Composição - TOBRAMINA

cada ml contém: sulfato de tobramicina,equivalente à tobramicina 50 mg, excipiente q.s.p. 1 ml.

Posologia e Administração - TOBRAMINA

o sulfato de tobramicina pode ser administrado por via intramuscular ou intravenosa. As doses recomendadas são as mesmas para as duas vias de administração. Deve-se obter o peso do paciente para o cálculo¹ da dose. É recomendável a determinação das concentrações séricas máximas e mínimas. Administração a pacientes com função renal² normal: adultos com infecções graves: 3 mg/kg/dia em 3 doses a cada 8 horas. As infecções leves a moderadas do trato urinário têm respondido a uma dose de 2 a 3 mg/kg/dia, administrada por via intramuscular, uma vez ao dia. Adultos com infecções com risco de vida: doses de até 5 mg/kg/dia podem ser administradas em 3 a 4 vezes. A posologia deverá ser reduzida para 3 mg/kg/dia tão logo seja clinicamente indicado. Para evitar aumento da toxicidade, devido a níveis sangüíneos excessivos, recomenda-se não exceder 5 mg/kg/dia, a menos que se tenha estabelecido um controle dos níveis séricos. Para alcançar níveis séricos terapêuticos, em pacientes com fibrose cística³, pode ser necessário administrar até 8 a 10 mg/kg/dia, divididos em doses iguais. Devido as concentrações séricas de tobramicina variarem de um paciente para outro, os níveis séricos devem ser monitorados. Crianças: doses de 6 a 7,5 mg/kg/dia em 3 a 4 vezes (2 a 2,5 mg/kg a cada 8 horas ou 1,5 a 1,89 mg/kg a cada 6 horas). Prematuros e recém-nascidos (uma semana de vida ou menos): doses de até 4 mg/kg/dia podem ser administradas em duas doses a cada 12 horas. É desejável limitar o tratamento a curto prazo. A duração habitual do tratamento é de 7 a 10 dias. Uma terapia mais prolongada poderá ser necessária tratando-se de infecções difíceis ou complicadas; em tais casos, aconselha-se estabelecer um controle contínuo das funções renal², auditiva e vestibular⁴, uma vez que é mais provável ocorrer neurotoxicidade quando o tratamento prolonga-se por mais de 10 dias. Administração a pacientes com insuficiência renal⁵: quando possível, as concentrações séricas de tobramicina devem ser monitoradas durante o tratamento. Após uma dose inicial de 1 mg/kg, a dose subsequente nesses pacientes deve ser ajustada, seja com doses mais baixas administradas a intervalos de 8 horas, seja com doses normais a intervalos prolongados. Ambos os regimes são sugeridos como orientação a ser seguida quando os níveis séricos de tobramicina não podem ser medidos diretamente. Baseiam-se ou no clearance de creatinina⁶ ou na creatinina⁶ sérica do paciente, pois estes valores correlacionam-se com a meia-vida de tobramicina. Os esquemas posológicos derivados de ambos os métodos devem ser usados juntamente com cuidadosa observação clínica e laboratorial do paciente, devendo ser modificados na medida do necessário. Nenhum desses esquemas deverá ser usado se o paciente estiver sendo dialisado. Um guia alternativo para se determinar as doses reduzidas a intervalos de 8 horas (para pacientes cujos valores de creatinina⁶ sérica sejam conhecidos) é dividir a dose normalmente recomendada pelo valor da creatinina⁶ sérica do paciente. Pacientes obesos: a dose apropriada pode ser calculada usando-se o peso estimado, de acordo com a altura do paciente, mais 40% como excesso de peso, como sendo o peso total sobre o qual irá se calcular a dose em mg/kg. Administração intramuscular: o sulfato de tobramicina pode ser administrado retirando-se a dose apropriada diretamente da ampola. Administração intravenosa: para administração intravenosa, o volume habitual de diluente (soro⁷ fisiológico a 0,9% ou soro⁷ glicosado a 5%) é de 50 a 100 ml para adultos. Para crianças, o volume de diluente deve ser proporcionalmente menor do que para adultos. Geralmente, a solução diluída deve ser injetada por infusão durante 20 a 60 minutos. Períodos de infusão menores que 20 minutos não são