PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS MIOCORON 200MG - CX C/ 20 ENV X 10 CPS
A amiodarona pode causar microdepósitos na córnea1. Os microdepósitos da córnea1 ocorrem na maioria dos adultos tratados com amiodarona. Eles são visíveis somente pelo exame de lâmpada de fenda. Podem produzem sintomas2 tais como: halo visual ou visão3 turva em cerca de 10% dos pacientes. Os microdepósitos da córnea1 são reversíveis com redução da dose ou término do tratamento. Os microdepósitos assintomáticos não são justificativas para reduzir a posologia ou suspender o tratamento.Carcinogênese, mutagênese, fertilidade: A amiodarona reduziu a fertilidade em ratos machos e fêmeas em doses de 90 mg/kg/dia (8 vezes superior às doses de manutenção recomendadas para uso humano). A amiodarona causou em ratos um aumento dose-dependente, estatisticamente significante, na incidência4 de tumores da tireóide (adenoma5 folicular ou carcinoma6).
Os estudos de mutagenicidade com amiodarona foram negativos.
Gravidez7 - Categoria D: A amiodarona tem apresentado embriotoxicidade em ratos, camundongos e coelhos. A droga atravessa a placenta. Embora não tenham sido realizados estudos em humanos, alguns relatos indicaram uma ausência de reações adversas quando a administração de amiodarona ocorreu no final da gestação. Contudo, a droga pode ser prejudicial ao feto8, incluindo potenciais reações adversas como bradicardia9 e no estado tireoidiano do recém-nascido.
Em geral, a amiodarona deve ser usada durante a gravidez7 somente se o potencial benefício para a mãe justificar um risco desconhecido para o feto8.
Amamentação10: A amiodarona é excretada no leite materno. Não se recomenda amamentar durante o tratamento com o produto.
Pediatria: A segurança e a eficácia da amiodarona em crianças ainda não foram estabelecidas.
Geriatria: O idoso tende a ser mais sensível aos efeitos dos hormônios tireoideanos e portanto, será mais sensível aos efeitos da amiodarona sobre a função tireoidiana. Assim, estes pacientes devem ser monitorizados. Também, os idosos, podem ter incidência4 aumentada de ataxia11 e efeitos neurotóxicos.
A amiodarona deve ser usada com cautela em pacientes em uso de agentes beta bloqueadores ou antagonistas do cálcio, devido a possibilidade de potencialização de bradicardia9, parada sinusal e bloqueio AV; se necessário, a amiodarona pode ser utilizada após implantação de marca-passo12 em pacientes com bradicardia9 grave ou parada sinusal.
Distúrbios eletrolíticos: Recomenda-se correção dos distúrbios eletrolíticos (hipopotassemia13, hipomagnesemia) antes do início de terapêutica14 com amiodarona.
Toxicidade15: amiodarona apresenta diversos efeitos tóxicos potencialmente fatais, a mais importante é a toxicidade15 pulmonar (pneumonite16 intersticial17/alveolites) resultando em doenças manifestadas clinicamente com taxas que alcançam 11 a 15% na maioria do grupo de pacientes com arritmias18 ventriculares, tomando doses de aproximadamente 400 mg/dia, embora sem sintomas2 da capacidade de difusão anormal na maior parte dos pacientes. A toxicidade15 pulmonar tem sido fatal em cerca de 10% das ocorrências. A lesão19 hepática20 é comum com amiodarona, mas é geralmente branda e evidente somente pelas enzimas hepáticas21 anormais. Pode ocorrer doença hepática20 manifesta. Contudo, tem sido fatal em poucos casos. Como outros antiarrítmicos, a amiodarona pode agravar a arritmia22, tornando-a menos bem tolerada ou de difícil reversão. Isto tem ocorrido em 2 a 5% dos pacientes em várias séries, e bloqueio cardíaco23 significante ou bradicardia9 sinusal, tem sido observada em 2 a 5%. Todas essas ocorrências podem ser controláveis no consultório na maioria dos casos.
Mesmo em paciente com alto risco de morte por arritmia22, nos quais a toxicidade15 da amiodarona é um risco aceitável, a droga possui grande problema de manuseio, o que pode representar risco de vida nesta população, de modo que todo esforço deverá ser realizado para a utilização inicial de agentes alternativos.
Pacientes com as arritmias18 mencionadas devem ser hospitalizados enquanto as doses de impregnação de amiodarona são administradas, e a resposta geralmente requer no mínimo uma semana, ou habitualmente duas ou mais. Devido à variação na absorção e na eliminação, a seleção da dose de manutenção é difícil e não é raro necessitar-se diminuir a dose ou descontinuar o tratamento. Em um estudo retrospectivo24 de 192 pacientes com taquiarritmias25 ventriculares, 84 necessitaram redução da dose e 18 necessitaram no mínimo descontinuação temporária, devido às reações adversas.
O tempo necessário para o controle da arritmia22 com risco de vida poderá ser de semanas a meses, podendo, os pacientes com maior risco, necessitar hospitalização prolongada.
Toxicidade15 pulmonar: A amiodarona causa uma síndrome26 de dispnéia27 progressiva e tosse. Dados patológicos funcionais, radiográficos e cintilográficos, revelam processo intersticial17 pulmonar, muitas vezes caracterizando alveolites. A frequência da toxicidade15 pulmonar tem sido geralmente baixa, variando de 2 a 7% na maioria das publicações. Contudo recentes relatos preliminares têm encontrado de 11 a 15% nos pacientes tratados, em média por mais que um ano, e há aumento na frequência com o tempo e/ou doses cumulativas diárias.
Embora a síndrome26 seja reversível quando a amiodarona é descontinuada, com ou sem terapêutica14 esteróide, fatalidades têm ocorrido em cerca de 10% dos casos. Qualquer novo sintoma28 respiratório em pacientes recebendo amiodarona deve sugerir a possibilidade de toxicidade15 pulmonar, e conduzir, com a evolução clínica e radiológica, para a avaliação da função pulmonar e cintilográfica com gálio. Cuidado particular deverá ser tomado para não supor que tais sintomas2 estejam relacionados à falência cardíaca.
Recomenda-se RX do tórax29 periódico e avaliação clínica (cada 3 a 6 meses) devendo também ser realizado teste da função pulmonar basal, incluindo capacidade de difusão.
Piora da Arritmia22: A amiodarona, assim como outros antiarrítmicos, pode causar grave exacerbação da arritmia22 vigente, um risco que pode ser potencializado pela presença de antiarrítmicos a administrada concomitantemente. A exacerbação tem sido relatada em cerca de 2 a 5% na maioria dos estudos, e inclui fibrilação ventricular, taquicardia30 ventricular, aumento da resistência à cardioversão, taquicardia30 ventricular polifocal associada com QT prolongado (Torsade de Pointes).
Também, a amiodarona tem causado bradicardia9 sintomática31 ou parada sinusal com supressão do foco de escape em 2 a 4% dos pacientes.
Lesão19 hepática20: Elevação dos níveis das enzimas hepáticas21 tem sido observada frequentemente em pacientes em uso de amiodarona e na maioria dos casos assintomática. Se o aumento ultrapassar três vezes o normal ou duplicar em um paciente com valores iniciais elevados, descontinuar o produto ou reduzir a posologia. Em poucos casos, nos quais a biópsia32 tem sido realizada, a histologia tem aspecto de hepatite33 alcoólica ou cirrose34. Insuficiência hepática35 tem sido causa incomum de morte nos pacientes tratados com o produto.
Fotossensibilidade: A amiodarona tem induzido fotossensibilização em cerca de 10% dos pacientes. Alguma proteção pode ser proporcionada pelo uso de creme filtrante solar ou roupa protetora. Durante tratamento prolongado, pode ocorrer descoloração azul-grisácea devido a exposição da pele36. O risco aumenta nos pacientes com pele36 clara ou naqueles com excessiva exposição solar e está relacionado com doses cumulativas e tempo de tratamento.
Anormalidade tireoidiana: A amiodarona inibe a conversão periférica da tiroxina (T4) à triiodotironina (T3), contribuindo para a ocorrência de níveis de tiroxina algo aumentados, e níveis diminuídos de T3. A amiodarona pode causar ambos, hipotireoidismo37 ou hipertireoidismo38. A função tireoidiana deve ser monitorada no início e periodicamente, particularmente em todo paciente com história de nós tireoidiano, bócio39 ou outra disfunção. Hipotireoidismo37 tem sido descrito em 2 a 10% dos pacientes nos diversos trabalhos, e é provavelmente melhor identificado pelo valor de TSH elevado. A suplementação40 cuidadosa com hormônio41 tireoidiano poderá eliminar este problema.
O problema mais difícil é o hipertireoidismo38, melhor identificado pelo T3 sérico maior que 200 mg/dl42, provável resultado de uma suplementação40 aumentada de iodo, ocorrendo em 1 a 3% dos pacientes, sendo indicação potencial para a descontinuação da droga.
Hipotensão43 pós "bypass": Têm sido descritas ocorrências raras de hipotensão43, em interrupção de "bypass" cardiopulmonar, durante cirurgia de peito44 aberto, em pacientes usando amiodarona. A relação desta ocorrência com a terapêutica14 com amiodarona é desconhecida.