

MONOPLUS
Bristol-Myers Squibb Filial Itapevi
MONOPLUS
fosinopril sódico
hidroclorotiazida
10mg/12,5mg
Apresentação de Monoplus
MONOPLUS 10mg/12,5mg (fosinopril sódico + hidroclorotiazida) comprimidos é apresentado em embalagens com 16 e 30 comprimidos.Composição de Monoplus
Cada comprimido de MONOPLUS 10mg/12,5mg contém 10mg de fosinopril sódico e 12,5mg de hidroclorotiazida e os seguintes ingredientes inativos: lactose1, croscarmelose sódica, povidona, estearil fumarato de sódio e óxidos de ferro.
Informações ao Paciente de Monoplus
Ação esperada do medicamento: MONOPLUS comprimidos age no controle da pressão arterial2 elevada.Cuidados de conservação: este medicamento deve ser guardado dentro da embalagem original, à temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Evitar exposição prolongada a temperaturas acima de 30ºC. Proteger de umidade.
Prazo de validade: 24 meses.
Gravidez3 e lactação4:
Informe seu médico a ocorrência de gravidez3 na vigência do tratamento ou após o seu término.
Informar ao médico se está amamentando.
Cuidados de administração: A dose utilizada deverá ser sempre orientada pelo médico.
Qualquer modificação da dose deverá ser feita com orientação médica.
Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Interrupção do tratamento:
Não interromper o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Reações adversas: informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis, como cefaléia5, tosse, fadiga6, tontura7, infecções8 respiratórias e dor musculoesquelética.
Informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
Ingestão concomitante com outras substâncias Pode ocorrer interação quando do uso concomitante de MONOPLUS com álcool e alguns medicamentos tais como: antiácidos9, medicamentos para tratamento da gota10, cálcio, colestiramina, lítio, outros diuréticos11 e antihipertensivos. MONOPLUS pode ser utilizado concomitantemente a outros medicamentos, no entanto esta administração deve ser prescrita pelo médico, de acordo com o item INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS incluso nesta bula.
Contra indicações e Precauções:
Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início, ou durante o tratamento.
MONOPLUS é contra-indicado em pacientes que apresentem hipersensibilidade a algum componente da formulação, drogas derivadas da sulfonamida, a outros inibidores da ECA, naqueles com ausência de eliminação de urina12.
MONOPLUS deve ser administrado com cautela em pacientes com insuficiência renal13 ou hepática14, ou com alguma doença progressiva no fígado15.
Não deve ser utilizado durante a gravidez3
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE16.
Informações Técnicas de Monoplus
Descrição de Monoplus
MONOPLUS é um agente anti-hipertensivo oral resultante da combinação do fosinopril sódico e da hidroclorotiazida. O fosinopril é a pró-droga estérica do fosinoprilato, um inibidor da enzima17 conversora da angiotensina (ECA), que converte a angiotensina I em angiotensina II, uma potente substância vasoconstritora endógena. A hidroclorotiazida é um diurético18 benzotiadiazídico (tiazídico) com efeitos diurético18, natriurético e anti-hipertensivo.Farmacologia19 Clínica de Monoplus
Mecanismo de Ação
O fosinopril, uma pró-droga estérica, é hidrolizado por estearases para a sua forma farmacologicamente ativa, o fosinoprilato, um inibidor competitivo específico da enzima17 conversora de angiotensina (ECA). O fosinopril contém um grupo fosfinato, capaz de se ligar especificamente ao sítio ativo da ECA, impedindo a conversão da angiotensina I para a substância vasoconstritora, a angiotensina II. A redução dos níveis de angiotensina II leva a uma diminuição da atividade vasopressora e da secreção de aldosterona. A diminuição da secreção de aldosterona pode resultar em pequeno acréscimo do potássio sérico (média = 0,1mEq/L) juntamente com perda de sódio e fluidos.
A ECA é idêntica à bradicinase. A inibição da ECA também interfere na degradação da bradicinina20, um peptídeo vasoconstritor potente, o que pode contribuir no efeito terapêutico; o fosinopril tem efeito anti-hipertensivo em pacientes hipertensos com renina baixa. Isto pode explicar a falta de correlação consistente entre os níveis de renina e a resposta ao fosinopril.
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo dos diuréticos11 tiazídicos, como a hidroclorotiazida, é desconhecido. As tiazidas afetam o mecanismo tubular renal21 de reabsorção de eletrólitos22, aumentando a excreção de sódio e cloreto em proporções aproximadamente equivalentes. A natriurese23 causa perda secundária de potássio e bicarbonato. A hidroclorotiazida aumenta a atividade da renina no plasma24 e a secreção de aldosterona, e diminui o potássio sérico. A administração concomitante de fosinopril atenua a perda de potássio associada com a hidroclorotiazida.
