Puran T4

(Bula do profissional de saúde)

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Puran T4®
levotiroxina¹ sódica
Comprimidos 12,5 mcg, 25 mcg, 37,5 mcg, 50 mcg, 62,5 mcg, 75 mcg, 88 mcg, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 300 mcg

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:

Comprimidos
Embalagens com 28 ou 30 comprimidos

USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO:

Cada comprimido de Puran T4 12,5 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, butil-hidroxianisol e estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4 25 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4 37,5 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, butil-hidroxianisol e estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4 50 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4 62,5 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, butil-hidroxianisol e estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4 75 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4 88 mcg contém:

Excipientes: amido de milho, amido de milho pré-gelatinizado, celulose microcristalina, carbonato de sódio, tiossulfato de sódio, dióxido de silício, óleo de rícino hidrogenado.

Cada comprimido de Puran T4 100 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4 112 mcg contém:

Excipientes: amido de milho, amido de milho pré-gelatinizado, celulose microcristalina, carbonato de sódio, tiossulfato de sódio, dióxido de silício, óleo de rícino hidrogenado.

Cada comprimido de Puran T4 125 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4 150 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4  175 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, estearato de magnésio.

Cada comprimido de Puran T4 200 mcg contém:

Excipientes: amido de milho, amido de milho pré-gelatinizado, celulose microcristalina, carbonato de sódio, tiossulfato de sódio, dióxido de silício, óleo de rícino hidrogenado.

Cada comprimido de Puran T4 300 mcg contém:

Excipientes: manitol, amido de milho, celulose microcristalina, butil-hidroxianisol e estearato de magnésio.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSINAIS DE SAÚDE²

INDICAÇÕES

Este medicamento é destinado à:

• Terapia de reposição ou suplementação³ hormonal em pacientes com hipotireoidismo⁴ de qualquer etiologia⁵ (exceto no hipotireoidismo⁴ transitório, durante a fase de recuperação de tireoidite subaguda⁶). Nesta categoria incluem-se: cretinismo, mixedema⁷ e hipotireoidismo⁴ comum em pacientes de qualquer idade (crianças, adultos e idosos) ou fase (por exemplo, gravidez⁸); hipotireoidismo⁴ primário resultante de déficit funcional; atrofia⁹ primária da tireoide¹⁰; ablação¹¹ total ou parcial da glândula¹² tireoide¹⁰, com ou sem bócio¹³; hipotireoidismo⁴ secundário (hipofisário) ou terciário (hipotalâmico).
• Supressão do TSH hipofisário no tratamento ou prevenção dos vários tipos de bócios eutireoidianos, inclusive nódulos tireoidianos¹⁴, tireoidite linfocítica subaguda⁶ ou crônica (tireoidite de Hashimoto) e carcinomas foliculares e papilares, tireotropino-dependentes da tireoide¹⁰.
• Ao diagnóstico¹⁵ nos testes de supressão, auxiliando no diagnóstico¹⁵ da suspeita de hipertireoidismo¹⁶ leve ou de glândula¹² tireoide¹⁰ autônoma.

RESULTADOS DE EFICÁCIA

Hipotireoidismo⁴

– Pediátrico

A terapia de reposição com T4 (levotiroxina¹) é a escolha mais adequada para a maioria dos pacientes com hipotireoidismo⁴.

Um estudo de coorte¹⁷ retrospectivo¹⁸ (n = 69) em pacientes pediátricos de até 2 anos de idade revelou que a administração inicial variável de levotiroxina¹, com base na etiologia⁵ para hipotireoidismo⁴ congênito¹⁹, rapidamente normalizou os níveis de T4 livre sem a produção de hipertireoidismo¹⁶ iatrogênico²⁰ persistente (Mathai et al, 2009).

– Adulto

A levotiroxina¹ é indicada para reposição ou suplementação³ em pacientes com hipotireoidismo⁴, incluindo hipotireoidismo⁴ congênito¹⁹, mixedema⁷ e hipotireoidismo⁴ primário resultante de deficiência funcional, atrofia⁹ primária, ausência da glândula¹² tireoide¹⁰ (total ou parcial) ou de efeitos de radiação ou cirurgia com ou sem a presença de bócio¹³; ou com hipotireoidismo⁴ secundário (pituitário) e hipotireoidismo⁴ terciário (hipotalâmico). Hipotireoidismo⁴ medicamentoso, como o subsequente de terapia com iodeto de potássio (SSKI) ou de terapia com carbonato de lítio, tem respondido adequadamente à descontinuação do agente causador e instituição da terapia com levotiroxina¹. A levotiroxina¹ é eficaz na substituição da tireoide¹⁰ devido ao seu padrão de pureza, meia-vida longa, pool corpóreo grande, e simulação próxima dos níveis hormonais fisiológicos (Refetoff, 1975b; Stock et al., 1974; Surks et al., 1973b).

