ANTI-REUMÁTICO, ANTIINFLAMATÓRIO, ANALGÉSICO¹

- Forma farmacêutica e apresentações
Solução injetável. Caixas com 5 e 50 ampolas de 3 ml.

USO ADULTO

- Composição
Cada ampola de 3 ml contém: diclofenaco sódico 75 mg; veículo (metabissulfito de sódio, álcool benzílico, propilenoglicol, manitol e água para injeção²) q.s.p. 3 ml.

Informação ao paciente - VOLTAREN Injetável

O produto deve ser protegido da luz e do calor. O prazo de validade está impresso no cartucho. Não utilize o produto após a data de validade. VOLTAREN exerce seu efeito analgésico¹ 15 a 30 minutos após a administração. Informe ao médico se estiver grávida, amamentando ou se ocorrer gravidez³ durante o tratamento. Siga corretamente as instruções do médico quanto ao uso do produto, não interrompendo ou modificando o tratamento sem antes consultá-lo. VOLTAREN é geralmente bem tolerado, porém, ocasionalmente, algumas reações desagradáveis podem ocorrer, tais como: dor de estômago⁴, "queimação", cólica abdominal, náusea⁵, vômito⁶, diarréia⁷, má digestão⁸, prisão de ventre, falta de apetite; dor de cabeça, tontura⁹; vermelhidão ou coceira na pele e irritação no local da injeção². Caso ocorra qualquer reação, avise ao seu médico: ele lhe dará a orientação adequada.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

Antes do início do tratamento com VOLTAREN, o paciente deve informar ao médico se está tomando qualquer outro medicamento. O paciente não deve tomar outro medicamento juntamente com VOLTAREN, sem orientação ou conhecimento do médico. Avise imediatamente ao seu médico se sentir forte dor no local da aplicação; dificuldade de respirar; pele ou olhos amarelados; dor de garganta persistente ou febre¹⁰; rosto, pernas e pés inchados e dor no peito com tosse.

Contra-indicações - VOLTAREN Injetável

Úlcera¹¹ de estômago⁴ ou de intestino, alergia¹² ao diclofenaco sódico, ao metabissulfito de sódio e a outros excipientes. VOLTAREN é também contra-indicado para pacientes que têm crise de asma¹³, urticária¹⁴ e rinite¹⁵ aguda, quando tomam ácido acetilsalicílico.
Não utilizar VOLTAREN injetável em crianças.

- Precauções
Antes de iniciar o tratamento com VOLTAREN, o paciente deve informar ao médico se tiver problemas de estômago⁴ e intestinais, com suspeita de úlcera¹¹, colite¹⁶ ulcerativa, sangue¹⁷ nas fezes ou fezes escuras (pretas), doença de Crohn¹⁸, doença grave do fígado¹⁹, pressão alta e problemas de coagulação do sangue¹⁷. Se o paciente for idoso e portador de problemas de rins²⁰ e do coração²¹, deve também avisar ao médico. Pacientes que apresentarem vertigens²² deverão evitar operar máquinas e dirigir veículos. A presença de metabissulfito de sódio pode, especialmente em pacientes com asma¹³ brônquica, levar a crises de asma¹³ e a distúrbios da consciência ou choque²³.

NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE.

- Informação técnica
- Farmacodinâmica
VOLTAREN contém diclofenaco sódico, substância não-esteróide, com acentuadas propriedades anti-reumática, antiinflamatória, analgésica e antipirética.
A inibição da biossíntese de prostaglandina, que foi demonstrada em experimentos, é considerada fundamental no  seu mecanismo de ação. As prostaglandinas desempenham um importante papel na causa da inflamação²⁴, da dor e da febre¹⁰.
O diclofenaco sódico in vitro  não suprime a biossíntese de proteoglicanos na cartilagem, em concentrações equivalentes às concentrações atingidas no homem.
Em doenças reumáticas, as propriedades antiinflamatória e analgésica de VOLTAREN fazem com que haja resposta clínica, caracterizada por acentuado alívio de sinais²⁵ e sintomas²⁶, como dor em repouso, dor ao movimento, rigidez matinal e inflamação²⁴ das articulações, bem como melhora funcional. VOLTAREN também exerce um pronunciado efeito analgésico¹ na dor moderada e na grave de origem não-reumática, efeito esse que se estabelece dentro de 15 a 30 minutos.
Em condições inflamatórias pós-operatórias e pós-traumáticas, VOLTAREN alivia rapidamente a dor, tanto a espontânea quanto a causada por movimento, e diminui a reação inflamatória e o edema²⁷. Quando usado concomitantemente com opiáceos, para tratamento de dor pós-operatória, VOLTAREN reduz significativamente a necessidade de opiáceos.
VOLTAREN injetável é particularmente adequado para o tratamento inicial de doenças reumáticas inflamatórias e degenerativas, bem como para o tratamento de estados dolorosos causados por inflamação²⁴ de origem não-reumática.

