o sulfato de tobramicina pode ser administrado por via intramuscular ou intravenosa. As doses recomendadas são as mesmas para as duas vias de administração. Deve-se obter o peso do paciente para o cálculo¹ da dose. É recomendável a determinação das concentrações séricas máximas e mínimas. Administração a pacientes com função renal² normal: adultos com infecções³ graves: 3 mg/kg/dia em 3 doses a cada 8 horas. As infecções³ leves a moderadas do trato urinário⁴ têm respondido a uma dose de 2 a 3 mg/kg/dia, administrada por via intramuscular, uma vez ao dia. Adultos com infecções³ com risco de vida: doses de até 5 mg/kg/dia podem ser administradas em 3 a 4 vezes. A posologia deverá ser reduzida para 3 mg/kg/dia tão logo seja clinicamente indicado. Para evitar aumento da toxicidade⁵, devido a níveis sangüíneos excessivos, recomenda-se não exceder 5 mg/kg/dia, a menos que se tenha estabelecido um controle dos níveis séricos. Para alcançar níveis séricos terapêuticos, em pacientes com fibrose cística⁶, pode ser necessário administrar até 8 a 10 mg/kg/dia, divididos em doses iguais. Devido as concentrações séricas de tobramicina variarem de um paciente para outro, os níveis séricos devem ser monitorados. Crianças: doses de 6 a 7,5 mg/kg/dia em 3 a 4 vezes (2 a 2,5 mg/kg a cada 8 horas ou 1,5 a 1,89 mg/kg a cada 6 horas). Prematuros e recém-nascidos (uma semana de vida ou menos): doses de até 4 mg/kg/dia podem ser administradas em duas doses a cada 12 horas. É desejável limitar o tratamento a curto prazo. A duração habitual do tratamento é de 7 a 10 dias. Uma terapia mais prolongada poderá ser necessária tratando-se de infecções³ difíceis ou complicadas; em tais casos, aconselha-se estabelecer um controle contínuo das funções renal², auditiva e vestibular⁷, uma vez que é mais provável ocorrer neurotoxicidade quando o tratamento prolonga-se por mais de 10 dias. Administração a pacientes com insuficiência renal⁸: quando possível, as concentrações séricas de tobramicina devem ser monitoradas durante o tratamento. Após uma dose inicial de 1 mg/kg, a dose subsequente nesses pacientes deve ser ajustada, seja com doses mais baixas administradas a intervalos de 8 horas, seja com doses normais a intervalos prolongados. Ambos os regimes são sugeridos como orientação a ser seguida quando os níveis séricos de tobramicina não podem ser medidos diretamente. Baseiam-se ou no clearance de creatinina⁹ ou na creatinina⁹ sérica do paciente, pois estes valores correlacionam-se com a meia-vida de tobramicina. Os esquemas posológicos derivados de ambos os métodos devem ser usados juntamente com cuidadosa observação clínica e laboratorial do paciente, devendo ser modificados na medida do necessário. Nenhum desses esquemas deverá ser usado se o paciente estiver sendo dialisado. Um guia alternativo para se determinar as doses reduzidas a intervalos de 8 horas (para pacientes¹⁰ cujos valores de creatinina⁹ sérica sejam conhecidos) é dividir a dose normalmente recomendada pelo valor da creatinina⁹ sérica do paciente. Pacientes obesos: a dose apropriada pode ser calculada usando-se o peso estimado, de acordo com a altura do paciente, mais 40% como excesso de peso, como sendo o peso total sobre o qual irá se calcular a dose em mg/kg. Administração intramuscular: o sulfato de tobramicina pode ser administrado retirando-se a dose apropriada diretamente da ampola. Administração intravenosa: para administração intravenosa, o volume habitual de diluente (soro¹¹ fisiológico¹² a 0,9% ou soro¹¹ glicosado a 5%) é de 50 a 100 ml para adultos. Para crianças, o volume de diluente deve ser proporcionalmente menor do que para adultos. Geralmente, a solução diluída deve ser injetada por infusão durante 20 a 60 minutos. Períodos de infusão menores que 20 minutos não são recomendados porque podem resultar em níveis séricos máximos superiores a 12 mcg/ml. O