A administração diária de levotiroxina¹ 0,05 mg foi eficaz na melhora dos sintomas²¹ do hipotireoidismo⁴ subclínico em um estudo controlado. O hipotireoidismo⁴ subclínico foi definido como níveis normais de tiroxina sérica e tiroxina livre, com níveis elevados de tireotropina sérica. Em pacientes tratados com tiroxina, o intervalo sistólico médio não mudou. No entanto, os intervalos sistólicos se normalizaram em 5 pacientes com os valores basais mais anormais. Os sintomas²¹ melhoraram em 8 de 14 pacientes recebendo tiroxina, em comparação a 3 de 12 pacientes recebendo placebo²² (Cooper et al, 1984).

Hipotireoidismo⁴ Congênito¹⁹

– Pediátrico

Um estudo de coorte¹⁷ retrospectivo¹⁸ (n = 69) em pacientes pediátricos de até 2 anos de idade revelou que a administração inicial variável de levotiroxina¹, com base na etiologia⁵ para hipotireoidismo⁴ congênito¹⁹, rapidamente normalizou os níveis de levotiroxina¹ livre (T4) sem a produção de hipertireoidismo¹⁶ iatrogênico²⁰ persistente. A levotiroxina¹ suspensão 15 mcg/mL foi administrada a pacientes com atireose (n = 17) que receberam dose de 15 mcg/kg/dia, a pacientes com ectopia (n = 35) que receberam dose de 12 mcg/kg/dia, e a pacientes com disormonogênese (n = 17) que receberam dose de 10 mcg/kg/dia. Testes frequentes de função da tireoide¹⁰ foram conduzidos semanalmente por 4 semanas, em seguida em 6 semanas, e mensalmente até 24 meses de idade e, por conseguinte, a cada 3 meses. Foram feitos ajustes da dose de levotiroxina¹ para manter o T4 livre dentro da metade superior dos valores normais. Após o controle da etiologia⁵ e do nível inicial de T4 livre, uma dose inicial mais alta foi significativamente associada ao aumento da média do nível de T4 livre nas semanas 1 e 2 (p = 0,009). Uma correlação entre os níveis de T4 livre e dose entre as etiologias não foi significativamente diferente inicialmente (p = 0,6). Após 2 anos, no entanto, a dose foi significativamente associada à etiologia⁵ (p = 0,006) com atireose requerendo doses iniciais maiores, as quais rapidamente foram diminuídas ao longo do tempo. Duas semanas após o início da terapia, uma maioria de pacientes apresentou normalização do TSH (menos ou igual a 8 milhões de unidades internacionais/litro): 26% ao final da primeira semana, 72% ao final da segunda semana, 92% na terceira semana, e 96% na quarta semana. O tempo de normalização do TSH não foi correlacionado à etiologia⁵. Nas primeiras 6 semanas de terapia, foram necessários 77 ajustes de dose, com a maioria sendo reduções (n = 63) e ocorrendo entre as 2 primeiras semanas; 49% dos pacientes precisaram de um, 24% precisaram de dois, e 6% precisaram de três ajustes de dose. O número de mudança de doses não estava correlacionado à etiologia⁵. Dados de dois anos mostraram que, exceto por 2 pacientes não-aderentes, todos apresentaram níveis normais de T4 livre. Em 65% dos pacientes, os níveis transitórios de TSH foram maiores de 8 milhões de unidades internacionais/litro (mUI/L) e 84% apresentaram níveis de THS maiores de 5 mUI/L ocasionalmente durante os primeiros dois anos. Durantes as primeiras 4 semanas de terapia, foi observado hipertireoidismo¹⁶ em 28% dos pacientes (disormonogênese em 12% e atireose em 35%). Em duas semanas, os níveis elevados de T4 voltaram ao normal em todos os pacientes, e em uma semana em 58% dos pacientes (Mathai et al, 2008).

Supressão do TSH hipofisário

Indicado para tratamento ou prevenção de bócios eutireoides, nódulos da tireoide²³ subagudos ou tireoidite linfocítica crônica (tireoidite de Hashimoto), bócio¹³ multinodular, adjuvante à cirurgia e radioiodoterapia no tratamento de câncer²⁴ de tireoide¹⁰ bem diferenciado tireotropina-dependente.

Existe evidência conflitante no uso de levotiroxina¹ no tratamento de nódulos únicos da tireoide¹⁰.