Farmacocinética - VOLTAREN Injetável

Absorção Após a administração de 75 mg de diclofenaco por injeção intramuscular²⁸, a absorção é imediata e o pico médio das concentrações plasmáticas de 2,5 m g/ml (8 m mol / litro) são atingidos após aproximadamente 20 minutos. A quantidade absorvida guarda relação linear com a dose administrada.
Quando 75 mg de diclofenaco são administrados como infusão intravenosa, até 2 horas, o pico médio das concentrações plasmáticas é cerca de 1,9   m g/ml  (5,9 m mol / litro). Infusões mais curtas resultam em picos mais altos de concentração plasmática, enquanto infusões mais longas dão concentrações em platô proporcionais à velocidade de infusão, após 3 a 4 horas. As concentrações plasmáticas reduzem-se rapidamente, uma vez que os picos tenham sido atingidos após injeção intramuscular²⁸ ou administração de comprimidos gastrorresistentes ou supositórios.

A área sob a curva (AUC), após administração intravenosa ou intramuscular, é cerca de 2 vezes a AUC, após administração oral ou retal, porque cerca de metade da substância ativa é metabolizada durante a primeira passagem através do fígado¹⁹ (efeito de "primeira passagem"), quando administrada via oral ou retal.

O comportamento farmacocinético não se altera após administração repetida. Não ocorre acúmulo desde que sejam observados os intervalos de dose recomendados.

Distribuição
99,7% do diclofenaco ligam-se a proteínas²⁹ séricas, principalmente à albumina³⁰ (99,4%). O volume de distribuição aparente calculado é de 0,12 - 0,17 litro/kg).
O diclofenaco penetra no líquido sinovial, no qual concentrações máximas são medidas 2 a 4 horas após os valores de pico plasmático terem sido atingidos. A meia-vida de eliminação aparente do líquido sinovial é 3 - 6 horas. Duas horas após atingir os níveis de pico plasmático, as concentrações de substância ativa já são mais altas no líquido sinovial do que no plasma³¹ e permanecem mais altas por até 12 horas.

Biotransformação
A biotransformação do diclofenaco se faz parcialmente por glicuronização da molécula intacta, mas principalmente por hidroxilação e metoxilação simples e múltipla, resultando em vários metabólitos fenólicos (3'-hidróxi-4'-hidróxi-5-hidróxi-4'5-diidróxi e 3'-hidróxi-4'-metóxi-diclofenaco), dos quais a maioria é convertida em conjugados glicuronídeos. Dois desses metabólitos fenólicos são biologicamente ativos, mas em muito menor extensão que o diclofenaco.

Eliminação
O clearance  sistêmico total do diclofenaco do plasma³¹ é 263 ±  56 ml/min (média ±  DP). A meia-vida terminal no plasma³¹ é de 1 - 2 horas. Quatro dos metabólitos, incluindo-se os 2 ativos, também têm meia-vida plasmática curta de 1 - 3 horas. Um metabólito, o 3'-hidróxi-4'-metóxi-diclofenaco, tem meia-vida plasmática muito mais longa. Entretanto, esse metabólito é virtualmente inativo.
Cerca de 60% da dose administrada são excretados na urina³² como conjugado glicuronídeo da molécula intacta e como metabólitos, dos quais a maioria também é convertida a conjugado glicuronídeo. Menos de 1% é excretado como substância inalterada. O restante da dose é eliminado como metabólitos através da bile³³ nas fezes.

Características - VOLTAREN Injetável

Não foram observadas diferenças relevantes, idade-dependentes, na absorção, no metabolismo³⁴ ou na excreção do diclofenaco, após administração oral. Entretanto, em alguns pacientes idosos, uma infusão intravenosa de 15 minutos resultou em concentrações plasmáticas 50% mais altas do que as esperadas dos dados de jovens saudáveis.

Em pacientes com insuficiência renal³⁵, não se pode inferir que haja acúmulo de substância ativa inalterada, a partir da cinética de dose única, ao se utilizar a posologia usual. Quando o clearance  de creatinina³⁶ for < 10 ml/min, os níveis plasmáticos teóricos de steady-state  dos hidroximetabólitos são cerca de quatro vezes mais altos do que em indivíduos normais. Entretanto, os metabólitos são finalmente excretados através da bile³³. Em pacientes com hepatite³⁷ crônica ou cirrose³⁸ não descompensada, a cinética e o metabolismo³⁴ do diclofenaco são os mesmos que em pacientes sem doença hepática.