recomendados porque podem resultar em níveis séricos máximos superiores a 12 mcg/ml. O sulfato de tobramicina pode ser injetado lenta e diretamente na veia ou pode ser administrado através do tubo de um equipo de infusão de soro⁷. Quando o sulfato de tobramicina for administrado deste modo, os níveis séricos podem exceder 12 mcg/ml por curto espaço de tempo. O sulfato de tobramicina não deve ser misturado com outras drogas; deve ser administrado separadamente, de acordo com a dose e via de administração recomendadas. Antes da administração, os produtos parenterais devem ser inspecionados visualmente quanto a partículas e descoloração, quando a solução e o recipiente permitirem. Para maiores informações sobre a posologia consulte a bula do produto. Superdosagem: sinais⁸ e sintomas⁹: a gravidade dos sinais⁸ e sintomas⁹ que se seguem a superdosagem de tobramicina são dependentes da dose administrada, da função renal² do paciente, do estado de hidratação, idade e se outros medicamentos com toxicidade similar estão ou não sendo administrados concomitantemente. A toxicidade pode ocorrer em pacientes tratados por mais de 10 dias, adultos recebendo mais que 5 mg/kg/dia, crianças recebendo mais que 7,5 mg/kg/dia ou pacientes com função renal² reduzida cuja dose não foi adequadamente ajustada. A nefrotoxicidade após a administração parenteral de um aminoglicosídeo está mais intimamente relacionada à área sob a curva resultante da concentração sérica versus o tempo. A nefrotoxicidade é mais provável se as concentrações sangüíneas permanecerem acima de 2 mcg/ml e é também proporcional à media da concentração sangüínea. Pacientes idosos com função renal² anormal que estejam recebendo outras drogas nefrotóxicas ou estejam desidratados correm maior risco de desenvolvimento de necrose¹⁰ tubular aguda. Toxicidades auditiva e vestibular⁴ foram associadas com superdosagem de aminoglicosídeos. Essas toxicidades ocorrem em pacientes tratados por mais de 10 dias, com função renal² anormal, desidratados ou em pacientes que estejam recebendo medicações com toxicidade auditiva. Esses pacientes podem não ter sinais⁸ ou sintomas⁹ ou podem experimentar tontura¹¹, tinitus, vertigem¹² e perda de acuidade para tonalidade alta, como ototoxicidade¹³ progressiva. Os sinais⁸ e sintomas⁹ de ototoxicidade¹³ podem não ocorrer até que a droga seja interrompida. Bloqueio neuromuscular ou paralisia¹⁴ respiratória podem ocorrer após a administração de aminoglicosídeos. Bloqueio neuromuscular, paralisia¹⁴ respiratória prolongada e insuficiência respiratória¹⁵ podem ocorrer mais comumente em pacientes com miastenia¹⁶ grave ou doença de Parkinson¹⁷. Paralisia¹⁴ respiratória prolongada pode também ocorrer em pacientes recebendo decametônio, tubocurarina ou succinilcolina. Se ocorrer bloqueio neuromuscular, poderá ser revertido pela administração de sais de cálcio, mas pode ser necessária a assistência mecânica. Se a tobramicina for ingerida, é pouco provável que haja toxicidade, devido aos aminoglicosídeos serem muito pouco absorvidos pelo trato gastrintestinal intacto. Tratamento: ao tratar a superdosagem, considerar a possibilidade de superdosagem de múltiplas drogas, interação entre drogas e cinética inusitada da droga no seu paciente. A primeira providência em caso de superdosagem com tobramicina é estabelecer a passagem de ar e garantir a oxigenação e ventilação. As medidas de ressuscitação devem ser imediatamente executadas se ocorrer paralisia¹⁴ respiratória. Pacientes que tenham recebido uma superdose de tobramicina e têm função renal² normal devem ser hidratados adequadamente. O balanço de líquidos, clearance de creatinina⁶ e os níveis plasmáticos de tobramicina devem ser cuidadosamente monitorados até que estejam abaixo de 2 mcg/ml. Pacientes nos quais a meia-vida é maior que 2 horas ou a função renal² é anormal podem requerer um tratamento mais agressivo. Em tais pacientes, a hemodiálise¹⁸ pode ser benéfica.