– Adulto

A supressão da tireoide¹⁰ com levotiroxina¹ (L-tiroxina) e imagem com pertecnetato de tecnécio 99-m (99mTc) foi eficaz para o reconhecimento do tecido²⁵ tireoidiano autônomo, apresentando vantagens de conveniência para o paciente e uma imagem melhor em comparação ao primeiro teste de supressão de tri-iodotironina (T3) usando 131l-iodeto para a imagem. Em sujeitos de pesquisa controlados (n = 15), a captação de pertecnetato 99mTc (10 mCi) foi reduzida para uma média de 76% após 10 dias da administração de L-tiroxina 2 mcg/kg/dia. Entre 20 sujeitos de pesquisa com doença tireoidiana, aqueles com tecido²⁵ tireoidiano autônomo (pacientes com doença de Graves, bócio¹³ difuso tóxico não autoimune²⁶, ou nódulos autônomos funcionais) não mostraram redução significante na captação. Efeitos colaterais²⁷ não foram relatados pelos pacientes. Pacientes recebendo medicamentos antitireoide não precisaram descontinuá-los para esse teste. A meia-vida física curta de 99mTc (6 horas) e a curta permanência de 99mTc na glândula¹² tireoide¹⁰ fornecem uma dose baixa de radiação para a tireoide¹⁰ e permite estudos em curtos intervalos de tempo (Ramos et al., 2000).

Em um estudo randomizado²⁸, cruzado, e controlado por placebo²², a levotiroxina¹ diminuiu significantemente o volume de nódulos de tireoide¹⁰. Foram randomizados em 4 braços de tratamento 49 pacientes com um único nódulo²⁹ palpável. O grupo 1 recebeu placebo²² por 1 ano, trocando em seguida para tratamento de um ano com levotiroxina¹ para supressão de grau elevado de hormônio³⁰ estimulante da tireoide¹⁰ (TSH). O TSH foi suprimido para menos ou igual a 0,1 miliunidades por mililitro (mL), com doses médias de 3,2 mcg/kg/dia de levotiroxina¹. O grupo 2 inicialmente recebeu levotiroxina¹ para supressão de nível elevado de TSH e foi cruzado com placebo²² no segundo ano. O grupo 3 iniciou o estudo recebendo placebo²² e alterou para levotiroxina¹ para supressão de nível baixo de TSH, e o grupo 4 iniciou com levotiroxina¹ para supressão de nível baixo de TSH e alterou para placebo²². Grupos de supressão de nível baixo de TSH foram suprimidos com 0,4 a 0,6 miliunidades/mL com doses médias de 1,4 mcg/kg/dia de levotiroxina¹. Nove pacientes foram excluídos da análise de dados devido a não-aderência ou inadequação à supressão do TSH. No grupo 1 (n = 9) e grupo 2 (n = 11), 12 meses de supressão de nível alto com levotiroxina¹ resultaram em uma diminuição significativa do volume de nódulo²⁹, de 1,79 mL (p abaixo de 0,01) e 1,67 (p abaixo de 0,001) respectivamente. Nos grupos 3 (n = 10) e 4 (n = 10), 12 meses de supressão de nível baixo com levotiroxina¹ resultaram em uma diminuição do volume de nódulo²⁹ de 1,39 mL (p abaixo de 0,05) e de 1,37 (p abaixo de 0,01). No seguimento do tratamento com levotiroxina¹, foi observada uma redução de mais de 50% do nódulo²⁹ em 37,5% dos pacientes com supressão de nível alto de TSH e em 41,6% dos pacientes com supressão de nível baixo de TSH. As diferenças entre os grupos não foram significativas (p = NS). A levotiroxina¹ foi bem tolerada. No entanto, 4 pacientes dos grupos de supressão de nível alto de TSH desenvolveram sintomas²¹ e sinais³¹ de hipertireoidismo¹⁶ durante a metade do tratamento de estudo. Os autores recomendam o uso de dose baixa de levotiroxina¹ para diminuir a possibilidade de desenvolvimento de toxicidade³² da levotiroxina¹ (Koc et al, 2002).

A levotiroxina¹ reduziu o volume dos nódulos únicos da tireoide¹⁰ em um estudo multicêntrico, randomizado³³, duplo-cego, controlado por placebo²². Os pacientes foram seguidos por 18 meses e receberam prescrição de levotiroxina¹ para manter os níveis de hormônio³⁰ estimulante da tireoide¹⁰ (TSH) abaixo de 0,3 mUI/litro (n = 64) ou placebo²² (n = 59). Ao final de 18 meses, o volume do nódulo²⁹ diminuiu uma média de 0,36 mililitros (mL) +/- 1,71 mL no grupo, enquanto o grupo de placebo²² mostrou um aumento médio de 0,62 mL +/- 3,67 mL (p = 0,01). Pacientes que apresentaram uma diminuição de mais de 50% do volume do nódulo²⁹, foram classificados como "responsivos”. Dezessete dos 64 pacientes no braço de tratamento e 10 dos 59 pacientes recebendo placebo²² foram considerados “responsivos” (p = 0,04) (Wémeau et al, 2002). A levotiroxina¹ isolada ou em combinação com iodato foi tão eficaz quanto iodato isolado para o tratamento de bócio¹³ endêmico. Em um modo randomizado³³, 166 pacientes receberam levotiroxina¹ 150 mcg/dia e iodo 400 mcg/dia, ou uma combinação de levotiroxina¹ 75 mcg/dia e iodo 200 mcg/dia, por 8 meses. Uma diminuição comparável e significativa no tamanho do bócio¹³ aconteceu em todos os grupos (Hintze et al, 1989).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Mathai S, et al. A novel therapeutic paradigm to treat congenital hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Jul;69(1):142–7.

