FLUIR

Forma Farmacêutica e Apresentações de Fluir

Cápsulas contendo fumarato de formoterol em pó micronizado para inalação. FLUIR é apresentado em embalagens com 30, ou 60 cápsulas com ou sem inalador.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (CRIANÇAS ACIMA DE 5 ANOS DE IDADE OU MAIS).
Cada cápsula com pó para inalação contém fumarato de formoterol 12 mg, e lactose¹ como excipiente.

Informação ao Paciente de Fluir

FLUIR* está indicado na profilaxia e no tratamento das broncoconstrições em pacientes com doença obstrutiva reversível das vias aéreas.

FLUIR* deve ser mantido à temperatura ambiente (máximo de 25°C), ao abrigo do calor e da umidade.
         
O prazo de validade de FLUIR* é de 24 meses e encontra-se gravado na embalagem externa do produto; em caso de vencimento, inutilize o produto.

Informe seu médico sobre a ocorrência de gravidez² na vigência do tratamento ou após o seu término. Informar ao médico se está amamentando.

Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

ATENÇÃO: NÃO ENGULA AS CÁPSULAS. USE EXCLUSIVAMENTE PARA INALAÇÃO.

Para se assegurar uma administração adequada, o paciente deve ser informado sobre as instruções de uso do inalador pelo médico ou por outro profissional de saúde³.

É importante para o paciente entender que a cápsula de gelatina pode fragmentar-se e que pequenos pedaços de gelatina podem atingir a boca⁴ ou a garganta⁵ após a inalação. As cápsulas só devem ser retiradas do blíster imediatamente antes do uso. Para usar o inalador, proceda do seguinte modo:
 1.    Retire a tampa.

 2.    Segure firmemente a base do inalador e, para abrir, gire o bocal na direção indicada pela seta.

 3.    Remova a cápsula do blíster, levantando e puxando a aba de alumínio, e coloque-a no compartimento adequado, na base do inalador. É importante que a cápsula somente seja retirada do blíster imediatamente antes do uso.

 4.    Mantenha o inalador em posição vertical, pressione os botões laterais completamente, uma só vez, acompanhando visualmente a perfuração das duas extremidades da cápsula. Os botões são relativamente duros para garantir a eficácia da perfuração.

 5.    Pressione levemente um dos botões, empurrando um dos lados da cápsula para certificar-se de que ela se encontra solta no fundo do compartimento. Soltar a cápsula é uma operação que garante a eficácia da aspiração, pois durante a perfuração a cápsula pode ficar presa no fundo do compartimento

 6.    Gire o bocal de volta para a posição fechada.

 7.    Expire o máximo possível.

 8.    Coloque aproximadamente 2/3 do bocal do inalador na boca⁴ e feche os lábios ao redor dele. Inspire de maneira rápida e o mais profundamente possível. Você deverá ouvir um som de vibração, como se a cápsula girasse na câmara do inalador com a dispersão do produto.

 9.    Quando ouvir o som de vibração, segure a respiração pelo maior tempo que você confortavelmente conseguir (aproximadamente 10 segundos); enquanto isso, retire o inalador da boca⁴. Em seguida respire normalmente. Abra o inalador e verifique se ainda há resíduo de pó na cápsula. Se ainda restar pó na cápsula, repita os passos de 5 a 9.

 10.    Após o uso, abra o inalador e remova a cápsula vazia, a cápsula poderá ter se partido em pequenos fragmentos⁶ e estes fragmentos⁶ de gelatina poderão ter atingido sua boca⁴ ou garganta⁵. A gelatina é comestível e, portanto, não é prejudicial. Da mesma forma, fragmentos⁶ de gelatina podem permanecer no fundo do compartimento e estes resíduos deverão ser removidos com auxílio de uma escovinha ou pincel macio. Feche o bocal e recoloque a tampa.

