Succitrat

(Bula do profissional de saúde)

Succitrat® (cloreto de suxametônio) é um agente bloqueador neuromuscular utilizado como relaxante muscular em anestesia² de curta duração. Também é utilizado para intubação endotraqueal e para reduzir a intensidade das convulsões induzidas farmacologicamente ou eletricamente.

RESULTADOS DE EFICÁCIA

1. Perry J, Lee J, Wells G. Are intubation conditions using rocuronium equivalente to those using succinylcholine. Academic Emergency Medicine; Aug 2002; 9, 8; Career ando Technical Education p. 813.
2. Blobner M, Mirakhur R. K, Wierda J. M.K.H et al. Rapacuronium 2.0 or 2.5 mg kg-’ for rapid-sequence induction: comparison with succinylcholine 1.0 mg kg-’. British Journal of Anaesthesia 85 (5): 724-31 (2000).

Farmacodinâmica

Os agentes bloqueadores neuromusculares produzem paralisia³ do músculo esquelético⁴ pelo bloqueio de transmissão neural na junção neuronal.

Inicialmente a paralisia³ é seletiva e normalmente aparece na seguinte sequência: músculo das pálpebras⁵, músculo da mastigação, músculos⁶ dos membros, músculos⁶ abdominais, músculos⁶ da glote⁷ e, finalmente, os músculos intercostais⁸ e o diafragma⁹.

Bloqueadores neuromusculares não possuem efeitos conhecidos sobre a consciência e sobre o limiar da dor.

Bloqueadores neuromusculares despolarizantes competem com a acetilcolina¹⁰ pelos receptores colinérgicos da placa¹¹ motora terminal, e se ligam a esses receptores para produzir a despolarização. Entretanto, devido a sua alta afinidade pelos receptores colinérgicos e sua resistência à acetilcolinesterase, eles produzem uma despolarização mais prolongada do que a acetilcolina¹⁰. Isto resulta inicialmente em contrações musculares transitórias, seguidas da inibição da transmissão neuromuscular. Este tipo de bloqueio não é antagonizado e pode ser acentuado por agentes anticolinesterase. Com o uso prolongado ou repetido dos bloqueadores neuromusculares despolarizantes, um bloqueio neuromuscular semelhante a não despolarização pode ser produzido, resultando em depressão respiratória ou apneias prolongadas.

Farmacocinética

O suxametônio é rapidamente hidrolisado a succilmonocolina, e depois, a ácido succínico e colina. Cerca de 10% da droga é excretada na forma inalterada.

O suxametônio não possui ação direta sobre o útero¹² ou outras estruturas com musculatura lisa. Ocorre taquifilaxia com administrações repetidas.

CONTRAINDICAÇÕES

O suxametônio é contraindicado para pacientes¹³ com história pessoal ou familiar de hipertermia maligna, miopatias da musculatura esquelética e conhecida hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Também é contraindicado em casos de queimaduras graves, toxicidade¹⁴ por digitalis ou pacientes recentemente digitalizados, doença neuromuscular degenerativa¹⁵ ou distrófica, paraplegia¹⁶, doença na medula espinhal¹⁷ ou trauma mútltiplo, uma vez que o suxametônio pode provocar uma hipercalemia¹⁸ severa que pode resultar em parada cardíaca. O risco de hipercalemia¹⁸ nesses pacientes aumenta com o tempo e depende da extensão e localização da patologia¹⁹ e atinge seu pico em 7 a 10 dias após ocorrer a patologia¹⁹. O tempo exato para exato início e a duração do período de risco não são conhecidos.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Gerais

O suxametônio pode ser usado somente nos casos indicados no controle da respiração artificial²⁰ e somente quando houver capacidade para instituir respiração por intubação traqueal e para garantir adequada ventilação²¹ no paciente, incluindo a administração de oxigênio sobre pressão positiva e eliminação do dióxido de carbono. O médico deve estar preparado para auxiliar e controlar a respiração.

