o fumo aumenta o risco de efeitos colaterais¹ cardiovasculares, que é acentuado com a idade e com o fumo intenso (15 ou mais cigarros/dia). Mulheres que utilizam contraceptivos hormonais devem ser fortemente aconselhadas a não fumar. Deve-se realizar história e exame físico completo antes de se prescrever um contraceptivo hormonal, bem como periodicamente (a cada seis meses) durante seu uso. Atenção especial deve ser dedicada à pressão arterial², mamas³, abdômen, órgãos pélvicos⁴, citologia cervical, testes laboratoriais e história familiar prévia de alterações do sistema de coagulação⁵. Os contraceptivos hormonais podem causar quadro de humor deprimido. As pacientes com antecedentes de estados depressivos devem ser observadas com maior atenção, devendo-se suspender a medicação caso a depressão atinja grau intenso. Como os contraceptivos hormonais podem ocasionar certo grau de retenção hídrica, condições que podem ser adversamente influenciadas por esse efeito como asma⁶, distúrbios convulsivos, enxaqueca⁷, disfunção cardíaca ou renal⁸, requerem cuidadosa observação. Usuárias de contraceptivos hormonais podem apresentar alterações no metabolismo⁹ do triptofano, resultando em carência relativa de piridoxina. O uso de contraceptivos hormonais pode provocar diminuição nos níveis séricos de folatos. Mulheres que engravidam logo após o uso de contraceptivos hormonais apresentam maior risco de desenvolver deficiência de folatos e suas complicações. Em mulheres predispostas, o uso de contraceptivos hormonais pode ocasionar cloasma¹⁰, que é agravado pela exposição solar. Mulheres com tal predisposição devem evitar exposição prolongada ao sol. Há relatos isolados de intolerância a lentes de contato por usuárias de contraceptivos hormonais. Nestes casos, a paciente deve ser assistida por um médico oftalmologista¹¹. Mulheres em tratamento prolongado com indutores de enzima¹² hepática¹³ ou antibióticos de amplo espectro devem utilizar concomitantemente um método contraceptivo não hormonal. Deve-se estabelecer rigorosa vigilância caso a paciente apresentar: diabetes¹⁴, hipertensão¹⁵, varizes¹⁶, otosclerose¹⁷, esclerose múltipla¹⁸, epilepsia¹⁹, porfiria²⁰, tetania²¹, coréia minor e antecedentes de flebite²². O uso de contraceptivo hormonal deve ser imediatamente suspenso caso ocorra instalação de enxaqueca⁷ ou aumento na freqüência de cefaléias²³ intensas; transtornos repentinos da visão²⁴, audição ou outras disfunções perceptivas; sinais²⁵ iniciais de tromboflebites²⁶ ou tromboembolias (edemas²⁷ ou dores não habituais nas pernas, dor ao respirar ou tosse de origem desconhecida); desenvolvimento de icterícia²⁸ (colestase²⁹), hepatite³⁰ ou prurido³¹ generalizado; aumento dos ataques epiléticos; elevação significante da pressão arterial²; gravidez³²; nos casos de cirurgias planejadas (6 semanas antes da data prevista) ou imobilidade forçada; depressão grave; dor intensa na parte superior do abdômen ou aumento do fígado³³. Estudos comparativos entre as vias oral e vaginal na administração da pílula combinada de 250 mcg de levonorgestrel com 50 mcg do etinilestradiol registraram uma maior taxa de gravidez³² involuntária³⁴ com esta última após um ano de uso. Entretanto, esta diferença não se mostrou estatisticamente significante na análise corrigida frente às diferenças nas taxas de adesão às vias de administração nos diversos centros de pesquisa participantes dos estudos multicêntricos. Apesar disso e tendo em vista os menores níveis plasmáticos dos componentes ativos da pílula vaginal na primeira semana de uso, recomenda-se a observação rigorosa do uso diário da pílula vaginal, devendo esta ser de preferência administrada diariamente no mesmo horário, visando-se reduzir ao mínimo o risco de gravidez³² indesejada. Gravidez³²: malformações³⁵ fetais foram relatadas em recém-nascidos de mulheres que fizeram uso de contraceptivos hormonais no início da gravidez³², não havendo porém conclusões definitivas. A hipótese de