PSIQUIAL

Psiquial®

Cloridrato de fluoxetina

Forma Farmacêutica e Apresentação de Psiquial

Comprimido

Embalagens contendo 14 ou 28 comprimidos.

Uso oral - adulto                                                                                                                            

Composição de Psiquial

Cada comprimido contém:
Cloridrato de fluoxetina equivalente a 20 mg de fluoxetina.
Excipientes (amido de milho, celulose microcristalina, croscarmelose sódica, dióxido de silício, estearato de magnésio, hidroxipropilmetilcelulose e lactose¹).

Indicações de Psiquial

O cloridrato de fluoxetina é indicado no tratamento da depressão maior e da bulimia² nervosa.

Contra-Indicações de Psiquial

O produto é contra-indicado em pacientes hipersensíveis ao cloridrato de fluoxetina ou a qualquer um dos excipientes.

Inibidores da monoamina-oxidase
Tem havido relatos de reações graves e algumas vezes fatais em pacientes que estão recebendo fluoxetina em combinação com inibidor da MAO³ ou interromperam recentemente o uso da fluoxetina e iniciaram o tratamento com um inibidor da MAO³. Portanto, o cloridrato de fluoxetina não deve ser usado em combinação com um inibidor da MAO³ ou dentro de 14 dias após a suspensão do tratamento com um inibidor da MAO³. Uma vez que a fluoxetina e seu metabólito⁴ principal têm meias-vidas de eliminação muito longas, deve-se deixar um intervalo de pelo menos cinco semanas após a suspensão do cloridrato de fluoxetina e o início do tratamento com um inibidor da MAO³.

Advertência de Psiquial

Erupções de pele⁵ e possibilidade de reações alérgicas: Em estudos clínicos realizados nos Estados Unidos, observou-se o aparecimento de erupção⁶ de pele⁵ e/ou urticária⁷. Os achados clínicos relatados incluem febre⁸, leucocitose⁹, artralgia¹⁰, edema¹¹, síndrome¹² do túnel do carpo, distúrbio respiratório, linfadenopatia, proteinúria¹³ e elevação leve da transaminase. A maioria dos pacientes se recuperou prontamente após interrrupção da fluoxetina e/ou tratamento adicional com anti-histamínicos ou corticosteróides e todos os pacientes se recuperaram completamente.

Nos estudos clínicos de pré-marketing, dois pacientes desenvolveram uma grave doença cutânea¹⁴ sistêmica, do tipo vasculite¹⁵ ou eritema multiforme¹⁶, outros pacientes apresentaram síndromes sistêmicas sugerindo doença do soro¹⁷.Desde a introdução do cloridrato de fluoxetina, reações sistêmicas, possivelmente relacionadas com vasculite¹⁵, desenvolveram-se em pacientes com erupção⁶ cutânea¹⁴. Apesar dessas reações serem raras podem ser graves, envolvendo o pulmão¹⁸, rins¹⁹ e fígado²⁰, e resultar em morte.
Foram relatadas reações anafilactóides, incluindo broncoespasmo²¹, angioedema²² e urticária⁷ isoladas ou combinadas.
Raramente foram relatadas reações pulmonares, incluindo processos inflamatórios de histopatologia²³ variável e/ou fibrose²⁴. Essas reações ocorreram com dispnéia²⁵ como o único sintoma²⁶ precedente.
Se essas reações sistêmicas e erupções de pele⁵ têm uma causa comum ou são devidas a etiologias e/ou processos patogênicos diferentes é desconhecido. Além disso, uma base imunológica específica para essas reações adversas não foi ainda identificada. Após o aparecimento de erupção⁶ cutânea¹⁴ ou de outra reação alérgica²⁷ para a qual uma alternativa etiológica não possa ser identificada, o cloridrato de fluoxetina deve ser suspenso.

Precauções de Psiquial

Ansiedade e insônia
Ansiedade, nervosismo e insônia foram relatados por 10 a 15% dos pacientes tratados com o cloridrato de fluoxetina. Estes sintomas²⁸ acarretaram interrupção do tratamento em 5% dos pacientes.

Alteração do apetite e peso
Anorexia²⁹ e perda de peso significante podem ser efeitos indesejáveis no tratamento com cloridrato de fluoxetina.

