Voltaren (Solução injetável) (Bula do profissional de saúde)
NOVARTIS BIOCIENCIAS S.A
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Voltaren®
diclofenaco sódico
Solução injetável
APRESENTAÇÕES
Solução injetável
Embalagens contendo 5 ou 50 ampolas (embalagem hospitalar)
VIA INTRAMUSCULAR
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada ampola de 3 mL de Voltaren® contém:
diclofenaco sódico | 75 mg |
excipiente q.s.p. | 1 ampola |
Excipientes: manitol, metabissulfito de sódio, álcool benzílico, propilenoglicol, hidróxido de sódio e água para injetáveis.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE1
INDICAÇÕES
Este medicamento está indicado para o tratamento de:
- exacerbação de formas degenerativas2 e inflamatórias de reumatismo3: artrite reumatoide4, espondilite anquilosante, osteoartrite5, espondilartrite; síndromes dolorosas da coluna vertebral6; reumatismo3 não articular;
- crises agudas de gota7;
- cólica renal8 e biliar;
- dor pós-operatória e pós-traumática, inflamação9 e edema10.
RESULTADOS DE EFICÁCIA
Voltaren® é um produto bem estabelecido.
O diclofenaco sódico tem efeito efetivo especialmente na dor relativa à inflamação9 tecidual.
Estudos demonstram a diminuição do consumo de narcóticos devido ao decréscimo de dores pós-operatórias, quando 75 mg de diclofenaco sódico é administrado, por via intramuscular, uma ou duas vezes ao dia, ou a mesma dose, por via endovenosa, em infusão de 5 mg/hora. O diclofenaco sódico – entérico e comprimidos – é efetivo na supressão dos sinais11 de inflamação9 pós-operatória, especialmente de cirurgia dentária.
Três doses diárias de diclofenaco, 50 mg, aliviaram as dores de diversos tipos de danos teciduais quando comparadas ao placebo12 em estudo multicêntrico, duplo-cego com 229 pacientes.
Síndromes dolorosas da coluna têm sua intensidade diminuída quando tratadas com diclofenaco, como demonstrou estudo multicêntrico, randomizado13, duplo-cego entre 227 pacientes.
Formas degenerativas2 e inflamatórias de reumatismo3 podem ser tratadas por diclofenaco. Estudos controlados por placebo12 demonstraram que o diclofenaco age no tratamento de artrite reumatoide4 com doses diárias de 75 a 200 mg.
A eficácia de comprimidos de liberação lenta de 100 mg de diclofenaco foi avaliada entre 414 pacientes com distúrbios reumáticos, incluindo reumatismo3 não articular. Observou-se resposta terapêutica14 satisfatória em 89,4% dos pacientes no 10º dia de tratamento e de 94,7% no 20º dia.
No tratamento de osteoartrite5, segundo revisão da literatura internacional (n=15.000), observa-se eficácia na utilização de diclofenaco.
Na espondilite anquilosante observa-se eficácia do tratamento agudo15 e crônico16 com diclofenaco para o alívio dos sintomas17, sendo ele o agente mais bem tolerado pelos pacientes.
Condições ginecológicas dolorosas, principalmente dismenorreia18, são aliviadas pela administração de diclofenaco sódico entre 75 e 150 mg diários.
No tratamento de crises de gota7 entre 57 pacientes observou-se alívio da dor após 48 horas de tratamento com diclofenaco injetável.
Estudos abertos e controlados demonstraram que anti-inflamatórios não esteroidais, entre eles o diclofenaco sódico, são efetivos no tratamento da cólica biliar.
A administração de 75 mg de diclofenaco, por via oral, foi efetiva no tratamento de 91% dos pacientes com cólica renal8 aguda após uma hora, em estudo randomizado19 prospectivo20. O alívio foi observado até 3 horas após a administração. A administração de 50 mg ou 75 mg de diclofenaco intramuscular tem a mesma eficácia do estudo acima, mas com início de ação observado após 30 minutos.
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CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Grupo farmacoterapêutico: anti-inflamatórios e antirreumáticos, não esteroidais, derivados do ácido acético e substâncias relacionadas (AINEs) (código ATC M01AB05).
Mecanismo de ação
Voltaren® contém diclofenaco sódico, substância não esteroide, com acentuadas propriedades antirreumática, anti-inflamatória, analgésica e antipirética.
A inibição da biossíntese de prostaglandina22, que foi demonstrada em experimentos, é considerada fundamental no seu mecanismo de ação. As prostaglandinas23 desempenham um importante papel na causa da inflamação9, da dor e da febre24. O diclofenaco sódico in vitro não suprime a biossíntese de proteoglicanos na cartilagem25, em concentrações equivalentes às concentrações atingidas no homem.
Farmacodinâmica
Em doenças reumáticas, as propriedades anti-inflamatória e analgésica de Voltaren® fazem com que haja resposta clínica, caracterizada por acentuado alívio de sinais11 e sintomas17, como dor em repouso, dor ao movimento, rigidez matinal e inflamação9 das articulações26, bem como melhora funcional.
