amostras de soro¹ e urina² para exame de laboratório devem ser coletadas durante o tratamento. Devem ser monitorados os níveis de cálcio, magnésio e sódio no soro¹. É particularmente importante monitorar o pico e os níveis séricos em pacientes com conhecida insuficiência renal³. Uma orientação útil seria a de determinar os níveis séricos após 2 ou 3 doses, de maneira que, se necessário, as doses possam ser ajustadas, e também em intervalos de 3 ou 4 dias durante o tratamento. No caso de alteração da função renal⁴, os níveis séricos devem ser determinados mais freqüentemente e as doses ou intervalos de doses ajustados. Para medir os níveis máximos, uma amostra de soro¹ deve ser retirada cerca de 30 minutos após uma infusão intravenosa ou uma hora após uma injeção intramuscular⁵. Os níveis mínimos são medidos em amostra de soro¹ retirada após oito horas ou no exato momento antes da próxima dose. Essas determinações de níveis séricos podem ser especialmente úteis para monitorar o tratamento de pacientes gravemente enfermos, com alteração da função renal⁴ ou aqueles infectados com microorganismos pouco sensíveis ou que estejam recebendo doses máximas. Sabe-se que tem havido ocorrência de alergenicidade cruzada entre os aminoglicosídeos. A farmacocinética dos aminoglicosídeos pode ser alterada em pacientes com queimadura extensa, resultando na redução da concentração sérica. Em tais pacientes, tratados com sulfato de tobramicina, a medida da concentração sérica é especialmente recomendada como base para determinação da dose apropriada. Pacientes idosos podem apresentar diminuição da função renal⁴ que pode não ser evidente nos resultados dos testes de rotina, tais como, uréia⁶ ou creatinina⁷ sérica. A determinação do clearance de creatinina⁷ pode ser mais útil. A monitoração da função renal⁴, durante o tratamento com aminoglicosídeo, é particularmente importante em tais pacientes. Um aumento na incidência⁸ de nefrotoxicidade⁹ foi relatado após administração concomitante de antibióticos aminoglicosídeos e cefalosporínicos. Os aminoglicosídeos devem ser usados com cuidado em pacientes com distúrbios musculares, tais como, miastenia¹⁰ grave ou parkinsonismo, uma vez que essas drogas podem agravar a fraqueza muscular, devido ao seu potencial efeito curarizante sobre a função muscular. Os aminoglicosídeos podem ser absorvidos em quantidades significantes na superfície do corpo, por irrigação ou aplicação local e podem causar neurotoxicidade e nefrotoxicidade⁹. Apesar dos aminoglicosídeos, incluindo a tobramicina, não serem indicados para o uso intra-ocular e/ou subconjuntival, há relatos de necrose¹¹ macular após este tipo de injeção¹². A terapia com tobramicina pode resultar na proliferação de microorganismos não sensíveis. Se ocorrer essa proliferação, deve ser iniciada terapia apropriada. Uso na gravidez¹³: os aminoglicosídeos podem causar dano fetal quando administrados a mulheres grávidas. Os antibióticos aminoglicosídeos atravessam a placenta, havendo diversos relatórios de surdez congênita¹⁴ bilateral, total e irreversível em crianças cujas mães receberam estreptomicina durante a gravidez¹³. Reações adversas graves para mãe, feto¹⁵ ou recém-nascido não foram relatadas com outros aminoglicosídeos. Se a tobramicina for usada durante a gravidez¹³ ou se a paciente engravidar durante o tratamento, deverá ser avisada do risco potencial para o feto¹⁵. Lactantes¹⁶: não são conhecidos dados referentes ao uso da droga durante o período de amamentação¹⁷. - Interações medicamentosas: deve ser evitada a administração simultânea e seqüencial de outros aminoglicosídeos neurotóxicos e/ou nefrotóxicos, particularmente outros aminoglicosídeos (por ex.: amicacina, estreptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina e paromomicina), cefaloridina, viomicina, polimixina-B, colistina, cisplatina e vancomicina. Outros fatores que podem aumentar o risco do paciente são idade avançada e desidratação¹⁸. Os aminoglicosídeos não devem ser usados simultaneamente com diuréticos¹⁹ potentes, tais como, ácido etacrínico e furosemida. Alguns diuréticos¹⁹, por si só, causam ototoxicidade²⁰, e os que são administrados por via intravenosa intensificam a toxicidade²¹ dos aminoglicosídeos, alterando as concentrações do antibiótico no soro¹ e nos tecidos. Deverá ser considerada a possibilidade de ocorrerem casos de apnéia²² prolongada ou secundária se a tobramicina for administrada a pacientes anestesiados que estejam também recebendo agentes bloqueadores neuromusculares, tais como, succinilcolina, tubocurarina ou decametônio ou a pacientes recebendo transfusões maciças de sangue²³ citratado. Se ocorrer bloqueio neuromuscular, poderá ser revertido pela administração de sais de cálcio. A inativação da tobramicina e de outros aminoglicosídeos por antibióticos betalactâmicos (penicilinas ou cefalosporinas) foi demonstrada in vitro e em pacientes com insuficiência renal³ grave. Tal inativação não foi verificada em pacientes com função renal⁴ normal, aos quais foram administradas drogas por diferentes vias de administração.