

Flagyl Nistatina (Bula do profissional de saúde)
SANOFI-AVENTIS FARMACÊUTICA LTDA
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Flagyl® Nistatina
metronidazol + nistatina
Creme Vaginal 100 mg/g + 20.000 UI/g
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:
Creme vaginal
Cartucho com 1 bisnaga com 50 g de creme vaginal, acompanhada de 10 aplicadores descartáveis.
USO GINECOLÓGICO
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO:
Cada 5 g de creme vaginal contêm:
metronidazol | 500 mg |
nistatina | 24,4 mg (100.000 UI) |
excipiente q.s.p. | 5 g |
Excipientes: álcool cetoestearílico, alquil sulfato de sódio, álcool cetílico, propilenoglicol, butil-hidroxianisol, metilparabeno, fosfato de sódio dibásico dodecaidratado, fosfato de sódio monobásico anidro e água purificada.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSINAIS DE SAÚDE1
INDICAÇÕES
Flagyl Nistatina é indicado para o tratamento de vaginites específicas por Trichomonas vaginalis, Candida albicans ou por associação de ambos.
RESULTADOS DE EFICÁCIA
A eficácia do metronidazol mais nistatina pode ser confirmada no estudo de Topete et al. que em seu estudo
longitudinal prospectivo2 duplo cego envolvendo 70 pacientes portadoras de candidíase3 vaginal, após tratamento de 7 dias, 100% se apresentaram curadas, posteriormente, ao final do estudo1.
Somera et al. publicaram um estudo multicêntrico confirmando a eficácia de metronidazol e nistatina no tratamento da tricomoníase e candidíase3 vaginal, onde 1498 pacientes foram envolvidas com um índice de cura de 96,5% 2.
Lapointe publicou um estudo envolvendo também 20 pacientes portadoras de tricomoníase e candidíase3 vaginal, que foram tratadas com metronidazol mais nistatina por 10 dias consecutivos3.
Pulkkinen et al. publicou estudo randomizado4 em 2 grupos, envolvendo 66 mulheres, pacientes estas portadoras de tricomoníase e candidíase3 vaginal entre outras patologias, sendo que o grupo tratado com metronidazol mais nistatina apresentou índice de cura de 97% 4.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Topete EG, et al. Assessment of efficacy of ketoconazole/clindamycin vs metronidazole/nistatine in candidiasic vaginitis and bacterial vaginosis. Ginecol Obstet Mex. 2004 Nov;72:575-80.
- Somera J, et al. Estudio multicentrico nacional metronidazol-nistatina en infecciones vaginales mixtas (tricomona + cándida). Compend Invest Clin Latinoam. 1987;7(2):17-23.
- Lapointe A. Evaluation of local tolerance to the combination of metronidazole and nystatin in the form of a vaginal cream. Union Med Can. 1976 Aug;105(8):1241-2.
- Pulkkinen P, et al. Metronidazole combined with nystatin (vagitories) in the prevention of bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol. 1994;14 Suppl 2:S56-7.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
PROPRIEDADES FARMACODINÂMICAS
Metronidazol
O metronidazol é um anti-infeccioso de uso local do grupo dos nitro-5-imidazóis. O espectro antimicrobiano do metronidazol é o seguinte:
- Espécies habitualmente sensíveis (MIC ≤ 4 μg/mL) (mais do que 90% das cepas5 da espécie são sensíveis): Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Clostridium sp, Bacteroides sp, Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella.
- Espécies com sensibilidade variável: a porcentagem de resistência adquirida é variável. A sensibilidade é imprevisível na ausência de antibiograma: Bifidobacterium, Eubacterium.
- Espécies habitualmente resistentes (pelo menos 50% das cepas5 da espécie são resistentes): Propionibacterium, Actinomyces, Mobiluncus.
- Atividade antiparasitária: Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis.
