o fumo aumenta o risco de efeitos colaterais¹ cardiovasculares, que é acentuado com a idade e com o fumo intenso. Mulheres que utilizam contraceptivos orais devem ser firmemente aconselhadas a não fumar. Deve-se realizar história e exame físico completo antes de prescrever-se um contraceptivo oral, bem como periodicamente (a cada 6 meses) durante seu uso. Atenção especial deve ser dedicada à pressão arterial², mamas³, abdômen, órgãos pélvicos⁴ e história familiar prévia de alterações do sistema de coagulação⁵. Os contraceptivos orais podem causar quadro de humor deprimido. As pacientes com antecedentes de estados depressivos devem ser observadas com maior atenção, devendo-se suspender a medicação caso a depressão atinja grau intenso. Como os contraceptivos orais podem ocasionar certo grau de retenção hídrica, condições que podem ser adversamente influenciadas por esse efeito como asma⁶, distúrbios convulsivos, enxaqueca⁷, disfunção cardíaca ou renal⁸, requerem cuidadosa observação. Usuárias de contraceptivos orais podem apresentar alterações no metabolismo⁹ do triptofano, resultando em carência relativa de piridoxina. O uso de contraceptivos orais pode provocar diminuição nos níveis séricos de folatos. Mulheres que engravidam logo após o uso de contraceptivos hormonais apresentam maior risco de desenvolver deficiência de folatos e suas complicações. Em mulheres predispostas, o uso de contraceptivos orais pode ocasionar cloasma¹⁰, que é agravado pela exposição solar. Mulheres com tal predisposição devem evitar exposição prolongada ao sol. Há relatos isolados de intolerância a lentes de contato por usuárias de contraceptivos orais. Nestes casos, a paciente deve ser assistida por um médico oftalmologista¹¹. Caso ocorram vômitos¹² e/ou diarréias após a ingestão de anticoncepcionais orais, a confiabilidade contraceptiva pode ser reduzida. Recomenda-se, em adição, métodos não hormonais de contracepção¹³ (com exceção da tabelinha e do método de temperatura corpórea) até o término do ciclo. Mulheres em tratamento prolongado com indutores de enzimas hepáticas¹⁴ ou antibióticos de amplo espectro devem utilizar concomitantemente um método contraceptivo não hormonal. As seguintes condições levam à interrupção do tratamento: ocorrência de gravidez¹⁵, enxaqueca⁷ em pacientes que nunca apresentaram este sintoma¹⁶ ou aumento na freqüência de cefaléias¹⁷ com intensidade fora do habitual; distúrbios agudos da visão¹⁸, audição ou outras disfunções perceptivas; sinais¹⁹ precursores de tromboflebites²⁰ ou tromboembolias (por exemplo, dor incomum nas pernas ou edemas²¹ não habituais nos braços e pernas, dores do tipo pontada ao respirar ou tosse sem motivo aparente); hepatite²² ou prurido²³ generalizado; aumento das crises epiléticas; acentuada elevação da pressão arterial²; depressão grave; dor intensa na parte superior do abdômen ou aumento de volume do fígado²⁴; cirurgias programadas (6 semanas antes da data prevista) ou imobilizações forçadas decorrentes de acidentes ou cirurgias. Deve-se estabelecer rigorosa vigilância caso a paciente apresentar: diabetes²⁵, hipertensão²⁶, varizes²⁷, otosclerose²⁸ múltipla, epilepsia²⁹, porfiria³⁰, tetania³¹, coréia minor e antecedentes de flebite³². O uso de contraceptivos orais contendo estrogênios pode aumentar o tamanho de leiomiomas uterinos preexistentes. Gravidez¹⁵: malformações³³ fetais foram relatadas em recém-nascidos de mulheres que fizeram uso de contraceptivos orais no início da gravidez¹⁵, não havendo porém conclusões definitivas. A hipótese de gravidez¹⁵ deve ser