Em condições inflamatórias pós-operatórias e pós-traumáticas, Voltaren® alivia rapidamente tanto a dor espontânea quanto a relacionada ao movimento e diminui o inchaço27 inflamatório e o edema10 do ferimento.
Estudos clínicos demonstraram que Voltaren® também exerce um pronunciado efeito analgésico21 na dor moderada e na grave de origem não reumática, atingido dentro de 15 a 30 minutos.
Quando usado concomitantemente com opiáceos, para tratamento de dor pós-operatória, Voltaren® injetável reduz significativamente a necessidade de opiáceos.
Voltaren® injetável é particularmente adequado para o tratamento inicial de doenças reumáticas inflamatórias e degenerativas2, bem como para o tratamento de estados dolorosos causados por inflamação9 de origem não reumática.
Farmacocinética
Absorção
Após a administração de 75 mg de diclofenaco por injeção intramuscular28, a absorção é imediata e o pico médio das concentrações plasmáticas de 2,5 mcg/mL (8 mcmol/L) são atingidos após aproximadamente 20 minutos.
Quando 75 mg de diclofenaco são administrados como infusão intravenosa, até 2 horas, o pico médio das concentrações plasmáticas é cerca de 1,9 mcg/mL (5,9 mcmol/L). Infusões mais curtas resultam em picos mais altos de concentração plasmática, enquanto infusões mais longas proporcionam concentrações em platôs proporcionais à velocidade de infusão, após 3 a 4 horas. As concentrações plasmáticas reduzem-se
rapidamente, uma vez que os picos tenham sido atingidos após injeção intramuscular28 ou administração de comprimidos gastrorresistentes ou supositórios.
A área sob a curva (AUC29), após administração intravenosa ou intramuscular, é cerca de 2 vezes a AUC29, após administração oral ou retal, porque cerca de metade da substância ativa é metabolizada durante a primeira passagem através do fígado30 (efeito de "primeira passagem"), quando administrada via oral ou retal.
O comportamento farmacocinético não se altera após administrações repetidas. Não ocorre acúmulo, desde que sejam observados os intervalos de dose recomendados.
Distribuição
99,7% do diclofenaco liga-se às proteínas31 séricas, predominantemente à albumina32 (99,4%). O volume de distribuição aparente calculado é de 0,12-0,17 L/kg. O diclofenaco penetra no fluido sinovial, onde as concentrações máximas são medidas de 2-4 horas após serem atingidos os valores de pico plasmático. A meia- vida aparente de eliminação do fluido sinovial é de 3-6 horas. Duas horas após atingidos os valores de pico plasmático, as concentrações da substância ativa já são mais altas no fluido sinovial que no plasma33, permanecendo mais altas por até 12 horas.
O diclofenaco foi detectado em baixa concentração (100 ng/mL) no leite materno em uma lactante34. A quantidade estimada ingerida por uma criança que consome leite materno é equivalente a 0,03 mg/kg/dia de dose.
Biotransformação/metabolismo35
A biotransformação do diclofenaco ocorre parcialmente por glicuronidação da molécula intacta, mas principalmente por hidroxilação e metoxilação simples e múltipla, resultando em vários metabólitos36 fenólicos (3'-hidroxi-, 4'-hidroxi-, 5- hidroxi-, 4',5-hidroxi- e 3'-hidroxi-4'-metoxi-diclofenaco), a maioria dos quais são convertidos a conjugados glicurônicos. Dois desses metabólitos36 fenólicos são biologicamente ativos, mas em extensão muito menor que o diclofenaco.
Eliminação
O clearance (depuração) sistêmico37 total do diclofenaco do plasma33 é de 263 ± 56 mL/min (valor médio ± DP). A meia-vida terminal no plasma33 é de 1-2 horas. Quatro dos metabólitos36, incluindo os dois ativos, também têm meia-vida plasmática curta de 1-3 horas. Um metabólito38, 3'-hidroxi-4'-metoxi-diclofenaco, tem meia-vida plasmática mais longa. Entretanto, esse metabólito38 é virtualmente inativo.
Cerca de 60% da dose administrada é excretada na urina39 como conjugado glicurônico da molécula intacta e como metabólitos36, a maioria dos quais são também convertidos a conjugados glicurônicos. Menos de 1% é excretado como substância inalterada. O restante da dose é eliminado como metabólitos36 através da bile40 nas fezes.
Linearidade/não linearidade
A quantidade absorvida é linearmente relacionada à dose.
Populações especiais
- Pacientes geriátricos: não foram observadas diferenças idade-dependente relevantes na absorção, metabolismo35 ou excreção do fármaco41.
- Insuficiência renal42: em pacientes com insuficiência renal42 não se pode inferir, a partir da cinética43 de dose única, o acúmulo da substância ativa inalterada quando se aplica o esquema normal de dose. A um clearance (depuração) de creatinina44 < 10 mL/min, os níveis plasmáticos de steady-state (estado de equilíbrio) calculados dos hidróxi metabólitos36 são cerca de 4 vezes maiores que em indivíduos normais. Entretanto, os metabólitos36 são, ao final, excretados através da bile40.
