Torsilax (Bula do profissional de saúde)
BRAINFARMA INDÚSTRIA QUÍMICA E FARMACÊUTICA S.A
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO:
Torsilax®
cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol
MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA
APRESENTAÇÕES
Comprimido
Embalagens contendo 12, 30, 100 ou 200 comprimidos.
VIA ORAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido de Torsilax® contém:
cafeína | 30 mg |
carisoprodol | 125 mg |
diclofenaco sódico | 50 mg |
paracetamol | 300 mg |
excipientes q.s.p. | 1 comprimido |
Excipientes: celulose microcristalina, amidoglicolato de sódio, povidona, corante amarelo FD&C n° 6, croscarmelose sódica, dióxido de silício, estearato de magnésio.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE1
INDICAÇÕES
Torsilax® é indicado para o tratamento de reumatismo2 nas suas formas inflamatório-degenerativas3 agudas e crônicas: crise aguda de gota4, estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos, exacerbações agudas de artrite reumatoide5 ou outras artropatias reumáticas, osteoartrites e estados agudos de reumatismo2 nos tecidos extra-articulares, quadros de lombalgias ou lombociatalgias.
Torsilax® é indicado como coadjuvante6 em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos.
RESULTADOS DE EFICÁCIA
Torsilax® é um medicamento composto pela associação de cafeína, carisoprodol, diclofenaco sódico e paracetamol que, combinados, auxiliam no alívio da dor, aumentando o potencial analgésico7 de cada uma das substâncias e reduzindo seus efeitos adversos, por permitir a utilização de doses menores de cada uma das drogas.
Em revisão sistemática da literatura científica, de 1964 a 1984, 30 estudos clínicos, envolvendo mais de 10.000 pacientes, foram analisados com o objetivo de avaliar o uso de cafeína como um adjuvante analgésico7. Os estudos analisaram dados de pacientes com dor em episiotomia8, cólicas9 uterinas pós-parto, dor pós-cirurgia oral e cefaleia10. Em 21 de 25 estudos, a potência relativa estimada de um analgésico7 contendo cafeína, em comparação com um analgésico7 sem cafeína é maior que 1. A potência relativa estimada para cada uma das categorias de analgésicos11 em combinação com a cafeína é significativamente maior que 1. A potência relativa geral é de 1,41 (IC95% 1,23 a 1,63), o que significa que, para um analgésico7 sem cafeína obter a mesma resposta que o mesmo analgésico7 associado à cafeína, é necessária uma dose aproximadamente 40% maior de medicamento (Laska, 1984).
A associação composta por carisoprodol (200mg), fenacetina (160mg) e cafeína (32mg) foi comparada ao carisoprodol isoladamente, a fenacetina com cafeína e ao placebo12 em estudo duplo-cego13 e randomizado14 com 336 pacientes com condições musculoesqueléticas dolorosas e de surgimento agudo15. Na avaliação global de melhora dos sintomas16, realizada por médicos, a associação estudada foi mais efetiva que seus componentes (P=0,033 para a comparação com carisoprodol; P=0,01 para a comparação com fenacetina com cafeína) e observou-se que os componentes fenacetina e cafeína contribuíram de forma significante para a efetividade da associação. A melhora sintomática17 relatada pelos pares de pacientes, como alívio da dor e dos espasmos18, bem como melhora da amplitude dos movimentos, mostrou resultados muito semelhantes aos observados pelos médicos. Não foram observadas alterações no padrão do sono ou na melhora das alterações de sono inicialmente relatadas em nenhum dos grupos estudados. De todos os pacientes estudados, 20% apresentaram efeitos adversos de intensidade leve a moderada. A maioria se queixou de tontura19 e alterações gastrintestinais que desapareceram com o término do tratamento ou com a redução da dose. Apenas 2 pacientes descontinuaram a medicação (1 no grupo carisoprodol isolado e 1 no grupo da associação).
A intensidade da cefaleia10 hemicrania apresentou redução significativa após 1 a 6 horas da ingestão de medicamento contendo paracetamol (250mg), ácido acetilsalicílico (250mg) e cafeína (65mg), quando comparada ao placebo12. Foram avaliados os dados de 3 estudos randomizados, duplo-cegos, placebo12- controlados com um total de 1.220 pacientes. A intensidade da dor foi reduzida a leve ou ausente em 2 horas após a ingestão do medicamento em 59,3% dos 602 pacientes tratados com a associação de substâncias, em comparação com 32,8% dos 618 pacientes que receberam placebo12 (P < 0,001; IC95% 55%-63% para a associação e IC95% 29%-37% para placebo12). Após 6 horas da ingestão do comprimido, 79% dos pacientes que receberam a associação versus 52% dos pacientes que receberam placebo12 apresentaram redução da dor a intensidade leve a ausente (P < 0,001; IC95% 75%-82% versus 48%-56%) e 50,8% não apresentavam mais dor no grupo tratado, em comparação com 23,5% do grupo placebo12 (P < 0,001, IC95% 47%-55% versus 20%-27%, respectivamente). Outros sintomas16 como náuseas20, fotofobia21, fonofobia e incapacidade funcional apresentaram melhora após 2 e 6 horas no grupo tratamento, comparado ao grupo placebo12 (P < 0,01).