gravidez³² deve ser descartada antes da prescrição de contraceptivos hormonais. Os contraceptivos hormonais não demonstraram efeitos deletérios sobre o feto³⁶, ou aumento de incidência³⁷ de aborto em mulheres que tenham interrompido seu uso imediatamente antes da gravidez³². No entanto, recomenda-se que essa interrupção do contraceptivo hormonal seja feita 3 meses antes de tentar engravidar, utilizando-se neste período algum método não hormonal de contracepção³⁸. Os contraceptivos hormonais devem ser imediatamente descontinuados caso haja confirmação da gravidez³². Lactação³⁹: contraceptivos contendo estrógenos, administrados no pós-parto, podem interferir com a lactação³⁹ por diminuir a quantidade e a qualidade do leite secretado. Além disso, uma pequena quantidade de componentes hormonais foi identificada no leite materno. Os efeitos sobre o lactente⁴⁰, caso existam, não foram determinados. O uso de contraceptivos contendo estrogênios deve ser evitado até que o lactente⁴⁰ tenha desmamado. Hemorragias⁴¹: a ocorrência de hemorragias⁴¹ durante as 3 semanas de uso do produto não é motivo para interromper o tratamento. Uma hemorragia⁴² leve pode desaparecer por si só. Se o sangramento tiver a intensidade semelhante à da menstrução normal, o médico deve ser informado. Em hemorragias⁴¹ persistentes ou recorrentes, indica-se a realização de diagnóstico⁴³ preciso para afastar a possibilidade de gravidez³² ou outra causa orgânica. Excluídas estas possibilidades, a continuidade no uso do contraceptivo hormonal ou a mudança para outro produto poderá resolver o problema. Ausência de hemorragias⁴¹: se excepcionalmente não ocorrer hemorragia⁴² durante os 7 dias de descanso, o tratamento não deve ser continuado até seja excluída a possibilidade de gravidez³². Após a interrupção do uso de contraceptivos hormonais, algumas mulheres podem apresentar amenorréia⁴⁴ ou oligomenorréia⁴⁵, principalmente se estas condições já existiam antes do início do tratamento. As pacientes devem ser informadas a respeito destas possibilidades. Exames laboratoriais: deve-se realizar Papanicolaou antes da prescrição de contraceptivos hormonais, bem como periodicamente durante a administração. Determinações de glicemia⁴⁶ devem ser realizadas em pacientes predispostas ao diabetes melito⁴⁷. Risco de carcinoma⁴⁸: não existem evidências que confirmem a existência de maior risco de câncer⁴⁹ associado ao uso de contraceptivos hormonais. Provavelmente o comportamento sexual (precocidade no início da vida sexual, troca freqüente de parceiros), seja o fator mais importante no desenvolvimento do carcinoma⁴⁸ cervical e seus precursores. É importante manter constante vigilância clínica em mulheres que utilizam contraceptivos hormonais. No caso de surgir hemorragia⁴² genital anormal persistente ou recorrente de causa indeterminada, deve-se realizar diagnóstico⁴³ acurado a fim de descartar a possibilidade de afecção⁵⁰ maligna. De igual maneira, avaliação cuidadosa deve ser realizada em mulheres com antecedentes familiares de carcinoma⁴⁸ mamário ou que apresentem nódulos mamários, doença fibrocística ou anormalidades à mamografia⁵¹. Distúrbios tromboembólicos: o uso de agentes inibidores da ovulação⁵² está associado a uma maior incidência³⁷ de fenômenos tromboembólicos, principalmente trombose⁵³ das veias⁵⁴ profundas, embolia⁵⁵ pulmonar e infarto⁵⁶ cerebral e cardíaco. Tais manifestações são dependentes da dose administrada, uma vez que associações que contenham quantidades de estrógenos superiores a 50 mcg/dose apresentam efeitos secundários mais elevados do que os que contêm doses inferiores. Também a dose de progestágeno utilizada é importante na avaliação das doenças tromboembólicas. Tais estudos são de natureza epidemiológica e não estudos clínicos com parâmetros cuidadosamente avaliados. Assim, o médico deve estar vigilante para reconhecer adequadamente tais manifestações ou suspeita e o uso do medicamento descontinuado. Se possível, o contraceptivo hormonal