- Insuficiência hepática45: em pacientes com hepatite46 crônica ou cirrose47 não descompensada, a cinética43 e metabolismo35 do diclofenaco é a mesma que em pacientes sem doença hepática48.
Dados de segurança pré-clínicos
Dados pré-clínicos de estudos de toxicidade49 com doses agudas ou repetidas, bem como estudos de genotoxicidade, mutagenicidade, carcinogenicidade com diclofenaco relevaram que diclofenaco nas doses terapêuticas recomendadas não causa nenhum dano específico para humanos. Em estudos pré-clínicos padrão, não houve nenhuma evidência de que diclofenaco possui potencial efeito teratogênico50 em camundongos, ratos e coelhos.
O diclofenaco não influencia a fertilidade das matrizes (ratos). Exceto pelos efeitos fetais em doses maternais tóxicas o desenvolvimento pré, peri e pós-natal da prole também não foi afetado.
A administração de AINEs (incluindo diclofenaco) inibiu a ovulação51 de coelho e implantação e placentação em ratos, e levou a um fechamento prematuro do canal arterial52 em ratas grávidas. Doses maternais tóxicas de diclofenaco foram associadas com distocia, gestação prolongada, diminuição da sobrevida53 fetal e retardo do crescimento intrauterino em ratos. Os leves efeitos do diclofenaco sobre os parâmetros de reprodução54 e parto, bem como a constrição55 do canal arterial52 no útero56 são consequências farmacológicas desta classe de inibidores da síntese de prostaglandinas23 (vide “Contraindicações”, “Gravidez e lactação”).
CONTRAINDICAÇÕES
Este medicamento é contraindicado para:
- Hipersensibilidade conhecida à substância ativa, ao metabissulfito de sódio ou a qualquer outro componente da formulação (vide “Advertências e precauções” e “Reações adversas”);
- Úlcera gástrica57 ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração;
- No último trimestre de gravidez58 (vide "Gravidez” e “Amamentação");
- Insuficiência hepática45;
- Insuficiência renal42 (GFR < 15 mL/min/1.73m2);
- Insuficiência cardíaca59 grave (vide "Advertências e precauções");
- Como outros agentes anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), Voltaren® também é contraindicado em pacientes nos quais o uso de ácido acetilsalicílico ou outras AINEs pode provocar asma60, angioedema61, urticária62 ou rinite63 aguda (isto é, reatividade cruzada induzidas por AINE) (vide “Advertências e precauções” e “Reações adversas”).
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com falência hepática48 e falência renal8.
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência cardíaca59 grave (vide “Advertências e precauções”).
No 3º trimestre este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez58 D, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez58.
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
Efeitos gastrintestinais
Sangramento, ulcerações64 ou perfuração gastrintestinal, que podem ser fatais, foram relatados com todos os AINEs, incluindo diclofenaco, podendo ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com ou sem sintomas17 de advertência ou história prévia de eventos gastrintestinais sérios. Estes, em geral, apresentam consequências mais sérias em pacientes idosos. Se ocorrer sangramento ou ulceração65 gastrintestinal em pacientes recebendo Voltaren®, o tratamento deve ser descontinuado.
Assim como com outros AINEs, incluindo diclofenaco, acompanhamento médico rigoroso é imprescindível e deve-se ter cautela particular quando prescrever Voltaren® a pacientes com sintomas17 indicativos de distúrbios gastrintestinais ou histórico sugestivo de ulceração65 gástrica ou intestinal, sangramento ou perfuração (vide "Reações adversas"). O risco de sangramento gastrintestinal é maior com o aumento das doses de AINEs e em pacientes com histórico de úlcera66, complicando particularmente em casos de hemorragia67 ou perfuração, e em pacientes idosos.
Para reduzir o risco de toxicidade49 gastrintestinal em pacientes com histórico de úlcera66, complicando particularmente em casos de hemorragia67 ou perfuração, e em pacientes idosos, o tratamento deve ser iniciado e mantido com a menor dose eficaz.
Para estes pacientes, uma terapia concomitante com agentes protetores (ex.: inibidores da bomba de próton) deve ser considerada, e também para pacientes68 que precisam usar concomitantemente ácido acetilsalicílico em baixa dose ou outros medicamentos que podem aumentar o risco gastrintestinal.
Pacientes com histórico de toxicidade49 gastrintestinal, particularmente os idosos, devem reportar quaisquer sintomas17 abdominais não usuais (especialmente sangramento gastrintestinal). Para pacientes68 tomando medicações concomitantes que podem aumentar o risco de ulceração65 ou sangramento, como por exemplo, corticoides sistêmicos69, anticoagulantes70, agentes antiplaquetários ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina recomenda-se cuidado especial ao usar Voltaren® (vide "Interações medicamentosas").