Ativação de mania/hipomania
Durante os testes de pré-marketing, hipomania ou mania ocorreram em aproximadamente 1% dos pacientes tratados com fluoxetina. A ativação de mania/hipomania foi também relatada em uma pequena porção de pacientes com doença afetiva maior tratada com outros antidepressivos.

Convulsões
O cloridrato de fluoxetina deve ser administrado com cuidado a pacientes com história de convulsões.

Suicídio:
A possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente na depressão e pode persistir até que ocorra remissão significativa. Uma supervisão constante aos pacientes de alto risco deverá ser feita no início do tratamento com o produto. As prescrições para a fluoxetina devem ser feitas na menor quantidade de comprimidos, para diminuir o risco de superdosagem.

Uso em pacientes com doenças concomitantes
São limitadas as experiências clínicas com a fluoxetina em pacientes com doenças sistêmicas concomitantes. É aconselhável precaução no uso da fluoxetina em pacientes com doenças ou condições que possam afetar o metabolismo³⁰ ou respostas hemodinâmicas.
A fluoxetina não foi avaliada ou usada em pacientes com história recente de infarto do miocárdio³¹ ou doença cardíaca instável.
Em pacientes com cirrose³² hepática³³, os clearances da fluoxetina e do seu metabólito⁴ ativo, a norfluoxetina, foram diminuídos, aumentando, portanto, as meias-vidas dessas substâncias. Uma dose menor ou menos freqüente deve ser usada em pacientes com cirrose³².
Desde que a fluoxetina é quase totalmente metabolizada, a sua excreção inalterada na urina³⁴ é muito pequena. Portanto, até que um número adequado de pacientes com insuficiência renal³⁵ grave seja avaliado, durante um tratamento prolongado com fluoxetina, esta deverá ser usada com cuidado em tais pacientes.

Em pacientes com diabetes³⁶, a fluoxetina pode alterar o controle da glicemia³⁷. Ocorreu hipoglicemia³⁸ durante a terapia com a fluoxetina e hiperglicemia³⁹ após a suspensão do medicamento. Como acontece com muitos tipos de medicamentos quando administrado a pacientes diabéticos, a dose de insulina⁴⁰ e/ou hipoglicemiantes orais⁴¹ deve ser ajustada, quando for instituído o tratamento com a fluoxetina e após sua suspensão.

Interferência com o desempenho cognitivo⁴² e motor
Qualquer droga psicoativa pode prejudicar o julgamento, pensamento ou ação e os pacientes devem ser alertados quanto a operar máquinas e dirigir automóveis, até que tenham certeza de que seu desempenho não foi afetado.

Gravidez⁴³ - efeitos teratogênicos⁴⁴
Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Já que os estudos de reprodução⁴⁵ animal, nem sempre predizem a resposta humana, esse medicamento não deve ser usado durante a gravidez⁴³, a não ser que seja extremamente necessário.

Lactantes⁴⁶
Devido a muitas drogas serem excretadas no leite humano, deve-se ter cuidado quando a fluoxetina for administrado a mulheres que estão amamentando.

Uso pediátrico
A segurança e eficácia da droga em crianças não foram estabelecidas.

Uso geriátrico
Centenas de pacientes idosos têm participado em estudos clínicos com a fluoxetina e não houve aparecimento de reações adversas relacionadas com a idade. Entretanto esses dados são insuficientes para determinar diferenças relacionadas com a idade durante o tratamento prolongado, particularmente em pacientes idosos que têm doenças sistêmicas concomitantes ou estão recebendo outras drogas.

Hiponatremia⁴⁷
Foram relatados diversos casos de hiponatremia⁴⁷ (alguns com sódio sérico abaixo de 110 mmol/l⁴⁸). A hiponatremia⁴⁷ parece ser reversível com a interrupção da fluoxetina. Apesar da complexidade desses casos, com várias etiologias possíveis, alguns foram possivelmente devidos à síndrome¹² de secreção inapropriada do hormônio⁴⁹ antidiurético (SSIHA). A maioria desses casos ocorreu em pacientes idosos e em pacientes que estavam tomando diuréticos⁵⁰ ou com depleção⁵¹ de líquidos.