Limpeza do inalador. Para melhor conservação de seu inalador, faça uso de escova ou pincel macio, removendo resíduos após cada uso. Após o último uso do dia, limpe o bocal e o compartimento da cápsula com uma haste flexível de algodão, podendo ocasionalmente umedecê-la em solução antisséptica (como, por exemplo, água oxigenada 10 volumes). Não utilize álcool, pois poderá danificar a superfície plástica. Seguindo estes cuidados de conservação, a vida útil estimada de seu inalador é de 3 meses.

Não interromper o tratamento sem o conhecimento do seu médico. É importante que você mantenha as medicações prescritas, não interrompendo ou reduzindo as doses, mesmo que você esteja se sentindo bem. Se o alívio na dificuldade de respiração não for adequado ou se perdurar por períodos menores do que o habitual, comunique o fato a seu médico o mais brevemente possível.

Informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis. Com FLUIR* podem ocorrer as seguintes reações: ocasionalmente, tremor, aceleração e irregularidade dos batimentos cardíacos ou dores de cabeça⁷; raramente, cãibras e dores musculares, agitação, tontura⁸, nervosismo ou cansaço, dificuldade para dormir, irritação na boca⁴ ou na garganta⁵ e broncospasmo. Alguns desses efeitos desaparecem no decorrer do tratamento. Comunique ao seu médico se alguma dessas reações não desejadas persistir ou se causar muito desconforto. Procure também o seu médico se observar qualquer outra reação além das indicadas.

Comunique ao seu médico se ocorrer reação alérgica⁹ ou outro tipo de reação com o fumarato de formoterol e/ou se for alérgico a qualquer outra substância. Antes de usar o produto, comunique também ao seu médico se você sofre de alguma doença do coração¹⁰, de diabetes¹¹ ou problemas de tireóide.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS .

FLUIR* cápsulas de pó para inalação de fumarato de formoterol é adequado para crianças acima de 5 anos de idade, desde que estas possam usar o inalador corretamente, contando com a ajuda de um adulto. FLUIR* é também adequado para pacientes¹² idosos.

NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE³

Informação Técnica de Fluir

Farmacodinâmica

O formoterol é um potente estimulante seletivo beta-2-adrenérgico¹³. Exerce efeito broncodilatador¹⁴ em pacientes com obstrução reversível das vias aéreas. O efeito inicia-se rapidamente (em 1 a 3 minutos), permanecendo ainda significativo 12 horas após a inalação. Com as doses terapêuticas, os efeitos cardiovasculares são pequenos e ocorrem apenas ocasionalmente.
O formoterol inibe a liberação de histamina¹⁵ e dos leucotrienos¹⁶ do pulmão¹⁷ humano sensibilizado passivamente. Algumas propriedades antiinflamatórias, como inibição de edema¹⁸ e do acúmulo de células¹⁹ inflamatórias, têm sido observadas em experimentos com animais. No homem, tem-se demonstrado que o formoterol é eficaz na prevenção do broncospasmo induzido por alérgenos²⁰ inalados, exercícios, ar frio, histamina¹⁵ ou metilcolina.

Farmacocinética

Absorção. Assim como relatado para outros fármacos inalados, é provável que o formoterol seja bem absorvido a partir do trato gastrintestinal. Isto significa que as características farmacocinéticas da formulação oral aplicam-se em grande parte ao pó para inalação, quando em nível pulmonar.

As doses orais de até 300 mg de fumarato de formoterol são rapidamente absorvidas no trato gastrintestinal. Os picos de concentração plasmática da substância inalterada são atingidos de ½ hora a 1 hora após a administração. A absorção da dose oral de 80 mg é de 65% ou mais.

A farmacocinética do formoterol demonstra-se linear na faixa da dose investigada, isto é, 20 a 300 mg. A administração oral repetida de doses diárias de 40 a 160 mg não leva ao acúmulo significativo do fármaco²¹.

Após a inalação de doses terapêuticas, não é possível detectar o formoterol no plasma²², pelos métodos analíticos correntes; entretanto, a análise das taxas de excreção urinária sugerem que o formoterol seja rapidamente absorvido. A taxa de excreção máxima, após administração de 12 a 96 mg é atingida em 1 a 2 horas após a inalação.

