fica a critério médico a conveniência do uso de Gynera durante o período de lactação¹. Contraceptivos contendo estrógenos, quando administrados em período pós-parto, podem interferir com a lactação¹ por diminuir a quantidade e a qualidade do leite secretado. Além disso, uma pequena quantidade de componentes hormonais foi identificada no leite materno. Os efeitos sobre o lactente², caso existem, não foram determinados. Os contraceptivos orais podem ocasionar quadro de humor deprimido. As pacientes com antecedentes de estados depressivos devem ser observadas com maior atenção, devendo-se suspender o medicamento caso a depressão atinja grau intenso. - Uso durante a gravidez³: a possível associação entre administração de hormônios sexuais femininos no início da gravidez³ e ocorrência de malformações⁴ fetais tem sido objeto de discussões durante muitos anos, não havendo porém conclusões definitivas. A hipótese de gravidez³ deve ser descartada antes da prescrição de contraceptivos orais. Não existe comprovação de que os contraceptivos orais produzam efeitos deletérios no feto⁵ ou aumento na incidência⁶ de aborto em mulheres que tenham interrompido o uso em período imediatamente anterior a gravidez³. Em hemorragias⁷ persistentes ou recorrentes, indica-se a realização de diagnóstico⁸ preciso para afastar a possibilidade de gravidez³ ou outra causa orgânica. Excluídas estas possibilidades, a continuidade no uso de Gynera ou a mudança para outras formulações poderá resolver o problema. Comportamento ante-hemorragias⁷: a ocorrência de hemorragias⁷ durante as 3 semanas de uso do produto, não é motivo para interromper o tratamento. Uma hemorragia⁹ ligeira pode desaparecer por si só. Comportamento ante a ausência de sangramento: se excepcionalmente não ocorrer sangramento durante os 7 dias de descanso, o tratamento não deve ser continuado até que seja excluída a possibilidade de gravidez³. Esquecimento de 1 drágea¹⁰: o esquecimento de uma drágea¹⁰ pode ser corrigido tomando-a dentro de 12 horas seguintes a hora da tomada habitual. Se, ao notar o esquecimento, já houver transcorrido mais de 12 horas, a proteção contraceptiva fica reduzida durante o ciclo em questão, devendo ser empregados meios contraceptivos não hormonais adicionais, com exceção dos métodos de ritmo (Ogino-Knaus) e da temperatura, até que termine este ciclo. Continuar tomando as drágeas¹¹, restantes, excluindo as drágeas¹¹ não tomadas por esquecimento. Normalmente ocorre um sangramento durante a semana de pausa após 21 drágeas¹¹. Se não ocorrer sangramento após um ciclo de tomada irregular, a possibilidade de gravidez³ deve ser excluída. Ao suspender o uso de Gynera, recupera-se em geral a função normal dos ovários¹², assim como a capacidade de engravidar. Somente observa-se que o primeiro ciclo sem tratamento pode durar uma semana a mais do que o habitual. No entanto, se em 2 a 3 meses não se estabelecer um ciclo normal, a causa desta irregularidade deve ser investigada. Deve haver cuidadosa vigilância se a paciente apresentar: diabetes¹³, hipertensão¹⁴, varizes¹⁵, otosclerose¹⁶, esclerose múltipla¹⁷, epilepsia¹⁸, porfiria¹⁹, tetania²⁰, coréia menor²¹, antecedentes de flebite²² ou tendência a diabetes¹³; ou caso a paciente apresente alguma das contra-indicações. Se a paciente queixar-se de cefaléia²³ semelhante a enxaqueca²⁴ ou houver aumento de freqüência de cefaléias²⁵ de intensidade não habitual, bem como transtornos repentinos da percepção (visão²⁶, audição, etc.), sinais²⁷ iniciais de tromboflebites²⁸ ou tromboembolias (edemas²⁹ ou dores não habituais nas pernas, dor ao respirar ou tosse de origem desconhecida); sensação de dor e constrição³⁰ do tórax³¹, a medicação deve ser suspensa. Também em casos de intervenções planejadas (6 semanas antes da data prevista) ou imobilidade forçada (acidentes, etc.) a medicação deve ser suspensa. Em todos estes casos pode existir um risco maior de trombose³². Outros motivos para suspender a medicação: aparecimento de icterícia³³, hepatite³⁴, prurido³⁵ generalizado, aumento dos ataques epilépticos, aumento considerável da pressão arterial³⁶, gravidez³. Uma vez que os contraceptivos orais podem causar certo grau de retenção hídrica, condições que possam ser adversamente influenciadas por este efeito como disfunção cardíaca, disfunção renal³⁷, requerem cuidadosa observação. Usuárias de contraceptivos orais podem apresentar alterações no metabolismo³⁸ de triptofano, resultando em carência relativa de piridoxina. A importância clínica deste fenômeno ainda não foi determinada. O uso de contraceptivos pode provocar diminuição nos níveis séricos de folatos. Mulheres que engravidam logo após o uso de contraceptivos orais apresentam risco maior de desenvolver deficiência de folatos e suas complicações. Risco de carcinoma³⁹: não existem, até o momento, evidências que confirmem a existência de risco aumentado de câncer⁴⁰ associado ao uso de contraceptivos orais. O comportamento sexual e provavelmente o fator mais importante no desenvolvimento do carcinoma³⁹ cervical e seus precursores (carcinoma in situ⁴¹ e displasia⁴²). A ocorrência de neoplasias⁴³ cervicais e mais acentuada em mulheres que iniciam precocemente a vida sexual ou que trocam de parceiros com freqüência. De qualquer maneira, é importante manter vigilância clínica cuidadosa em mulheres que utilizam contraceptivos. Em todos os casos de surgimento de hemorragia⁹ genital anormal persistente ou recorrente de causa indeterminada, deve-se realizar diagnóstico⁸ acurado a fim de descartar a possibilidade de afecção⁴⁴ maligna. Da mesma forma, avaliação cuidadosa deve ser realizada em mulheres com antecedentes familiares de carcinoma³⁹ mamário, ou que apresentem nódulos mamários, doença fibrocística, ou anormalidades a mamografia⁴⁵. Distúrbios tromboembólicos: estudos epidemiológicos revelaram que o emprego de agentes inibidores da ovulação⁴⁶ esta associado a uma maior incidência⁶ de fenômenos tromboembólicos, especialmente trombose³² de veias⁴⁷ profundas, embolia⁴⁸ pulmonar e infarto⁴⁹ cerebral e cardíaco. Tais manifestações são dependentes da dose de administração, uma vez que combinações que contêm quantidades de estrógeno⁵⁰ superiores a 50,0 mcg/dose apresentam efeitos secundários significantemente mais elevados do que as que contêm doses inferiores. Por outro lado, a dose de progestógeno utilizada também é importante na avaliação das doenças tromboembólicas. Cabe ressaltar que tais estudos têm natureza epidemiológica e não constituem estudos clínicos com parâmetros criteriosamente avaliados. De qualquer maneira, o médico deve estar vigilante para reconhecer adequadamente tais manifestações. Aumento da pressão arterial³⁶: os valores da pressão arterial³⁶ podem elevar-se após o uso de contraceptivos orais. Em algumas pacientes, a hipertensão¹⁴ pode ocorrer em poucos meses após o início do uso. No primeiro ano de utilização a incidência⁶ de hipertensão¹⁴ é baixa, no entanto, aumenta à medida que decorre maior tempo de uso. Idade e antecedentes de hipertensão¹⁴ no período de gravidez³ são fatores predisponentes. Caso ocorra elevação acentuada da pressão arterial³⁶, deve-se interromper o uso do contraceptivo. A hipertensão¹⁴ que se desenvolve como decorrência da utilização de contraceptivos orais usualmente retorna a normalidade após a interrupção da droga. Efeitos no metabolismo³⁸ de carboidratos e lipides: observou-se a redução na tolerância a glicose⁵¹ em um número significativo de usuárias de contraceptivos orais. As alterações são usualmente reversíveis com a interrupção do uso. Pacientes diabéticas e pré-diabéticas devem ser rigorosamente avaliadas durante o uso destas drogas. Os inibidores de ovulação⁴⁶ são contra-indicados em pacientes com diabetes¹³ intenso que já provocou alterações vasculares⁵². Os resultados dos estudos sobre os efeitos dos contraceptivos orais sobre os lípides séricos e as lipoproteínas realizados por diversos grupos, não são coincidentes. Todos os investigadores concordam que há elevação nos valores de triglicérides⁵³. Este efeito parece correlacionar-se ao conteúdo estrogênico dos anovulatórios. Aconselha-se a não prescrição de contraceptivos orais a mulheres com distúrbios congênitos⁵⁴ ou adquiridos do metabolismo³⁸ lipídico. - Observações especiais: antes de iniciar o tratamento deve ser realizado exame clínico (que incluirá, entre outros, medida de pressão arterial³⁶, pesquisa de glicosúria⁵⁵ e, se necessário, perfil hepático), além de minucioso exame ginecológico (incluindo mamas⁵⁶ e citologia cervical oncológica). A possibilidade de gestação deve ser excluída. Em tratamento prolongado recomenda-se controle médico semestral. Durante o tratamento com esteróides sexuais, tais como os contidos em Gynera, tem-se observado, algumas vezes, alterações hepáticas⁵⁷ benignas e, muito mais raramente, também malignas, que em casos isolados podem provocar hemorragias⁷ intra-abdominais perigosas. Por isso deve-se informar ao médico sobre quaisquer queixas abdominais altas não habituais que não cedam espontaneamente em curto espaço de tempo, pois pode ser necessário interromper a administração. Mulheres com diabetes¹³, hipertensão¹⁴, varizes¹⁵, otosclerose¹⁶, esclerose múltipla¹⁷, epilepsia¹⁸, porfiria¹⁹, tetania²⁰, coréia menor²¹, antecedentes de flebite²² ou tendência para diabetes¹³ devem manter-se sob cuidadosa vigilância médica. Segundo os conhecimentos atuais, não se pode excluir a possibilidade de que a tomada de contraceptivos hormonais esteja associada a um aumento de risco de doenças tromboembólicas venosa e arterial. Com relação a trombose³² arterial (por ex.: apoplexia⁵⁸, infarto do miocárdio⁵⁹) parece aumentar o risco relativo quando, concomitantemente, existem outros fatores, tais como intenso consumo de cigarro (15 ou mais cigarros por dia), idade mais avançada, hipertensão¹⁴, hipercolesterolemia⁶⁰, obesidade⁶¹, diabetes¹³, pré-eclâmpsia⁶², tratamento contraceptivo combinado prolongado por vários anos. - Interações medicamentosas: a administração simultânea e regular de outros medicamentos (por ex.: barbitúricos, fenilbutazona, hidantoína, rifampicina, ampicilina) pode reduzir o efeito contraceptivo. Também podem ocorrer alterações na necessidade de antidiabéticos orais⁶³ ou de insulina⁶⁴.