Função plaquetária
Houve raros relatos de alteração da função plaquetária e/ou resultados anormais de estudos laboratoriais em pacientes recebendo fluoxetina.
Apesar de ter havido relatos de sangramento anormal em vários pacientes tomando fluoxetina, não ficou evidente a relação causal com a fluoxetina.

Interações medicamentosas

Triptofano
Cinco pacientes que estavam recebendo a fluoxetina em combinação com triptofano tiveram reações adversas, incluindo agitação, desassossego e distúrbio gastrintestinal.

Inibidores da monoamina-oxidase
(Ver contra-indicações)

Outros antidepressivos
Houve aumento de duas vezes nos níveis plasmáticos estáveis de outros antidepressivos quando a fluoxetina foi administrado em combinação com essas drogas .

Lítio
Houve relatos de aumento e diminuição dos níveis de lítio quando usado concomitantemente com a fluoxetina. Casos de toxicidade⁵² com lítio foram relatados. Os níveis de lítio devem ser monitorados quando administrados concomitantemente com a fluoxetina.

Clearance do diazepam
A meia-vida de diazepam administrado concomitantemente pode ser prolongada em alguns pacientes .

Efeitos potenciais da co-administração de drogas altamente ligáveis às proteínas⁵³ do plasma⁵⁴
Devido a fluoxetina estar firmemente ligada à proteína do plasma⁵⁴, a administração de fluoxetina a um paciente que esteja tomando outra droga que também se ligue firmemente à proteína (ex: warfarina, digitoxina) pode causar uma mudança nas concentrações plasmáticas, resultando potencialmente em uma reação adversa.

Drogas ativas no sistema nervoso central⁵⁵
O risco de usar a fluoxetina em combinação com outras drogas ativas no sistema nervoso central⁵⁵ não foi sistematicamente avaliado.

Tratamento eletroconvulsivo
Não há estudos clínicos estabelecendo o benefício do uso combinado do tratamento eletroconvulsivo e fluoxetina. Houve raros relatos de convulsões prolongadas em pacientes usando a fluoxetina e que receberam tratamento eletroconvulsivo.

Reações Adversas de Psiquial

Associadas com a interrupção do tratamento
Quinze por cento de aproximadamente 4.000 pacientes que receberam fluoxetina nas pesquisas clínicas de pré-marketing nos Estados Unidos interromperam o tratamento devido a uma reação adversa. As reações mais comuns que causaram interrupção incluem: psiquiátricas (5,3%) principalmente nervosismo, ansiedade e insônia; digestivas (3%), principalmente náusea⁶⁰; sistema nervoso⁵⁶ (1,6%) principalmente tontura⁶²; organismo como um todo (1,5%) principalmente astenia⁵⁸ e dor de cabeça⁶³; e pele⁵ (1,4%) principalmente erupção⁶ e prurido⁶⁴.

Organismo como um todo
Freqüentes: calafrios⁶⁵ e Infreqüentes: calafrios⁶⁵ e febre⁸, cisto, edema¹¹ da face⁶⁶, sensação de ressaca, dor mandibular, mal-estar, dor no pescoço⁶⁷, rigidez no pescoço⁶⁷ e dor pélvica⁶⁸. Raras: abdome⁶⁹ dilatado, celulite⁷⁰, hidrocefalia⁷¹, hipotermia⁷², síndrome¹² LE, monilíase e doença do soro¹⁷.

Sistema cardiovascular⁷³
Infreqüentes: angina⁷⁴ pectoris, arritmia⁷⁵, hemorragia⁷⁶, hipotensão⁷⁷, enxaqueca⁷⁸, hipotensão⁷⁷ postural, síncope⁷⁹ e taquicardia⁸⁰. Raras: bloqueio atrioventricular de 1º grau, bradicardia⁸¹, bloqueio de ramo, isquemia⁸² cerebral, infarto do miocárdio³¹, tromboflebite⁸³, cefaléia⁸⁴ vascular⁸⁵ e arritmia⁷⁵ ventricular.