Em estudo multicêntrico, randomizado14, duplo-cego e placebo12-controlado, a eficácia da combinação de paracetamol (250mg), ácido acetilsalicílico (250mg) e cafeína (65mg) foi comparada à eficácia de ibuprofeno (200mg) e a placebo12, no tratamento da cefaleia10 hemicrania. Os pacientes foram randomizados e alocados da seguinte forma: 669 pacientes no grupo de tratamento com a combinação de medicamentos, 666 pacientes no grupo de tratamento com ibuprofeno, e 220 pacientes no grupo controle. Os 3 grupos apresentaram características semelhantes no que diz respeito ao perfil demográfico, história da cefaleia10 e sintomas16 do início da crise. Ambos os grupos de tratamento com medicamento apresentaram resultados significativamente melhores que o grupo placebo12 no alivio da dor e dos sintomas16 associados. A associação de substâncias foi superior ao ibuprofeno na soma dos escores de alívio da dor após 2 horas do início do tratamento, na redução da intensidade da dor, no tempo de início de melhora significativa da dor e no tempo para atingir ausência total de dor. Os escores de alívio da dor após 2 horas foram de 2,7, 2,4, e 2,0 para associação, ibuprofeno e placebo12, respectivamente (P < 0,03). O tempo médio de início de melhora significativa da dor foi 20 minutos mais cedo para a associação, em comparação com ibuprofeno (P < 0,036), mostrando eficácia superior e efeito mais rápido da associação, em relação ao ibuprofeno.
Com o objetivo de testar a eficácia e a segurança da associação de diclofenaco (50mg), paracetamol (300mg), carisoprodol (125mg) e cafeína (30mg), no tratamento da lombalgia22 e lombociatalgia agudas, comparadas à eficácia e segurança da ciclobenzaprina, foi realizado ensaio clínico multicêntrico, randomizado14, duplo-cego e comparativo. As medicações foram administradas 3 vezes ao dia, por um período de 7 dias, em 108 pacientes com diagnóstico23 de lombalgia22 e lombociatalgia agudas, com início dos sintomas16 nos últimos 7 dias, que foram randomizados, sendo 54 em cada grupo. Os critérios de eficácia primários selecionados para o estudo foram escala visual analógica para dor e questionário de Roland Morris, cujos resultados de antes e depois do tratamento foram comparados. Os critérios secundários foram avaliação global do tratamento pelo paciente e pelo investigador, e uso da medicação analgésica de resgate. Os critérios de segurança foram análise de tolerabilidade, interrupção da medicação por evento adverso e exames laboratoriais. Não houve diferença estatística entre os grupos, em relação à eficácia, em nenhum dos desfechos analisados. Ambas as medicações mostraram-se seguras e toleráveis no tratamento da lombalgia22 e da lombociatalgia agudas. A análise estatística rigorosa mostrou diferença nos dois grupos apenas no que se refere aos eventos adversos, sendo mais frequentes no grupo que foi tratado com a ciclobenzaprina.
A combinação de agentes analgésicos11, anti-inflamatórios e miorrelaxantes presente em cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol, demonstrou eficácia e segurança para seu uso em várias condições acompanhadas de dor e inflamação24.
Garcia Filho RJ, Korukian M, Santos FPE, Viola DCM, Puertas EB. A randomized, double-blind clinical trial, comparing the combination of caffeine, carisoprodol, sodium diclofenac and paracetamol versus cyclobenzaprine, to evaluate efficacy and safety in the treatment of patients with acute low back pain and lumboischialgia. Acta Ortop Bras 2006; 14(1):11- 6.
Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, Ryan RE, Lipton RB. Acetaminophen, aspirin, and caffeine in combination versus ibuprofen for acute migraine: results from a multicenter, double-blind, randomized, parallel-group, single-dose, placebo12-controlled study. Headache 2006; 46:444-53.
Laska EM, Sunshine A, Mueller F, Elvers W, Siegel C, Rubin A. Caffeine as an analgesic adjuvant. JAMA 1984; 251:1711-8. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, Saper J, Silberstein S, Sheftell F. Efficacy and safety acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain. Arch Neurol 1998; 55:210-7.
Soyka JP, Maestripieri LR. Soma compound (carisoprodol plus phenacetin and caffeine) in the treatment of acute, painful musculoskeletal conditions. 1979; 24(2):165-80.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
CARISOPRODOL
O carisoprodol é um relaxante muscular esquelético de ação central, quimicamente relacionado ao meprobamato, que reduz indiretamente a tensão da musculatura esquelética em seres humanos. O modo de ação pelo qual o carisoprodol alivia o espasmo25 muscular agudo15 de origem local pode estar relacionado com o fato de deprimir preferencialmente os reflexos polissinápticos, mostrando eficácia no tratamento do desconforto decorrente do espasmo25 muscular esquelético. Em altas doses pode haver inibição dos reflexos monossinápticos. O meprobamato possui atividade barbiturato-símile, fazendo do carisoprodol um agonista26 indireto dos receptores de GABA27, com efeitos na condutância de canais de cloreto28 no sistema nervoso central29, semelhantes aos benzodiazepínicos. A sedação30 também é uma consequência do uso dos relaxantes musculares esqueléticos.
O carisoprodol é bem absorvido após administração oral, com um rápido início de ação terapêutica31 de 30 minutos e um pico de ação em 4 horas. Seu tempo de concentração máxima é de 1,98 ± 1,16 horas, atingindo pico de concentração de 2,29 ± 0,68mcg/mL e área sob a curva de 10,33 ± 3,87mcg/mL/hora. O clearance do carisoprodol é de 39,52 ± 16,83L/hora. O carisoprodol é metabolizado no fígado32 e excretado na urina33 com uma meia-vida de eliminação de 8 horas. Apenas pequenas quantidades de carisoprodol são excretadas não-modificadas pela urina33. A concentração sérica máxima de meprobamato (o principal metabólito34 do carisoprodol) é de 2,08 ± 0,48 mcg/mL e excedem as concentrações séricas do carisoprodol dentro de 2,5 horas. É utilizado associado a analgésicos11, para o alívio da dor e desconforto consequentes condições musculoesqueléticas agudas.