Acompanhamento médico estreito e cautela devem ser exercidos em pacientes com colite71 ulcerativa ou doença de Crohn72, uma vez que esta condição pode ser exacerbada (vide "Reações adversas").
Efeitos cardiovasculares
O tratamento com AINEs, incluindo o diclofenaco, particularmente em dose elevada e em períodos prolongados, pode ser associado com um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos73 cardiovasculares graves (incluindo infarto do miocárdio74 e acidente vascular cerebral75).
O tratamento com Voltaren® geralmente não é recomendado a pacientes com doença cardiovascular estabelecida (insuficiência cardíaca congestiva76, doença cardíaca isquêmica, doença arterial periférica) ou hipertensão77 não controlada.
Se necessário, os pacientes com doença cardiovascular estabelecida, hipertensão77 não controlada, ou fatores de risco significativos para doença cardiovascular (ex.: hipertensão77, hiperlipidemia78, diabetes mellitus79 e tabagismo) devem ser tratados com Voltaren® só depois de cuidadosa avaliação e apenas em doses ≤ 100 mg ao dia, quando o tratamento com Voltaren® injetável continuar por exemplo, com Voltaren® comprimidos revestidos, Voltaren® Retard, Voltaren® SR ou Voltaren® supositórios, por mais de 4 semanas.
Como os riscos cardiovasculares do diclofenaco podem aumentar com a dose e duração da exposição, a menor dose diária efetiva deve ser utilizada no menor período possível. A necessidade do paciente para o alívio sintomático80 e a resposta à terapia deve ser reavaliada periodicamente, especialmente quando o tratamento inicial com Voltaren® injetável, continuar por exemplo, com Voltaren® comprimidos revestidos, Voltaren® Retard, Voltaren® SR ou Voltaren® supositórios, por mais de 4 semanas.
Os pacientes devem estar atentos para os sinais11 e sintomas17 de eventos aterotrombóticos sérios (ex.: dor no peito81, falta de ar, fraqueza, fala arrastada), que podem ocorrer sem avisos. Os pacientes devem ser instruídos a procurar o médico imediatamente em caso de um evento como estes.
Efeitos hematológicos
Durante o tratamento prolongado com Voltaren®, assim como com outros AINEs, é recomendado o monitoramento do hemograma.
Assim como outros AINEs, diclofenaco pode inibir temporariamente a agregação plaquetária. Os pacientes com distúrbios hemostáticos devem ser cuidadosamente monitorados.
Efeitos respiratórios (asma60 pré-existente)
Em pacientes com asma60, rinites alérgicas sazonais, inchaço27 na mucosa82 nasal (ex.: pólipos83 nasais), doenças pulmonares obstrutivas crônicas ou infecções84 crônicas do trato respiratório (especialmente se relacionado à sintomas17 alérgicos como rinites), reações devido aos AINEs como exacerbação da asma60 (chamada como intolerância a analgésicos85/ asma60 induzida por analgésicos85), edema10 de Quincke ou urticária62, são mais frequentes que em outros pacientes. Desta forma, recomenda-se precaução especial para estes pacientes (prontidão para emergência86). Esta recomendação aplica-se também a pacientes alérgicos a outras substâncias, como por exemplo, aparecimento de reações cutâneas87, prurido88 ou urticária62.
Efeitos hepatobiliares89
Acompanhamento médico estreito é necessário quando prescrito Voltaren® a pacientes com função hepática48 debilitada, uma vez que esta condição pode ser exacerbada.
Do mesmo modo que com outros AINEs, incluindo diclofenaco, pode ocorrer elevação dos níveis de uma ou mais enzimas hepáticas90. Durante tratamentos prolongados com Voltaren® (por exemplo, na forma de comprimidoos ou supositório), é recomendado o monitoramento constante da função hepática48 como medida preventiva. Se os testes anormais para a função hepática48 persistirem ou piorarem, se os sinais11 e sintomas17 clínicos consistentes com a doença hepática48 se desenvolverem, ou se outras manifestações ocorrerem (ex.: eosinofilia91, rash92), Voltaren® deve ser descontinuado. Hepatite46 poderá ocorrer com o uso de diclofenaco sem sintomas17 prodrômicos93.
Deve-se ter cautela ao administrar Voltaren® a pacientes com porfiria94 hepática48, uma vez que o medicamento pode desencadear uma crise.
Reações cutâneas87
Reações cutâneas87 sérias, algumas delas fatais, incluindo dermatite95 esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson96 e necrólise epidérmica tóxica97, foram relatadas muito raramente associadas ao uso de AINEs, incluindo Voltaren® (vide “Reações adversas”). Os pacientes aparentemente tem maior risco para estas reações logo no início do tratamento, com o início da reação ocorrendo, na maioria dos casos, no primeiro mês de tratamento. Voltaren® deve ser descontinuado no primeiro aparecimento de rash92 cutâneo98, lesões99 nas mucosas100 ou qualquer outro sinal101 de hipersensibilidade.