Sistema digestivo⁸⁶
Freqüentes: aumento no apetite. Infreqüentes: estomatite⁸⁷ aftosa, disfagia⁸⁸, eructação⁸⁹, esofagite⁹⁰, gastrite⁹¹, gengivite⁹², glossite⁹³, testes de função hepática³³ anormais, melena⁹⁴, estomatite⁸⁷ e sede. Raras: diarréia⁶¹ com sangue⁹⁵, colecistite⁹⁶, colelitíase⁹⁷, colite⁹⁸, úlcera duodenal⁹⁹, enterite, incontinência fecal¹⁰⁰, hematêmese¹⁰¹, hepatite¹⁰², hepatomegalia¹⁰³, hipercloridria, salivação aumentada, icterícia¹⁰⁴, fígado²⁰ dolorido, ulceração¹⁰⁵ na boca¹⁰⁶, dilatação das glândulas salivares¹⁰⁷, úlcera gástrica¹⁰⁸, descoloração da língua¹⁰⁹ e edema¹¹ da língua¹⁰⁹.

Sistema endócrino¹¹⁰
Infreqüentes: hipotiroidismo. Raras: bocio¹¹¹ e hipertiroidismo.

Sistema hemático e linfático¹¹²
Infreqüentes: anemia¹¹³ e linfadenopatia. Raras: tempo de sangramento aumentado, discrasia sangüínea, leucopenia¹¹⁴, linfocitose, petequia¹¹⁵, púrpura¹¹⁶, velocidade de sedimentação aumentada e trombocitopenia¹¹⁷.

Metabólico e nutricional
Freqüentes: perda de peso. Infreqüentes: edema¹¹ generalizado, hipoglicemia³⁸, edema¹¹ periférico e ganho de peso. Raras: desidratação¹¹⁸, gota¹¹⁹, hipercolesterolemia¹²⁰, hiperglicemia³⁹, hiperlipemia, reação hipoglicêmica, hipopotassemia¹²¹, hiponatremia⁴⁷ e anemia¹¹³ por deficiência de ferro.

Sistema músculo-esquelético
Infreqüentes: artrite¹²², dor óssea, bursite¹²³, tenossinovite e espasmos¹²⁴. Raras: necrose¹²⁵ óssea, condrodistrofia, hemorragia⁷⁶ muscular, miosite, osteoporose¹²⁶, fratura¹²⁷ patológica e artrite reumatóide¹²⁸.

Sistema nervoso⁵⁶
Freqüentes: pesadelos e agitação. Infreqüentes: marcha anormal, síndrome¹² cerebral aguda, acatisia¹²⁹, amnésia¹³⁰, apatia¹³¹, ataxia¹³², síndrome¹² bucoglossal, estimulação do SNC¹³³, convulsão¹³⁴, delírio¹³⁵, despersonalização, descontrole emocional, euforia, alucinação¹³⁶, hostilidade, hipercinesia¹³⁷, hiperestesia, falta de coordenação, aumento da libido¹³⁸, reação maníaca, neuralgia¹³⁹, neuropatia¹⁴⁰, reação paranóica, psicose¹⁴¹ e vertigem¹⁴². Raras: eletroencefalograma¹⁴³ anormal, reação anti-social, síndrome¹² cerebral crônica, parestesia¹⁴⁴ circum-oral, depressão do SNC¹³³, coma¹⁴⁵, disartria¹⁴⁶, distonia¹⁴⁷, síndrome¹² extrapiramidal, hipertonia¹⁴⁸, histeria, mioclonia¹⁴⁹, nistagmo¹⁵⁰, paralisia¹⁵¹, diminuição dos reflexos, estupor e torcicolo¹⁵².

Sistema respiratório¹⁵³
Freqüentes: bronquite, rinite¹⁵⁴, bocejo. Infreqüentes: asma¹⁵⁵, epistaxe¹⁵⁶, soluço, hiperventilação e pneumonia¹⁵⁷. Raras: apnéia¹⁵⁸, hemoptise¹⁵⁹, hipóxia¹⁶⁰, edema¹¹ da laringe¹⁶¹, edema pulmonar¹⁶², fibrose²⁴/alveolite pulmonar e derrame¹⁶³ pleural.

Pele⁵ e anexos¹⁶⁴
Infreqüentes: acne¹⁶⁵, alopecia¹⁶⁶, dermatite¹⁶⁷ de contato, pele⁵ seca, herpes simples, erupção⁶ máculo-papular e urticária⁷. Raras: eczema¹⁶⁸, eritema multiforme¹⁶, dermatite¹⁶⁷ fúngica¹⁶⁹, herpes zoster¹⁷⁰, hirsutismo¹⁷¹, psoríase¹⁷², erupção⁶ purpúrica, erupção⁶ pustular, seborréia¹⁷³, descoloração da pele⁵, hipertrofia¹⁷⁴ da pele⁵, nódulos subcutâneos e erupção⁶ vesículo-bolhosa.