CAFEÍNA
A cafeína é um estimulante do sistema nervoso central29, da classe das metilxantinas, que produz estado de alerta mental e tende a corrigir a sonolência que o carisoprodol provoca. A cafeína também é um adjuvante analgésico7, que atua sobre a musculatura estriada, aumentando seu tônus, tornando-a menos susceptível à fadiga35 e melhorando seu desempenho. A cafeína afeta todos os sistemas por meio do sistema nervoso central29. Com o uso da cafeína, pode ocorrer euforia leve, sensação de ausência de fadiga35, aumento do fluxo de pensamentos e aumento do estado de alerta. A cafeína aumenta a secreção gástrica por meio de efeito estimulatório direto. O miocárdio36 é estimulado pela cafeína, resultando num aumento do débito cardíaco37 e do fluxo sanguíneo coronariano. A pressão arterial38 sistêmica permanece, na maioria dos casos, inalterada com doses habituais de ingestão de cafeína. A cafeína dilata determinados vasos sanguíneos39 e contrai outros, não resultando em ganho ou perda da pressão arterial38 total. A cafeína é um inibidor competitivo da fosfodiesterase, enzima40 responsável pela inativação da 3’,5’-adenosina monofosfato cíclico (cAMP). Níveis intracelulares aumentados de cAMP funcionam como um mediador das atividades celulares, como o relaxamento das células musculares41 lisas e a liberação de histamina42 dos mastócitos43, conforme estudos realizados “in vitro”. A cafeína também aumenta a permeabilidade44 ao cálcio no retículo sarcoplasmático45 e bloqueia competitivamente os receptores de adenosina. A cafeína é bem absorvida por via oral com níveis de pico plasmático de 6 a 10mg/L, após a administração oral de 10mg de cafeína, e ocorre entre 30 e 120 minutos, independente da dose. O início de sua ação terapêutica31 ocorre entre 15 e 45 minutos da administração oral. As concentrações plasmáticas de pico são significativamente maiores após a ingestão de 500mg de cafeína (17,3mcg/mL), em comparação com a ingestão de 250mg de cafeína (7mcg/mL). A área sob a curva da concentração pelo tempo se apresenta significativamente reduzida em tabagistas, quando comparados a não tabagistas, após a administração de dose única de 600mg de cafeína de liberação lenta. Em adultos, a ligação da cafeína com proteínas46 plasmáticas é de 36%. A cafeína é amplamente distribuída por todos os tecidos do organismo, com níveis de concentração no líquido céfalo-raquidiano similares aos níveis plasmáticos. Seu volume de distribuição é de 35 a 40L (0,53 a 0,56L/kg), que se apresenta reduzido em pacientes com cirrose47 compensada (média de 0,38L/kg, entre 0,19 e 0,49L/kg). Seu metabolismo48 é hepático, com transformação nos metabólitos49 paraxantina, teobromina e teofilina. Na gestação, o metabolismo48 da cafeína apresenta-se reduzido, com aumento das concentrações plasmáticas da mesma, apesar da ingestão estável. Sua meia- vida de eliminação é de 4 a 5 horas e sua excreção é renal50.
DICLOFENACO SÓDICO
O diclofenaco sódico, um anti-inflamatório não-esteroide com propriedades analgésica e antipirética, é um inibidor da síntese de prostaglandinas51, pela via da cicloxigenase. Por suas propriedades anti- inflamatória e analgésica, o diclofenaco sódico promove resposta satisfatória ao tratamento de afecções52 reumáticas, caracterizada por significativa melhora dos sinais53 e sintomas16. Atua rapidamente aliviando a dor, o edema54 e a inflamação24 decorrentes de traumatismos de todas as formas. Exerce prolongado e pronunciado efeito analgésico7 nos estados dolorosos moderados e agudos de origem não-reumática.
O início da resposta terapêutica31 ao diclofenaco depende da condição de base a que ele está sendo aplicado. O potencial analgésico7 pode ser notado a partir de 30 minutos da ingestão de diclofenaco sódico e a resposta para processos inflamatórios reumáticos, como a artrite55, é observada em 3 dias ou mais. O diclofenaco sódico é bem absorvido pelo trato gastrintestinal após a administração oral com analgesia em 30 minutos e pico de ação em 1 hora. O tempo para atingir a concentração plasmática máxima após a administração oral de diclofenaco sódico é de 2,3 horas (intervalo de 1 a 6,5 horas). O diclofenaco se liga a proteínas46 séricas, principalmente a albumina56, em mais de 99%. Após 2 horas da administração de 75mg de diclofenaco, as concentrações da substância no fluido sinovial é de 70% da concentração plasmática, sendo maiores no fluido sinovial que no plasma57, a partir de 4 horas da administração. O volume de distribuição do diclofenaco sódico é de 1,4L/kg. Cerca de 50% da dose é metabolizada na sua primeira passagem pelo fígado32, e sua biotransformação ocorre por meio de glucuronidação e de sulfatação. Apesar de quase 100% do metabolismo48 do diclofenaco ser realizado pelo fígado32, não há informação suficiente para recomendações a respeito de ajustes de doses em pacientes com insuficiência hepática58. O citocromo CYP2C9 participa da produção do principal metabólito34 do diclofenaco, o 4-hidroxidiclofenaco, que possui atividade farmacológica muito fraca. Outros metabólitos49 reconhecíveis são os 5- hidroxidiclofenaco, 3’-hidroxidiclofenaco, 4’,5-diidroxidiclofenaco e 3’hidroxi-4’metoxidiclofenaco. Cerca de 65% da dose administrada é excretada na urina33 sob a forma de metabólitos49 conjugados. Cerca de 1% é excretado pela urina33 "in natura". O restante (35%) é eliminado pela bile59, nas fezes. A meia-vida de eliminação do diclofenaco é de aproximadamente 2 horas. A meia-vida da droga no fluido sinovial é 3 vezes mais longa que a meia-vida plasmática. As diferenças de idade não acarretam modificações relevantes na absorção, metabolização e excreção do diclofenaco sódico.