Para evitar o desconforto do paciente, o suxametônio não deve ser administrado antes da indução de inconsciência²². Entretanto, em casos de emergência²³ a administração do suxametônio antes da indução da inconsciência²² pode ser necessária. O suxametônio é metabolizado pela colinesterase sanguínea e deve ser usado com cautela em pacientes que sabe-se serem ou suspeitos de serem homozigotos para gene colinesterase plasmático atípico.

Hipercalemia¹⁸

O suxametônio deve ser administrado com grande atenção nos pacientes sofrendo de desequilíbrio eletrolítico e que podem estar com toxicidade¹⁴ digitálica maciça, porque nessas condições o suxametônio pode induzir arritmia²⁴ cardíaca grave ou parada cardíaca devido à hipocalemia²⁵. Pacientes com infecção²⁶ abdominal crônica, hemorragia subaracnoide²⁷ ou condições que causam a degeneração²⁸ do sistema nervoso central²⁹ e periférico, devem receber o suxametônio com grande cautela devido à possibilidade de ocorrer hipercalemia¹⁸ severa.

Hipertermia maligna

A administração de suxametônio tem sido associada com hipertermia maligna aguda, um estado metabólico potencialmente fatal do músculo esquelético⁴. O risco de ocorrer hipertermia maligna do suxametônio aumenta com a administração concomitante de anestésicos voláteis. O reconhecimento da síndrome³⁰ é um sinal³¹ para descontinuar a anestesia², atentar para o aumento do consumo de oxigênio, correção da acidose³², garantir a circulação³³, garantir a produção adequada de urina³⁴ e instituir medidas de controle do aumento da temperatura.

A monitoração contínua da temperatura e do volume de CO2 expirado é recomendada para auxiliar no reconhecimento precoce da hipertermia maligna.

Bradicardia³⁵

Em crianças e adultos, a incidência³⁶ da bradicardia³⁵ que pode progredir para assistolia, é maior após a segunda dose de suxametônio.

A incidência³⁶ e a severidade da bradicardia³⁵ são maiores nas crianças do que nos adultos. O tratamento prévio com anticolinérgicos (por exemplo, atropina) pode reduzir a ocorrência de bradiarritmias.

Pressão intraocular³⁷

O suxametônio provoca aumento da pressão intraocular³⁷. Não deve ser usado em casos em que o aumento da pressão intraocular³⁷ é indesejado (por exemplo, glaucoma³⁸ de ângulo fechado, ferimentos penetrantes no olho³⁹), a menos que os benefícios justifiquem os riscos potenciais.

Mistura com outras substâncias

O suxametônio é ácido (pH=3,5) e não deve ser misturado com soluções alcalinas cujo pH seja maior que 8,5 (por exemplo, soluções com barbitúricos).

Dependendo da dose e do tempo de administração do suxametônio, o bloqueio neuromuscular despolarizante característico (bloqueio da fase I) pode mudar para um bloqueio com características superficialmente semelhantes a um bloqueio não despolarizante (bloqueio da fase II).

Isto pode estar associado com a paralisia³ prolongada do músculo respiratório ou fraqueza nos pacientes que manifestam transição para bloqueio da fase II. Quando este diagnóstico⁴⁰ é confirmado pela estimulação do nervo periférico, às vezes ele pode ser revertido com drogas anticolinesterase como a neostigmina. Nem sempre essas drogas são efetivas. Se administradas antes do suxametônio ser metabolizado pela colinesterase, as drogas anticolinesterase podem prolongar mais do que encurtar a paralisia³.

O suxametônio deve ser usado com cautela em pacientes com fraturas ou espasmos⁴¹ (contrações involuntárias) musculares devido à fasciculação⁴² muscular (pequenas contrações de diferentes grupos musculares de forma alternada e repetitiva) inicial que pode causar trauma adicional.