Assim como com outros AINEs, reações alérgicas incluindo reações anafiláticas102/anafilactoides, podem também ocorrer em casos raros com diclofenaco, sem exposição prévia ao medicamento.
Efeitos renais
Como retenção de líquidos e edema10 foram reportados em associação à terapia com AINEs, incluindo diclofenaco, deve ser dedicada atenção especial a pacientes com deficiência da função cardíaca ou renal8, história de hipertensão77, pacientes idosos, pacientes sob tratamento concomitante com diuréticos103 ou outros medicamentos que podem impactar significativamente na função renal8 e àqueles com depleção104 substancial do volume extracelular de qualquer origem, por exemplo, nas condições pré ou pós-operatória no caso de cirurgias de grande porte (vide “Contraindicações”). Nestes casos, ao utilizar Voltaren® é recomendado o monitoramento da função renal8 como medida preventiva. A descontinuação do tratamento é seguida pela recuperação do estado de pré-tratamento.
Interações com AINEs
O uso concomitante de Voltaren® com outros AINEs sistêmicos69 incluindo inibidores seletivos da COX-2 deve ser evitado devido ao potencial aumento de reações adversas (vide “Interações medicamentosas”).
Mascarando sinais11 de infecções84
Assim como outros AINEs, diclofenaco pode mascarar os sinais11 e sintomas17 de infecção105 devido a suas propriedades farmacodinâmicas.
Excipientes especiais
O metabissulfito de sódio na solução para injeção106 pode causar reações de hipersensibilidade e broncoespasmo107 isolados e graves.
Pacientes idosos
Recomenda-se precaução em idosos por motivos médicos básicos, especialmente em pacientes idosos debilitados ou naqueles com baixo peso corporal.
Crianças e adolescentes
Devido a sua dosagem, Voltaren® injetável não é indicado para crianças e adolescentes. O diclofenaco não é indicado para crianças abaixo de 14 anos, com exceção de casos de artrite108 juvenil crônica.
Gravidez58 e lactação109
Mulheres em idade fértil
Não há dados para sugerir qualquer recomendação para mulheres em idade fértil.
Gravidez58
Não há dados suficientes sobre o uso de diclofenaco em mulheres grávidas. Alguns estudos epidemiológicos sugerem um risco aumentado de aborto espontâneo após o uso de um inibidor de síntese de prostaglandina22 (como os AINEs) no início da gravidez58, no entanto, os dados gerais são inconclusivos. Voltaren® não deve ser usado nos 2 primeiros trimestres de gravidez58 a não ser que o benefício esperado para mãe justifique o risco potencial para o feto110. Assim como outros AINEs, uso de diclofenaco, é contraindicado nos três últimos meses de gestação pela possibilidade de ocorrer inércia uterina, insuficiência renal42 fetal com oligodrâmios subsequentes e/ou fechamento prematuro do canal arterial52 (vide "Contraindicações" e “Dados de segurança pré-clínicos”).
No 1º e 2º trimestres este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez58 C, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
No 3º trimestre este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez58 D, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez58.
Lactação109
Assim como outros AINEs, pequenas quantidades de diclofenaco passam para o leite materno. Desta forma, Voltaren® não deve ser administrado durante a amamentação111 para evitar efeitos indesejáveis na criança.
Fertilidade
Assim como outros AINEs, o uso de Voltaren® pode prejudicar a fertilidade feminina e, por isto, deve ser evitado por mulheres que estão tentando engravidar. Para mulheres que tenham dificuldade de engravidar ou cuja fertilidade está sob investigação, a descontinuação de Voltaren® deve ser considerada.
Habilidade de dirigir e/ou operar máquinas
É improvável que o uso de Voltaren® afete a capacidade de dirigir, operar máquinas ou fazer outras atividades que requeiram atenção especial.
Atenção: Voltaren® injetável deve ser aplicado exclusivamente no glúteo. Não injetar no braço.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
As interações a seguir incluem aquelas observadas com Voltaren® injetável e/ou outras formas farmacêuticas contendo diclofenaco:
Interações observadas a serem consideradas
- inibidores da CYP2C9: recomenda-se precaução ao prescrever diclofenaco com inibidores da CYP2C9 (tais como voriconazol), o que poderia resultar em um aumento significativo nas concentrações de pico plasmático e exposição ao diclofenaco;
- lítio: se usados concomitantemente, diclofenaco pode elevar as concentrações plasmáticas de lítio. Neste caso, recomenda-se monitoramento do nível de lítio sérico;
- digoxina: se usados concomitantemente, diclofenaco pode elevar as concentrações plasmáticas de digoxina. Neste caso, recomenda-se monitoramento do nível de digoxina sérica;
- diuréticos103 e agentes anti-hipertensivos: assim como outros AINEs, o uso concomitante de diclofenaco com diuréticos103 ou anti-hipertensivos (ex.: betabloqueadores, inibidores da ECA), pode diminuir o efeito anti- hipertensivo. Desta forma, esta combinação deve ser administrada com cautela e pacientes, especialmente idosos, devem ter sua pressão sanguínea periodicamente monitorada. Os pacientes devem estar adequadamente hidratados e deve-se considerar o monitoramento da função renal8 após o início da terapia concomitante e periodicamente durante o tratamento, particularmente para diuréticos103 e inibidores da ECA, devido ao aumento do risco de nefrotoxicidade112 (vide "Advertências e precauções”);
- ciclosporina e tacrolimo: diclofenaco, assim como outros AINEs, pode aumentar a toxicidade49 nos rins113, causada pela ciclosporina e tacrolimo, devido ao seu efeito nas prostaglandinas23 renais. Desta forma, diclofenaco deve ser administrado em doses inferiores àquelas usadas em pacientes que não estão em tratamento com ciclosporina ou tacrolimo;
- medicamentos conhecidos por causar hipercalemia114: o tratamento concomitante com diuréticos103 poupadores de potássio, ciclosporina, tacrolimo ou trimetoprima podem ser associados com o aumento dos níveis séricos de potássio, que deve ser monitorado frequentemente (vide “Advertências e precauções”);
- antibacterianos quinolônicos: houve relatos isolados de convulsões que podem estar associadas ao uso concomitante de quinolonas e AINEs.