sulfato de tobramicina pode ser injetado lenta e diretamente na veia ou pode ser administrado através do tubo de um equipo de infusão de soro¹¹. Quando o sulfato de tobramicina for administrado deste modo, os níveis séricos podem exceder 12 mcg/ml por curto espaço de tempo. O sulfato de tobramicina não deve ser misturado com outras drogas; deve ser administrado separadamente, de acordo com a dose e via de administração recomendadas. Antes da administração, os produtos parenterais devem ser inspecionados visualmente quanto a partículas e descoloração, quando a solução e o recipiente permitirem. Para maiores informações sobre a posologia consulte a bula do produto. Superdosagem: sinais¹³ e sintomas¹⁴: a gravidade dos sinais¹³ e sintomas¹⁴ que se seguem a superdosagem de tobramicina são dependentes da dose administrada, da função renal² do paciente, do estado de hidratação, idade e se outros medicamentos com toxicidade⁵ similar estão ou não sendo administrados concomitantemente. A toxicidade⁵ pode ocorrer em pacientes tratados por mais de 10 dias, adultos recebendo mais que 5 mg/kg/dia, crianças recebendo mais que 7,5 mg/kg/dia ou pacientes com função renal² reduzida cuja dose não foi adequadamente ajustada. A nefrotoxicidade¹⁵ após a administração parenteral de um aminoglicosídeo está mais intimamente relacionada à área sob a curva resultante da concentração sérica versus o tempo. A nefrotoxicidade¹⁵ é mais provável se as concentrações sangüíneas permanecerem acima de 2 mcg/ml e é também proporcional à media da concentração sangüínea. Pacientes idosos com função renal² anormal que estejam recebendo outras drogas nefrotóxicas ou estejam desidratados correm maior risco de desenvolvimento de necrose¹⁶ tubular aguda. Toxicidades auditiva e vestibular⁷ foram associadas com superdosagem de aminoglicosídeos. Essas toxicidades ocorrem em pacientes tratados por mais de 10 dias, com função renal² anormal, desidratados ou em pacientes que estejam recebendo medicações com toxicidade⁵ auditiva. Esses pacientes podem não ter sinais¹³ ou sintomas¹⁴ ou podem experimentar tontura¹⁷, tinitus, vertigem¹⁸ e perda de acuidade para tonalidade alta, como ototoxicidade¹⁹ progressiva. Os sinais¹³ e sintomas¹⁴ de ototoxicidade¹⁹ podem não ocorrer até que a droga seja interrompida. Bloqueio neuromuscular ou paralisia²⁰ respiratória podem ocorrer após a administração de aminoglicosídeos. Bloqueio neuromuscular, paralisia²⁰ respiratória prolongada e insuficiência respiratória²¹ podem ocorrer mais comumente em pacientes com miastenia²² grave ou doença de Parkinson²³. Paralisia²⁰ respiratória prolongada pode também ocorrer em pacientes recebendo decametônio, tubocurarina ou succinilcolina. Se ocorrer bloqueio neuromuscular, poderá ser revertido pela administração de sais de cálcio, mas pode ser necessária a assistência mecânica. Se a tobramicina for ingerida, é pouco provável que haja toxicidade⁵, devido aos aminoglicosídeos serem muito pouco absorvidos pelo trato gastrintestinal intacto. Tratamento: ao tratar a superdosagem, considerar a possibilidade de superdosagem de múltiplas drogas, interação entre drogas e cinética²⁴ inusitada da droga no seu paciente. A primeira providência em caso de superdosagem com tobramicina é estabelecer a passagem de ar e garantir a oxigenação e ventilação²⁵. As medidas de ressuscitação devem ser imediatamente executadas se ocorrer paralisia²⁰ respiratória. Pacientes que tenham recebido uma superdose de tobramicina e têm função renal² normal devem ser hidratados adequadamente. O balanço de líquidos, clearance de creatinina⁹ e os níveis plasmáticos de tobramicina devem ser cuidadosamente monitorados até que estejam abaixo de 2 mcg/ml. Pacientes nos quais a meia-vida é maior que 2 horas ou a função renal² é anormal podem requerer um tratamento mais agressivo. Em tais pacientes, a hemodiálise²⁶ pode ser benéfica.