Experiência pré-clínica - VOLTAREN Injetável

O diclofenaco não influenciou a fertilidade das matrizes (ratos) nem o desenvolvimento pré, peri e pós-natal da prole. Não foram detectados efeitos teratogênicos em camundongos, ratos e coelhos. Não foram demonstrados efeitos mutagênicos em vários experimentos in vitro  e in vivo  e nenhum potencial carcinogênico foi detectado em estudos de longo prazo com ratos e camundongos.

- Indicações Para tratamento de exacerbação de formas degenerativas e inflamatórias de reumatismo³⁹: artrite reumatóide⁴⁰, espondilite ancilosante, osteoartrite⁴¹, espondilartrite, síndromes dolorosas da columa vertebral, reumatismo³⁹ não-articular; crises agudas de gota⁴²; cólica renal⁴³ e biliar; dor pós-operatória e pós-traumática, inflamação²⁴ e edema²⁷.

Contra-indicações - VOLTAREN Injetável

Úlcera gástrica⁴⁴ ou intestinal. Hipersensibilidade conhecida à substância ativa, ao metabissulfito de sódio ou a outros excipientes componentes do veículo. Como outros agentes antiinflamatórios não-esteróides (AINE's), VOLTAREN também é contra-indicado em pacientes nos quais crises de asma¹³, urticária¹⁴ ou rinite¹⁵ aguda são precipitadas pelo ácido acetilsalicílico ou por outros fármacos com atividade inibidora da prostaglandina-sintetase.
Não utilizar VOLTAREN injetável em crianças.

- Advertências
Sangramentos ou ulcerações/perfurações gastrintestinais podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento, com ou sem sintomas²⁶ de advertência ou história prévia. Estes, em geral, apresentam conseqüências mais sérias em pacientes idosos. Nos  raros casos de sangramento ou ulceração que ocorrerem em pacientes que recebem VOLTAREN, o medicamento deve ser descontinuado. Assim como com outros (AINE's), reações alérgicas, incluindo-se reações anafiláticas⁴⁵ e/ou anafilactóides, podem também ocorrer em casos raros sem  prévia exposição ao fármaco. O metabissulfito de sódio também pode levar a reações isoladas de hipersensibilidade.
Como outros AINEs, VOLTAREN pode mascarar os sinais²⁵ e sintomas²⁶ de infecção⁴⁶, por causa de suas propriedades farmacodinâmicas.

Precauções - VOLTAREN Injetável

É imprescindível uma supervisão médica cuidadosa em pacientes com sintomas²⁶ indicativos de distúrbios gastrintestinais ou com história que sugira ulceração gástrica ou intestinal, em pacientes com colite¹⁶ ulcerativa ou com doença de Crohn¹⁸, bem como em pacientes com distúrbios da função hepática.Como com outros AINE's, pode ocorrer elevação dos níveis de uma ou mais enzimas hepáticas. Durante tratamento prolongado com VOLTAREN (comprimidos ou supositórios), é recomendável a monitorização da função hepática, como medida de precaução. Na ocorrência de sinais²⁵ ou sintomas²⁶ indicativos do desenvolvimento de doença hepática ou de outras manifestações (por exemplo, eosinofilia, erupções), ou se testes anormais de função hepática persistirem ou piorarem, o tratamento com VOLTAREN deverá ser descontinuado. Poderá ocorrer hepatite³⁷ sem sintomas²⁶ prodrômicos. Deve-se ter cautela ao se administrar VOLTAREN a pacientes portadores de porfiria⁴⁷ hepática, uma vez que o medicamento pode desencadear uma crise.
Pela importância das prostaglandinas na manutenção do fluxo sangüíneo renal⁴³, deve-se dar atenção especial a pacientes com deficiência das funções cardíaca ou renal⁴³, a pacientes idosos, a pacientes sob tratamento com diuréticos⁴⁸ e àqueles com depleção substancial de volume extracelular de qualquer origem, como por exemplo nas condições de pré ou pós-operatório, no caso de cirurgias de grande porte. Nesses casos, quando da utilização de VOLTAREN, é recomendável uma monitorização da função renal⁴³, como medida de precaução. A descontinuação do tratamento é normalmente seguida pela recuperação do estado de pré-tratamento.
Durante tratamento prolongado com VOLTAREN, como com outros AINE's,  recomenda-se monitorizar o hemograma.
Assim como outros AINEs, VOLTAREN pode temporariamente inibir a agregação plaquetária. Pacientes com deficiência de hemostasia devem ser cuidadosamente monitorizados.
Recomenda-se especial precaução quando VOLTAREN é utilizado por via parenteral em pacientes com asma¹³ brônquica, pois os sintomas²⁶ podem ser exacerbados.
Deve-se ter precaução especial com pacientes idosos debilitados ou com aqueles com baixo peso corpóreo, sendo particularmente recomendável a utilização da menor posologia eficaz.

- Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas
Pacientes com sintomas²⁶ de tontura⁹ ou com outros distúrbios do sistema nervoso⁴⁹ central, incluindo-se distúrbios visuais, não devem dirigir veículos ou operar máquinas.

- Gravidez³ e lactação⁵⁰
Por insuficiência⁵¹ de dados, a administração de VOLTAREN injetável durante a gravidez³ e a lactação⁵⁰ não é recomendada (veja Informação na bula de supositórios e formas orais para uso destes durante a gravidez³ e a lactação⁵⁰).

Interações medicamentosas - VOLTAREN Injetável

(Incluindo-se interações observadas com outras formas farmacêuticas de VOLTAREN)
Lítio e digoxina : VOLTAREN pode elevar as concentrações plasmáticas de lítio e digoxina.
Diuréticos⁴⁸ : Assim como outros AINEs, VOLTAREN pode reduzir a atividade de diuréticos⁴⁸. O tratamento concomitante com diuréticos⁴⁸ poupadores de potássio pode estar associado à elevação dos níveis séricos de potássio, os quais devem, portanto, ser monitorizados.
AINEs : A administração concomitante de AINEs sistêmicos pode aumentar a freqüência de reações adversas.
Anticoagulantes: Embora as investigações clínicas não pareçam indicar que VOLTAREN influa sobre o efeito dos anticoagulantes, existem relatos isolados de elevação no risco de hemorragias⁵², com o uso concomitante de diclofenaco e anticoagulantes. Conseqüentemente, nesses casos, é recomendável uma monitorização especial dos pacientes.
Antidiabéticos: Estudos clínicos demonstraram que VOLTAREN pode ser administrado juntamente com agentes antidiabéticos orais⁵³, sem influenciar seu efeito clínico. Entretanto, existem relatos isolados de efeitos hipo e hiperglicemiantes, que determinam a necessidade de ajuste posológico dos agentes hipoglicemiantes⁵⁴ durante o tratamento com VOLTAREN.
Metotrexato:  Deve-se ter cautela quando os AINEs forem administrados menos de 24 horas antes ou após o tratamento com metotrexato, uma vez que a concentração sangüínea com esse fármaco pode se elevar, aumentando assim a sua toxicidade.
Ciclosporina : Os efeitos dos AINEs sobre as prostaglandinas renais podem aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina.
Antibacterianos quinolônicos : Têm ocorrido relatos isolados de convulsões que podem ser devidas ao uso concomitante de quinolonas e AINEs.

- Reações adversas
(Incluindo-se reações adversas observadas com outras formas farmacêuticas de VOLTAREN,  com uso a curto ou longo prazo)
Estimativa de freqüência: freqüente > 10%; ocasional > 1% - 10%; rara > 0,001% - 1%; casos isolados < 0,001%.

