antes de iniciar o tratamento devem ser realizados exames clínico geral e ginecológico minuciosos (incluindo mamas¹ e citologia cervical), inclusive com cuidadosa anamnese² familiar. Devem ser descartados distúrbios do sistema de coagulação³, no caso de algum dos membros da família, em idade jovem, ter sofrido de enfermidades tromboembólicas (por exemplo, trombose venosa profunda⁴, apoplexia⁵, infarto do miocárdio⁶). A possibilidade de haver gestação deve ser excluída. Durante o tratamento recomendam-se exames de controle em intervalos de aproximadamente 6-12 meses. O tratamento com Femiane deve ser interrompido se ocorrerem: cefaléia⁷ do tipo enxaqueca⁸ em pacientes que nunca tiveram este sintoma⁹, ou cefaléias¹⁰ freqüentes com intensidade fora do habitual; perturbações repentinas da visão¹¹, da audição ou outras disfunções perceptivas; sinais¹² precursores de tromboflebites¹³ ou tromboembolias (por exemplo: dores não habituais nas pernas ou edemas¹⁴ não habituais nos braços ou pernas, dores do tipo pontada ao respirar ou tosse sem motivo aparente); sensação de dor e constrição¹⁵ no tórax¹⁶. A medicação também deve ser suspensa em caso de cirurgias programadas (6 semanas antes da data prevista), ou imobilização forçada, decorrente, por exemplo, de acidentes ou cirurgias. São também razões para suspender a medicação: aparecimento de icterícia¹⁷ ou hepatite¹⁸, prurido¹⁹ generalizado, aumento de crises epilépticas, acentuada elevação da pressão arterial²⁰, depressão grave, dores epigástricas intensas ou aumento do volume do fígado²¹, gravidez²². Nos casos seguintes, as pacientes devem ser mantidas sob cuidadosa vigilância médica, uma piora em algum desses casos pode indicar que o uso de contraceptivos orais deve ser interrompido: diabetes mellitus²³ ou tendência para diabetes mellitus²³, hipertensão²⁴, veias²⁵ varicosas, antecedentes de flebites, otosclerose²⁶, esclerose múltipla²⁷, epilepsia²⁸, porfiria²⁹, tetania³⁰ ou coréia menor³¹, disfunções renais, história familiar de distúrbios da coagulação³ com tendência à trombose³², obesidade³³, nódulos mamários ou história familiar de câncer³⁴ mamário, antecedentes de depressão clínica, lúpus³⁵ eritematoso³⁶ sistêmico³⁷, miomas uterinos, enxaquecas³⁸. Segundo os conhecimentos atuais, não se pode excluir a associação entre o uso de contraceptivos hormonais e um aumento no risco de doenças tromboembólicas venosas e arteriais, tais como, infarto do miocárdio⁶, embolia³⁹ pulmonar, tromboflebite⁴⁰, apoplexia⁵, trombose³² retiniana. Deve-se estar atento às manifestações precoces destas enfermidades e, no caso de sua ocorrência ou suspeita de ocorrência, o uso de Femiane deve ser interrompido. Com relação à trombose³² arterial (por exemplo, apoplexia⁵, infarto do miocárdio⁶) parece ocorrer aumento no risco relativo quando existem concomitantemente os seguintes fatores: consumo intenso de cigarro, idade mais avançada e tratamento com contraceptivos orais combinados. Mulheres com idade acima de 35 anos que utilizam contraceptivos orais devem ser rigorosamente advertidas a não fumarem. Além disso, algumas enfermidades como hipertensão²⁴, hiperlipidemia⁴¹, obesidade³³ e diabetes mellitus²³ podem aumentar o risco de eventos tromboembólicos associados ao uso de contraceptivos orais. A adequação do uso de contraceptivos orais na presença das patologias acima descritas deve ser avaliada e discutida com as pacientes antes do início do tratamento. Alterações nos níveis de triglicérides⁴² séricos, colesterol⁴³ e lipoproteínas, bem como diminuição na tolerância à glicose⁴⁴, têm sido relatadas com o uso de contraceptivos orais. Pode ocorrer aumento na pressão arterial²⁰ com o uso de contraceptivos orais, a qual, geralmente, retorna ao valor normal após a interrupção do tratamento. Após a interrupção do uso de contraceptivos orais, algumas mulheres podem apresentar amenorréia⁴⁵ ou oligomenorréia⁴⁶, especialmente se estas