Farmacocinética e Metabolismo25
A administração concomitante de fosinopril e hidroclorotiazida tem pouco ou nenhum efeito sobre a farmacocinética de ambos.
Após a administração oral de MONOPLUS, a extensão da absorção é de 30% - 40% para o fosinopril e de 50%-80% para a hidroclorotiazida. A absorção do fosinopril não é substancialmente afetada pela presença de alimentos no trato gastrintestinal, entretanto a taxa de absorção pode ser retardada. A absorção da hidroclorotiazida é aumentada por agentes que diminuem a motilidade gastrintestinal.
O fosinopril é hidrolisado por estearases, principalmente no fígado15, para a forma farmacologicamente ativa, o fosinoprilato. A conversão de fosinopril em fosinoprilato pode ser retardada em pacientes com disfunção hepática14; entretanto, a extensão desta conversão não se altera. O tempo para atingir os picos de concentração plasmática de fosinoprilato é de aproximadamente 3 horas, independentemente da dose de fosinopril administrada. Após a administração de doses orais única e múltipla, os parâmetros farmacocinéticos (por exemplo: Cmax, AUC) são diretamente proporcionais à dose de fosinopril administrada.
O pico da concentração plasmática de hidroclorotiazida é alcançado em 1 a 2,5 horas após a administração oral.
O fosinoprilato está altamente ligado às proteínas26 plasmáticas (> 95%), porém possui ligação desprezível com os componentes celulares sangüíneos.
O fosinoprilato tem volume de distribuição relativamente pequeno. Estudos em animais indicam que o fosinopril e fosinoprilato não atravessam a barreira hematoencefálica, porém o fosinoprilato atravessa a placenta de animais prenhes. Na espécie humana, a hidroclorotiazida atravessa a placenta livremente, e os níveis de concentração são similares àqueles encontrados na circulação27 materna.
Após dose oral de fosinopril radiomarcado, 75% da radioatividade no plasma24 estava presente na forma de fosinoprilato ativo, 20%-30% como conjugado glucuronida de fosinoprilato, e 1%- 5% como p-hidróxi metabólito28 do fosinoprilato. O metabólito28 p-hidróxi é tão potente inibidor da ECA como o fosinoprilato, o conjugado glucuronida é isento de atividade inibidora da ECA.
A hidroclorotiazida não é metabolizada e é rapidamente eliminada pelos rins29. Seu volume de distribuição aparente é de 3,6-7,8 L/kg e sua ligação às proteínas26 plasmáticas é de 68%. A hidroclorotiazida acumula-se nas hemácias30 (ou seja, 1,6-1,8 vez a concentração plasmática). A meia-vida plasmática está na faixa de 5 a 15 horas.
Após administração intravenosa, o fosinoprilato é eliminado pelo fígado15 e pelos rins29 em proporções aproximadamente iguais. Em indivíduos sadios, a média do clearance corpóreo do fosinoprilato intravenoso foi de 26- 39 mL/min. Em pacientes hipertensos com funções hepática14 e renal21 normais que tenham recebido doses múltiplas de fosinopril, a meia vida efetiva do fosinoprilato acumulado é de 11,5 horas.
O fosinopril não é bem dialisado. O clearance de fosinoprilato por hemodiálise31 e diálise peritoneal32 tem média de 2% e 7% do clearance de uréia33, respectivamente.
Em pacientes com insuficiência renal13 (clearance de creatinina34 < 80 mL/min/1,73m2), o clearance corpóreo total de fosinoprilato é de aproximadamente metade daquele encontrado em pacientes com função renal21 normal, enquanto que a absorção, a biodisponibilidade e a ligação às proteínas26 não são apreciavelmente alteradas. O clearance de fosinoprilato não difere apreciavelmente do grau de insuficiência renal13; a eliminação renal21 diminuída é compensada pela eliminação hepatobiliar35 aumentada. Um aumento modesto dos níveis plasmáticos da AUC (menor que duas vezes em relação a pacientes normais) foi observado em pacientes com vários graus de insuficiência renal13, incluindo insuficiência renal13 terminal (clearance de creatinina34 < 10 mL/min/1,73m2). Em pacientes com insuficiência renal13 grave (clearance de creatinina34 < 20 mL/min/1,73m2), a meia vida de eliminação da hidroclorotiazida relatada foi aumentada para 21 horas.
Em pacientes com insuficiência hepática36 (cirrose37 alcoólica ou biliar), a extensão da hidrólise de fosinopril não foi apreciavelmente reduzida, embora a taxa de hidrólise possa ser retardada; o clearance corpóreo total aparente de fosinoprilato é de aproximadamente metade daquele encontrado em pacientes com função hepática14 normal.