Trato gastrintestinal
Ocasionais: epigastralgia⁵⁵, distúrbios gastrintestinais, tais como náusea⁵, vômito⁶, diarréia⁷, cólicas⁵⁶ abdominais, dispepsia⁵⁷, flatulência, anorexia⁵⁸. Raras: sangramento gastrintestinal (hematêmese⁵⁹, melena⁶⁰, diarréia⁷ sanguinolenta), úlcera gástrica⁴⁴ ou intestinal, com ou sem sangramento ou perfuração. Casos isolados: estomatite⁶¹ aftosa, glossite⁶², lesões esofágicas, estenose intestinal diafragmática, distúrbios do baixo colo, tais como colite¹⁶ hemorrágica não-específica e exacerbação de colite¹⁶ ulcerativa ou doença de Crohn¹⁸; constipação⁶³, pancreatite⁶⁴.
Sistema nervoso⁴⁹ central
Ocasionais: cefaléia⁶⁵, tontura⁹, vertigem⁶⁶. Casos raros: sonolência. Casos isolados: distúrbios de sensibilidade, incluindo-se parestesia⁶⁷, distúrbios da memória, desorientação, insônia, irritabilidade, convulsões, depressão, ansiedade, pesadelos, tremores, reações psicóticas, meningite⁶⁸ asséptica.
Órgãos sensoriais
Casos isolados: distúrbios da visão (visão borrada, diplopia⁶⁹), deficiência auditiva, zumbido, distúrbios do paladar.
Pele
 Ocasional: rash⁷⁰ . Casos raros: urticária¹⁴. Casos isolados: eritroderma (dermatite⁷¹ esfoliativa), perda de cabelo, reação de fotossensibilidade, erupção bolhosa, eczema⁷², eritema multiforme⁷³, síndrome de Stevens-Johnson⁷⁴, síndrome de Lyell⁷⁵ (epidermólise tóxica aguda); púrpura, incluindo-se púrpura alérgica.
Rins²⁰
Rara: edema²⁷. Casos isolados: insuficiência renal³⁵ aguda, distúrbios urinários, tais como hematúria⁷⁶ e proteinúria⁷⁷, nefrite⁷⁸ intersticial, síndrome nefrótica⁷⁹, necrose⁸⁰ papilar.
Fígado¹⁹
Ocasional: elevação dos níveis séricos das enzimas aminotransferases. Casos raros: hepatite³⁷, com ou sem icterícia⁸¹. Casos isolados: hepatite fulminante⁸².
Sangue¹⁷
 Casos isolados: trombocitopenia⁸³, leucopenia⁸⁴, anemia hemolítica⁸⁵ e aplástica, agranulocitose⁸⁶.
Hipersensibilidade
Casos raros: reações de hipersensibilidade, tais como asma¹³, reações sistêmicas anafiláticas/anafilactóides, incluindo-se hipotensão⁸⁷.   Casos isolados: vasculite⁸⁸, pneumonite⁸⁹.
Sistema cardiovascular⁹⁰
Casos isolados: palpitação⁹¹, dores no peito, hipertensão⁹², insuficiência cardíaca congestiva⁹³.
Outros órgãos/sistemas
Ocasionais: reações no local da injeção intramuscular²⁸, como dor e endurecimento local.
Casos isolados: abcessos locais e necrose⁸⁰ no local da injeção intramuscular²⁸.

- Posologia
VOLTAREN injetável não deve ser dado por mais de dois dias; se necessário, o tratamento pode ser continuado com comprimidos ou supositórios.

Os seguintes cuidados devem ser tomados com a injeção intramuscular²⁸, para evitar-se lesão no nervo ou outro tecido⁹⁴ no local da injeção². A dose é de geralmente 1 ampola de 75 mg diariamente, injetada profundamente no quadrante superior externo da região glútea. Aplicar exclusivamente no glúteo. Não aplicar no braço.
Excepcionalmente, em casos graves (p. ex., cólica), duas ampolas de 75 mg, separadas por um intervalo de algumas horas, podem ser administradas por dia (uma em cada nádega). Alternativamente, é possível combinar uma ampola de 75 mg com outras formas de VOLTAREN (comprimidos, supositórios), até a dose máxima de 150 mg por dia.

VOLTAREN injetável não deve ser usado em crianças.

Como regra, VOLTAREN não deve ser misturado com outras soluções injetáveis.

Cuidados na aplicação de injeções intramusculares - VOLTAREN Injetável

 1 - Fazer a higiene rigorosa com álcool no local onde será aplicada a injeção²;
2 - Aplicar no quadrante superior externo da região glútea, conforme a figura:
3 - A agulha deve ser posicionada perpendicularmente à pele e introduzida profundamente no músculo;
4 - Evitar áreas de tecido⁹⁴ adiposo abundante, pois o medicamento não deve ser administrado na região subcutânea.
5 - É obrigatória a aspiração do êmbolo, após a introdução da agulha, para certificar-se de que não houve perfuração de vaso sangüíneo. Se for aspirado sangue¹⁷ ou se ocorrer dor intensa, interromper imediatamente a aplicação;
6 - Aplicar a injeção² lentamente.

- Superdosagem
O tratamento de intoxicações agudas com agentes antiinflamatórios não-esteróides consiste essencialmente em medidas sintomáticas e de suporte. Não há quadro clínico típico associado à superdosagem com diclofenaco.
As seguintes medidas terapêuticas devem ser tomadas em casos de superdosagem:
tratamento sintomático e de suporte estão indicados em caso de complicações, tais como hipotensão⁸⁷, insuficiência renal³⁵, convulsões, irritação gastrintestinal e depressão respiratória.

Terapias específicas tais como diurese⁹⁵ forçada,  diálise⁹⁶ ou hemoperfusão, provavelmente não ajudam na eliminação de agentes antiinflamatórios não-esteróides, em decorrência de seu alto índice de ligação  protéica e metabolismo³⁴ extenso.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA