Psiquial®

Cloridrato de fluoxetina

Forma farmacêutica e apresentação - PSIQUIAL

Comprimido

Embalagens contendo 14 ou 28 comprimidos.

Uso oral - adulto
                                                                                                                           

Composição - PSIQUIAL

Cada comprimido contém:
Cloridrato de fluoxetina equivalente a 20 mg de fluoxetina.
Excipientes (amido de milho, celulose microcristalina, croscarmelose sódica, dióxido de silício, estearato de magnésio, hidroxipropilmetilcelulose e lactose).

Indicações - PSIQUIAL

O cloridrato de fluoxetina é indicado no tratamento da depressão maior e da bulimia¹ nervosa.

Contra-Indicações - PSIQUIAL

O produto é contra-indicado em pacientes hipersensíveis ao cloridrato de fluoxetina ou a qualquer um dos excipientes.

Inibidores da monoamina-oxidase
Tem havido relatos de reações graves e algumas vezes fatais em pacientes que estão recebendo fluoxetina em combinação com inibidor da MAO² ou interromperam recentemente o uso da fluoxetina e iniciaram o tratamento com um inibidor da MAO². Portanto, o cloridrato de fluoxetina não deve ser usado em combinação com um inibidor da MAO² ou dentro de 14 dias após a suspensão do tratamento com um inibidor da MAO². Uma vez que a fluoxetina e seu metabólito principal têm meias-vidas de eliminação muito longas, deve-se deixar um intervalo de pelo menos cinco semanas após a suspensão do cloridrato de fluoxetina e o início do tratamento com um inibidor da MAO².

Advertência - PSIQUIAL

Erupções de pele e possibilidade de reações alérgicas: Em estudos clínicos realizados nos Estados Unidos, observou-se o aparecimento de erupção de pele e/ou urticária³. Os achados clínicos relatados incluem febre⁴, leucocitose⁵, artralgia⁶, edema⁷, síndrome⁸ do túnel do carpo, distúrbio respiratório, linfadenopatia, proteinúria⁹ e elevação leve da transaminase. A maioria dos pacientes se recuperou prontamente após interrrupção da fluoxetina e/ou tratamento adicional com anti-histamínicos ou corticosteróides e todos os pacientes se recuperaram completamente.

Nos estudos clínicos de pré-marketing, dois pacientes desenvolveram uma grave doença cutânea¹⁰ sistêmica, do tipo vasculite¹¹ ou eritema multiforme¹², outros pacientes apresentaram síndromes sistêmicas sugerindo doença do soro¹³.
Desde a introdução do cloridrato de fluoxetina, reações sistêmicas, possivelmente relacionadas com vasculite¹¹, desenvolveram-se em pacientes com erupção cutânea¹⁰. Apesar dessas reações serem raras podem ser graves, envolvendo o pulmão¹⁴, rins¹⁵ e fígado¹⁶, e resultar em morte.
Foram relatadas reações anafilactóides, incluindo broncoespasmo¹⁷, angioedema¹⁸ e urticária³ isoladas ou combinadas.
Raramente foram relatadas reações pulmonares, incluindo processos inflamatórios de histopatologia variável e/ou fibrose. Essas reações ocorreram com dispnéia¹⁹ como o único sintoma²⁰ precedente.
Se essas reações sistêmicas e erupções de pele têm uma causa comum ou são devidas a etiologias e/ou processos patogênicos diferentes é desconhecido. Além disso, uma base imunológica específica para essas reações adversas não foi ainda identificada. Após o aparecimento de erupção cutânea¹⁰ ou de outra reação alérgica²¹ para a qual uma alternativa etiológica não possa ser identificada, o cloridrato de fluoxetina deve ser suspenso.

Precauções - PSIQUIAL

Ansiedade e insônia
Ansiedade, nervosismo e insônia foram relatados por 10 a 15% dos pacientes tratados com o cloridrato de fluoxetina. Estes sintomas²² acarretaram interrupção do tratamento em 5% dos pacientes.

Alteração do apetite e peso
Anorexia²³ e perda de peso significante podem ser efeitos indesejáveis no tratamento com cloridrato de fluoxetina.

Ativação de mania/hipomania
Durante os testes de pré-marketing, hipomania ou mania ocorreram em aproximadamente 1% dos pacientes tratados com fluoxetina. A ativação de mania/hipomania foi também relatada em uma pequena porção de pacientes com doença afetiva maior tratada com outros antidepressivos.

Convulsões
O cloridrato de fluoxetina deve ser administrado com cuidado a pacientes com história de convulsões.

Suicídio:
A possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente na depressão e pode persistir até que ocorra remissão significativa. Uma supervisão constante aos pacientes de alto risco deverá ser feita no início do tratamento com o produto. As prescrições para a fluoxetina devem ser feitas na menor quantidade de comprimidos, para diminuir o risco de superdosagem.

Uso em pacientes com doenças concomitantes
São limitadas as experiências clínicas com a fluoxetina em pacientes com doenças sistêmicas concomitantes. É aconselhável precaução no uso da fluoxetina em pacientes com doenças ou condições que possam afetar o metabolismo²⁴ ou respostas hemodinâmicas.
A fluoxetina não foi avaliada ou usada em pacientes com história recente de infarto do miocárdio²⁵ ou doença cardíaca instável.
Em pacientes com cirrose²⁶ hepática, os clearances da fluoxetina e do seu metabólito ativo, a norfluoxetina, foram diminuídos, aumentando, portanto, as meias-vidas dessas substâncias. Uma dose menor ou menos freqüente deve ser usada em pacientes com cirrose²⁶.
Desde que a fluoxetina é quase totalmente metabolizada, a sua excreção inalterada na urina²⁷ é muito pequena. Portanto, até que um número adequado de pacientes com insuficiência renal²⁸ grave seja avaliado, durante um tratamento prolongado com fluoxetina, esta deverá ser usada com cuidado em tais pacientes.

Em pacientes com diabetes²⁹, a fluoxetina pode alterar o controle da glicemia³⁰. Ocorreu hipoglicemia³¹ durante a terapia com a fluoxetina e hiperglicemia³² após a suspensão do medicamento. Como acontece com muitos tipos de medicamentos quando administrado a pacientes diabéticos, a dose de insulina³³ e/ou hipoglicemiantes orais³⁴ deve ser ajustada, quando for instituído o tratamento com a fluoxetina e após sua suspensão.

Interferência com o desempenho cognitivo³⁵ e motor
Qualquer droga psicoativa pode prejudicar o julgamento, pensamento ou ação e os pacientes devem ser alertados quanto a operar máquinas e dirigir automóveis, até que tenham certeza de que seu desempenho não foi afetado.

Gravidez³⁶ - efeitos teratogênicos
Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Já que os estudos de reprodução animal, nem sempre predizem a resposta humana, esse medicamento não deve ser usado durante a gravidez³⁶, a não ser que seja extremamente necessário.

Lactantes³⁷
Devido a muitas drogas serem excretadas no leite humano, deve-se ter cuidado quando a fluoxetina for administrado a mulheres que estão amamentando.

Uso pediátrico
A segurança e eficácia da droga em crianças não foram estabelecidas.

Uso geriátrico
Centenas de pacientes idosos têm participado em estudos clínicos com a fluoxetina e não houve aparecimento de reações adversas relacionadas com a idade. Entretanto esses dados são insuficientes para determinar diferenças relacionadas com a idade durante o tratamento prolongado, particularmente em pacientes idosos que têm doenças sistêmicas concomitantes ou estão recebendo outras drogas.

Hiponatremia
Foram relatados diversos casos de hiponatremia (alguns com sódio sérico abaixo de 110 mmol/l³⁸). A hiponatremia parece ser reversível com a interrupção da fluoxetina. Apesar da complexidade desses casos, com várias etiologias possíveis, alguns foram possivelmente devidos à síndrome⁸ de secreção inapropriada do hormônio³⁹ antidiurético (SSIHA). A maioria desses casos ocorreu em pacientes idosos e em pacientes que estavam tomando diuréticos⁴⁰ ou com depleção de líquidos.

Função plaquetária
Houve raros relatos de alteração da função plaquetária e/ou resultados anormais de estudos laboratoriais em pacientes recebendo fluoxetina.
Apesar de ter havido relatos de sangramento anormal em vários pacientes tomando fluoxetina, não ficou evidente a relação causal com a fluoxetina.

Interações medicamentosas

Triptofano
Cinco pacientes que estavam recebendo a fluoxetina em combinação com triptofano tiveram reações adversas, incluindo agitação, desassossego e distúrbio gastrintestinal.

Inibidores da monoamina-oxidase
(Ver contra-indicações)

Outros antidepressivos
Houve aumento de duas vezes nos níveis plasmáticos estáveis de outros antidepressivos quando a fluoxetina foi administrado em combinação com essas drogas .

Lítio
Houve relatos de aumento e diminuição dos níveis de lítio quando usado concomitantemente com a fluoxetina. Casos de toxicidade com lítio foram relatados. Os níveis de lítio devem ser monitorados quando administrados concomitantemente com a fluoxetina.

Clearance do diazepam
A meia-vida de diazepam administrado concomitantemente pode ser prolongada em alguns pacientes .

Efeitos potenciais da co-administração de drogas altamente ligáveis às proteínas⁴¹ do plasma⁴²
Devido a fluoxetina estar firmemente ligada à proteína do plasma⁴², a administração de fluoxetina a um paciente que esteja tomando outra droga que também se ligue firmemente à proteína (ex: warfarina, digitoxina) pode causar uma mudança nas concentrações plasmáticas, resultando potencialmente em uma reação adversa.

Drogas ativas no sistema nervoso⁴³ central
O risco de usar a fluoxetina em combinação com outras drogas ativas no sistema nervoso⁴³ central não foi sistematicamente avaliado.

Tratamento eletroconvulsivo
Não há estudos clínicos estabelecendo o benefício do uso combinado do tratamento eletroconvulsivo e fluoxetina. Houve raros relatos de convulsões prolongadas em pacientes usando a fluoxetina e que receberam tratamento eletroconvulsivo.

Reações Adversas - PSIQUIAL

As reações adversas mais comumente observadas são: queixas relacionadas com o sistema nervoso⁴³, incluindo ansiedade, nervosismo e insônia, sonolência e fadiga ou astenia⁴⁴, tremor, sudorese⁴⁵; queixas gastrintestinais, incluindo anorexia²³, náusea⁴⁶ e diarréia⁴⁷ e tontura⁴⁸ ou sensação de cabeça leve.

Associadas com a interrupção do tratamentoQuinze por cento de aproximadamente 4.000 pacientes que receberam fluoxetina nas pesquisas clínicas de pré-marketing nos Estados Unidos interromperam o tratamento devido a uma reação adversa. As reações mais comuns que causaram interrupção incluem: psiquiátricas (5,3%) principalmente nervosismo, ansiedade e insônia; digestivas (3%), principalmente náusea⁴⁶; sistema nervoso⁴³ (1,6%) principalmente tontura⁴⁸; organismo como um todo (1,5%) principalmente astenia⁴⁴ e dor de cabeça; e pele (1,4%) principalmente erupção e prurido⁴⁹.

Organismo como um todo
Freqüentes: calafrios e Infreqüentes: calafrios e febre⁴, cisto, edema⁷ da face, sensação de ressaca, dor mandibular, mal-estar, dor no pescoço, rigidez no pescoço e dor pélvica. Raras: abdome dilatado, celulite⁵⁰, hidrocefalia⁵¹, hipotermia⁵², síndrome⁸ LE, monilíase e doença do soro¹³.

Sistema cardiovascular⁵³
Infreqüentes: angina⁵⁴ pectoris, arritmia⁵⁵, hemorragia⁵⁶, hipotensão⁵⁷, enxaqueca⁵⁸, hipotensão⁵⁷ postural, síncope⁵⁹ e taquicardia⁶⁰. Raras: bloqueio atrioventricular de 1º grau, bradicardia⁶¹, bloqueio de ramo, isquemia⁶² cerebral, infarto do miocárdio²⁵, tromboflebite⁶³, cefaléia⁶⁴ vascular⁶⁵ e arritmia⁵⁵ ventricular.

Sistema digestivo⁶⁶
Freqüentes: aumento no apetite. Infreqüentes: estomatite⁶⁷ aftosa, disfagia⁶⁸, eructação, esofagite⁶⁹, gastrite⁷⁰, gengivite⁷¹, glossite⁷², testes de função hepática anormais, melena⁷³, estomatite⁶⁷ e sede. Raras: diarréia⁴⁷ com sangue⁷⁴, colecistite⁷⁵, colelitíase⁷⁶, colite⁷⁷, úlcera duodenal⁷⁸, enterite, incontinência fecal⁷⁹, hematêmese⁸⁰, hepatite⁸¹, hepatomegalia⁸², hipercloridria, salivação aumentada, icterícia⁸³, fígado¹⁶ dolorido, ulceração na boca, dilatação das glândulas⁸⁴ salivares, úlcera gástrica⁸⁵, descoloração da língua⁸⁶ e edema⁷ da língua⁸⁶.

Sistema endócrino⁸⁷
Infreqüentes: hipotiroidismo. Raras: bocio⁸⁸ e hipertiroidismo.

Sistema hemático e linfático
Infreqüentes: anemia⁸⁹ e linfadenopatia. Raras: tempo de sangramento aumentado, discrasia sangüínea, leucopenia⁹⁰, linfocitose, petequia, púrpura, velocidade de sedimentação aumentada e trombocitopenia⁹¹.

Metabólico e nutricional
Freqüentes: perda de peso. Infreqüentes: edema⁷ generalizado, hipoglicemia³¹, edema⁷ periférico e ganho de peso. Raras: desidratação⁹², gota⁹³, hipercolesterolemia⁹⁴, hiperglicemia³², hiperlipemia, reação hipoglicêmica, hipopotassemia⁹⁵, hiponatremia e anemia⁸⁹ por deficiência de ferro.

Sistema músculo-esquelético
Infreqüentes: artrite⁹⁶, dor óssea, bursite, tenossinovite e espasmos. Raras: necrose⁹⁷ óssea, condrodistrofia, hemorragia⁵⁶ muscular, miosite, osteoporose⁹⁸, fratura⁹⁹ patológica e artrite reumatóide¹⁰⁰.

Sistema nervoso⁴³
Freqüentes: pesadelos e agitação. Infreqüentes: marcha anormal, síndrome⁸ cerebral aguda, acatisia¹⁰¹, amnésia, apatia¹⁰², ataxia¹⁰³, síndrome⁸ bucoglossal, estimulação do SNC, convulsão¹⁰⁴, delírio¹⁰⁵, despersonalização, descontrole emocional, euforia, alucinação¹⁰⁶, hostilidade, hipercinesia, hiperestesia, falta de coordenação, aumento da libido, reação maníaca, neuralgia¹⁰⁷, neuropatia¹⁰⁸, reação paranóica, psicose¹⁰⁹ e vertigem¹¹⁰. Raras: eletroencefalograma¹¹¹ anormal, reação anti-social, síndrome⁸ cerebral crônica, parestesia¹¹² circum-oral, depressão do SNC, coma¹¹³, disartria, distonia, síndrome⁸ extrapiramidal, hipertonia, histeria, mioclonia, nistagmo¹¹⁴, paralisia¹¹⁵, diminuição dos reflexos, estupor e torcicolo¹¹⁶.

Sistema respiratório¹¹⁷
Freqüentes: bronquite, rinite¹¹⁸, bocejo. Infreqüentes: asma¹¹⁹, epistaxe¹²⁰, soluço, hiperventilação e pneumonia¹²¹. Raras: apnéia¹²², hemoptise¹²³, hipóxia¹²⁴, edema⁷ da laringe¹²⁵, edema⁷ pulmonar, fibrose/alveolite pulmonar e derrame¹²⁶ pleural.

Pele e anexos
Infreqüentes: acne¹²⁷, alopecia¹²⁸, dermatite¹²⁹ de contato, pele seca, herpes simples, erupção máculo-papular e urticária³. Raras: eczema¹³⁰, eritema multiforme¹², dermatite¹²⁹ fúngica, herpes zoster¹³¹, hirsutismo¹³², psoríase¹³³, erupção purpúrica, erupção pustular, seborréia¹³⁴, descoloração da pele, hipertrofia¹³⁵ da pele, nódulos subcutâneos e erupção vesículo-bolhosa.