Em indivíduos idosos (homens entre 65 a 74 anos), com funções renal21 e hepática14 clinicamente normais, nenhuma diferença significativa foi observada nos parâmetros farmacocinéticos para o fosinoprilato em comparação com os pacientes mais jovens (20 a 35 anos). A área sob a curva do tempo de concentração plasmática (AUC) para a hidroclorotiazida foi elevada no grupo de idosos após múltipla dose, conforme os dados previamente publicados.
Farmacodinâmica
Em estudos clínicos, a redução da pressão arterial2 com a associação de fosinopril e hidroclorotiazida foi aproximadamente aditiva. O pico de redução da pressão arterial2 foi alcançado entre 2 e 6 horas após a administração, e o efeito anti-hipertensivo teve duração de 24 horas. Hipotensão38 postural sintomática39 não foi freqüente, porém pode ocorrer em pacientes que são sal e/ou volume depletados. Doses diárias únicas de fosinopril/hidroclorotiazida diminuíram a pressão arterial2, sentado, 24 horas após dose na faixa de 9-18 mmHg/ 5-7mmHg (sistólica/diastólica) maior do que aquelas relatadas com o placebo40 na concentração de 10mg/12,5mg e 12-17mmHg /8-10mmHg (sistólica/diastólica) maior do que aquelas relatadas com o placebo40 de 20mg/ 12,5mg. Estes efeitos de vale foram de 60%-90% do pico de resposta correspondente. A eficácia de MONOPLUS não é influenciada por idade, sexo ou raça. A retirada repentina de fosinopril/hidroclorotiazida não resultou em hipertensão41 rebote.
Com a hidroclorotiazida, o início da diurese42 ocorreu em 2 horas, o pico do efeito, após cerca de 4 horas, e a duração da ação foi de aproximadamente 6-12 horas.
Indicações de Monoplus
MONOPLUS é indicado para o tratamento da hipertensão41.Contra-Indicações de Monoplus
MONOPLUS é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade a algum dos seus componentes, a outros inibidores da ECA, a outras drogas derivadas da sulfonamida (em geral, tiazidas). Reações de hipersensibilidade são mais prováveis de ocorrer em pacientes com histórico de alergia43 ou asma44 brônquica. MONOPLUS também é contra indicado em pacientes anúricos e durante a gravidez3.
Advertências de Monoplus
Reações de Anafilaxia45 e outras Possivelmente RelacionadasProvavelmente devido ser a enzima17 conversora da angiotensina essencial para a degradação da bradicinina20 endógena, os pacientes recebendo inibidores da ECA, incluindo o fosinopril, estão sujeitos a uma diversidade de efeitos adversos, variando de relativamente leves, como tosse (vide PRECAUÇÕES), a graves, como os seguintes:
Angioedema46 de Cabeça47 e Pescoço48: Angioedema46 envolvendo extremidades, face49, lábios, membranas mucosas50, língua51, glote52 ou laringe53 foi relatado em pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo o fosinopril. Se o angioedema46 envolver a língua51, a glote52 ou a laringe53, pode causar obstrução das vias aéreas e ser fatal. Terapia de emergência54, incluindo (mas não necessariamente a única) a administração subcutânea55 de solução de epinefrina 1:1.000 deve ser instituída imediatamente. Edema56 da face49, de membranas mucosas50 da boca57, de lábios e extremidades tem melhorado geralmente com a descontinuação do fosinopril; alguns casos necessitam de terapia médica.
Angioedema46 Intestinal: angioedema46 intestinal foi relatado raramente em pacientes tratados com inibidores da ECA. Estes pacientes apresentaram dor abdominal (com ou sem náusea58 ou vômito59); em alguns casos sem história anterior de angioedema46 facial e com níveis de esterase C-1 normais. O angioedema46 foi diagnosticado por procedimentos como ultrassonografia60 ou varredura CT abdominais, ou em cirurgia, e os sintomas61 foram resolvidos após o término da administração do inibidor da ECA. Angioedema46 intestinal deve ser incluído no diagnóstico62 diferencial de pacientes que fazem uso de inibidores da ECA e apresentam dor abdominal.
Reações Anafiláticas63 Durante Dessensibilização64: Dois pacientes sob tratamento com outro inibidor da ECA, o enalapril, submetendo-se à um tratamento de dessensibilização64 com veneno de hymenoptera, sofreram reações anafiláticas63 com risco de vida. Nestes mesmos pacientes, as reações foram evitadas quando a administração do inibidor da ECA foi temporariamente interrompida, mas elas reapareceram quando de nova administração. Portanto, é necessário cuidado em pacientes tratados com inibidores da ECA e sob tais procedimentos de dessensibilização64.
