíclicos. Além disso, certos fármacos metabolizados por essa isoenzima, inclusive muitos antidepressivos (tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina e outros), podem inibir sua atividade, fazendo com que metabolizadores normais se assemelhem a metabolizadores lentos no que se refere a outros medicamentos metabolizados por esse sistema enzimático, produzindo interações medicamentosas.
   No uso concomitante de antidepressivos tricíclicos com outros medicamentos metabolizados pelo citocromo P450 II D6 pode ser necessária uma redução das doses geralmente prescritas, tanto do tricíclico como do outro medicamento. Portanto, a co-administração de antidepressivos tricíclicos com outros medicamentos metabolizados por esta isoenzima, inclusive outros antidepressivos, fenotiazínicos, carbamazepina, antiarrítmicos do tipo IC (propafenona, flecainida ou encainida), ou que inibam essa enzima⁵⁶ (por e xemplo a quinidina), deve ser realizada com cuidado.

- Posologia e administração
O uso de PAMELOR não é recomendado em crianças.
PAMELOR é administrado por via oral, na forma de cápsulas ou solução. Recomendam-se doses mais baixas para pacientes ambulatoriais do que para pacientes internados, sob rigorosa supervisão. Deve-se iniciar o tratamento com doses baixas e aumentá-las gradualmente, observando-se com cuidado a resposta clínica e eventuais evidências de intolerância. Após a remissão, a manutenção do medicamento pode ser necessária por um período de tempo prolongado na dose que mantenha a remissão.  
Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, deve-se reduzir a dose. O medicamento deve ser suspenso imediatamente, se ocorrerem efeitos colaterais graves ou manifestações alérgicas.

- Dose usual para adultos - 25 mg três ou quatro vezes ao dia; o tratamento deve ser iniciado com doses baixas,  aumentadas de acordo com a necessidade.  Como esquema posológico alternativo, a dose diária total pode ser administrada uma vez ao dia. Quando forem administradas doses diárias superiores a 100 mg, os níveis plasmáticos de nortriptilina deverão ser monitorizados e mantidos na faixa de 50-150 ng/ml. Não são recomendadas doses diárias superiores a 150 mg.

- Pacientes idosos e adolescentes - 30 mg a 50 mg por dia, em 2 ou 3 administrações, ou a dose total diária pode ser administrada uma vez ao dia.

- Superdosagem
Superdosagem tóxica pode produzir confusão mental, inquietação, agitação, vômitos³³, hiperpirexia, rigidez muscular, hiper-reflexia, taquicardia⁷, alterações eletroencefalográficas, choque⁵⁷, insuficiência cardíaca congestiva⁵⁸, letargia, coma⁵⁹ e estimulação do SNC com convulsões, seguidas de depressão respiratória. Há relatos  de óbitos por superdosagem com drogas dessa classe.
   Não se conhece um antídoto⁶⁰ específico. Recomendam-se cuidados gerais, após lavagem gástrica⁶¹. Assistência respiratória pode ser necessária. O uso de depressores do SNC pode piorar o prognóstico⁶².
Anticonvulsivantes devem ser utilizados com cautela, devido à possibilidade de potencialização da depressão respiratória. Preferencialmente, deve-se utilizar diazepam intramuscular, que produz menor depressão respiratória do que os barbitúricos.
O uso de digitáticos e/ou fisostigmina pode ser considerado em  caso de distúrbios cardiovasculares graves ou de insuficiência cardíaca⁶³.
O valor da diálise⁶⁴ não foi estabelecido.

  VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE  SER VENDIDO COM RETENÇÃO DE RECEITA.