Refetoff S. Thyroid hormone therapy. Med Clin North Am. 1975 Sep;59(5):1147–62.

Stock JM, et al. Replacement dosage of L-thyroxine in hypothyroidism. A re-evaluation. N Engl J Med. 1974 Mar 7;290(10):529–33.

Surks MI, et al. A new radioimmunoassay for plasma³⁴ L-triiodothyronine: measurements in thyroid disease and in patients maintained on hormonal replacement. J Clin Invest. 1972 Dec;51(12):3104–13.

Cooper DS, et al. L-Thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism. A double-blind, placebo²²-controlled trial. Ann Intern Med. 1984 Jul;101(1):18–24.

Ramos CD, et al. Thyroid suppression test with L-thyroxine and [99mTc] pertechnetate. Clin Endocrinol (Oxf). 2000 Apr;52(4):471–7.

Koc M, et al. Effect of low-and high-dose levothyroxine on thyroid nodule volume: a crossover placebo²²-controlled trial. Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Nov;57(5):621–8.

Hintze G, et al. Treatment of endemic goitre due to iodine deficiency with iodine, levothyroxine or both: results of a multicentre trial. Eur J Clin Invest. 1989 Dec;19(6):527–34.

Wémeau JL, et al. Effects of thyroid-stimulating hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo²²-controlled trial by the French Thyroid Research Group.J Clin Endocrinol Metab. 2002 Nov;87(11):4928–34.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Os hormônios tireoidianos maiores são a levotiroxina¹ (T4) e a tri-iodotironina (T3). As quantidades de levotiroxina¹ liberadas na circulação³⁵ por uma glândula¹² tireoide¹⁰ funcionante são reguladas pela quantidade de tireotropina (TSH) secretada pela parte anterior da glândula¹² hipófise³⁶. A síntese de TSH é por sua vez regulada tanto pelos níveis de levotiroxina¹ e tri-iodotironina circulantes como pelo hormônio³⁰ de liberação da tireotropina (TRH), secretado pelo hipotálamo³⁷.

O reconhecimento desse sistema complexo de resposta (feedback) é muito importante para o diagnóstico¹⁵ e o tratamento da disfunção tireoidiana.

A absorção da levotiroxina¹ é variável, girando em torno de 50% a 80% das doses administradas. Esta variação de absorção é dependente de vários fatores, tais como: veículos utilizados em sua preparação, conteúdo intestinal³⁸, flora intestinal e fatores dietéticos.

Mais de 99% dos hormônios circulantes estão ligados às proteínas³⁹ séricas, incluindo a globulina⁴⁰ (TBg), pré-albumina⁴¹ (TBPA) e albumina⁴¹ (TBa), cuja capacidade e afinidade variam de acordo com os hormônios.

A levotiroxina¹ apresenta uma afinidade maior de ligação que a tri-iodotironina, tanto ao nível da circulação³⁵, como a nível celular, o que explica o seu maior tempo de ação. A meia-vida da levotiroxina¹ (T4) no plasma³⁴ normal é de 6 a 7 dias. Essa meia-vida diminui no hipertireoidismo¹⁶ e aumenta no hipotireoidismo⁴. A deiodinação da levotiroxina¹ ocorre em vários locais como o fígado⁴², rins⁴³ e outros tecidos. O hormônio³⁰ conjugado sob a forma de glucuronatos ou sulfatos é encontrado na bile⁴⁴ e intestino, onde se completa o ciclo entero-hepático. Diariamente, cerca de 70% de levotiroxina¹ (T4) metabolizada é deiodinada.

O principal efeito dos hormônios tireoidianos exógenos é o aumento do índice metabólico dos tecidos. Os hormônios tireoidianos também estão relacionados com o crescimento e diferenciação dos tecidos. Nos jovens em estado de deficiência, existe um atraso de crescimento e uma imaturação esquelética, e em outros sistemas ocorre principalmente uma falha de ossificação das epífises⁴⁵ e do desenvolvimento do sistema nervoso central⁴⁶.

Assim, a administração do Puran T4 produz:

• aumento do consumo tissular⁴⁷ de oxigênio;
• aumento do metabolismo⁴⁸ basal;
• aumento do ritmo cardíaco.

CONTRAINDICAÇÕES

Puran T4 está contraindicado em casos de: hipersensibilidade aos componentes da fórmula, infarto do miocárdio⁴⁹ recente, tireotoxicose não tratada, insuficiência⁵⁰ suprarrenal descompensada e hipertireoidismo¹⁶ não tratado.