Interações previstas a serem consideradas
- outros AINEs e corticoides: a administração concomitante de diclofenaco com outros AINEs sistêmicos69 ou corticoides, pode aumentar a frequência de efeitos gastrintestinais indesejados (vide “Advertências e precauções”);
- anticoagulantes70 e agentes antiplaquetários: deve-se ter cautela no uso concomitante uma vez que pode aumentar o risco de hemorragias115 (vide "Advertências e precauções”). Embora investigações clínicas não indiquem que diclofenaco possa afetar a ação dos anticoagulantes70, existem relatos do aumento do risco de hemorragia67 em pacientes recebendo diclofenaco e anticoagulantes70 concomitantemente. Desta maneira, recomenda-se monitoramento próximo nestes pacientes;
- inibidores seletivos da recaptação da serotonina: a administração concomitante com AINEs sistêmicos69, incluindo diclofenaco e inibidores seletivos da recaptação da serotonina, pode aumentar o risco de sangramento gastrintestinal (vide "Advertências e precauções”);
- antidiabéticos: estudos clínicos têm demonstrado que o diclofenaco pode ser administrado juntamente com agentes antidiabéticos orais116 sem influenciar em seus efeitos clínicos. Entretanto, existem relatos isolados de efeitos hipo e hiperglicemiantes, determinando a necessidade de ajuste posológico dos agentes antidiabéticos durante o tratamento com diclofenaco. Por esta razão, o monitoramento dos níveis de glicose117 no sangue118 deve ser realizado como medida preventiva durante a terapia concomitante;
Houve também relatos isolados de acidose metabólica119 quando diclofenaco foi coadministrado com metformina120, principalmente em pacientes com insuficiência renal42 pré-existente. - fenitoína: quando se utiliza fenitoína concomitantemente com o diclofenaco, o acompanhamento das concentrações plasmáticas de fenitoína é recomendado devido a um esperado aumento na exposição à fenitoína;
- metotrexato: deve-se ter cautela quando AINEs, incluindo diclofenaco, são administrados menos de 24 horas antes ou após tratamento com metotrexato uma vez que pode elevar a concentração sérica do metotrexato, aumentando a sua toxicidade49.
- indutores da CYP2C9: cautela é recomendada na coprescrição de diclofenaco e indutores da CYP2C9 (tais como a rifampicina), o que poderia resultar em uma diminuição significativa na concentração plasmática e exposição do diclofenaco.
CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
O produto deve ser guardado em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C) e protegido da luz. O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas do produto
Voltaren® injetável é um líquido límpido, incolor a amarelado.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
Modo de usar
Como uma recomendação geral, a dose deve ser individualmente ajustada. As reações adversas podem ser minimizadas utilizando a menor dose efetiva no período de tempo mais curto necessário para controlar os sintomas17 (vide “Advertências e precauções”).
A solução injetável não pode ser administrada por mais de 2 dias. Estes cuidados devem ser tomados com a injeção intramuscular28, para evitar lesão121 no nervo ou outro tecido122 no local da aplicação (podendo resultar em fraqueza muscular, paralisia123 muscular e hipoestesia124).
Como regra, Voltaren® injetável não deve ser misturado com outras soluções injetáveis.
Cuidados na aplicação de injeções intramusculares:
- Aplicar exclusivamente no glúteo. Não aplicar no braço.
- Fazer a higiene rigorosa com álcool no local onde será aplicada a injeção106.
- Aplicar no quadrante superior externo da região glútea125, utilizando técnica asséptica, conforme a figura:
- A agulha deve ser posicionada perpendicularmente à pele126 e introduzida profundamente no músculo.
- Evitar áreas de tecido adiposo127 abundante, pois o medicamento não deve ser administrado na região subcutânea128.