Órgãos dos sentidos
Infreqüentes: ambliopia, conjuntivite¹³⁶, dor no ouvido, dor nos olhos, midríase, fotofobia¹³⁷ e tinnitus¹³⁸. Raras: blefarite, catarata¹³⁹, lesão da córnea, surdez, diplopia¹⁴⁰, hemorragia⁵⁶ ocular, glaucoma¹⁴¹, irite, ptose¹⁴², estrabismo¹⁴³ e perda do paladar.

Sistema urogenital
Infreqüentes: ejaculação anormal, amenorréia¹⁴⁴, dor no seio, cistite¹⁴⁵, disúria¹⁴⁶, seio fibrocístico, impotência¹⁴⁷, leucorréia¹⁴⁸, menopausa¹⁴⁹, menorragia¹⁵⁰, distúrbio ovariano, incontinência urinária¹⁵¹, retenção urinária¹⁵², urgência, insuficiência¹⁵³ na micção e vaginite¹⁵⁴. Raras: aborto, albuminúria¹⁵⁵, aumento do seio, dispareunia, epididimite, lactação¹⁵⁶, hematúria¹⁵⁷, hipomenorréia, cálculo¹⁵⁸ renal¹⁵⁹, metrorragia¹⁶⁰, orquite¹⁶¹, poliúria¹⁶², pielonefrite¹⁶³, piúria, salpingite, dor uretral, uretrite¹⁶⁴, distúrbio do trato urinário, urolitíase, hemorragia⁵⁶ uterina, espasmo¹⁶⁵ uterino e hemorragia vaginal¹⁶⁶.

Relatórios voluntários após comercialização
Reações adversas associadas com o cloridrato de fluoxetina recebidas desde o início da comercialização, e que podem não ter uma relação causal com a droga, incluem as seguintes: anemia⁸⁹ aplástica, acidente vascular cerebral¹⁶⁷, confusão, discinesia (incluindo, por exemplo, um caso de síndrome⁸ buco-lingual mastigatória, com relato de protrusão involuntária¹⁶⁸ da língua⁸⁶, em uma paciente de 77 anos após 5 semanas de tratamento com fluoxetina, que desapareceu completamente em poucos meses após a interrupção da droga), equimoses, pneumonia¹²¹ eosinofílica, hemorragia⁵⁶ gastrintestinal, hiperprolactinemia, anemia hemolítica¹⁶⁹ de causa imune, aparecimento de perturbações motoras em pacientes com fatores de risco, incluindo drogas relacionadas com tais eventos e piora de condições pré-existentes de perturbações motoras, reações semelhantes à síndrome⁸ maligna por neurolépticos, pancreatite¹⁷⁰, pancitopenia¹⁷¹, idéias suicidas, trombocitopenia⁹¹, púrpura trombocitopênica, sangramento vaginal após a suspensão da droga e comportamento violento.

Posologia - PSIQUIAL

Depressão
Tratamento inicial
Nas pesquisas controladas, realizadas para avaliar a eficácia de fluoxetina, foram administradas aos pacientes, pela manhã, doses que variaram de 20 a 80 mg/dia.
Estudos recentes sugerem que 20 mg/dia podem ser suficientes para se obter uma resposta antidepressiva satisfatória. Consequentemente, uma dose de 20 mg/dia administrada pela manhã, é recomendada como dose inicial.
Um aumento de dose pode ser considerado, após diversas semanas, se nenhuma melhora for observada. Doses acima de 20 mg/dia devem ser administradas divididas em duas vezes (isto é, pela manhã e ao meio-dia) e não devem exceder a dose máxima de 80 mg/dia. Como outros antidepressivos, o efeito máximo pode demorar até quatro semanas ou mais de tratamento para aparecer.
Como muitos outros medicamentos, uma dose menor ou menos freqüente deve ser usada em pacientes com insuficiência renal²⁸ e/ou hepática. Uma dose menor ou menos freqüente deve também ser considerada em pacientes tais como idosos com doença concomitante ou que estejam usando medicação múltipla.