Órgãos dos sentidos
Infreqüentes: ambliopia¹⁷⁵, conjuntivite¹⁷⁶, dor no ouvido, dor nos olhos¹⁷⁷, midríase¹⁷⁸, fotofobia¹⁷⁹ e tinnitus¹⁸⁰. Raras: blefarite¹⁸¹, catarata¹⁸², lesão¹⁸³ da córnea¹⁸⁴, surdez, diplopia¹⁸⁵, hemorragia⁷⁶ ocular, glaucoma¹⁸⁶, irite¹⁸⁷, ptose¹⁸⁸, estrabismo¹⁸⁹ e perda do paladar¹⁹⁰.

Sistema urogenital¹⁹¹
Infreqüentes: ejaculação¹⁹² anormal, amenorréia¹⁹³, dor no seio¹⁹⁴, cistite¹⁹⁵, disúria¹⁹⁶, seio¹⁹⁴ fibrocístico, impotência¹⁹⁷, leucorréia¹⁹⁸, menopausa¹⁹⁹, menorragia²⁰⁰, distúrbio ovariano, incontinência urinária²⁰¹, retenção urinária²⁰², urgência²⁰³, insuficiência²⁰⁴ na micção²⁰⁵ e vaginite²⁰⁶. Raras: aborto, albuminúria²⁰⁷, aumento do seio¹⁹⁴, dispareunia, epididimite, lactação²⁰⁸, hematúria²⁰⁹, hipomenorréia, cálculo²¹⁰ renal²¹¹, metrorragia²¹², orquite²¹³, poliúria²¹⁴, pielonefrite²¹⁵, piúria, salpingite, dor uretral²¹⁶, uretrite²¹⁷, distúrbio do trato urinário²¹⁸, urolitíase, hemorragia⁷⁶ uterina, espasmo²¹⁹ uterino e hemorragia vaginal²²⁰.

Relatórios voluntários após comercialização
Reações adversas associadas com o cloridrato de fluoxetina recebidas desde o início da comercialização, e que podem não ter uma relação causal com a droga, incluem as seguintes: anemia¹¹³ aplástica, acidente vascular cerebral²²¹, confusão, discinesia (incluindo, por exemplo, um caso de síndrome¹² buco-lingual mastigatória, com relato de protrusão involuntária²²² da língua¹⁰⁹, em uma paciente de 77 anos após 5 semanas de tratamento com fluoxetina, que desapareceu completamente em poucos meses após a interrupção da droga), equimoses²²³, pneumonia¹⁵⁷ eosinofílica, hemorragia⁷⁶ gastrintestinal, hiperprolactinemia, anemia hemolítica²²⁴ de causa imune, aparecimento de perturbações motoras em pacientes com fatores de risco, incluindo drogas relacionadas com tais eventos e piora de condições pré-existentes de perturbações motoras, reações semelhantes à síndrome¹² maligna por neurolépticos²²⁵, pancreatite²²⁶, pancitopenia²²⁷, idéias suicidas, trombocitopenia¹¹⁷, púrpura¹¹⁶ trombocitopênica, sangramento vaginal após a suspensão da droga e comportamento violento.

Posologia de Psiquial

Depressão
Tratamento inicial
Nas pesquisas controladas, realizadas para avaliar a eficácia de fluoxetina, foram administradas aos pacientes, pela manhã, doses que variaram de 20 a 80 mg/dia.
Estudos recentes sugerem que 20 mg/dia podem ser suficientes para se obter uma resposta antidepressiva satisfatória. Consequentemente, uma dose de 20 mg/dia administrada pela manhã, é recomendada como dose inicial.
Um aumento de dose pode ser considerado, após diversas semanas, se nenhuma melhora for observada. Doses acima de 20 mg/dia devem ser administradas divididas em duas vezes (isto é, pela manhã e ao meio-dia) e não devem exceder a dose máxima de 80 mg/dia. Como outros antidepressivos, o efeito máximo pode demorar até quatro semanas ou mais de tratamento para aparecer.
Como muitos outros medicamentos, uma dose menor ou menos freqüente deve ser usada em pacientes com insuficiência renal³⁵ e/ou hepática³³. Uma dose menor ou menos freqüente deve também ser considerada em pacientes tais como idosos com doença concomitante ou que estejam usando medicação múltipla.