Precauções - TOBRAMINA

amostras de soro⁷ e urina¹⁹ para exame de laboratório devem ser coletadas durante o tratamento. Devem ser monitorados os níveis de cálcio, magnésio e sódio no soro⁷. É particularmente importante monitorar o pico e os níveis séricos em pacientes com conhecida insuficiência renal⁵. Uma orientação útil seria a de determinar os níveis séricos após 2 ou 3 doses, de maneira que, se necessário, as doses possam ser ajustadas, e também em intervalos de 3 ou 4 dias durante o tratamento. No caso de alteração da função renal², os níveis séricos devem ser determinados mais freqüentemente e as doses ou intervalos de doses ajustados. Para medir os níveis máximos, uma amostra de soro⁷ deve ser retirada cerca de 30 minutos após uma infusão intravenosa ou uma hora após uma injeção intramuscular²⁰. Os níveis mínimos são medidos em amostra de soro⁷ retirada após oito horas ou no exato momento antes da próxima dose. Essas determinações de níveis séricos podem ser especialmente úteis para monitorar o tratamento de pacientes gravemente enfermos, com alteração da função renal² ou aqueles infectados com microorganismos pouco sensíveis ou que estejam recebendo doses máximas. Sabe-se que tem havido ocorrência de alergenicidade cruzada entre os aminoglicosídeos. A farmacocinética dos aminoglicosídeos pode ser alterada em pacientes com queimadura extensa, resultando na redução da concentração sérica. Em tais pacientes, tratados com sulfato de tobramicina, a medida da concentração sérica é especialmente recomendada como base para determinação da dose apropriada. Pacientes idosos podem apresentar diminuição da função renal² que pode não ser evidente nos resultados dos testes de rotina, tais como, uréia²¹ ou creatinina⁶ sérica. A determinação do clearance de creatinina⁶ pode ser mais útil. A monitoração da função renal², durante o tratamento com aminoglicosídeo, é particularmente importante em tais pacientes. Um aumento na incidência²² de nefrotoxicidade foi relatado após administração concomitante de antibióticos aminoglicosídeos e cefalosporínicos. Os aminoglicosídeos devem ser usados com cuidado em pacientes com distúrbios musculares, tais como, miastenia¹⁶ grave ou parkinsonismo, uma vez que essas drogas podem agravar a fraqueza muscular, devido ao seu potencial efeito curarizante sobre a função muscular. Os aminoglicosídeos podem ser absorvidos em quantidades significantes na superfície do corpo, por irrigação ou aplicação local e podem causar neurotoxicidade e nefrotoxicidade. Apesar dos aminoglicosídeos, incluindo a tobramicina, não serem indicados para o uso intra-ocular e/ou subconjuntival, há relatos de necrose¹⁰ macular após este tipo de injeção²³. A terapia com tobramicina pode resultar na proliferação de microorganismos não sensíveis. Se ocorrer essa proliferação, deve ser iniciada terapia apropriada. Uso na gravidez²⁴: os aminoglicosídeos podem causar dano fetal quando administrados a mulheres grávidas. Os antibióticos aminoglicosídeos atravessam a placenta, havendo diversos relatórios de surdez congênita bilateral, total e irreversível em crianças cujas mães receberam estreptomicina durante a gravidez²⁴. Reações adversas graves para mãe, feto ou recém-nascido não foram relatadas com outros aminoglicosídeos. Se a tobramicina for usada durante a gravidez²⁴ ou se a paciente engravidar durante o tratamento, deverá ser avisada do risco potencial para o feto. Lactantes²⁵: não são conhecidos dados referentes ao uso da droga durante o período de amamentação²⁶. - Interações medicamentosas: deve ser evitada a administração simultânea e seqüencial de outros aminoglicosídeos neurotóxicos e/ou nefrotóxicos, particularmente outros aminoglicosídeos (por ex.: amicacina, estreptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina e paromomicina), cefaloridina, viomicina, polimixina-B, colistina, cisplatina e vancomicina. Outros fatores que podem aumentar o risco do paciente são idade avançada e desidratação²⁷. Os aminoglicosídeos não devem ser usados simultaneamente com diuréticos²⁸ potentes, tais como, ácido etacrínico e furosemida. Alguns diuréticos²⁸, por si só, causam ototoxicidade¹³, e os que são administrados por via intravenosa intensificam a toxicidade dos aminoglicosídeos, alterando as concentrações do antibiótico no soro⁷ e nos tecidos. Deverá ser considerada a possibilidade de ocorrerem casos de apnéia²⁹ prolongada ou secundária se a tobramicina for administrada a pacientes anestesiados que estejam também recebendo agentes bloqueadores neuromusculares, tais como, succinilcolina, tubocurarina ou decametônio ou a pacientes recebendo transfusões maciças de sangue³⁰ citratado. Se ocorrer bloqueio neuromuscular, poderá ser revertido pela administração de sais de cálcio. A inativação da tobramicina e de outros aminoglicosídeos por antibióticos betalactâmicos (penicilinas ou cefalosporinas) foi demonstrada in vitro e em pacientes com insuficiência renal⁵ grave. Tal inativação não foi verificada em pacientes com função renal² normal, aos quais foram administradas drogas por diferentes vias de administração.