PARACETAMOL
O paracetamol ou acetaminofeno é um derivado paraminofenol com definida ação analgésica e antipirética. Especificamente, o paracetamol é um potente inibidor da cicloxigenase no sistema nervoso central29 e, em menor grau, bloqueia a geração dos impulsos de dor na periferia. Sua ação periférica também se deve à inibição da síntese de prostaglandinas51 e à inibição da síntese ou da ação de outras substâncias que sensibilizam os receptores de dor por estimulação química ou mecânica. Como anti- pirético, o paracetamol age centralmente no centro termorregulador do hipotálamo60, produzindo vasodilatação periférica, o que aumenta o fluxo sanguíneo na pele61, com sudorese62 e perda de calor. Por atuar preferencialmente nas prostaglandinas51 do centro termorregulador hipotalâmico no sistema nervoso central29, não altera a coagulação63, o tempo de sangramento e nem a agregação plaquetária. Tem pouco efeito na mucosa64 gástrica, mesmo em grandes doses. Acredita-se que seu uso com a cafeína leva ao início mais rápido de sua ação e melhora o alívio da dor com menores doses analgésicas, não interferindo com a ação antipirética. O início de sua ação analgésica ocorre em 30 minutos, durando, em geral, 4 horas. Após a administração oral, é rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal, atingindo concentrações séricas máximas entre 30 e 60 minutos, meia-vida plasmática de cerca de 2 a 4 horas e meia-vida de eliminação de 4 a 5 horas. A absorção do paracetamol é rápida, ocorrendo em 4,5 minutos, com biodisponibilidade de 60% a 98%. Condições específicas, como cefaleia10 hemicrania e lesão65 medular, reduzem a taxa de absorção, provavelmente em razão do aumento do tempo de esvaziamento gástrico e de náuseas20. A absorção do paracetamol não é afetada pela gravidez66. Sua concentração terapêutica31 para analgesia é da ordem de 10mg/L. O paracetamol se liga a proteínas46 plasmáticas em 10% a 30% da sua concentração plasmática, podendo chegar a 20% a 50% na superdosagem. Essa medicação atravessa a placenta e a barreira hematoencefálica, atingindo pico de concentração no líquido céfalo-raquidiano em 2 a 3 horas após a administração. Seu volume de distribuição é de 1 a 2L/kg. A biotransformação resulta em metabólitos49 conjugados glucuronados, sulfatos e cisteínicos, assim como metabólitos49 hidroxilados e desacetilados, excretados pela via urinária e biliar. Aproximadamente 25% da droga é metabolizada na primeira passagem hepática67. Os metabólitos49 do paracetamol são excretados pelos rins68, com clearance de 13,5L/hora, sendo que 1% a 4% é excretado "in natura". Até 2,6% do medicamento pode ser excretado pelas vias biliares69. A meia-vida de eliminação do paracetamol é de 2 a 4 horas. Na presença de insuficiência hepática58, a meia-vida de eliminação está aumentada, podendo chegar a 17 horas em casos de superdosagem. A disfunção renal50 não altera a sua meia-vida de eliminação. A hemodiálise70 reduz consideravelmente a meia-vida do paracetamol em 40% a 50%, mas a diálise peritoneal71 é ineficaz em remover a medicação.
CONTRAINDICAÇÕES
Torsilax® é contraindicado nos casos de úlcera péptica72 em atividade, hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula, discrasias sanguíneas, diáteses hemorrágicas73 (trombocitopenia74, distúrbios da coagulação63), porfiria75, insuficiência cardíaca76, hepática67 ou renal50 grave, hipertensão77 grave. É contraindicado em pacientes asmáticos nos quais são precipitados crises de asma78, urticária79 ou rinite80 aguda pelos antiinflamatórios não-esteroidais.
Torsilax® é contraindicado para pessoas que fazem uso de isocarboxazida e/ou de fenelzina e/ou tranilcipromina pelo risco de aumento da pressão arterial38.
Este medicamento é contraindicado para uso pediátrico.
Não use outro produto que contenha paracetamol.
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
Torsilax® deverá ser usado sob prescrição médica.
Não foram estabelecidas a segurança e a eficácia em pacientes pediátricos, portanto não é recomendada a administração do Torsilax® nesta faixa etária. A possibilidade de reativação de úlceras81 pépticas (lesão65 na mucosa64 do esôfago82-gastrintestinal) requer análise cuidadosa quando houver história anterior de dispepsia83 (indigestão), hemorragia84 (sangramento) gastrintestinal ou úlcera péptica72 (lesão65 na mucosa64 do esôfago82-gastrintestinal).