Não há contraindicação relativa a faixas etárias.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Advertências

A levotiroxina¹ deve ser usada com extremo cuidado em pacientes com distúrbios cardiovasculares, incluindo angina⁵¹ pectoris, insuficiência cardíaca⁵², infarto do miocárdio⁴⁹ e hipertensão⁵³; se necessário, devem ser utilizadas doses iniciais menores, aumentos pequenos de dose e intervalos maiores entre os aumentos de dose.

Cuidados especiais devem ser tomados em pacientes idosos com bócio¹³ e função tireoidiana normal, que já sofreram infarto do miocárdio⁴⁹ ou que apresentam angina⁵¹ pectoris, insuficiência cardíaca⁵² ou arritmia⁵⁴ com taquicardia⁵⁵.

A terapia de reposição da tireoide¹⁰ pode precipitar uma crise suprarrenal aguda em pacientes com insuficiência⁵⁰ suprarrenal ou insuficiência⁵⁰ pituitária sem o adequado amparo de corticosteroides.

Em neonatos⁵⁶ prematuros com peso baixo, o início da terapia com levotiroxina¹ deve ser realizado com extrema cautela, pois pode ocorrer colapso⁵⁷ circulatório devido a imaturidade da função suprarrenal (vide item “Reações Adversas”).

Recomenda-se cautela quando a levotiroxina¹ é administrada em pacientes com histórico conhecido de epilepsia⁵⁸, pois nesses pacientes há um aumento do risco de convulsões.

Efeitos sobre a densidade mineral óssea: o uso de levotiroxina¹ pode estar associado a risco de perda óssea, com consequente desenvolvimento de osteoporose⁵⁹ e de fraturas. Este risco foi observado em alguns estudos em mulheres na pós menopausa⁶⁰, usando doses supressivas de TSH após carcinoma⁶¹ diferenciado de tireoide¹⁰.

Precauções

A levotiroxina¹ deve ser introduzida muito gradualmente em pacientes idosos e naqueles com hipotireoidismo⁴ de longa data a fim de evitar qualquer aumento repentino das necessidades metabólicas.

Hormônios da tireoide¹⁰ não devem ser usados para a redução de peso. Em pacientes eutireoideos, as dosagens normais não são eficazes para a perda de peso; dosagens maiores podem produzir manifestações graves ou até mesmo ameaçadoras, especialmente se administradas com outros cuidados específicos para redução de peso.

São necessários cuidados adicionais quando a levotiroxina¹ é administrada a pacientes com diabetes mellitus⁶² ou com diabetes insipidus⁶³.

A posologia deve ser adaptada de acordo com os testes da função tireoidiana (TSH +/- L-T4). A monitoração dos pacientes deve ser realizada de acordo com sintomas²¹ clínicos, assim como com os testes da função da tireoide¹⁰.

É necessário monitorar os pacientes recebendo administração concomitante de levotiroxina¹ e medicamentos que podem afetar a função da tiroide (tais como amiodarona, inibidores da tirosina⁶⁴ quinase, salicilatos e furosemida em altas doses) (vide item “Interações Medicamentosas”).

Durante a terapia com levotiroxina¹ em mulheres pós-menopáusicas com risco aumentado de osteoporose⁵⁹, a dosagem de levotiroxina¹ sódica deve ser ajustada para o nível eficaz mais baixo possível (vide item “Reações Adversas”).

Gravidez⁸ e lactação⁶⁵

A levotiroxina¹ não atravessa prontamente a barreira placentária e seu uso na prática médica não mostrou efeitos adversos ao feto⁶⁶. A manutenção dos níveis dos hormônios tireoidianos dentro da faixa normal é vital para as gestantes assegurarem a saúde² materna e do feto⁶⁶. Assim, o tratamento com a levotiroxina¹ não precisa ser modificado durante a gravidez⁸. Tanto os níveis de TSH quanto os do hormônio³⁰ tireoidiano devem ser monitorados periodicamente e, se necessário, o tratamento deve ser ajustado.

Durante a gestação, a levotiroxina¹ sódica é contraindicada como tratamento adjuvante do hipertireoidismo¹⁶ tratado com medicamentos antitireoide. A ingestão adicional de levotiroxina¹ pode aumentar nas dosagens requeridas de medicamentos antitireoide. Os medicamentos antitireoide, diferentemente da levotiroxina¹, atravessam a barreira placentária nas dosagens eficazes, o que pode resultar em hipotireoidismo⁴ no feto⁶⁶. Assim, o hipertireoidismo¹⁶ durante a gravidez⁸ deve ser tratado com baixas dosagens de um único agente antitireoidiano.

Uma mínima quantidade de levotiroxina¹ é excretada pelo leite materno e a lactação⁶⁵ não necessita ser descontinuada durante o tratamento.

Categoria de risco na gravidez⁸: A. Este medicamento pode ser utilizado durante a gravidez⁸ desde que sob prescrição médica.