Reações Anafiláticas63 Durante Diálise65 de Alto Fluxo/Exposição a Membranas de Aférese
Lipoprotéica: Relatam-se reações anafiláticas63 em pacientes hemodialisados com membranas de diálise65 de alto fluxo, durante a terapia com um inibidor da ECA. Reações anafiláticas63 também têm sido relatadas em pacientes sob aférese de lipoproteínas de baixa densidade com absorção de sulfato de dextrano. Nestes pacientes, deve-se considerar a utilização de um tipo diferente de membrana de diálise65 ou uma diferente classe de medicamentos.
Neutropenia66/Agranulocitose67
Relata-se raramente que os inibidores da ECA causem agranulocitose67 e depressão da medula68; isto ocorre com maior freqüência em pacientes com insuficiência renal13, especialmente aqueles que sofrem também de doença vascular69 do colágeno70, como lúpus71 eritematoso72 sistêmico73 ou escleroderma. Monitoração da contagem de glóbulos brancos deve ser considerada em tais pacientes. Diuréticos11 tiazídicos também têm sido raramente relatados como causadores de agranulocitose67 e depressão da medula óssea74.
Hipotensão38
O fosinopril pode causar hipotensão38 sintomática39; é raro, sendo mais provável que ocorra em pacientes que são sal e/ou volume depletados, como resultado de terapia diurética prolongada, com restrição de sal, diálise65, diarréia75 ou vômito59. A depleção76 de sal e/ou volume deverá ser corrigida antes de se iniciar a terapia com MONOPLUS.
Nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva77, com ou sem insuficiência renal13 associada, a terapia com inibidor da ECA pode provocar hipotensão38 excessiva, que pode estar associada com oligúria78, azotemia e, raramente, com insuficiência renal13 aguda e morte. Em tais pacientes, a terapia com MONOPLUS deve ser iniciada sob cuidadosa supervisão médica; estes pacientes deverão ser acompanhados rigorosamente durante as primeiras duas semanas de tratamento e sempre que a dose for aumentada.
As tiazidas podem potencializar a ação de outras drogas hipertensivas (vide INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA). Além disso, os efeitos anti-hipertensivos dos diuréticos11 tiazídicos podem aumentar em pacientes que passaram por simpatectomia.
Morbidade79 e Mortalidade80 Fetal/Neonatal:
Quando usados na gravidez3, os inibidores da ECA podem causar danos ao desenvolvimento, e mesmo morte fetal. Quando a gravidez3 for detectada, MONOPLUS deve ser descontinuado o quanto antes.
O uso de inibidores da ECA durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez3 tem sido associado com dano fetal e neonatal, incluindo hipotensão38, hipoplasia81 de crânio82 neonatal, anúria83, insuficiência renal13 reversível ou irreversível e morte. Relata-se também óligo-hidrâmnios84, provavelmente resultante da diminuição da função renal21 do feto;85 oligo-hidrâmnios84, neste caso, tem sido associada com a contratura dos membros do feto86, deformações craniofaciais e desenvolvimento hipoplásico do pulmão87. Relatam-se também prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino e persistência do canal arterial88.
Recentemente, prematuridade, persistência do canal arterial88, e outras malformações89 estruturais cardíacas, assim como malformações89 neurológicas foram relatadas, após a exposição limitada ao primeiro trimestre de gravidez3. Quando a gravidez3 for detectada, os médicos devem se esforçar ao máximo para descontinuar o uso de MONOPLUS o mais rapidamente possível.
Raramente (provavelmente com menor freqüência do que uma a cada 1000 gestações) não será encontrada nenhuma alternativa para o uso de inibidores da ECA. Nestes raros casos, as mães devem ser informadas sobre o potencial de risco para os fetos, e exames ultrasonográficos seriados devem ser realizados para avaliar o ambiente intra-amniótica. Se ocorrer oligo-hidrâmnios84, MONOPLUS deve ser descontinuado, a menos que a droga seja considerado fundamental para a manutenção da vida da mãe. Teste de contração durante o estresse, teste de não estresse ou perfil biofísico podem ser apropriados, dependendo da semana de gestação. Pacientes e médicos devem estar cientes de que, no entanto, a oligohidrâmnios pode não ser detectada até após o feto86 ter sofrido danos irreversíveis.
Bebês90 com histórico de exposição intra-uterina a inibidores da ECA devem ser cuidadosamente observados em relação a hipotensão38, oligúria78 e hipercalemia91. Se ocorrer oligúria78, a atenção deve ser direcionada para o suporte da pressão arterial2 e perfusão renal21. Transfusão92 ou diálise65 podem ser necessárias como maneira de reverter a hipotensão38 e/ou substituir a função renal21 alterada.