O suxametônio pode causar um aumento transitório na pressão intracraniana; entretanto a indução anestésica adequada antes da administração do suxametônio irá minimizar este efeito. O suxametônio pode aumentar a pressão intragástrica que pode resultar em regurgitação⁴³ (refluxo) e possível aspiração do conteúdo estomacal. O bloqueio neuromuscular pode ser prolongado em pacientes com hipocalemia²⁵ ou hipocalcemia⁴⁴ (baixas concentrações de cálcio no sangue⁴⁵).

Atividade reduzida da colinesterase plasmática

O suxametônio deve ser usado com cuidado em pacientes com atividade reduzida da colinesterase plasmática (pseudocolinesterase). A possibilidade do prolongamento do bloqueio neuromuscular após administração do suxametônio deve ser considerada em cada paciente. A atividade da colinesterase plasmática pode estar diminuída na presença de anormalidades genéticas da colinesterase plasmática (por exemplo, pacientes heterozigotos ou homozigotos para o gene da colinesterase plasmática atípica) gravidez⁴⁶, doenças hepática⁴⁷ ou renal⁴⁸ severas, tumores malignos, infecções⁴⁹, queimaduras, anemia⁵⁰, descompensação cardíaca, úlcera péptica⁵¹ ou mixedema⁵². A atividade da colinesterase plasmática também pode ser diminuída pela administração crônica dos contraceptivos orais, glicocorticoides ou certos inibidores da MAO⁵³ e por inibidores irreversíveis da colinesterase plasmática (por exemplo, inseticidas organofosforados e certas drogas antineoplásicas).

Pacientes homozigotos para o gene da colinesterase plasmática atípica (1 em cada 2.500 pacientes) são extremamente sensíveis ao bloqueio neuromuscular do suxametônio. Nesses pacientes, uma dose de 5 a 10 mg de suxametônio pode ser administrada para avaliar a sensibilidade à droga ou bloqueio neuromuscular pode ser produzido pela administração cautelosa de uma solução de suxametônio (1 mg/mL) por infusão intravenosa lenta. Apneia⁵⁴ (parada respiratória transitória) ou paralisia³ muscular prolongada devem ser tratadas com respiração controlada.

Gravidez⁴⁶

Não se sabe se o suxametônio pode causar danos fetais quando administrado à mulheres grávidas. O suxametônio só pode ser dado a gestantes quando absolutamente necessário. Entretanto, o suxametônio é normalmente usado para produzir relaxamento muscular durante o parto por cesariana. Sabe-se que em pequenas quantidades o suxametônio atravessa a barreira placentária; em condições normais, a quantidade da droga que entra na circulação³³ fetal após uma única dose de 1 mg/kg administrada à mãe não deve causar danos ao feto⁵⁵. Uma vez que a quantidade da droga que atravessa a barreira placentária é dependente do gradiente de concentração entre a circulação³³ maternal e fetal, pode ocorrer bloqueio neuromuscular residual (apneia⁵⁴ ou flacidez) ao recém-nascido após altas doses repetidas ou na presença de colinesterase plasmática atípica na mãe.

Categoria de risco na gravidez⁴⁶ C – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiências animais ocorreram alguns efeitos colaterais⁵⁶ no feto⁵⁵, mas o benefício do produto pode justificar o risco potencial durante a gravidez⁴⁶.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Amamentação⁵⁷

Não se sabe se o suxametônio é excretado no leite materno. A administração de suxametônio em lactantes⁵⁸ (mulheres que estão amamentando) deve ser feita com cautela.

Pediatria

Existem raros relatos de disritmia ventricular e parada cardíaca secundárias à rabdomiólise⁵⁹ com hipercalemia¹⁸ em crianças aparentemente saudáveis que receberam suxametônio. Muitas dessas crianças apresentaram, posteriormente, miopatia⁶⁰ do músculo esquelético⁴. Existem relatos também em adolescentes.