- É obrigatória a aspiração do êmbolo129, após a introdução da agulha, para certificar-se de que não houve perfuração de vaso sanguíneo. Se for aspirado sangue118 ou se ocorrer dor intensa, interromper imediatamente a aplicação.
- Aplicar a injeção106 lentamente.
Estes cuidados devem ser tomados com a injeção intramuscular28, para evitar-se lesão121 no nervo ou outro tecido122 no local da injeção106.
Posologia
População alvo geral: adultos
Geralmente, a dose é de 1 ampola de 75 mg por dia, injetada profundamente no quadrante superior externo da região glútea125. Não deve ser dado por mais de dois dias, se necessário, o tratamento pode ser continuado com Voltaren® comprimidos ou supositórios (vide “Modo de usar”).
Excepcionalmente, em casos graves (ex.: cólica) 2 ampolas de 75 mg, separadas por um intervalo de algumas horas, podem ser administradas por dia (uma em cada nádega).
Alternativamente, é possível combinar uma ampola de 75 mg com outras formas de Voltaren® (por exemplo, comprimidos, supositórios), até a dose máxima de 150 mg por dia.
Populações especiais
Pacientes pediátricos (menores de 18 anos de idade): Devido a sua dosagem, Voltaren® injetável não é indicado para crianças e adolescentes.
Pacientes geriátricos (65 anos ou mais): Em geral, nenhum ajuste na dose inicial é necessário para pacientes68 idosos. Entretanto, precaução é indicada por razões médicas básicas, especialmente para pacientes68 idosos debilitados ou aqueles com baixo peso corporal (vide “Advertências e precauções”).
Doença cardiovascular estabelecida ou fatores de risco cardiovascular significativos
O tratamento com Voltaren® geralmente não é recomendado em pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou hipertensão77 não controlada. Se necessário, pacientes com doença cardiovascular estabelecida, hipertensão77 não controlada, ou fatores de risco significativos para doenças cardiovasculares130, devem ser tratados com Voltaren® somente após avaliação cuidadosa e somente para doses diárias ≤ 100 mg, quando o tratamento com Voltaren® injetável continuar, por exemplo com Voltaren® comprimidos revestidos, Voltaren® Retard, Voltaren® SR ou Voltaren® supositórios, por mais de 4 semanas (vide “Advertências e precauções”).
Insuficiência renal42
Voltaren® é contraindicado a pacientes com insuficiência renal42 (GFR < 15 mL/min/1.73m2) (vide “Contraindicações”). Não foram realizados estudos específicos em pacientes com insuficiência renal42, portanto não pode ser feita recomendação no ajuste específico da dose. Recomenda-se cautela quando Voltaren® é administrado a pacientes com insuficiência renal42 (vide “Advertências e precauções”).
Insuficiência hepática45
Voltaren® é contraindicado a pacientes com insuficiência hepática45 (vide “Contraindicações”). Não foram realizados estudos específicos em pacientes com insuficiência hepática45, portanto não pode ser feita recomendação no ajuste específico da dose. Recomenda-se cautela quando Voltaren® é administrado a pacientes com insuficiência hepática45 leve a moderada (vide “Advertências e precauções”).
REAÇÕES ADVERSAS
As reações adversas a medicamento de estudos clínicos, relatos espontâneos e casos de literatura estão listados pelo sistema MedDRA de classe de órgão. Dentro de cada classe de órgão, as reações adversas estão ordenadas por frequência, com as reações mais frequentes primeiro. Dentro de cada grupo de frequência, as reações estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade. Além disso, a categoria de frequência correspondente para cada reação adversa segue a seguinte convenção (CIOMS III):
Muito comum: > 1/10
Comum: ≥ 1/100; < 1/10
Incomum: ≥ 1/1.000; < 1/100
Rara: ≥ 1/10.000; < 1/1.000
Muito rara: < 1/10.000
As reações adversas a seguir incluem aquelas reportadas com Voltaren® injetável e/ou outras formas farmacêuticas contendo diclofenaco em uso por curto ou longo prazo.
Infecções84 e infestações
- Muito rara: abscesso131 no local da aplicação.
Sangue118 e distúrbios do sistema linfático132
- Muito rara: trombocitopenia133, leucopenia134, anemia135 (incluindo hemolítica e aplástica) e agranulocitose136.
Distúrbios do sistema imunológico137
- Rara: reações de hipersensibilidade, anafiláticas e anafilactoides (incluindo hipotensão138 e choque139).
- Muito rara: angioedema61 (incluindo edema10 facial).
Distúrbios psiquiátricos
- Muito rara: desorientação, depressão, insônia, pesadelos, irritabilidade, distúrbios psicóticos.
Distúrbios do sistema nervoso140
- Comum: cefaleia141, tontura142.
- Rara: sonolência.
- Muito rara: parestesia143, distúrbios da memória, convulsões, ansiedade, tremores, meningite asséptica144, disgeusia145, acidente cerebrovascular.
Distúrbios oculares
- Muito rara: deficiência visual, visão146 borrada, diplopia147.