O fosinopril é escassamente dialisado da circulação27, em adultos, por hemodiálise31 e diálise peritoneal32. Não há experiências sobre procedimentos para remover o fosinopril da circulação27 neonatal.
Quando o fosinopril foi administrado em ratas prenhes em doses de aproximadamente 80 a 250 vezes (mg/kg) a dose máxima recomendada para humanos, três malformações89 orofaciais similares e um feto86 com situs inversus foram observados entre os descendentes. Em coelhas prenhes, nenhum efeito teratogênico93 do fosinopril foi observado nos estudos com doses superiores a 25 vezes (mg/kg) a dose máxima recomendada para humanos.
Insuficiência Hepática36
Em raras ocasiões, os inibidores da ECA têm sido associados com uma síndrome94 que se inicia com icterícia95 colestática e progride para necrose96 hepática14 fulminante e, algumas vezes, morte.
O mecanismo desta síndrome94 não é conhecido. Pacientes recebendo inibidores da ECA que desenvolveram icterícia95 ou elevações acentuadas das enzimas hepáticas97, devem descontinuar o tratamento com inibidores da ECA e receber acompanhamento médico apropriado.
Precauções de Monoplus
Gerais
Insuficiência Renal13: MONOPLUS deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência renal13 grave (clearance de creatinina34 < 30mL/min/1,73m2). Os efeitos cumulativos da hidroclorotiazida e da hidroclorotiazida associada com precipitação de azotemia podem ocorrer em pacientes com insuficiência renal13. Podem ocorrer também alterações da função renal21 em indivíduos suscetíveis, como conseqüência da inibição do sistema renina-angiotensinaaldosterona pelo fosinopril.
Em pacientes hipertensos com estenose98 da artéria renal99 em um ou ambos os rins29, pode ocorrer aumento de uréia33 sangüínea e de creatinina34 sérica durante o tratamento com inibidores da ECA.
Estes aumentos são geralmente reversíveis com a descontinuação da terapia. Em tais pacientes, a função renal21 deve ser monitorada durante as primeiras semanas da terapia.
Alguns pacientes hipertensos sem nenhuma doença renal21 vascular69 aparente preexistente desenvolveram aumentos da uréia33 sangüínea e creatinina34 sérica, geralmente mínimas ou transitórias, quando o fosinopril foi dado juntamente com um diurético18. Este efeito ocorre mais provavelmente em pacientes com insuficiência renal13 preexistente. A redução da dose de MONOPLUS pode ser necessária.
Insuficiência Hepática36: MONOPLUS deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática36 ou alguma doença progressiva no fígado15, uma vez que as menores alterações no equilíbrio de fluidos e eletrólitos22 podem precipitar o coma100 hepático. Pacientes com insuficiência hepática36 podem desenvolver níveis plasmáticos elevados de fosinopril. Em um estudo em pacientes com cirrose37 alcoólica ou biliar, o clearance corpóreo total aparente do fosinoprilato foi menor e a AUC plasmática, aproximadamente o dobro.
Desequilíbrio Eletrolítico: A determinação de eletrólitos22 no soro101, de modo a detectar possíveis desequilíbrios eletrolíticos, deve ser realizada em intervalos apropriados.
As tiazidas, incluindo a hidroclorotiazida, podem causar desequilíbrio de fluidos ou eletrólitos22 (hipocalemia102, hiponatremia103 e alcalose104 hipoclorêmica). Os pacientes devem ser periodicamente monitorados para sinais105 e sintomas61 clínicos de desequilíbrio de fluidos e eletrólitos22, como boca57 seca, sede, fraqueza, letargia106, sonolência, inquietação, dores musculares ou câimbras107, fadiga6 muscular, hipotensão38, oligúria78, taquicardia108, náuseas109 ou vômitos110. Embora a hipocalemia102 possa se desenvolver quando do uso de diuréticos11 tiazídicos, especialmente com diurese42 intensa ou na presença de cirrose37 grave, a terapia concomitante com o fosinopril reduz a hipocalemia102 induzida por diuréticos11. O efeito de MONOPLUS pode elevar, reduzir ou manter o nível sérico de potássio inalterado. A deficiência de cloreto é geralmente leve e comumente não requer tratamento. A excreção de cálcio é diminuída por tiazidas. Alterações patológicas na glândula111 paratireóide com hipercalcemia e hipofosfatemia têm sido observadas em alguns pacientes sob terapia prolongada com tiazidas. As complicações comuns do hiperparatiroidismo, como litíase112 renal21, reabsorção óssea e úlcera péptica113, não foram observadas. As tiazidas devem ser descontinuadas antes da realização de teste funcional da paratireóide.