Podem não haver sinais⁶¹ ou sintomas⁶² para indicar ao médico quais são os pacientes de risco. Uma vez que é difícil identificar quais são os pacientes de risco, é recomendado que o uso do suxametônio em crianças seja reservado para intubação de emergência²³ ou situações em que a imediata garantia das vias respiratórias for necessária, por exemplo, laringoespasmo, dificuldades respiratórias, ou para uso intramuscular quando um vaso adequado for inacessível.

Idosos

São mais suscetíveis à insuficiência renal⁶³, podendo assim, diminuir o clearance do suxametônio e prolongar seus efeitos.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

As drogas que podem aumentar o bloqueio neuromuscular do suxametônio incluem: promazina, oxitocina⁶⁴, alguns antibióticos não penicilínicos, quinidina, bloqueadores beta-adrenérgicos⁶⁵, procainamida, lidocaína, trimetofano, carbonato de lítio, sais de magnésio, quinidina, cloroquina, dietiléter, isofurano, desflurano, metoclopramida e terbutalina. O efeito bloqueador neuromuscular do suxametônio pode ser exacerbado por drogas que reduzem a atividade da colinesterase plasmática (por exemplo, a administração oral crônica de contraceptivos, glicocorticoides e alguns inibidores da MAO⁵³) ou por drogas que inibem a colinesterase plasmática irreversivelmente. Caso outros agentes bloqueadores neuromusculares sejam usados durante o mesmo procedimento, a possibilidade de um efeito sinérgico ou antagonista⁶⁶ deve ser considerada.

Interferência em exames laboratoriais

O suxametônio pode aumentar a concentração sérica de potássio.

CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

Cuidados de conservação

Manter o produto em sua embalagem original e conservar em temperatura ambiente entre 15°C e 30°C e proteger da umidade.

Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação.

Após preparo manter sob refrigeração (entre 2ºC e 8°C) por 24 horas.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas

Aspecto físico (pó): pó branco a quase branco, inodoro, higroscópico, cristalino⁶⁷.
Aspecto físico (após preparo): solução límpida, incolor, isenta de partículas visíveis.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

POSOLOGIA E MODO DE USAR

Modo de preparo

Preparar uma solução inicial, adicionando-se ao frasco ampola 2 mL a 10 mL de diluente, obtendo-se uma concentração de:

Cloreto de suxametônio	Concentração após reconstituição em 2 mL	Concentração após reconstituição em 10 mL
100 mg	50 mg/mL	10 mg/mL
500 mg	250 mg/mL	50 mg/mL

A seguir, as soluções diluídas podem ser preparadas de modo que a concentração final seja de 1 a 2 mg/mL.

Compatibilidade e diluentes

O suxametônio é ácido (pH 3,5) e não deve ser misturado com soluções alcalinas que possuem um pH maior que 8,5 (por exemplo, soluções barbitúricas). Soluções diluídas contendo 1 a 2 mg/mL podem ser preparadas pela adição de 1 g de suxametômio em 500 mL ou 1.000 mL de solução estéril, por exemplo, dextrose⁶⁸ 5% ou cloreto de sódio 0,9%. Soluções diluídas de suxametônio devem ser usadas dentro de 24 horas após a sua preparação. Técnicas assépticas devem ser usadas na preparação da diluição. As soluções de suxamatônio devem ser preparadas para o uso de um único paciente. A porção não utilizada da solução diluída de suxametônio deve ser descartada.

Posologia

A posologia do suxametônio deve ser individualizada e determinada pelo médico, após cuidadosa avaliação do paciente.