Nistatina
A nistatina é um antibiótico antifúngico polieno que interfere na permeabilidade6 da membrana celular7 de fungos sensíveis, ligando-se a esteróis específicos, ergosterol principalmente, que são encontrados somente nas membranas plasmáticas de fungos. Esta ligação causa a formação de poros ou canais na membrana que permitem o extravasamento de substâncias vitais à célula8. A principal ação de nistatina é contra Candida spp.
PROPRIEDADES FARMACOCINÉTICAS
A absorção máxima ocorre entre 8 e 12 horas.
Metronidazol
Após administração por via vaginal, a passagem sistêmica é pequena. A meia-vida plasmática é de 8 a 10 horas e a ligação às proteínas9 plasmáticas é baixa, inferior a 20%. A distribuição é rápida e importante nos pulmões10, rins11, fígado12, bile13, líquor14, pele15, saliva e secreção vaginal.
O metronidazol atravessa a barreira placentária e é excretado através do leite materno. Seu metabolismo16 é principalmente hepático: são formados dois metabólitos17 óxidos ativos não conjugados (atividade de 5 a 30%).
A excreção é principalmente urinária: o metronidazol e seus metabólitos17 óxidos, excretados através da urina18, representam aproximadamente 35 a 65% da dose absorvida.
Nistatina
A nistatina não é absorvida através da pele15 ou membranas mucosas19 quando utilizada topicamente.
CONTRAINDICAÇÕES
Flagyl Nistatina é contraindicado em pacientes com histórico de hipersensibilidade ao metronidazol ou outro derivado imidazólico, à nistatina e/ou aos demais componentes do produto.
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes pediátricos.
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
O uso de Flagyl Nistatina para tratamento de duração prolongada deve ser cuidadosamente avaliado (vide Carcinogenicidade e Mutagenicidade).
O tratamento simultâneo com metronidazol por via oral deve ser evitado nos casos de histórico de discrasia sanguínea, hipotireoidismo20 ou hipoadrenalismo a menos que, na opinião do médico, os benefícios superem o possível risco para o paciente.
Uma vez que a candidíase3 foi confirmada, deve-se tomar cuidado para investigar os possíveis fatores ecológicos que estão permitindo e promovendo o crescimento de fungos. Para evitar recorrências21 é essencial erradicar ou compensar esses fatores de promoção. É recomendado tratar todos os locais associados com infecções22 por Candida concomitantemente, como infecções22 intestinais e vaginais, entre outras.
A resistência primária à nistatina é rara. A resistência cruzada com outros antibióticos poliênicos foi relatada. Caso o tratamento com metronidazol, por razões especiais, necessite de uma duração maior do que a geralmente recomendada, devem-se realizar testes hematológicos regularmente, principalmente contagem leucocitária, e a paciente deve ser monitorizada quanto ao aparecimento de reações adversas, como neuropatia23 central ou periférica, por exemplo: parestesia24, ataxia25, vertigem26 e crises convulsivas.
As pacientes devem ser alertadas que metronidazol pode provocar escurecimento da urina18 (devido aos metabólitos17 de metronidazol).
Durante a menstruação27, o tratamento com Flagyl Nistatina não é afetado. Se houver previsão de início do próximo ciclo menstrual antes do término do tratamento prescrito pelo médico, recomenda-se, quando possível, postergar o início do tratamento para o dia seguinte ao término do ciclo menstrual. Caso o tratamento não esteja no início, complete-o até o seu término.
As pacientes devem ser aconselhadas a não ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos que contenham álcool em sua formulação, durante e no mínimo 1 dia após o tratamento com metronidazol, devido à possibilidade de reação do tipo dissulfiram (efeito antabuse28).
Foram reportados casos de hepatotoxicidade29/insuficiência hepática30 aguda, incluindo casos fatais, com início muito rápido após o começo do tratamento, em pacientes com Síndrome31 de Cockayne usando medicamentos contendo metronidazol para uso sistêmico32. Portanto, nesta população, o metronidazol deve ser utilizado após uma cuidadosa avaliação de risco-benefício, e apenas se não houver tratamento alternativo disponível.
Os testes da função hepática33 devem ser realizados imediatamente antes do início do tratamento, durante e após o término do tratamento até que a função hepática33 esteja dentro dos limites normais ou até que os valores basais sejam atingidos. Se os testes de função hepática33 se tornarem acentuadamente elevados durante o tratamento, o medicamento deve ser descontinuado.
Os pacientes com Síndrome31 de Cockayne devem ser aconselhados a reportar imediatamente ao seu médico, quaisquer sintomas34 de potencial dano hepático (tais como novo evento de dor abdominal constante, anorexia35, náusea36, vômito37, febre38, mal-estar, fadiga39, icterícia40, urina18 escurecida ou coceira) e para de utilizar metronidazol.
Foram notificados casos de reações cutâneas41 bolhosas severas, como síndrome31 de Stevens Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica42 (NET) ou pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) com metronidazol (vide Reações adversas). Se estiverem presentes sintomas34 ou sinais43 de SSJ, NET ou PEGA, o tratamento com Flagyl Nistatina deve ser imediatamente interrompido.
A nistatina pode danificar preservativos de látex e, por isso, precauções contraceptivas adicionais são necessárias durante o tratamento.
Populações especiais
Não há advertências e recomendações especiais sobre o uso adequado desse medicamento em pacientes idosas.
Flagyl Nistatina deve ser administrado com cautela em pacientes com encefalopatia44 hepática33.
Flagyl Nistatina deve ser utilizado com cautela em pacientes com doença severa, ativa ou crônica, do sistema nervoso central45 e periférico, devido ao risco de agravamento do quadro neurológico.
Gravidez46 e Lactação47
O uso de metronidazol durante a gravidez46 deve ser cuidadosamente avaliado visto que atravessa a barreira placentária e seus efeitos sobre a organogênese fetal humana, ainda são desconhecidos.
Flagyl Nistatina não deve ser usado durante o primeiro trimestre de gravidez46.
Categoria de risco na gravidez46: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.
Visto que o metronidazol é excretado no leite materno, a exposição desnecessária ao medicamento deve ser evitada.
Efeitos na habilidade de dirigir e usar máquinas
As pacientes devem ser alertadas sobre a possibilidade de confusão, vertigem26, alucinações48, convulsões ou alterações visuais (vide Reações adversas) e aconselhadas a não dirigir veículos ou operar máquinas caso estes sintomas34 ocorram.
Carcinogenicidade
O metronidazol mostrou ser carcinogênico em camundongos e ratos. Contudo, estudos semelhantes em hamsters mostraram resultados negativos e estudos epidemiológicos em humanos não mostraram nenhuma evidência de aumento do risco carcinogênico em humanos.
Mutagenicidade
O metronidazol mostrou ser mutagênico em bactérias in vitro. Em estudos conduzidos em células49 de mamíferos in vitro, assim como em roedores ou humanos in vivo, houve evidência inadequada de efeito mutagênico do metronidazol, com alguns estudos reportando efeitos mutagênicos, enquanto outros não.
Portanto, o uso de Flagyl Nistatina em tratamento com duração prolongada deve ser cuidadosamente avaliado.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Álcool: bebidas alcoólicas e medicamentos contendo álcool não devem ser ingeridos durante o tratamento com metronidazol e no mínimo 1 dia após o mesmo, devido à possibilidade de reação do tipo dissulfiram (efeito antabuse28), com aparecimento de rubor, vômito37 e taquicardia50.
Dissulfiram: foram relatadas reações psicóticas em pacientes utilizando concomitantemente metronidazol e dissulfiram.
Terapia com anticoagulante51 oral (tipo varfarina): potencialização do efeito anticoagulante51 e aumento do risco hemorrágico52, causado pela diminuição do catabolismo53 hepático. Em caso de administração concomitante, deve-se monitorar o tempo de protrombina54 com maior frequência e realizar ajuste posológico da terapia anticoagulante51 durante o tratamento com metronidazol.
Lítio: os níveis plasmáticos de lítio podem ser aumentados pelo metronidazol. Deve-se, portanto, monitorar as concentrações plasmáticas de lítio, creatinina55 e eletrólitos56 em pacientes recebendo tratamento com lítio, enquanto durar o tratamento com metronidazol.
Ciclosporina: risco de aumento dos níveis plasmáticos de ciclosporina. Os níveis plasmáticos de ciclosporina e creatinina55 devem ser rigorosamente monitorizados quando a administração concomitante é necessária.
Fenitoína ou fenobarbital: aumento da eliminação de metronidazol, resultando em níveis plasmáticos reduzidos.
Fluoruracila: diminuição do clearance do 5-fluoruracila, resultando em aumento da toxicidade57 do mesmo.
Bussulfano: os níveis plasmáticos de bussulfano podem ser aumentados pelo metronidazol, o que pode levar a uma severa toxicidade57 do bussulfano.
CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Cuidados de conservação
Flagyl Nistatina deve ser mantido em temperatura ambiente (15–30°C).
Prazo de validade: 18 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas do produto
Creme amarelo pálido a amarelo esverdeado, de consistência mole.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
Modo de aplicação
Para a segurança da paciente, a bisnaga está hermeticamente lacrada. Esta embalagem não requer uso de objetos cortantes, portanto, perfure o lacre da bisnaga introduzindo o pino perfurante da tampa.
A bisnaga contém quantidade suficiente para 10 aplicações. O aplicador preenchido até a trava do êmbolo58 consome, por dose, a quantidade máxima de 5 g do produto, considerando-se inclusive a quantidade de medicamento que permanece no aplicador após a administração. O conteúdo de Flagyl Nistatina é calculado para dez dias de tratamento contínuos ou a critério médico.
Lavar as mãos59 antes e após o uso de Flagyl Nistatina e evitar o contato direto das mãos59 com o local da aplicação.
- Remover a tampa da bisnaga e rosquear completamente o aplicador ao bico da bisnaga, garantindo o alcance até o final do bocal.
- Segurar a bisnaga com uma das mãos59, e com a outra puxar o êmbolo58 do aplicador até encostar ao final da cânula.
- Com o êmbolo58 puxado e em posição horizontal, apertar vagarosamente a base da bisnaga com os dedos, de maneira a empurrar o creme e preencher a cânula do aplicador até a trava. Cuidar para que o creme não extravase a posição em que o êmbolo58 travou.
Para facilitar a aplicação, exceder apenas um pouco do produto na ponta.
Atenção: apertar a bisnaga com cuidado para que o creme não extravase o êmbolo58. - Retirar o aplicador e fechar imediatamente a bisnaga.
- Introduzir o aplicador profundamente na cavidade vaginal e empurrar o êmbolo58 até esvaziar completamente o aplicador. Para facilitar a aplicação, recomenda-se que a paciente esteja deitada, com as pernas elevadas.
A cada aplicação, utilizar um novo aplicador e após o uso, inutiliza-lo.
Posologia
Fazer 1 aplicação de preferência à noite, ao deitar-se, durante 10 dias.
Cada aplicação (5 g de creme vaginal) contém 500 mg de metronidazol e 24,4 mg (100.000UI) de nistatina.
Não há estudos dos efeitos de Flagyl Nistatina administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para eficácia deste medicamento, seu uso deve ser somente ginecológico.
REAÇÕES ADVERSAS
As reações podem ser classificadas em:
Categoria |
Frequência |
Muito comum |
≥ 10% |
Comum |
≥ 1% e < 10% |
Incomum |
≥ 0,1% e < 1% |
Raro |
≥ 0,01% e < 0,1% |
Muito raro |
< 0,01% |
Desconhecida |
Não pode ser estimada pelos dados disponíveis |
Reações adversas atribuídas à associação metronidazol e nistatina
Distúrbios no sistema reprodutivo: sensação de queimação vaginal.
Distúrbios gastrointestinais: náusea36, vômito37 e diarreia60.
Reações adversas atribuídas ao metronidazol
Irritações ou sensibilidade locais foram relatadas ocasionalmente após a aplicação local. Se isso ocorrer, recomenda-se interromper o tratamento.
Distúrbios gastrintestinais: dor epigástrica, náusea36, vômito37, diarreia60, mucosite61 oral, alterações no paladar62 incluindo gosto metálico, anorexia35, casos reversíveis de pancreatite63, descoloração da língua64/sensação de língua64 áspera (devido ao crescimento de fungos, por exemplo).
Distúrbios no sistema imunológico65: angioedema66, choque anafilático67.
Distúrbios no sistema nervoso68: neuropatia23 sensorial periférica, cefaleia69, convulsões, vertigem26, relatos de encefalopatia44 (por exemplo, confusão) e síndrome31 cerebelar subaguda70 (por exemplo, ataxia25, disartria71, alteração da marcha, nistagmo72 e tremor), que podem ser resolvidos com a descontinuação do medicamento; meningite asséptica73.
Distúrbios psiquiátricos: alterações psicóticas incluindo confusão e alucinações48, humor depressivo.
Distúrbios visuais: alterações visuais transitórias como diplopia74, miopia75, visão76 borrada, diminuição da acuidade visual77, alteração da visualização de cores; neuropatia23 óptica/neurite78.
Distúrbios do ouvido e labirinto79: deficiência auditiva/perda da audição (incluindo neurossensorial), tinido.
Distúrbios no sangue80 e sistema linfático81: foram relatados casos de agranulocitose82, neutropenia83 e trombocitopenia84.
Distúrbios hepatobiliares85: foram relatados casos de aumento das enzimas hepáticas86 (AST, ALT, fosfatase alcalina87), hepatite88 colestática ou mista e lesão89 hepatocelular, algumas vezes com icterícia40. Foram relatados casos de falência hepática33 necessitando de transplante hepático em pacientes tratados com metronidazol em associação com outros medicamentos antibióticos.
Distúrbios na pele e tecido subcutâneo90: rash91, prurido92, rubor, urticária93, erupções pustulosas, pustulose exantemática generalizada aguda, erupção94 fixa medicamentosa, síndrome de Stevens-Johnson95, necrólise epidérmica tóxica42.
Distúrbios gerais: febre38.
Reações adversas atribuídas à nistatina
Distúrbios no sistema imunológico65: foram relatados raros casos de dermatite96 alérgica de contato devido à nistatina.
Reações dermatológicas: foram relatados vários tipos de erupções cutâneas41; pode ocorrer ocasionalmente irritação cutânea97 de grau moderado a severo após a administração tópica de nistatina; foi relatado caso de Síndrome de Stevens-Johnson95 após o uso de nistatina pomada.
Sistema geniturinário: foram relatados raros casos de vaginites como irritação e dor na área vulvovaginal após o uso intravaginal.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou à Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
SUPERDOSE
Apesar de a correta via de administração de Flagyl Nistatina ser vaginal e, não se dispor de informações sobre casos de superdose por esta via, cabe informar que foram relatadas ingestões orais únicas de doses de até 12 g de metronidazol em tentativas de suicídio e superdoses acidentais. Os sintomas34 ficaram limitados a vômito37, náusea36, diarreia60, ataxia25 e desorientação leve. Não existe antídoto98 específico para superdoses com metronidazol. Em caso de suspeita de superdoses pesada, deve-se instituir tratamento sintomático99 e de suporte.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
DIZERES LEGAIS
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA
M.S. 1.1300.0286
Farm. Resp.: Silvia Regina Brollo CRF-SP nº 9.815
Registrado por:
Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.
Av. Mj. Sylvio de M. Padilha, 5200 – São Paulo – SP
CNPJ 02.685.377/0001-57
Fabricado por:
Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.
Rua Conde Domingos Papaiz, 413 – Suzano – SP
CNPJ 02.685.377/0008-23
Indústria Brasileira
SAC 0800 703 0014