As tiazidas têm mostrado aumentar a excreção urinária de magnésio, o que pode resultar em hipomagnesemia.
Distúrbios Metabólicos: Podem ocorrer hiperuricemia e precipitação de ataque agudo114 de gota10 em certos pacientes recebendo terapia com tiazidas. A necessidade de insulina115 em pacientes diabéticos pode ser alterada, e diabetes mellitus116 latente pode se manifestar durante a administração de tiazidas. Aumento dos níveis de colesterol117 e triglicérides118 tem-se associado com a terapia com diuréticos11 tiazídicos.
Tosse: Relata-se tosse com o uso de inibidores da ECA, incluindo o fosinopril.
Caracteristicamente, a tosse é não produtiva, persistente, e desaparece após a descontinuação da terapia. A tosse induzida por inibidor da ECA deve ser considerada como parte do diagnóstico62 diferencial da tosse.
Cirurgia/Anestesia119: Em pacientes submetidos à cirurgia ou durante anestesia119 com agentes que produzem hipotensão38, o fosinopril pode aumentar a resposta hipotensora.
Lúpus71 Eritematoso72 Sistêmico73: Diuréticos11 tiazídicos têm sido apontados como causa de exacerbação ou ativação do lúpus71 eritematoso72 sistêmico73 (vide ADVERTÊNCIAS - Neutropenia66/Agranulocitose67).
Interações com Testes Laboratoriais
O fosinopril pode acarretar em um doseamento erroneamente diminuído dos níveis séricos de digoxina em testes utilizando o método de absorção com carvão. O uso de outros kits que utilizam o método do tubo revestido com anticorpos120 permite que o método de absorção com carvão seja substituído. A terapia com MONOPLUS deve ser interrompida alguns dias antes de se efetuar o teste funcional da paratireóide.
Carcinogênese e Mutagênese
Não foram realizados estudos de carcinogenicidade a longo prazo com MONOPLUS. Nenhuma evidência de efeito carcinogênico do fosinopril ou da hidroclorotiazida foi encontrada em camundongos fêmeas e ratas em estudos de curto prazo. Evidências incertas sobre a hepatocarcinogenicidade em camundongos fêmeas foram observados com a hidroclorotiazida.
Entretanto, as experiências clínicas nos últimos 30 anos não indicaram potencial carcinogênico em humanos. A combinação de fosinopril e hidroclorotiazida não tem potencial para mutagenicidade.
Gravidez3
O uso de inibidores da ECA durante a gravidez3 tem sido associado com dano fetal e neonatal, e morte. Quando a gravidez3 for detectada, MONOPLUS deve ser descontinuado o quanto antes (vide ADVERTÊNCIAS - Morbidade79 e Mortalidade80 Fetal/Neonatal).
Mães Lactantes121
O fosinopril e a hidroclorotiazida são detectáveis no leite materno. Devido ao potencial de reações adversas sérias em lactentes122 originadas de MONOPLUS, deve-se decidir entre descontinuar a amamentação123 ou descontinuar a medicação, levando em consideração a importância de MONOPLUS para a terapia materna.
Uso Geriátrico
Entre os pacientes que receberam fosinopril/hidroclorotiazida em estudos clínicos, 20% tinham de 65 a 75 anos. Não foram observadas diferenças globais de eficácia ou segurança entre estes pacientes e os mais jovens; entretanto não se pode descartar maior sensibilidade de alguns indivíduos idosos.
Uso Pediátrico
A segurança e a eficácia em crianças não foram estabelecidas.
Interações Medicamentosas de Monoplus
Álcool, Barbituratos ou Narcóticos - Pode ocorrer hipotensão38 ortostática induzida pela potencialização dos diuréticos11 tiazídicos.Antiácidos9 - Antiácidos9 (hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e simeticona) podem diminuir a absorção de MONOPLUS. Entretanto, se a administração concomitante desses agentes for indicada, a dose deve ser separada por 2 horas.
Drogas Antidiabéticas (agentes orais e insulina115) - As tiazidas podem elevar o nível de glicose sangüínea124; portanto, pode ser necessário ajuste de dose dos antidiabéticos.
Medicações Antigotosas - Pode ser necessário ajuste de dose da medicação antigotosa, já que a hidroclorotiazida pode aumentar o nível de ácido úrico no sangue125. Pode ser necessário aumento na dose de probenecida ou sulfinpirazona.
Sais de Cálcio - Diuréticos11 tiazídicos podem aumentar os níveis séricos de cálcio devido à diminuição da excreção. Se o cálcio precisar ser prescrito, seu nível sérico deve ser monitorado e a dose de cálcio, ajustada de acordo.