Reações adversas - TOBRAMINA

neurotoxicidade: reações adversas têm sido relatadas nos ramos vestibular⁴ e auditivo do oitavo nervo, especialmente em pacientes recebendo doses elevadas ou terapia prolongada, naqueles que estavam recebendo previamente medicamento ototóxico e em casos de desidratação²⁷. Os sintomas⁹ incluem tontura¹¹, vertigem¹², tinitus, zumbidos nos ouvidos e perda de audição. A perda de audição é geralmente irreversível e é manifestada inicialmente pela diminuição da acuidade para tonalidades altas. Os sulfatos de tobramicina e gentamicina são semelhantes com referência ao potencial ototóxico. Nefrotoxicidade: têm sido relatadas alterações na função renal², demonstradas pela elevação da uréia²¹ e creatinina⁶ séricas e pela oligúria³¹, cilindrúria e proteinúria³² aumentadas, especialmente em pacientes com história de insuficiência renal⁵ que são tratados por períodos mais longos e doses mais elevadas que as recomendadas. As reações adversas podem ocorrer em pacientes com função renal² inicialmente normal. Outras reações adversas relatadas, possivelmente relacionadas com a terapia com o sulfato de tobramicina, incluem anemia³³, granulocitopenia e plaquetopenia; febre³⁴, erupções cutâneas³⁵, dermatite³⁶ esfoliativa, prurido³⁷, urticária³⁸, náusea³⁹, vômito⁴⁰, diarréia⁴¹, dor de cabeça, letargia, dor no local da injeção²³, confusão mental e desorientação. Os resultados anormais de laboratório, possivelmente relacionados com o uso do sulfato de tobramicina, incluem aumentos na transaminase sérica (TGO, TGP), desidrogenase lática e bilirrubina⁴²; diminuição de cálcio, magnésio, sódio e potássio no soro⁷; leucopenia⁴³, leucocitose⁴⁴ e eosinofilia.