Nas indicações do Torsilax® por períodos superiores a dez dias, deverá ser realizado hemograma (exame de sangue85) e provas de função hepática67 antes do início do tratamento e, periodicamente, a seguir. A diminuição da contagem de leucócitos86 e/ou plaquetas87, ou do hematócrito88 requer a suspensão da medicação.
O uso prolongado de diclofenaco tem se associado com eventos adversos gastrintestinais graves, como ulceração89, sangramento e perfuração do estômago90 ou intestinos91, em especial em pacientes idosos e debilitados. O uso crônico92 de diclofenaco sódico aumenta o risco de lesão65 renal50, com disfunção.
Condições agudas abdominais podem ter seu diagnóstico23 dificultado pelo uso do carisoprodol, este pode causar uma contração involuntária93 do esfíncter de Oddi94 e reduzir as secreções dos ductos biliar e pancreático.
Pessoas com hipertensão77 intracraniana ou trauma cranioencefálico não devem fazer uso de Torsilax®, da mesma forma que pacientes que possuem a atividade do citocromo CYP2C19 reduzida, seja por doença ou por uso de outras medicações.
O uso prolongado de Torsilax® pode levar a drogadição e sua descontinuação, a síndrome95 de abstinência, quando usado em altas doses e por período prolongado. O uso concomitante com álcool e drogas depressoras do sistema nervoso central29 não é recomendado.
Observando-se reações alérgicas pruriginosas96 ou eritematosas97, febre98, icterícia99, cianose100 ou sangue85 nas fezes, a medicação deverá ser imediatamente suspensa.
Populações especiais
Uso em idosos
O uso em pacientes idosos deve ser cuidadosamente observado. Pessoas idosas que fazem uso de Torsilax® devem ser acompanhadas com cuidado, pois apresentam maior risco de depressão respiratória e de eventos adversos gastrintestinais. Apesar de existirem relatos de meia-vida prolongada do paracetamol em idosos, os dados de farmacocinética não justificam ajustes específicos da dose nessa população. Não houve acúmulo do medicamento com o uso de 1 grama101 de paracetamol, 3 vezes ao dia, por 5 dias, para dor reumática em um estudo com 12 pacientes muito idosos (média de idade de 89 anos), que recebiam 3 a 8 outros tipos de medicação. O perfil farmacocinético dos esquemas de dose única ou múltiplas doses de paracetamol foi idêntico.
Pacientes com doença cardiovascular
Torsilax® deve ser usado com cautela em pacientes com doença cardiovascular, pelo risco de eventos trombóticos102 cardiovasculares, como infarto103 ou acidentes vascular104 cerebral, com o uso de diclofenaco. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares105, a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema54 deverá ser considerada.
Pacientes desidratados podem apresentar maiores riscos de hipotensão106 com o uso do carisoprodol.
Pacientes com doença hepática67 ou renal50
Torsilax® deve ser usado com cautela em pacientes com danos hepáticos ou renais. A ação do medicamento poderá estar alterada nestes pacientes, desta maneira recomenda-se ajustar a dose de Torsilax® de acordo com a situação clínica de cada paciente.
A meia-vida da cafeína está aumentada em pacientes com doenças hepáticas107 como cirrose47 e hepatite108 viral. Ajustes da dose devem ser feitos para esse tipo de paciente. Em altas doses, a cafeína pode causar dorsalgia crônica, desencadear doenças psiquiátricas de base e aumentar a frequência e a gravidade de efeitos adversos. Os pacientes que fazem uso de medicações que contém cafeína devem ser alertados quanto à limitação da ingestão de outras fontes de cafeína como alimentos, bebidas e outros medicamentos contendo cafeína.
Pacientes com doenças no pulmão109 obstrutivas ou restritivas
Torsilax® deve ser usado com cautela em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas crônicas, pelo risco de depressão respiratória.
Capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
É recomendável que os pacientes durante o tratamento com Torsilax® evitem dirigir carros, motos e outros veículos, assim como operar máquinas perigosas, pois o carisoprodol pode interferir com essas capacidades.
Sensibilidade cruzada
Existem relatos de reação cruzada do diclofenaco com o ácido acetilsalicílico. Pacientes que apresentaram previamente reações alérgicas graves ao ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não hormonais (exemplos: ibuprofeno, cetoprofeno) devem evitar o uso de Torsilax® em razão do maior risco de broncoespasmos110.
Uso na gravidez66
Embora os estudos realizados não tenham evidenciado nenhum efeito teratogênico111, desaconselha-se o uso do Torsilax® durante a gravidez66 e lactação112.
Categoria de risco na gravidez66: D – Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco potencial. Em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves para as quais não se possa utilizar drogas mais seguras, ou se estas drogas não forem eficazes.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez66.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RELACIONADAS AO DICLOFENACO
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Maior
Efeito da interação: aumento do risco de sangramento.
Medicamentos: ardeparina, clovoxamina, dalteparina, desirudina, enoxaparina, escitalopram, famoxetina, flesinoxano, fluoxetina, fluvoxamina, nadroparina, nefazodona, parnaparina, paroxetina, pentoxifilina, reviparina, sertralina, tinzaparina, zimeldina.
Efeito da interação: toxicidade113 pelo metotrexato.
Medicamentos: metotrexato.
Efeito da interação: toxicidade113 pelo pemetrexede (mielossupressão, toxicidade113 renal50 e gastrintestinal).