A excreção urinária cumulativa do formoterol, após administração do pó inalado (12 a 24 mg) em duas formulações diferentes de aerosol (12 a 96 mg), demonstrou que a proporção de formoterol disponível na circulação²³ aumenta proporcionalmente à dose.

Distribuição. A ligação do formoterol às proteínas²⁴ plasmáticas é de 61% a 64% (34%, principalmente à albumina²⁵). Não há saturação dos sítios de ligação na faixa de concentração atingida com doses terapêuticas.

Biotransformação. O formoterol é eliminado principalmente pelo metabolismo²⁶, sendo a glicuronização direta a principal via de biotransformação. A o-demetilação seguida de glicuronização é outra via.

Eliminação. A eliminação do formoterol da circulação²³ parece ser polifásica; a meia-vida aparente depende do intervalo de tempo considerado. Baseando-se nas concentrações no plasma²² ou no sangue²⁷ até 6, 8 ou 12 horas após a administração oral, foi determinada uma meia-vida de eliminação de aproximadamente 2 a 3 horas. A partir das taxas de excreção urinária, entre 3 e 16 horas após a administração, foi calculada uma meia-vida de cerca de 5 horas.

O fármaco²¹ e seus metabólitos²⁸ são completamente eliminados do organismo; aproximadamente dois terços de uma dose oral aparecem na urina²⁹ e um terço aparece nas fezes. Após a inalação, cerca de 6% a 9% da dose, em média, é excretada inalterada na urina²⁹. A depuração renal³⁰ do formoterol é de 150 ml/min.

Indicações de Fluir

FLUIR* está indicado na profilaxia e no tratamento da broncoconstrição em pacientes com doença obstrutiva reversível das vias aéreas, como asma³¹ brônquica e bronquite crônica³², com ou sem enfisema³³. Profilaxia de broncospasmo induzido por alérgenos²⁰ inalados, ar frio ou exercício.

Como o efeito broncodilatador¹⁴ de FLUIR* é ainda significativo 12 horas após a inalação, a terapia de manutenção de duas vezes por dia pode controlar, na maioria dos casos, a broncoconstrição associada a condições crônicas, tanto durante o dia como à noite.

Contra-Indicações de Fluir

Hipersensibilidade a algum dos componentes da fórmula.

Precauções e Advertências de Fluir

Terapia antiinflamatória

Em geral, os pacientes asmáticos que requeiram tratamento regular com beta-2-agonista³⁴ devem receber doses adequadas e regulares de um agente antiinflamatório inalado (p. ex., corticosteróides e/ou, em crianças, cromoglicato sódico) ou corticosteróides orais. Quando FLUIR* for prescrito, o paciente deverá ser avaliado para adequação da terapêutica³⁵ antiinflamatória a receber. Os pacientes deverão ser alertados a manter inalterada a terapêutica³⁵ antiinflamatória após a introdução de FLUIR*, mesmo quando os sintomas³⁶ melhorarem. A persistência dos sintomas³⁶ ou o aumento do número de doses de FLUIR* necessárias para o controle dos sintomas³⁶ indica normalmente a piora da condição subjacente e justifica a reavaliação médica do tratamento.

Condições concomitantes

Cuidado especial e supervisão, com ênfase particular nos limites da dose, serão necessários em pacientes tratados com este fármaco²¹, quando coexistirem as seguintes condições: doença cardíaca isquêmica, arritmias³⁷ cardíacas, especialmente bloqueio atrioventricular de terceiro grau, descompensação cardíaca grave, estenose³⁸ subvalvular aórtica idiopática³⁹, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, tireotoxicose, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT (QTc > 0,44 seg ; veja "Interações Medicamentosas").