Contra-Indicações - TOBRAMINA

hipersensibilidade a qualquer aminoglicosídeo é uma contra-indicação ao uso de tobramicina. Uma história de hipersensibilidade ou reações tóxicas graves aos aminoglicosídeos podem também contra-indicar o uso de qualquer outro aminoglicosídeo, devido à conhecida sensibilidade cruzada dos pacientes aos antibióticos desta classe. - Advertências: os pacientes tratados com sulfato de tobramicina e outros aminoglicosídeos devem ser mantidos sob constante observação clínica, devido ao fato dessas drogas possuírem um inerente potencial em causar ototoxicidade¹³ e nefrotoxicidade. Pode ocorrer neurotoxicidade, manifestada por ototoxicidade¹³ tanto vestibular⁴ quanto auditiva. As alterações auditivas são irreversíveis, geralmente bilaterais, podendo ser parcial ou total. Podem ocorrer dano à função do oitavo nervo e nefrotoxicidade, principalmente em pacientes com lesão renal² preexistente e naqueles com a função renal² normal, aos quais foram administrados aminoglicosídeos por períodos mais longos ou em doses mais altas do que as recomendadas. Outras manifestações de neurotoxicidade podem incluir dormência, formigamento da pele, contração muscular e convulsões. O risco de perda de audição, induzida por aminoglicosídeo, aumenta com o grau de exposição a altas concentrações no soro⁷. Pacientes que desenvolvem lesões cocleares podem não apresentar sintomas⁹ durante o tratamento que os alertem quanto à toxicidade no oitavo nervo e surdez bilateral irreversível, parcial ou total, pode continuar a desenvolver mesmo após a droga ter sido suspensa. Raramente, a nefrotoxicidade pode não se manifestar até os primeiros dias após o término do tratamento. A nefrotoxicidade induzida pelos aminoglicosídeos geralmente é reversível. As funções renal² e do oitavo nervo devem ser rigorosamente monitoradas em pacientes com insuficiência renal⁵ conhecida ou suspeita e também naqueles cuja função renal² é inicialmente normal, mas que desenvolvem sinais⁸ de insuficiência renal⁵ durante o tratamento. As concentrações séricas máximas de aminoglicosídeos devem ser medidas periodicamente durante o tratamento para assegurar níveis adequados e evitar níveis potencialmente tóxicos. Concentrações séricas prolongadas, acima de 12 mcg/ml, devem ser evitadas. Elevações dos níveis mínimos (acima de 2 mcg/ml) podem indicar acúmulo nos tecidos. Tal acúmulo, concentrações máximas excessivas, idade avançada e dose cumulativa podem contribuir para a ototoxicidade¹³ e nefrotoxicidade. A urina¹⁹ deverá ser examinada quanto a diminuição na densidade e aumento na excreção de proteína, células e cilindros. O nitrogênio uréico, creatinina⁶ sérica e o clearance de creatinina⁶ devem ser medidos periodicamente. Quando possível, é recomendado que seja feita uma série de audiogramas em pacientes de alto risco. Evidências de insuficiência⁴⁵ das funções renal², vestibular⁴ e auditiva requerem suspensão da droga ou ajuste de dose. O sulfato de tobramicina deve ser usado com cuidado em crianças prematuras ou recém-nascidos, devido à sua imaturidade renal² e do resultante prolongamento da meia-vida da droga no soro⁷. Os aminoglicosídeos podem causar dano fetal quando administrado a mulheres grávidas. O sulfato de tobramicina contém bissulfito de sódio que pode causar reações do tipo alérgicas, incluindo sintomas⁹ anafiláticos e episódios asmáticos com risco de vida ou menos grave. A prevalência⁴⁶ geral na população sensível ao radical sulfito é desconhecida e provavelmente baixa. A sensibilidade ao radical sulfito é observada mais freqüentemente em asmáticos do que na população não asmática.

Indicações - TOBRAMINA

tratamento das seguintes infecções bacterianas graves causadas por cepas de microorganismos sensíveis. Septicemia⁴⁷ em recém-nascidos, crianças e adultos causada por P. aeruginosa, E. coli e Klebsiella sp. Infecções do trato respiratório inferior causadas por P. aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., E. coli e S. aureus (cepas produtoras e não produtoras de penicilinase). Infecções graves do sistema nervoso⁴⁸ central (meningite⁴⁹) causadas por microorganismos sensíveis. Infecções intra-abdominais, incluindo peritonite⁵⁰, causadas por E. coli, Klebsiella sp. e Enterobacter sp. Infecções da pele, ossos e estruturas da pele (incluindo queimadura) causadas por P. aeruginosa, Proteus sp., E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. e S. aureus. Infecções complicadas e recidivantes do trato urinário causadas por P. aeruginosa, Proteus sp. (indol-positivo e negativo), E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., S.aureus, Providencia sp. e Citrobacter sp. Aminoglicosídeos, incluindo o sulfato de tobramicina, não são indicados em episódios iniciais e não complicados de infecções urinárias, a menos que os patógenos não sejam sensíveis a antibióticos menos tóxicos. O sulfato de tobramicina pode ser considerado em infecções estafilocócicas graves, nas quais a penicilina ou outras drogas menos tóxicas são contra-indicadas e quando os testes de sensibilidade e o julgamento clínico indicarem seu uso. Deverão ser obtidas culturas bacterianas antes e durante o tratamento para isolar e identificar microorganismos etiológicos e testar sua sensibilidade à tobramicina. Se os testes de sensibilidade demonstrarem que os microorganismos causadores são resistentes à tobramicina, deve-se instituir outro tratamento adequado. Nos pacientes suspeitos de infecção⁵¹ gram-negativa grave com risco de vida, incluindo aquelas em que uma terapia concorrente com uma penicilina ou cefalosporina e um aminoglicosídeo pode ser indicada, o tratamento com sulfato de tobramicina pode ser iniciado antes que os resultados dos testes de sensibilidade sejam obtidos. A decisão de continuar o tratamento com sulfato de tobramicina deve ser baseada nos resultados dos testes de sensibilidade, na gravidade da infecção⁵¹.

Apresentação - TOBRAMINA

75 mg: caixa com 2 ampolas. 150 mg: caixa com 5 ampolas.