Adultos

• Procedimentos cirúrgicos leves: a dose média necessária para produzir o bloqueio neuromuscular e para facilitar a intubação traqueal é de 0,6 mg de suxametônio por kg de peso administrado por via intravenosa. A dose ótima varia de indivíduo para indivíduo, e pode ser de 0,3 a 1,1 mg/kg para adultos. Após administração de doses nesse intervalo, o bloqueio se desenvolve em cerca de 1 minuto; o bloqueio máximo persiste por 2 minutos e a recuperação ocorre dentro de 4 a 6 minutos. Doses muito maiores podem resultar em bloqueios mais prolongados. Uma dose teste de 5 ou 10 mg pode ser usada para determinar a sensibilidade do paciente e o tempo de recuperação individual.
• Procedimentos cirúrgicos prolongados: a dose de suxametônio administrada por infusão depende da duração do procedimento e do relaxamento muscular necessário. A dose média para um adulto varia entre 2,5 mg e 4,3 mg por minuto.
• As soluções contendo de 1 a 2 mg/mL de suxametônio têm sido usadas comumente para infusão contínua. A solução mais diluída (1 mg/mL) é, provavelmente, a preferida pela facilidade do controle da velocidade de administração e, por isso, do relaxamento. Esta solução IV contendo 1 mg/mL pode ser administrada a uma velocidade de 0,5 mg (0,5 mL) a 10 mg (10 mL) por minuto, para obter o grau de relaxamento necessário. A quantidade necessária por minuto irá depender da resposta individual e do grau de relaxamento necessário. Deve-se evitar a sobrecarga da circulação³³ com o uso de grande volume de fluidos. É recomendado que a função neuromuscular seja cuidadosamente monitorada com um estimulante do nervo periférico durante o uso do suxametônio por infusão com o intuito de evitar a overdose, detectar o desenvolvimento de bloqueio de fase II, acompanhar o grau de recuperação e avaliar os efeitos dos agentes de reversão. Injeções IV intermitentes⁶⁹ do suxametônio podem também ser usadas para produzir o relaxamento muscular em procedimentos prolongados. Uma injeção⁷⁰ IV de 0,3 mg/kg a 1,1 mg/kg pode ser aplicada inicialmente, seguida, em intervalos apropriados, de outras injeções de 0,04 mg/kg a 0,07 mg/kg para manter o grau de relaxamento adequado.

Crianças

Para intubação traqueal de emergência²³ ou em casos em que a imediata garantia das vias respiratórias for necessária, a dose IV do suxametônio é de 2 mg/kg para crianças pequenas; para crianças maiores e adolescentes a dose é de 1 mg/kg. Raramente a administração de bolus⁷¹ IV de suxametônio em crianças pode resultar em arritmia²⁴ ventricular maligna e parada cardíaca por rabdomiólise⁵⁹ com hipercalemia¹⁸. Nesses casos, deve- se suspeitar de uma miopatia⁶⁰ subjacente. A administração de bolus⁷¹ IV em crianças pode resultar em bradicardia³⁵ profunda ou, raramente, assistolia. Administração de suxametônio por infusão intravenosa contínua não é considerado seguro em neonatos⁷² e crianças devido ao risco de hipertermia maligna.

Uso intramuscular

Se necessário, o suxametônio pode ser administrado por via intramuscular quando um vaso adequado estiver inacessível. Uma dose de até 3 a 4 mg/kg pode ser dada, mas não mais do que 150 mg da dose total deve ser administrada por essa via. O início da ação do suxametônio administrado por via intramuscular é normalmente observado em cerca de 2 a 3 minutos.

REAÇÕES ADVERSAS

As reações adversas do suxametônio consistem inicialmente no prolongamento de efeitos farmacológicos. O suxametônio causa relaxamento muscular profundo, resultando em depressão respiratória profunda a ponto de apneia⁵⁴; este efeito pode ser prolongado.

As reações de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia⁷³, raramente ocorrem. As seguintes reações adversas adicionais têm sido reportadas: parada cardíaca, hipertermia maligna, arritmia²⁴, bradicardia³⁵, taquicardia⁷⁴, hipertensão⁷⁵, hipotensão⁷⁶, hipercalemia¹⁸, depressão respiratória prolongada ou apneia⁵⁴, aumento da pressão intraocular³⁷, fasciculação⁴² muscular, rigidez maxilar, dor muscular pós-operatória, rabdomiólise⁵⁹ com possível falência renal⁴⁸ aguda, mioglobinúria, salivação excessiva e rash⁷⁷.

SUPERDOSE