Pelo efeito hiperglicêmico dos beta-2-estimulantes, recomenda-se controle adicional de glicose⁴⁰ sangüínea em pacientes diabéticos.
Hipopotassemia⁴¹

Hipopotassemia⁴¹ potencialmente grave pode resultar da terapêutica³⁵ com beta-2-agonistas. Recomenda-se cuidado especial em asma³¹ grave, já que esse efeito pode ser potencializado por hipóxia⁴² e tratamento concomitante (veja "Interações Medicamentosas"). Recomenda-se que os níveis de potássio sérico sejam monitorados em tais situações.

Broncospasmo paradoxal⁴³

Assim como em outras terapias por inalação, o potencial para broncospasmo paradoxal⁴³ deve ser considerado. Se isso ocorrer, o medicamento deverá ser imediatamente descontinuado e substituído por terapêutica³⁵ alternativa.

Gravidez² e Lactação⁴⁴

A segurança de FLUIR* durante a gravidez² e a lactação⁴⁴ ainda não foi estabelecida. Seu uso durante a gravidez² deve ser evitado, salvo se não existir alternativa mais segura. Como outros estimulantes beta-2-adrenérgicos⁴⁵, o formoterol pode inibir o trabalho de parto por seu efeito relaxante sobre a musculatura lisa uterina.

Não se sabe se o formoterol passa para o leite materno. O fármaco²¹ foi detectado no leite de ratas lactantes⁴⁶. As mães em tratamento com FLUIR* não devem amamentar.

Experiência Pré-clínica

Mutagenicidade. Foram conduzidos testes de mutagenicidade cobrindo uma ampla faixa de parâmetros. Não se encontrou efeito genotóxico em nenhum dos testes efetuados in vitro ou in vivo.

Carcinogenicidade. Estudos de dois anos em ratos e camundongos não indicaram nenhum potencial carcinogênico.

Camundongos machos tratados com níveis de dose bastante altos demonstraram incidência⁴⁷ ligeiramente maior de tumor⁴⁸ benigno de célula⁴⁹ subcapsular adrenal, o que se considera reflexo de alteração no processo fisiológico⁵⁰ de envelhecimento.

Dois estudos em ratos, com diferentes faixas de dose, demonstraram aumento de leiomioma⁵¹ mesovariano. Essa neoplasia⁵² benigna está tipicamente associada aos tratamentos prolongados de ratos, com altas doses de fármacos beta-2-adrenérgicos⁴⁵. Um aumento da incidência⁴⁷ de cistos ovarianos e células¹⁹ tumorais benignas da teca e da granulosa foi também observado; são conhecidos os efeitos dos betaagonistas em ovário⁵³ de ratas, sendo os mesmos específicos de roedores. Alguns outros tipos de tumores observados no primeiro estudo com altas doses estavam de acordo com a incidência⁴⁷ do controle histológico⁵⁴ da população e não foram observados no estudo de doses menores.

Nenhuma das incidências de tumores aumentou a uma extensão estatisticamente significativa nas doses mais baixas do segundo estudo, doses estas que levaram a uma exposição sistêmica 10 vezes maior do que a esperada com a dose máxima recomendada de FLUIR*.

Baseando-se nas conclusões dos estudos e na ausência de potencial mutagênico, conclui-se que o uso de FLUIR* em doses terapêuticas não apresenta risco carcinogênico.

Toxicidade⁵⁵ sobre a reprodução⁵⁶. Testes em animais não demonstraram potencial teratogênico⁵⁷; após administração oral, o formoterol foi excretado no leite de ratas lactantes⁴⁶.

Interações Medicamentosas de Fluir

Fármacos como quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazínicos, anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos podem ser associados com prolongamento do intervalo QT e com aumento do risco de arritmia⁵⁸ ventricular.

A administração concomitante de outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis de FLUIR*.

A administração de FLUIR* a pacientes em tratamento com inibidores da monoaminooxidase (IMAOs) ou antidepressivos tricíclicos deve ser conduzida com cautela, já que a ação de estimulantes beta-2-adrenérgicos⁴⁵ no sistema cardiovascular⁵⁹ pode ser potencializada.