Alterações na capacidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas

Não há indicação de que a levotiroxina¹ possa prejudicar a habilidade de dirigir ou conduzir máquinas.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Medicamento-medicamento

Efeitos de Puran T4 sobre outros medicamentos:

• Aplicável para todas as vias de administração:Anticoagulantes⁶⁷ orais (por exemplo, dicumarol e varfarina): os hormônios tireoidianos aumentam os efeitos dos anticoagulantes⁶⁷ orais. Pacientes em terapia com anticoagulantes⁶⁷ ainda requerem monitoração cuidadosa quando o tratamento com agentes tireoidianos inicia-se ou é alterado conforme a necessidade de ajuste da dosagem do anticoagulante⁶⁸ oral (redução da dose).
• Antidiabéticos orais⁶⁹ e insulina⁷⁰: o uso de levotiroxina¹ pode levar a um aumento da glicemia⁷¹, e em pacientes diabéticos, pode ser necessário ajuste de dose dos antidiabéticos orais⁶⁹ ou da insulina⁷⁰. Esse efeito ocorre porque os hormônios tireoideanos ajudam a regular a sensibilidade hepática⁷² à insulina⁷⁰, que é importante para a inibição da gliconeogênese⁷³ hepática⁷².

Efeitos de outros medicamentos sobre Puran T4:

Aplicável ao uso concomitante de medicamentos para qualquer via de administração:

• Medicamentos indutores enzimáticos tais como rifampicina, carbamazepina ou fenitoína, barbitúricos aumentam o metabolismo⁴⁸ tireoidiano resultando em redução das concentrações séricas plasmáticas dos hormônios tireoidianos. Assim, os pacientes em terapia de reposição dos hormônios da tireoide¹⁰ devem necessitar de aumento nas dosagens se essas drogas forem administradas concomitantemente.
• A amiodarona inibe a conversão periférica da levotiroxina¹ T4 para T3 resultando em redução da concentração sérica de T3 e aumento do nível de TSH sérico.
• Glicocorticoides, propiltiouracil e beta-simpatolíticos (especialmente propranolol) inibem a conversão periférica de levotiroxina¹ (T4) para T3 e pode levar à redução da concentração sérica de T3.
• Inibidores da protease⁷⁴: houve relatos de perda de efeito terapêutico do levotiroxina¹ quando usado concomitantemente com lopinavir/ritonavir. Portanto, os sintomas²¹ clínicos, bem como testes de função da tireoide¹⁰ deverão ser cuidadosamente monitorados em pacientes em tratamento com levotiroxina¹ e lopinavir/ritonavir concomitantemente.
• Inibidores da tirosina⁶⁴ quinase tais como imatinibe, sunitinibe ou sorafenibe podem reduzir a eficácia da levotiroxina¹. Portanto, os sintomas²¹ clínicos assim como a função da tireoide¹⁰ devem ser cuidadosamente monitorados em pacientes recebendo levotiroxina¹ e inibidores da tirosina⁶⁴ quinase concomitantemente. Pode ser necessário ajustar a dose da levotiroxina¹.
• Estrógenos por exemplo contraceptivos orais aumentam a ligação da tiroxina, levando a erros de diagnósticos e tratamentos.
• Salicilatos: doses maiores que 2g/dia podem inibir a ligação de T4 e de T3 à Globulina⁴⁰ Ligadora de Tiroxina (TBG). O efeito inicial é um aumento nos níveis dos hormônios tireoidianos, seguido de um decréscimo dos seus níveis totais. Estudos descrevem que, quando em níveis terapêuticos, os salicilatos podem causar uma redução dos níveis de T4 total e de T4 livre na ordem de 20 – 30%.
• Furosemida: dose alta de furosemida (> 80 mg), por via intravenosa, associada a alterações na função renal⁷⁵ e da concentração sérica de albumina⁴¹ pode alterar a ligação de T4 e T3 na TBG (globulina⁴⁰ ligadora de tiroxina) e promover um aumento transitório de T4 livre e redução do T4 total. Esse efeito não é observado nas doses usuais utilizadas em pacientes hipertensos ou com insuficiência cardíaca⁵².
• Clofibrato: estudos em modelos animais sugerem que o clofibrato pode atuar como um indutor enzimático microssomal alterando o metabolismo⁴⁸ dos hormônios tireóideos pelo aumento da glicoronidação da tiroxina com consequente redução dos níveis de T4 e de T3 livre, através da modificação na expressão do RNAm das proteínas³⁹ ligadoras da tiroxina (TBG).
• Antidiabéticos: a levotiroxina¹ pode reduzir o efeito hipoglicemico dos agentes antidiabéticos orais⁶⁹, tais como metformina⁷⁶, glimepirida⁷⁷ e glibenclamida, bem como da insulina⁷⁰. É recomendada a monitorização dos níveis de glicose⁷⁸ no sangue⁷⁹, especialmente quando a terapia hormonal da tireóide for iniciada ou interrompida, e se necessário, a dosagem do antidiabético deve ser ajustada.
• Meios de contraste iodados: alguns meios de contraste iodados (ácido iopanoico, ipodato de sódio e algumas preparações intravenosas contendo iodo) podem interferir temporariamente (aproximadamente durante 10 a 14 dias, tempo de excreção dos contrastes) na atividade das deiodinases com consequente interferência na função tireoideana. Neste período pode haver liberação de iodo em quantidade (14 a 175 mg de iodeto) capaz de reduzir a secreção dos hormônios tireoideanos e causar hipotireoidismo⁴.