Medicamentos: pemetrexede.
Efeito da interação: insuficiência renal114 aguda.
Medicamentos: tacrolimo.
Gravidade: Moderada
Efeito da interação: aumento das concentrações plasmáticas de diclofenaco.
Medicamentos: voriconazol.
Efeito da interação: aumento do risco de convulsões.
Medicamentos: levofloxacino, norfloxacino, ofloxacino.
Efeito da interação: aumento da concentração plasmática de ciprofloxacino.
Medicamentos: ciprofloxacino.
Efeito da interação: redução do efeito anti-hipertensivo.
Medicamentos: anti-hipertensivos da classe dos betabloqueadores (ex.: atenolol) e da classe dos inibidores da ECA (Ex.:captopril, enalapril).
Efeito da interação: aumento do risco de hipoglicemia115.
Medicamentos: acetoexamida, clorpropamida116, gliclazida, glimepirida117, glipizida118, gliquidona, gliburida, tolazamida, tolbutamida.
Efeito da interação: aumento do risco de desenvolvimento de lesões119 da mucosa64 gástrica.
Medicamento: desvenlafaxina, dicumarol, duloxetina, acenocumarol, anisindiona, citalopram, clopidogrel, eptifibatida, milnaciprana, fenindiona, femprocumona, ginkgo, prasugrel, venlafaxina, varfarina, ulmeira.
Efeito da interação: redução do efeito diurético120, hipercalemia121, possível nefrotoxicidade122.
Medicamentos: amilorida, canrenoato, espironolactona, triantereno.
Efeito da interação: redução da eficácia diurética e anti-hipertensiva.
Medicamentos: clorotiazida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, indapamida.
Efeito da interação: redução do efeito anti-hipertensivo e aumento do risco de insuficiência renal114.
Medicamentos: losartana, valsartana.
Efeito da interação: aumento do risco de toxicidade113 pela ciclosporina (disfunção renal50, colestase123, parestesias124).
Medicamentos: ciclosporina.
Efeito da interação: toxicidade113 pelo lítio (fraqueza, tremor, sede excessiva, confusão).
Medicamentos: lítio.
Efeito da interação: aumento do risco de eventos adversos dos anti-inflamatórios não-hormonais.
Medicamentos: matricária.
Efeito da interação: aumento do risco de toxicidade113 pela digoxina (náuseas20, vômitos125, arritmias126).
Medicamentos: digoxina.
Efeito da interação: diminuição da biodisponibilidade do diclofenaco.
Medicamentos: colestipol, colestiramina.
Gravidade: Menor
Efeito da interação: aumento do risco de hemorragia84 gastrintestinal e/ou antagonismo do efeito hipotensor.
Medicamentos: anlodipino, bepridil, diltiazem, felodipino, flunarizina, galopamil, isradipino, lacidipino, lidoflazina, manidipino, nicardipino, nifedipino, nilvadipino, nimodipino, nisoldipino, nitrendipinoo,
pranidipina, verapamil.
Interação Medicamento-Exame Laboratorial
Gravidade: Menor
Efeito da interação: teste de sangue85 oculto nas fezes falso-positivo.
Medicamentos: teste de sangue85 oculto nas fezes.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RELACIONADAS AO CARISOPRODOL
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Maior
Efeito da interação: depressão respiratória.
Medicamentos: adinazolam, alprazolam, amobarbital, anileridina, aprobarbital, bromazepam, brotizolam, butalbital, cetazolam, clordiazepóxido, clorzoxazona, clobazam, clonazepam, clorazepato, codeína, dantroleno, diazepam, estazolam, etclorvinol, fenobarbital, fentanila, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, hidrato de cloral, hidrocodona, hidromorfona, levorfanol, lorazepam, lormetazepam, medazepam, meperidina, mefenesina, mefobarbital, meprobamato, metaxalona, metocarbamol, metoexital, midazolam, morfina, nitrazepam, nordazepam, oxazepam, oxibato sódico, oxicodona, oximorfona, pentobarbital, prazepam, primidona, propoxifeno, quazepam, remifantanila, secobarbital, sufentanila, sulfato lipossomal de morfina, temazepam, tiopental, triazolam.
Efeito da interação: depressão do sistema nervoso central29.
Medicamentos: Kava
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RELACIONADAS A CAFEÍNA
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Moderada
Efeito da interação: aumento das concentrações de cafeína e da estimulação do sistema nervoso central29.
Medicamento: ciprofloxacino, equinácea, enoxacino, grepafloxacino, norfloxacino, verapamil.
Efeito da interação: aumento do risco de toxicidade113 pela clozapina (sedação30, convulsões, hipotensão106).
Medicamento: clozapina
Efeito da interação: aumento da estimulação do sistema nervoso central29.
Medicamento: desogestrel.
Efeito da interação: aumento das concentrações plasmáticas da teofilina.
Medicamento: teofilina.
Efeito da interação: aumento das concentrações no sangue85 de cafeína e toxicidade113 (ansiedade, irritabilidade, insônia, aumento da diurese127).
Medicamento: fenilpropanolamina, ácido pipemídico, terbinafina.
Gravidade: Menor
Efeito da interação: redução do efeito terapêutico do outro medicamento.
Medicamento: adenosina.
Efeito da interação: redução do efeito sedativo e ansiolítico do outro medicamento.
Medicamento: adinasolam, alprazolam, bromazepam, brotizolam, clordiazepóxido, clobazam, clonazepam, clorazepato, diazepam, estazolam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, lorazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, prazepam, quazepam, quetazolam, temazepam, triazolam.