Resina de Colestiramina e Cloridrato de Colestipol - Podem retardar ou diminuir a absorção de hidroclorotiazida. Diuréticos11 tiazídicos devem ser tomados pelo menos uma hora antes ou quatro a seis horas após estes medicamentos.
Lítio - O aumento do nível sérico de lítio e o risco de toxicidade126 têm sido relatados em pacientes recebendo inibidores da ECA e/ou agentes diuréticos11 concomitantemente com o lítio.
MONOPLUS e lítio devem ser co-administrados com cautela, e se recomenda uma freqüente monitoração do nível sérico de lítio.
Inibidores da Síntese de Prostaglandinas127 Endógenas - Em alguns pacientes, estas drogas podem reduzir o efeito de diuréticos11. A indometacina também tem sido relatada como redutora do efeito anti-hipertensivo de outros inibidores da ECA, especialmente em casos de pacientes hipertensos com renina baixa. Outros agentes antiinflamatórios não esteroidais (p.ex.: o ácido acetilsalicílico) podem ter efeito similar.
Outros Diuréticos11 e Anti-hipertensivos - O componente tiazídico de MONOPLUS pode potencializar a ação de outras drogas anti-hipertensivas, especialmente drogas bloqueadoras adrenérgicas ganglionares ou periféricas. A hidroclorotiazida pode interagir com o diazóxido. Os níveis de glicose128 sangüínea, ácido úrico sérico e a pressão arterial2 devem ser monitorados.
Suplementos de Potássio e Diuréticos11 Poupadores de Potássio - Diuréticos11 poupadores de potássio (espironolactona, amilorida, triantereno e outros) ou suplementos de potássio podem aumentar o risco de hipercalemia91. Dessa forma, se o uso concomitante de MONOPLUS e tais agentes for indicado, eles devem ser administrados com cautela e o nível sérico de potássio do paciente deve ser frequentemente monitorado.
Drogas Usadas Durante Cirurgia - Os efeitos de relaxantes musculares não despolarizantes, pré-anestésicos e anestésicos usados em cirurgia (p.ex.: cloreto de tubocurarina e trietiiodeto de galamina) podem ser potencializados pela hidroclorotiazida, podendo ser necessário ajuste de dose. Desequilíbrios de fluidos e eletrólitos22 devem ser monitorados e corrigidos antes da cirurgia, se possível. Deve-se ter cautela em pacientes, sob terapia com MONOPLUS e agentes pressores (p.ex.: norepinefrina) que irão sofrer cirurgia. Agentes pré-anestésicos e anestésicos devem ser administrados em doses reduzidas e, se possível, a terapia com a hidroclorotiazida deve ser descontinuada uma semana antes da cirurgia.
Outros Agentes - A biodisponibilidade do fosinopril livre não é alterada pela co-administração com o ácido acetilsalicílico, clortalidona, cimetidina, digoxina, metoclopramida, nifedipina, propranolol, propantelina ou varfarina.
Reações Adversas de Monoplus
A segurança de MONOPLUS foi avaliada em mais de 660 indivíduos em estudos clínicos de hipertensão41, incluindo 137 pacientes tratados por aproximadamente um ano. Os eventos adversos em pacientes recebendo MONOPLUS foram geralmente leves e transitórios, e similares àqueles observados com os componentes administrados separadamente.
Em estudos clínicos controlados com placebo40, a duração habitual da terapia foi de dois meses.
A descontinuação, devido a algum evento adverso clínico ou laboratorial, foi de 3,5% e 4,3% em pacientes tratados com fosinopril/hidroclorotiazida e em pacientes tratados com o placebo40, respectivamente.
Durante os estudos clínicos com MONOPLUS, a incidência129 de eventos adversos em idosos (> 65 anos) foi similar àquela observada em pacientes mais jovens.
Os eventos adversos clínicos provavelmente ou possivelmente relacionados à terapia, que ocorreram em pelo menos 2% dos pacientes tratados com MONOPLUS em estudos clínicos controlados com placebo40, estão demonstrados na tabela a seguir:
Eventos adversos* em estudos controlados por placebo40

Outros eventos clínicos, provavelmente ou possivelmente relacionados com a terapia, que ocorreram em 0,5% ou menos do que os 2% dos pacientes tratados com MONOPLUS em estudos clínicos controlados (n=660), e os eventos raros, porém clinicamente significativos sem relação de causa, incluem (citados por sistema corpóreo):
Geral: dor no peito130, fraqueza, febre131.
Cardiovascular: hipotensão38 ortostática, edema56, rubor, distúrbio rítmico e síncope132.
Dermatológico: prurido133, erupção134 cutânea135.
Endócrino136/metabólico: disfunção sexual, alteração da libido137.