Distúrbios do labirinto148 e do ouvido
- Comum: vertigem149.
- Muito rara: zumbido, deficiência auditiva.
Distúrbios cardíacos
- Incomum*: infarto do miocárdio74, insuficiência cardíaca59, palpitação150, dores no peito81.
- Frequência desconhecida: Síndrome151 de Kounis.
Distúrbios vasculares152
- Muito rara: hipertensão77, vasculite153.
Distúrbios mediastinal, torácico e respiratório
- Rara: asma60 (incluindo dispneia154).
- Muito rara: pneumonite155.
Distúrbios do trato gastrintestinal
- Comum: náusea156, vômito157, diarreia158, dispepsia159, cólicas160 abdominais, flatulência, diminuição do apetite.
- Rara: gastrites161, sangramento gastrintestinal, hematêmese162, diarreia158 sanguinolenta163, úlcera66 gastrintestinal (com ou sem sangramento, estenose164 gastrointestinal ou perfuração, podendo conduzir a peritonite165).
- Muito rara: colites (incluindo colite71 hemorrágica166, colite71 isquêmica e exacerbação da colite71 ulcerativa ou doença de Crohn72), constipação167, estomatite168, glossite169, distúrbios esofágicos, doença intestinal diafragmática, pancreatite170.
Distúrbios hepatobiliares89
- Comum: elevação das transaminases.
- Rara: hepatite46, icterícia171, distúrbios hepáticos.
- Muito rara: hepatite fulminante172, necrose173 hepática48, insuficiência hepática45.
Pele126 e distúrbios dos tecidos subcutâneos
- Comum: rash92.
- Rara: urticária62.
- Muito rara: dermatite95 bolhosa, eczema174, eritema175, eritema multiforme176, síndrome de Stevens-Johnson96, síndrome de Lyell177 (necrólise epidérmica tóxica97), dermatite95 esfoliativa, alopecia178, reação de fotossensibilidade, púrpura179, púrpura179 de Henoch- Schoenlein e prurido88.
Distúrbios urinários e renais
- Muito rara: lesão121 renal8 aguda (insuficiência renal42 aguda), hematúria180, proteinúria181, síndrome nefrótica182, nefrite183 tubulointersticial, necrose173 papilar renal8.
Distúrbios gerais e no local da administração
- Comum: reação no local da aplicação, dor no local da aplicação, rigidez do local da aplicação.
- Rara: edema10, necrose173 no local da aplicação.
*A frequência reflete os dados do tratamento a longo prazo com uma dose elevada (150 mg por dia).
Descrição das reações adversas selecionadas
Eventos aterotrombóticos
Dados de meta-análise e farmacoepidemiológicos apontam em relação a um pequeno aumento do risco de eventos aterotrombóticos (ex.: infarto do miocárdio74), associado ao uso de diclofenaco, particularmente em doses elevadas (150 mg por dia) e durante tratamento a longo prazo (vide “Advertências e precauções”).
Efeitos visuais
Distúrbios visuais, tais como deficiência visual, visão146 borrada ou diplopia147, parecem ser efeitos da classe AINEs e são geralmente reversíveis com a descontinuação. Um mecanismo provável para os distúrbios visuais é a inibição da síntese das prostaglandinas23 e outros compostos relacionados que alteram a regulação do fluxo sanguíneo da retina184 resultando em potenciais alterações da visão146. Se estes sintomas17 ocorrem durante o tratamento com diclofenaco, um exame oftalmológico pode ser considerado para excluir outras causas.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou à Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
SUPERDOSE
Sintomas17 – Não há quadro clínico típico associado à superdose com diclofenaco.
A superdose pode causar sintomas17 tais como vômito157, hemorragia67 gastrintestinal, diarreia158, tontura142, zumbido ou convulsões. No caso de intoxicação significante, insuficiência185 aguda nos rins113 e insuficiência185 no fígado30 podem ocorrer.
Tratamento – O tratamento de intoxicações agudas com AINEs, incluindo diclofenaco, consiste essencialmente em medidas sintomáticas e de suporte. Tratamento sintomático80 e de suporte deve ser administrado em caso de complicações tais como hipotensão138, insuficiência renal42, convulsões, distúrbios gastrintestinal e depressão respiratória.
Medidas específicas tais como diurese186 forçada, diálise187 ou hemoperfusão provavelmente não ajudam na eliminação de AINEs, incluindo diclofenaco, devido a seu alto índice de ligação a proteínas31 e metabolismo35 extenso.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações. DIZERES LEGAIS
DIZERES LEGAIS
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
MS – 1.0068.0060
Farm. Resp.: Flavia Regina Pegorer – CRF-SP 18.150
Importado por:
Novartis Biociências S.A.
Av. Prof. Vicente Rao, 90 São Paulo - SP
CNPJ: 56.994.502/0001-30
Indústria Brasileira
Fabricado por:
Novartis Pharma Stein AG - Stein - Suíça
ou
Lek Pharmaceuticals D.D. – Ljubljana – Eslovênia
SAC 0800 888 3003