Medicamentos administrados por via oral que podem reduzir a absorção da levotiroxina¹ (T4):

• Resinas de troca iônica tais como colestiramina, sevelamer ou sulfato cálcico de poliestireno e sais de sódio: há redução da absorção da levotiroxina¹ ingerida devido à ligação aos hormônios tireoidianos no trato gastrintestinal. Assim, deve-se separar a administração de resinas de troca iônica da administração da levotiroxina¹ tanto quanto possível.
• Sequestrante de ácido biliar: colesevelam liga-se a levotiroxina¹ e reduz a sua absorção no trato gastrointestinal. Não foi observada interação quando a levotiroxina¹ foi administrada por pelo menos 4 horas antes de colesevelam. Desta forma, a levotiroxina¹ deve ser administrada por no mínimo 4 horas antes de colesevelam.
• Medicamentos para o trato gastrintestinal tais como sucralfato, antiácidos⁸⁰ e carbonato de cálcio: ocorre redução da absorção de levotiroxina¹ no trato gastrintestinal. Assim, deve-se separar a administração de medicamentos para o trato gastrintestinal da administração da levotiroxina¹ tanto quanto possível.
• Sais de ferro: o sulfato ferroso reduz a absorção da levotiroxina¹ do trato gastrintestinal. Assim, deve-se separar a administração de sais de ferro da administração da levotiroxina¹ tanto quanto possível.

Medicamento-alimento

Soja: em recém-nascidos sob dieta com soja e tratados com levotiroxina¹ para hipotireoidismo⁴ congênito¹⁹, foi relatado um aumento no nível de TSH. Excepcionalmente, doses excessivas de levotiroxina¹ podem ser necessárias para atingir níveis séricos normais de T4 e TSH. Durante e após a dieta com soja, é necessário uma monitorização dos níveis de T4 e TSH no sangue⁷⁹, com possível ajuste de dose.

Os alimentos podem interferir com a absorção da levotiroxina¹. Assim recomenda-se a administração de Puran T4 com estômago⁸¹ vazio (1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã ou ingestão de alimento), a fim de aumentar sua absorção.

CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

Cuidados de conservação

Puran T4 deve ser mantido em sua embalagem original, em temperatura ambiente (entre 15 e 30 ºC), proteger da luz e da umidade.

Prazo de validade:

• Puran T4 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 100 mcg, 125 mcg, 150 mcg e 175 mcg: 15 meses a partir da data de fabricação.
• Puran T4 12,5 mcg, 37,5 mcg, 62,5 mcg, 88 mcg, 112 mcg e 200 mcg: 24 meses a partir da data de fabricação.
• Puran 300 mcg: 36 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas

Comprimido redondo, branco, plano, biselado, com a concentração correspondente (12,5; 25; 37,5; 50; 62,5; 75; 88; 100; 112; 125; 150; 175; 200 ou 300) gravada nas duas faces.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

POSOLOGIA E MODO DE USAR

As doses administradas de Puran T4 variam de acordo com o grau de hipotireoidismo⁴, a idade do paciente e a tolerabilidade individual. A fim de se adaptar a posologia, é recomendável antes de iniciar o tratamento efetuar as dosagens radioimunológicas do (T3), (T4) e do TSH.

Os comprimidos devem ser administrados com líquido, por via oral.

Uso adulto

Hipotireoidismo⁴: Puran T4 deve ser administrado em doses baixas (50 mcg/dia) que serão aumentadas de acordo com as condições cardiovasculares do paciente.

• Dose inicial: 50 mcg/dia, aumentando-se 25 mcg a cada 2 ou 3 semanas até que o efeito desejado seja alcançado. Em pacientes com hipotireoidismo⁴ de longa data, particularmente com suspeita de alterações cardiovasculares, a dose inicial deverá ser ainda mais baixa (25 mcg/dia).
• Manutenção: recomenda-se 75 a 125 mcg diários sendo que alguns pacientes, com má absorção, podem necessitar de até 200 mcg/dia. A maioria dos pacientes não exige doses superiores a 150 mcg/dia. A falta de resposta às doses de 200 mcg/dia sugere má absorção, não obediência ao tratamento ou erro diagnóstico¹⁵.

Supressão do TSH (câncer²⁴ de tireoide¹⁰) / nódulos / bócios eutireoidianos em adultos: dose supressiva média de levotiroxina¹ (T4 ): 2,6 mcg/kg/dia, durante 7 a 10 dias. Essa dose geralmente é suficiente para obter normalização dos níveis séricos de T3 e T4 e falta de resposta à ação do TSH. A levotiroxina¹ sódica deve ser empregada com cautela em pacientes com suspeita de glândula¹² tireoide¹⁰ autônoma, considerando que a ação dos hormônios exógenos pode somar-se aos hormônios de fonte endógena.