descartada antes da prescrição de contraceptivos orais. Os contraceptivos orais não demonstraram efeitos deletérios sobre o feto³⁴, ou aumento de incidência³⁵ de aborto em mulheres que tenham interrompido seu uso imediatamente antes da gravidez¹⁵. No entanto, recomenda-se que essa interrupção do contraceptivo oral seja feita 3 meses antes de tentar engravidar, utilizando-se neste período algum método não hormonal de contracepção¹³. Lactação³⁶: contraceptivos contendo estrógenos, administrados no pós-parto, podem interferir com a lactação³⁶ por diminuir a quantidade e a qualidade do leite secretado. Além disso, uma pequena quantidade e a qualidade de componentes hormonais foi identificada no leite materno. Os efeitos sobre o lactente³⁷, caso existam, não foram detectados. O uso de contraceptivos contendo estrógenos deve ser evitado até que o lactente³⁷ tenha desmamado. Hemorragias³⁸: ocorrência de hemorragias³⁸ durante as 3 semanas de uso do produto não é motivo para interromper o tratamento. Uma hemorragia³⁹ leve pode desaparecer por si só. Em hemorragias³⁸ persistentes ou recorrentes, indica-se a realização de diagnóstico⁴⁰ preciso para afastar a possibilidade de gravidez¹⁵ ou outra causa orgânica. Excluídas estas possibilidades, a continuidade no uso do contraceptivo oral ou a mudança para outro produto poderá resolver o problema. Se o sangramento tiver a intensidade semelhante à da menstruação⁴¹ normal, o médico deve ser informado. Ausência de hemorragias³⁸: se excepcionalmente não ocorrer hemorragia³⁹ durante os 7 dias de descanso, o tratamento não deve ser continuado até que seja excluída a possibilidade de gravidez¹⁵. Após a interrupção do uso de contraceptivos orais, algumas mulheres podem apresentar amenorréia⁴² ou oligomenorréia⁴³, principalmente se estas condições já existam antes do início do tratamento. As pacientes devem ser informadas a respeito desta possibilidade. Exames laboratoriais: deve-se realizar Papanicolaou antes da prescrição de contraceptivos orais, bem como periodicamente durante a administração. Determinações de glicemia⁴⁴ devem ser realizadas em pacientes predispostas ao diabetes²⁵ melitus. Risco de carcinoma⁴⁵: não existem evidências definitivas que confirmem a existência de maior risco de câncer⁴⁶ de mama⁴⁷ ou hepático associado ao uso de contraceptivos orais. Provavelmente, o comportamento sexual (precocidade no início da vida sexual, troca freqüente de parceiros), seja o fator mais importante no desenvolvimento do carcinoma⁴⁵ cervical e seus precursores. É importante manter constante vigilância clínica em mulheres que utilizam contraceptivos orais. No caso de surgir hemorragia³⁹ genital anormal persistente ou recorrente de causa indeterminada, deve-se realizar diagnóstico⁴⁰ acurado a fim de descartar a possibilidade de afecção⁴⁸ maligna. De igual maneira, avaliação cuidadosa deve ser realizada em mulheres com antecedentes familiares de carcinoma⁴⁵ mamário ou que apresentem nódulos mamários, doença fibrocística, ou anormalidades à mamografia⁴⁹. Tumores hepáticos: alguns tumores hepáticos têm sido associados ao uso de contraceptivos orais. No entanto, ainda não ficou estabelecido se este fato tem ou não relação causal. Apesar da raridade dos tumores hepáticos, sua ocorrência deve ser considerada no diagnóstico⁴⁰ diferencial de queixas abdominais intensas, hepatomegalia⁵⁰ ou sinais¹⁹ de hemorragia³⁹ intra-abdominal aguda em usuárias de contraceptivos orais. Distúrbios tromboembólicos: o uso de agentes inibidores da ovulação⁵¹ está associado a uma maior incidência³⁵ de fenômenos tromboembólicos venosos e arteriais, principalmente trombose⁵² retiniana, tromboflebite⁵³, embolia⁵⁴ pulmonar, infarto do miocárdio⁵⁵ e derrame⁵⁶ cerebral. Assim, o médico deve estar vigilante para reconhecer adequadamente tais manifestações ou suspeita e o uso do medicamento imediatamente descontinuado. Se possível, o contraceptivo oral deve ser descontinuado pelo menos 6 semanas antes de uma cirurgia associada a risco aumentado de tromboembolismo⁵⁷. Infarto do miocárdio⁵⁵ e doença arterial coronariana: o uso de contraceptivos orais tem sido associado a um maior risco de ocorrência de infarto do miocárdio⁵⁵. Estudos mostram que tanto maior o número de fatores de risco para a doença coronariana⁵⁸, como o hábito de fumar, idade avançada, hipertensão²⁶, hipercolesterolemia⁵⁹, obesidade⁶⁰, diabetes²⁵, pré-eclâmpsia⁶¹, maior também será o risco de infarto do miocárdio⁵⁵, independente do uso de contraceptivos orais. Pressão arterial²: os valores da pressão arterial² podem elevar-se após o uso de contraceptivos orais. Idade e antecedentes de hipertensão²⁶ no período do gravidez¹⁵ são fatores predisponentes. Caso ocorra elevação acentuada da pressão arterial², deve-se interromper o uso do contraceptivo. A hipertensão²⁶ que se desenvolve como decorrência da utilização de contraceptivos orais, usualmente retoma à normalidade após a interrupção da droga. Metabolismo⁹ de carboidratos e lípides: observou-se a redução na tolerância à glicose⁶² em usuárias de contraceptivos hormonais. Estas alterações são normalmente reversíveis com a interrupção do uso. Pacientes diabéticas e pré-diabéticas devem ser rigorosamente avaliadas durante o uso destas drogas. Os inibidores da ovulação⁵¹ são contra-indicados em pacientes com diabetes²⁵ intenso que já provocou alterações vasculares⁶³. Quanto aos efeitos dos contraceptivos orais sobre os níveis séricos de triglicérides⁶⁴, colesterol⁶⁵ e lipoproteínas, há concordância de que elevam estes valores. Recomenda-se a não prescrição de contraceptivos orais a mulheres com distúrbios congênitos⁶⁶ ou adquiridos do metabolismo⁹ lipídico. - Interações medicamentosas: o uso de barbitúricos, carbamazepina, hidantoína, fenilbutazona, sulfonamidas, clorpromazina, penicilinas, rifampicina, neomicina, nitrofurantoína, ampicilina, tetraciclina, cloranfenicol, fenacetina e pirazolona juntamente com contraceptivos orais pode provocar menor eficácia contraceptiva deste último, assim como maior incidência³⁵ de hemorragia³⁹ intermenstrual e amenorréia⁴². Os contraceptivos orais podem interferir no metabolismo⁹ oxidativo do diazepam e clordiazepóxido, provocando acumulação plasmática dos mesmos. Pacientes em tratamento prolongado com benzodiazepínicos devem ser observadas com relação à intensidade dos efeitos sedantes. Como resultado da tolerância à glicose⁶², as doses de agentes antidiabéticos e insulina⁶⁷ podem alterar-se. Os contraceptivos orais podem antagonizar os efeitos terapêuticos dos anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, anticoagulantes⁶⁸ orais e hipoglicêmicos. As pacientes devem ser cuidadosamente monitoradas quanto à diminuição das respostas a estas drogas. Os contraceptivos orais podem estimular os efeitos farmacológicos ou diminuir o clearance da teofilina, cafeína, fenotiazinas, corticosteróides, antagonistas beta-adrenérgicos⁶⁹, antidepressivos tricíclicos e ciclosporina. - Interferências nos exames laboratoriais: compostos contendo estrógenos podem interferir nos resultados de alguns testes de laboratório. Os testes com resultados anormais devem ser repetidos.