O tratamento concomitante com derivados xantínicos, esteróides ou diuréticos⁶⁰ pode potencializar um possível efeito hipocalêmico dos beta-2-agonistas. A hipocalemia⁶¹ pode aumentar a suscetibilidade a arritmias³⁷ cardíacas em pacientes tratados com digitálicos (veja "Precauções e Advertências").

Os bloqueadores beta-adrenérgicos⁴⁵ podem diminuir ou antagonizar o efeito do formoterol. Portanto, FLUIR* não deve ser administrado juntamente com bloqueadores beta-adrenérgicos⁴⁵ (incluindo-se colírios), a não ser que existam razões que obriguem ao seu uso.

Reações Adversas de Fluir

Sistema musculoesquelético: ocorrência ocasional de tremores e rara de mialgias⁶² ou cãibras musculares.

Sistema cardiovascular⁵⁹: ocorrência ocasional de palpitações⁶³ e rara taquicardia⁶⁴

Sistema nervoso central⁶⁵: ocorrência ocasional de cefaléia⁶⁶ e rara de agitação, vertigem⁶⁷, ansiedade, nervosismo e insônia.

Trato respiratório: ocorrência rara de agravamento do broncospasmo.

Irritação local: ocorrência rara de irritação da orofaringe⁶⁸.

Outros: casos isolados de pruridos, irritação conjuntival e edema¹⁸ de pálpebra, náuseas⁶⁹, exantema⁷⁰ e alteração do paladar⁷¹.

POSOLOGIA

Para uso em adultos e em crianças acima de 5 anos de idade.

Terapia de manutenção regular:

Adultos   inalação de 1 a 2 cápsulas (12 a 24 mg), duas vezes por dia.

Crianças acima de 5 anos   inalação de uma cápsula (12 mg), duas vezes por dia.

Se necessário, 1 a 2 cápsulas, adicionalmente às requeridas para tratamento de manutenção, podem ser usadas a cada dia para o alívio de sintomas³⁶. Se a necessidade de dose adicional para o alívio for mais que ocasional (p. ex., em mais de 2 dias por semana), nova consulta médica deverá ser feita e a terapêutica³⁵ reavaliada, já que isso poderá indicar deterioração da condição subjacente.

Profilaxia contra o broncospasmo induzido por exercício ou antes de exposição inevitável a um alérgeno⁷² conhecido:

Adultos   1 cápsula (12 mg) deve ser inalada, com aproximadamente 15 minutos de antecedência. Em pacientes com asma³¹ grave, a inalação de 2 cápsulas (24 mg) pode ser necessária.

Crianças acima de 5 anos   1 cápsula (12 mg) deve ser inalada, com aproximadamente 15 minutos de antecedência. O medicamento não é recomendado a crianças com menos de 5 anos de idade.

SUPERDOSAGEM

Sintomas³⁶: a superdose com FLUIR* provavelmente conduzirá aos efeitos típicos de estimulantes beta-2-adrenérgicos⁴⁵, a saber: náuseas⁶⁹, vômitos⁷³, cefaléia⁶⁶, tremores, sonolência, palpitação⁷⁴, taquicardia⁶⁴, arritmia⁵⁸ ventricular, acidose metabólica⁷⁵, hipocalemia⁶¹ e hiperglicemia⁷⁶.

Tratamento: são indicados tratamentos sintomático⁷⁷ e de suporte. Os casos graves devem ser hospitalizados.

Deve ser avaliado o uso de betabloqueador cardiosseletivo, mas apenas sujeito a extremo cuidado, já que o uso de medicação bloqueadora betaadrenérgica pode provocar broncospasmo.

PACIENTES IDOSOS

Deve-se seguir as mesmas orientações dadas aos adultos.

ATENÇÃO: ESTE PRODUTO É UM NOVO MEDICAMENTO E, EMBORA AS PESQUISAS REALIZADAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E SEGURANÇA QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAÇÕES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS AINDA NÃO DESCRITAS OU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA, O MÉDICO RESPONSÁVEL DEVE SER NOTIFICADO.