Uso pediátrico

No recém-nascido, a posologia inicial deverá ser de 5 a 6 mcg/kg/dia em função da dosagem dos hormônios circulantes. Na criança a posologia deve ser estabelecida em função dos resultados das dosagens hormonais e em geral é de 3 mcg/kg/dia.

Os comprimidos de Puran T4 devem ser ingeridos com estômago⁸¹ vazio (1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã ou ingestão de alimento), a fim de aumentar sua absorção.

Para as crianças com dificuldades de ingerir os comprimidos, estes devem ser triturados e dissolvidos em pequena quantidade de água. Esta suspensão pode ser administrada em colher ou conta-gotas. Os comprimidos triturados podem também ser administrados com pequenas quantidades de alimentos (cereais, sucos, etc.). Esta suspensão preparada não pode ser guardada para uso posterior.

Não há estudos dos efeitos de Puran T4 administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para garantir a eficácia deste medicamento, a administração deve ser somente por via oral.

Pacientes idosos

No idoso, a integridade do sistema cardiovascular⁸² pode estar comprometida. Por isso, neste paciente a terapia com Puran T4 deve ser iniciada com doses baixas, como por exemplo: 25–50 mcg/dia.

REAÇÕES ADVERSAS

As reações podem ser classificadas em:

Em geral, as reações adversas da levotiroxina¹ estão associadas a uma dosagem excessiva e correspondem aos sintomas²¹ do hipertireoidismo¹⁶.

Desordens cardíacas

• Muito comum: palpitações⁸³
• Comum: taquicardia⁵⁵
• Desconhecidas: arritmias⁸⁴ cardíacas e dor de angina⁵¹

Desordens da pele⁸⁵ e subcutânea⁸⁶

• Desconhecidas: rash⁸⁷, urticária⁸⁸ e sudorese⁸⁹

Desordens psiquiátricas

• Muito comum: insônia.
• Comum: nervosismo
• Desconhecida: excitabilidade

Desordens musculoesqueléticos e dos tecidos conjuntivos

• Desconhecidas: fraqueza muscular e cãibras, osteoporose⁵⁹ em doses supressivas de levotiroxina¹, especialmente em mulheres pós-menopáusicas, principalmente quando tratado por um longo período.

Desordens vasculares⁹⁰

• Desconhecida: fogachos, colapso⁵⁷ circulatório em neonatos⁵⁶ prematuros de baixo peso (vide item “Advertências e Precauções”).

Desordens do sistema reprodutivo e da mama⁹¹

• Desconhecida: irregularidades menstruais.

Desordens gastrointestinais

• Desconhecida: diarreia⁹² e vômito⁹³.

Investigações

• Desconhecida: perda de peso.

Desordens do sistema nervoso⁹⁴

• Muito comum: dor de cabeça⁹⁵.
• Desconhecida: tremores, hipertensão⁵³ intracraniana benigna particularmente em crianças.

Desordens gerais e alterações no local de administração

• Desconhecida: intolerância ao calor, febre⁹⁶.

Desordens endócrinas

• Comum: hipertireoidismo¹⁶.

Tais efeitos geralmente desaparecem com a redução da dosagem ou suspensão temporária do tratamento.

Atenção: este produto é um medicamento que possui nova concentração no país e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou à Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

SUPERDOSE

Sinais³¹ e Sintomas²¹:

Foi relatada tempestade tireoidiana após a intoxicação massiva ou crônica, podem ocorrer também convulsões, arritmias⁸⁴ cardíacas, insuficiência cardíaca⁵², coma⁹⁷ e morte.

Conduta:

Em superdoses agudas, a absorção gastrintestinal pode ser reduzida por carvão ativo.

O tratamento frequentemente é sintomático⁹⁸ e suporte; beta-bloqueadores podem ser úteis no controle dos sintomas²¹ de hiperatividade simpatomimética. Em casos de superdosagem com altas quantidades, a plasmaferesia deve ser considerada.

A superdose com levotiroxina¹ requer um acompanhamento por um período mais extenso, uma vez que os sintomas²¹ podem ser prorrogados por até 6 dias, devido a conversão periférica gradual da levotiroxina¹ em tri-iodotironina.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

DIZERES LEGAIS

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
 

MS 1.1300.1023
Farm. Resp.: Silvia Regina Brollo CRF-SP n° 9.815

Registrado por:
Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.
Av. Mj. Sylvio de M. Padilha, 5200 – São Paulo – SP
CNPJ 02.685.377/0001–57

Fabricado por:
Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.
Rua Conde Domingos Papaiz, 413 – Suzano – SP
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Marca Registrada

SAC 0800 703 0014

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