Manutenção, continuação e extensão do tratamento
Não há dados disponíveis que permitam precisar quanto tempo o paciente deve permanecer em tratamento com a fluoxetina.

Bulimia¹ nervosa
Nos estudos clínicos controlados, usados para suportar a eficácia do cloridrato de fluoxetina no tratamento da bulimia¹ nervosa, foram administradas aos pacientes doses fixas diárias de 20 ou 60 mg de cloridrato de fluoxetina ou placebo. Os pacientes que receberam doses de 60 mg de cloridrato de fluoxetina mostraram diminuições significativamente maiores dos episódios bulímicos (comer excessivo e vomitar) em comparação com os pacientes que receberam doses de 20 mg ou placebo. Consequentemente, a dose de 60 mg/dia é a recomendada.
Para qualquer indicação a dose diária de fluoxetina não deve ultrapassar 80 mg.

Tratamento a longo prazo
A eficácia da fluoxetina para tratamento a longo prazo, ou seja, por mais de 5 ou 6 semanas, não foi sistematicamente avaliada em pesquisas clínicas controladas.
Dessa maneira, o médico que prescrever o uso de fluoxetina por períodos prolongados deve reavaliar periodicamente a utilidade a longo prazo da droga para cada paciente.

Conduta na superdosagem - PSIQUIAL

Experiência humana
Até dezembro de 1987 houve duas mortes entre aproximadamente 38 relatórios de superdosagem aguda da fluoxetina, isolada ou em combinação com outras drogas e/ou álcool. Uma morte envolveu uma superdosagem de aproximadamente 1.800 mg de fluoxetina combinada com uma quantidade indeterminada de maprotilina. As concentrações plasmáticas de fluoxetina e maprotilina foram 4,57 mcg/ml e 4,18 mcg/ml, respectivamente. A segunda morte envolveu três drogas com as seguintes concentrações plasmáticas: fluoxetina 1,93 mcg/ml; norfluoxetina 1,10 mcg/ml; codeína 1,80 mcg/ml e temazepam 3,80 mcg/ml.
Um outro paciente que relatou ter tomado 3.000 mg de fluoxetina teve duas convulsões tipo grande mal que cessaram espontaneamente sem tratamento anticonvulsivante específico. A quantidade de droga absorvida pode ter sido menor devido ao fato do paciente ter vomitado.
Náuseas¹⁷² e vômito¹⁷³ foram evidentes em casos de superdosagem envolvendo altas doses de fluoxetina. Outros sintomas²² evidentes de superdosagem incluíram inquietação, hipomania e outros sinais¹⁷⁴ de excitação do SNC. Exceto pelas duas mortes citadas anteriormente, todos os outros casos de superdosagem recuperaram-se sem seqüelas.
Desde a sua comercialização, relatos de morte por superdosagem somente com a fluoxetina têm sido extremamente raros.

Tratamento
Estabelecer e manter a ventilação; assegurar oxigenação adequada. Carvão ativado, que pode ser usado com sorbitol¹⁷⁵, pode ser tão ou mais eficaz do que vômito¹⁷³ ou lavagem e deve ser considerado no tratamento da superdosagem.
É recomendada a monitoração dos sinais¹⁷⁴ cardíacos e vitais, junto com as medidas sintomáticas gerais e de suporte. Baseados nas experiências em animais, que podem não ser relevantes para o homem, as convulsões produzidas pela fluoxetina que não cessarem espontaneamente podem responder ao diazepam.
Não há antídotos específicos para a fluoxetina.
Devido ao grande volume de distribuição da fluoxetina, a diurese¹⁷⁶ forçada, diálise¹⁷⁷, hemoperfusão ou exsanguino-transfusão¹⁷⁸ provavelmente não serão benéficos.
No tratamento da superdosagem deve ser considerada a possibilidade do envolvimento de outras drogas. O médico deverá considerar o contato com um centro de controle de intoxicação em qualquer tratamento de superdosagem.

Venda sob prescrição médica.