Gastrintestinal: náuseas109/vômitos110, diarréia75, dispepsia138/indigestão, dor abdominal, gastrite139, esofagite140.
Imunológico: angioedema46.
Musculoesquelético: mialgia141/ espasmo142 muscular.
Nervoso/psiquiátrico: sonolência, depressão, insensibilidade/parestesia143.
Respiratório: congestão sinusal, faringite144, rinite145.
Sentidos especiais: zumbido
Urogenital146: freqüência urinária, disúria147.
Anormalidades em testes laboratoriais: eletrólitos22 séricos, ácido úrico, glicose128, magnésio, colesterol117, triglicérides118 e cálcio (vide PRECAUÇÕES), neutropenia66.
Outros eventos adversos relatados, quando o fosinopril ou a hidroclorotiazida são administrados separadamente, incluem:
Cardiovascular: angina148/ infarto do miocárdio149, acidente vascular cerebral150, hipotensão38, claudicação151.
Dermatológico: urticária152, fotossensibilidade.
Endócrino136/metabólico: gota10.
Gastrintestinal: pancreatite153, icterícia95 (colestática), hepatite154.
Hematológico: anemia155 aplástica, agranulocitose67, leucopenia156, trombocitopenia157 e anemia hemolítica158, linfadenopatia.
Imunológico: angeíte necrotizante, Síndrome de Stevens-Johnson159, dificuldade respiratória (incluindo pneumonia160 e edema pulmonar161), púrpura162.
Musculoesquelético: artralgia163.
Nervoso/psiquiátrico: vertigem164, sensação de cabeça47 vazia, parestesia143.
Respiratório: broncoespasmo165.
Sentidos especiais: distúrbios visuais, distúrbios no paladar166.
Urogenital146: insuficiência renal13.
Anormalidades nos testes laboratoriais: aumento dos níveis séricos nos testes de função hepática14 (transaminases, HDL167, fosfatase alcalina168 e bilirrubina169).
Posologia de Monoplus
A dose deve ser individualizada.Adultos e Idosos: A dose usual é de 1 comprimido de MONOPLUS (10mg de fosinopril/12,5mg de hidroclorotiazida) uma vez ao dia.
Pacientes com Insuficiência Renal13: A dose usual de MONOPLUS é recomendada para os pacientes com insuficiência renal13 de leve a moderada (clearance de creatinina34 > 30mL/min, creatinina34 sérica aproximadamente < 3mg/dL ou 265μmol/L). No entanto, MONOPLUS não é recomendado em pacientes com disfunção renal21 grave (clearance de creatinina34 < 30mL/min), uma vez que os diuréticos11 de alça são os preferidos em relação as tiazidas. (Vide ADVERTÊNCIAS/PRECAUÇÕES).
Pacientes com Insuficiência Hepática36: Em pacientes com insuficiência hepática36, o ajuste da dose inicial de MONOPLUS não é necessário (Vide ADVERTÊNCIAS/PRECAUÇÕES).
Superdosagem de Monoplus
Não há informações específicas disponíveis para o tratamento de superdosagem com MONOPLUS; o tratamento deve ser sintomático170 e de suporte. A terapia com MONOPLUS deve ser descontinuada e o paciente monitorado rigorosamente. As medidas sugeridas incluem indução de emese171 e/ou lavagem gástrica172, e correção da desidratação173, do desequilíbrio eletrolítico e da hipotensão38 pelos processos estabelecidos.
O fosinopril é pouco removido do corpo por hemodiálise31 ou diálise peritoneal32. O grau de remoção da hidroclorotiazida por hemodiálise31 não foi estabelecido.
Pacientes Idosos de Monoplus
Os inibidores da enzima17 conversora da angiotensina (ECA) tem sido testados em um número limitado de pacientes com 65 anos de idade ou mais e não demonstraram causar diferentes efeitos colaterais174 ou problemas em relação àqueles observados em pacientes mais jovens.Cuidados de Conservação de Monoplus
Este produto deve ser guardado em sua embalagem original em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Evitar exposições prolongadas em temperaturas acima de 30ºC. Proteger da umidade.
nº do lote, data de fabricação e de validade: vide cartucho.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Reg. MS – 1.0180.0276
Farm. Bioq. Resp.:
Dra Tathiane Aoqui de Souza
CRF-SP nº 26.655
Fabricado por:
Bristol-Myers Squibb S.r.I.
Anagni - Frosinone – Itália
Importado e embalado por:
BRISTOL-MYERS SQUIBB FARMACÊUTICA S.A.
Rua Carlos Gomes, 924 - Santo Amaro - São Paulo - SP
CNPJ 56.998.982/0001-07-Indústria Brasileira
21/03/09
MONOPLUS - Laboratório
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