Manutenção, continuação e extensão do tratamento
Não há dados disponíveis que permitam precisar quanto tempo o paciente deve permanecer em tratamento com a fluoxetina.

Bulimia² nervosa
Nos estudos clínicos controlados, usados para suportar a eficácia do cloridrato de fluoxetina no tratamento da bulimia² nervosa, foram administradas aos pacientes doses fixas diárias de 20 ou 60 mg de cloridrato de fluoxetina ou placebo²²⁸. Os pacientes que receberam doses de 60 mg de cloridrato de fluoxetina mostraram diminuições significativamente maiores dos episódios bulímicos (comer excessivo e vomitar) em comparação com os pacientes que receberam doses de 20 mg ou placebo²²⁸. Consequentemente, a dose de 60 mg/dia é a recomendada.
Para qualquer indicação a dose diária de fluoxetina não deve ultrapassar 80 mg.

Tratamento a longo prazo
A eficácia da fluoxetina para tratamento a longo prazo, ou seja, por mais de 5 ou 6 semanas, não foi sistematicamente avaliada em pesquisas clínicas controladas.
Dessa maneira, o médico que prescrever o uso de fluoxetina por períodos prolongados deve reavaliar periodicamente a utilidade a longo prazo da droga para cada paciente.

Conduta na Superdosagem de Psiquial

Experiência humana
Até dezembro de 1987 houve duas mortes entre aproximadamente 38 relatórios de superdosagem aguda da fluoxetina, isolada ou em combinação com outras drogas e/ou álcool. Uma morte envolveu uma superdosagem de aproximadamente 1.800 mg de fluoxetina combinada com uma quantidade indeterminada de maprotilina. As concentrações plasmáticas de fluoxetina e maprotilina foram 4,57 mcg/ml e 4,18 mcg/ml, respectivamente. A segunda morte envolveu três drogas com as seguintes concentrações plasmáticas: fluoxetina 1,93 mcg/ml; norfluoxetina 1,10 mcg/ml; codeína 1,80 mcg/ml e temazepam 3,80 mcg/ml.
Um outro paciente que relatou ter tomado 3.000 mg de fluoxetina teve duas convulsões tipo grande mal que cessaram espontaneamente sem tratamento anticonvulsivante específico. A quantidade de droga absorvida pode ter sido menor devido ao fato do paciente ter vomitado.
Náuseas²²⁹ e vômito²³⁰ foram evidentes em casos de superdosagem envolvendo altas doses de fluoxetina. Outros sintomas²⁸ evidentes de superdosagem incluíram inquietação, hipomania e outros sinais²³¹ de excitação do SNC¹³³. Exceto pelas duas mortes citadas anteriormente, todos os outros casos de superdosagem recuperaram-se sem seqüelas.
Desde a sua comercialização, relatos de morte por superdosagem somente com a fluoxetina têm sido extremamente raros.

Tratamento
Estabelecer e manter a ventilação²³²; assegurar oxigenação adequada. Carvão ativado, que pode ser usado com sorbitol²³³, pode ser tão ou mais eficaz do que vômito²³⁰ ou lavagem e deve ser considerado no tratamento da superdosagem.
É recomendada a monitoração dos sinais²³¹ cardíacos e vitais, junto com as medidas sintomáticas gerais e de suporte. Baseados nas experiências em animais, que podem não ser relevantes para o homem, as convulsões produzidas pela fluoxetina que não cessarem espontaneamente podem responder ao diazepam.
Não há antídotos específicos para a fluoxetina.
Devido ao grande volume de distribuição da fluoxetina, a diurese²³⁴ forçada, diálise²³⁵, hemoperfusão ou exsanguino-transfusão²³⁶ provavelmente não serão benéficos.
No tratamento da superdosagem deve ser considerada a possibilidade do envolvimento de outras drogas. O médico deverá considerar o contato com um centro de controle de intoxicação em qualquer tratamento de superdosagem.

Venda sob prescrição médica.