deve ser descontinuado pelo menos 6 semanas antes de uma cirurgia associada a risco aumentado de tromboembolismo⁵⁷. Pressão arterial²: os valores da pressão arterial² podem elevar-se após o uso de contraceptivos hormonais. Em algumas pacientes a hipertensão¹⁵ pode ocorrer poucos meses após o início do uso. No primeiro ano de utilização, a incidência³⁷ de hipertensão¹⁵ é baixa, aumentando à medida que decorre maior tempo de uso. Idade e antecedentes de hipertensão¹⁵ no período de gravidez³² são fatores predisponentes. Caso ocorra elevação acentuada da pressão arterial², deve-se interromper o uso do contraceptivo. A hipertensão¹⁵ que se desenvolve como decorrência da utilização de contraceptivos hormonais, usualmente retoma a normalidade após a interrupção da droga. Metabolismo⁹ de carboidratos e lípides: observou-se a redução na tolerância à glicose⁵⁸ em usuárias de contraceptivos hormonais. Estas alterações são normalmente reversíveis com a interrupção do uso. Pacientes diabéticas e pré-diabéticas devem ser rigorosamente avaliadas durante o uso destas drogas. Os inibidores da ovulação⁵² são contra-indicados em pacientes com diabetes¹⁴ intenso que já provocou alterações vasculares⁵⁹. Quanto aos efeitos dos contraceptivos hormonais sobre os lípides séricos e lipoproteínas, há concordância de que elevam os valores dos triglicérides⁶⁰ e plasmáticos. Este efeito parece correlacionar-se ao componente estrogênico dos contraceptivos. Recomenda-se a não prescrição de contraceptivos hormonais a mulheres com distúrbios congênitos⁶¹ ou adquiridos do metabolismo⁹ lipídico. Tumores hepáticos: alguns tumores hepáticos têm sido associados ao uso de contraceptivos hormonais. No entanto, ainda não ficou estabelecido se este fato tem ou não relação causal. Apesar da raridade dos tumores hepáticos, sua ocorrência deve ser considerada no diagnóstico⁴³ diferencial de queixas abdominais intensas, hepatomegalia⁶² ou sinais²⁵ de hemorragia⁴² intra-abdominal aguda em usuárias de contraceptivos hormonais. Infarto do miocárdio⁶³ e doença arterial coronariana: o uso de contraceptivos hormonais tem sido associado a um maior risco de ocorrência de infarto do miocárdio⁶³. Estudos mostram que quanto maior o número de fatores de risco para a doença coronariana⁶⁴, como o hábito de fumar, idade avançada, hipertensão¹⁵, hipercolesterolemia⁶⁵, obesidade⁶⁶, diabetes¹⁴, pré-eclâmpsia⁶⁷, maior também será o risco de infarto do miocárdio⁶³, independente do uso de contraceptivos hormonais. - Interações medicamentosas: o uso de barbitúricos, fenilbutazona, hidantoína, tetraciclinas, sulfonamidas, clorpromazina, penicilinas, rifampicina, ampicilina, cloranfenicol, fenacetina e pirazolona juntamente com contraceptivos hormonais pode provocar menor eficácia contraceptiva deste último, assim como hemorragia⁴² intermenstrual e amenorréia⁴⁴. Os contraceptivos hormonais podem interferir no metabolismo⁹ oxidativo do diazepam e clordiazepóxido, provocando acumulação plasmática dos mesmos. Pacientes em tratamento prolongado com benzodiazepínicos devem ser observadas com relação à intensificação dos efeitos sedantes. Os estrógenos podem intensificar os efeitos dos glicocorticóides. Como resultado da tolerância à glicose⁵⁸, as doses de agentes antidiabéticos e insulina⁶⁸ podem alterar-se. Os contraceptivos hormonais podem antagonizar efeitos terapêuticos dos anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, anticoagulantes⁶⁹ orais e hipoglicêmicos. As pacientes devem ser cuidadosamente monitoradas quanto à diminuição das respostas a estas drogas. Os contraceptivos hormonais podem estimular os efeitos farmacológicos ou diminuir o clearance de teofilina, cafeína, fenotiazinas, corticosteróides, antagonistas beta-adrenérgicos⁷⁰, antidepressivos tricíclicos e ciclosporina. Interferências nos exames laboratoriais: compostos contendo estrógenos podem interferir nos resultados de alguns testes de laboratório. Os testes com resultados anormais devem ser repetidos.