Efeito da interação: aumento do risco de excitação cardiovascular e cerebral associado a altas concentrações de cafeína.
Medicamento: dissulfiram.
Efeito da interação: aumento do risco de eventos adversos relacionado a cafeína.
Medicamento: mexiletina.
Interação Medicamento-Exame Laboratorial
Gravidade: Menor
Efeito da interação: falsa redução dos níveis séricos de fenobarbital.
Exame laboratorial: dosagem do nível sérico de fenobarbital.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RELACIONADAS AO PARACETAMOL
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Moderada
Efeito da interação: hepatotoxicidade128 pelo paracetamol, neutropenia129.
Medicamento: zidovudina, carbamazepina, diflunisal, isoniazida.
Efeito da interação: aumento do risco de sangramento.
Medicamento: varfarina.
Efeito da interação: potencialização do efeito anti-coagulante.
Medicamento: acenocumarol.
Efeito da interação: redução da eficácia do paracetamol e aumento do risco de hepatotoxicidade128.
Medicamento: fenitoína.
Gravidade: Menor
Efeito da interação: toxicidade113 pelo cloranfenicol (vômitos125, hipotensão106, hipotermia130).
Medicamento: cloranfenicol.
Interação Medicamento-Alimento
Gravidade: Maior
Efeito da interação: aumento do risco de hepatotoxicidade128.
Alimento: álcool.
Interação Medicamento-Exame Laboratorial
Gravidade: Moderada
Efeito da interação: falso aumento dos níveis séricos de ácido úrico.
Exame Laboratorial: dosagem sérica de ácido úrico.
Gravidade: Menor
Efeito da interação: resultados falso-positivos do teste do ácido 5-hidroxindolacético urinário.
Exame Laboratorial: teste do ácido 5-hidroxindolacético urinário
CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteger da luz e umidade.
Prazo de Validade: 24 meses. Número de lote e data de fabricação e validade: vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas do produto
Torsilax® apresenta-se como comprimido circular, semiabaulado e alaranjado.
Antes de usar, observar o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
Como regra geral, a dose mínima diária recomendada é de um comprimido a cada 12 horas e a dose máxima de um comprimido a cada 8 horas, a duração do tratamento deve ser a critério médico. Aconselha-se individualizar a posologia do Torsilax®, adaptando o quadro clínico, bem como a idade do paciente a suas condições gerais. Deverão ser administradas as mais baixas doses eficazes e, sempre que possível, a duração do tratamento não deverá ultrapassar 10 dias.
Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide "Precauções").
Os comprimidos do Torsilax® deverão ser ingeridos inteiros (sem mastigar), junto a refeições, com auxílio de líquido.
REAÇÕES ADVERSAS
Reação muito comum (>1/10): aumento das enzimas hepáticas131.
Reações comuns (>1/100 e <1/10): cefaleia10, tontura19, insônia, tremor, dor, hemorragia84 gastrintestinal, perfuração gastrintestinal, úlceras81 gastrintestinais, diarreia132, indigestão, náusea133, vômitos125, constipação134, flatulência, dor abdominal, pirose135, retenção de fluidos corpóreos, edema54, rash136, prurido137, edema54 facial, anemia138, distúrbios da coagulação63, broncoespasmo139, rinite80, zumbido, febre98, doença viral.
Reações incomuns (>1/1.000 e <1/100): hipertensão77, insuficiência cardíaca congestiva140, vertigem141, sonolência, agitação, depressão, irritabilidade, ansiedade, alopécia142, urticária79, dermatite143, eczema144.
Reações raras (>1/10.000 e <1/1.000): meningite asséptica145, convulsões, pancreatite146, hepatite fulminante147, insuficiência hepática58, depressão respiratória, pneumonia148, perda auditiva, agranulocitose149, anemia138 aplástica, anemia hemolítica150, reações anafilactoides, dermatite143 esfoliativa, eritema multiforme151, Síndrome95 Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica152.
Outras reações observadas sem frequência conhecida:
- Efeitos cardiovasculares: arritmia153 cardíaca, vasodilatação periférica (altas doses), infarto do miocárdio154, angina155, aumento do risco de eventos cardiovasculares, redução da perfusão esplâncnica (em neonatos156 prematuros), palpitações157, taquiarritmia158, alargamento do complexo QRS do eletrocardiograma159 (doses moderadas a altas), hipotensão106 ortostática, síncope160.
- Efeitos dermatológicos: pustulose exantematosa generalizada aguda, dermatite143 de contato, dermatite143 liquenoide, dermatose161 bolhosa linear, necrose162 de pele61, faceíte necrosante163.
- Efeitos metabólicos-endócrinos: acidose164, hipoglicemia115, hiperglicemia165, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia166, hipercalemia121 e hiponatremia167), redução de testosterona circulante, aumento da estrona, aumento das globulinas168 carreadoras de hormônios sexuais, rabdomiólise169, aumento da perda de massa óssea, hipotermia130.
- Efeitos hepato e gastrintestinais: aumento da atividade motora do cólon170, cirrose47 hepática67, fibrose171 hepática67, hepatotoxicidade128, doença inflamatória intestinal, ulceração89 colônica, constrição172 dos diafragmas intestinais, perda proteica, esofagite173, proctite174, enterocolite pseudomembranosa, melena175, icterícia99.