condições já existiam antes do início do tratamento. As pacientes devem ser informadas a respeito desta possibilidade. Após o tratamento com substâncias hormonais, tais como, as contidas em Femiane, foram observadas, em casos raros, alterações hepáticas⁴⁷ benignas e, mais raramente, alterações malignas, que em casos isolados podem ocasionar hemorragias⁴⁸ intra-abdominais com risco de vida para a paciente. Se ocorrerem transtornos epigástricos graves, aumento do tamanho do fígado²¹ ou sinais¹² de hemorragia⁴⁹ intra-abdominal, deve-se incluir tumor⁵⁰ hepático nas considerações diagnóstico⁵¹-diferenciais. Estudos preliminares relataram um aumento no risco de desenvolvimento de doenças da vesícula biliar⁵², cirurgicamente confirmadas, com o uso de estrogênios e contraceptivos orais. No entanto, estudos mais recentes demonstraram que o risco relativo de desenvolvimento pode ser mínimo. A relação entre o uso de contraceptivos orais e câncer³⁴ de mama⁵³ mantém-se inconclusiva. Os resultados de estudos epidemiológicos têm revelado que não há aumento no risco de câncer³⁴ de mama⁵³ em mulheres que sempre utilizaram contraceptivos orais. Os resultados de alguns estudos sugerindo um possível aumento dos riscos em certos subgrupos de mulheres ainda permanecem conflitantes. Contraceptivos orais, quando administrados em período pós-parto, podem interferir com a lactação⁵⁴ por diminuir a quantidade e a qualidade do leite secretado. Além disso, uma pequena quantidade de componentes hormonais foi identificada no leite materno. Se ocorrerem vômitos⁵⁵ ou diarréia⁵⁶ dentro de 3 a 4 horas após a ingestão de Femiane, as substâncias ativas podem não ter sido absorvidas adequadamente. Porém, deve-se continuar o tratamento a fim de evitar sangramento prematuro por privação e, adicionalmente, usar um método contraceptivo não hormonal, com exceção dos métodos de ritmo (Ogino-Knaus) e da temperatura, até o final do ciclo. Se a disfunção gastrintestinal for prolongada, deve-se considerar a mudança para outro método de contracepção⁵⁷. - Interações medicamentosas: indutores de enzimas hepáticas⁵⁸, tais como, barbitúricos, primidona, hidantoínas, fenilbutazona, rifampicina, carbamazepina e griseofulvina, podem diminuir a eficácia de Femiane. Em tratamentos prolongados com indutores de enzimas hepáticas⁵⁸, deve ser utilizado outro método de contracepção⁵⁷. O uso de antibióticos, incluindo ampicolina e tetraciclina, pode também reduzir a eficácia de Femiane, possivelmente por alterar a flora intestinal. Pacientes em tratamento de curto prazo com indutores enzimáticos ou tratamento com antibióticos de amplo espectro devem ser adicionalmente um método contraceptivo não hormonal, com exceção dos métodos de ritmo (Ogino-Knaus) e da temperatura, durante este período de tratamento conjunto e por 7 dias após o término do outro medicamento. Se este período de 7 dias ultrapassar o término da cartela, a próxima deve ser iniciada sem a realização de pausa entre elas. Neste caso, o sangramento por privação deve ocorrer somente no final da segunda cartela. Se o sangramento não ocorrer, a possibilidade de uma gravidez²² deve ser verificada antes do início de uma nova cartela. No caso de administração conjunta de rifampicina, a utilização de método contraceptivo adicional deve ser mantida durante 4 semanas após o término do tratamento, mesmo após um curto período de administração. As necessidades de medicamentos hipoglicemiantes orais⁵⁹ ou insulina⁶⁰ podem ser alteradas, como resultado do efeito da tolerância à glicose⁴⁴. Interferência em testes laboratoriais: o uso de contraceptivos orais pode influenciar os resultados de alguns testes laboratoriais, dentre eles: parâmetros bioquímicos do fígado²¹, tireóide, adrenal e função renal⁶¹; níveis plasmáticos de proteínas⁶² de ligação e frações lipídio/lipoproteínas; parâmetros do metabolismo⁶³ de carboidratos e parâmetros da coagulação³ e fibrinólise⁶⁴.