- Efeitos genito-reprodutivos: doença fibrocística das mamas176, redução das taxas de concepção177, aumento das taxas de gestações múltiplas (homens).
- Efeitos hematológicos: coagulação63 intravascular178 disseminada, meta-hemoglobinemia, porfiria75 aguda intermitente179.
- Efeitos infecciosos: sepse180.
- Efeitos imunológicos: anafilaxia181, reação de sensibilidade cruzada (meprobamato), reação de hipersensibilidade imune (quadriplegia, tontura19, ataxia182, diplopia183, confusão mental, desorientação, edema angioneurótico184 e choque anafilático185).
- Efeitos musculoesqueléticos: dorsalgia crônica, paralisia186 muscular, fasciculações187, destruição acetabular. Efeitos neurológicos: aumento da vigília, hemorragia84 cerebral, síndrome95 de abstinência, redução da capacidade cognitiva188, alucinações189, psicose190, drogadição, amnésia191, acidente vascular cerebral192, encefalite193, mioclonia194, parestesia195.
- Efeitos oftalmológicos: retinopatia, infiltrado de córnea196, visão197 borrada, conjuntivite198. Efeitos otorrinolaringológicos: alteração do timbre de voz.
- Efeitos renais: insuficiência renal114 aguda, síndrome nefrótica199, nefrotoxicidade122, necrose162 papilar, cistite200, disúria201, hematúria202, nefrite203 intersticial204, oligúria205, poliúria206, proteinúria207, angioedema208.
- Efeitos respiratórios: dispneia209, hiperventilação, taquipneia210, edema54 agudo15 de pulmões211, pneumonite212.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Os efeitos tóxicos do carisoprodol podem resultar em torpor213, coma214, choque215 e depressão respiratória, sendo indicadas as medidas gerais de tratamento sintomático216 e de suporte. É necessária a monitorização cuidadosa do débito urinário217. Os efeitos tóxicos podem surgir com a ingestão aguda de altas doses de carisoprodol ou em doses menores associadas a outras medicações depressoras do sistema nervoso central29. Um relato de caso utilizou flumazenil como antídoto218 na intoxicação aguda por carisoprodol, com bons resultados, baseado na sua ação nos receptores GABA27 com ação semelhante aos benzodiazepínicos. O tratamento de intoxicação aguda com agentes anti-inflamatórios não esteroides, como o diclofenaco sódico, consiste essencialmente em medidas sintomáticas e de suporte. Diurese127 forçada pode, teoricamente, ser benéfica devido à excreção renal50 da droga. Diálise219 ou hemoperfusão são duvidosas na eliminação de agentes anti-reumáticos não-esteroides em decorrência de seu alto índice de ligação a proteínas46. As medidas terapêuticas a serem tomadas em casos de complicações decorrentes de superdosagem, tais como: hipotensão106, insuficiência renal114, convulsões, irritação gastrintestinal, depressão respiratória e hepatotoxicidade128 são o tratamento sintomático216 e de suporte.
O paracetamol em doses maciças pode causar hepatotoxicidade128, que pode não se manifestar até 48 a 72 horas após a ingestão. Intoxicações leves causam anorexia220, vômitos125, náuseas20 e desconforto gástrico. Intoxicações graves levam a falência hepática67, com coagulopatia e encefalopatia221 hepática67, icterícia99, coma214, hiperglicemia165 e acidose164 láctica222. Pode ocorrer lesão65 renal50 e cardiomiopatia. Na suspeita de superdosagem, proceder o esvaziamento gástrico por lavagem ou indução do vômito223. O uso de carvão ativado mostrou-se benéfico, reduzindo 30% a 50% da absorção do paracetamol, devendo ser usado apenas nos pacientes alertas e protegendo-se as vias aéreas. O antídoto218 para a superdosagem de paracetamol é a acetilcisteína224 que deve ser administrada o mais precocemente possível e dentro do período de até 10 horas da ingestão da dose excessiva para maior eficácia. Considerar hemodiálise70 em casos selecionados.
Os efeitos tóxicos da cafeína, primordialmente, excitação do SNC225, taquicardia226 e extra-sístoles227, só ocorrem em dosagens extremamente elevadas, assim a possibilidade de toxicidade113 significativa, devido a este componente do Torsilax® é muito improvável. Intoxicações leves a moderadas apresentam-se com sintomas16 de anorexia220, tremores, náuseas20, vômitos125, estado de alerta e taquicardia226, e respondem a infusão de volume e terapia antiemética. Intoxicações graves podem causar hipocalemia166, hiperglicemia165, acidose metabólica228, rabdomiólise169, hipotensão106, confusão, convulsões, taquicardia226 e arritmias126 não fatais. Convulsões e agitação devem ser tratadas com benzodiazepínico, fenobarbital ou propofol, deve-se monitorar e corrigir distúrbios eletrolíticos (hipocalemia166) e tratar taquiarritmias229 com beta-bloqueadores. Não há antídoto218 específico para a cafeína.
DIZERES LEGAIS:
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Registro M.S. nº 1.5584.0234
Farm. Responsável: Rodrigo Molinari Elias - CRF-GO nº 3.234
Registrado por:
Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S.A.
VPR 3 - Quadra 2- C - Módulo 01- B - DAIA - Anápolis - GO - CEP 75132-015
C.N.P.J.: 05.161.069/0001-10 - Indústria Brasileira
Fabricado por:
Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S.A.
VPR 1 - Quadra 2- A - Módulo 4 - DAIA - Anápolis - GO - CEP 75132-020
SAC 0800 97 99 900