NITRODERM TTS
NOVARTIS
Forma Farmacêutica e Apresentações de Nitroderm Tts
Sistema terapêutico transdérmico. Nitroderm TTS 5 e Nitroderm TTS 10 - Caixas com 5, 10 e 20 sistemas.
USO ADULTO
- Composição
Nitroderm TTS 5: Cada sistema terapêutico transdérmico contém: nitroglicerina 25mg; excipiente q.s.p. 1 sistema. Libera, em média, 5mg de substância ativa em 24 horas. Nitroderm TTS 10: Cada sistema terapêutico transdérmico contém: nitroglicerina 50mg; excipiente q.s.p. 1 sistema. Libera, em média, 10mg de substância ativa em 24 horas.
Informação ao Paciente de Nitroderm Tts
O produto deve ser mantido em local fresco. O prazo de validade está impresso no cartucho. Não utilize o produto após a data de validade. Após a aplicação do sistema sobre a pele1, inicia-se a passagem do medicamento para a corrente sanguínea. Pacientes que estiverem grávidas, amamentando ou que engravidarem durante o tratamento deverão informar seu médico.
- Como aplicar Nitroderm TTS:
1. Abra o envelope lacrado e retire o sistema terapêutico transdérmico, que contém uma película branca descartável. Retire esta película cuidadosamente sem tocar na superfície adesiva.
2. Aplique o sistema sobre a pele1, numa área seca, limpa e de poucos pêlos, pressionando-o bem em toda a superfície, com a palma da mão2 durante aproximadamente 10 segundos. A área escolhida poderá ser, por exemplo, um dos lados do tórax3 ao longo das costelas4. Os pacientes com tendência à transpiração5 excessiva devem aplicar o sistema, de preferência, no terço superior do braço.
3. Nitroderm TTS adere bem à pele1, mesmo durante o banho, ducha ou exercícios físicos, permitindo a utilização de apenas um sistema por dia.
Observações:
Mude diariamente a região de aplicação de Nitroderm TTS. Somente após alguns dias o mesmo local poderá ser utilizado novamente. Esta medida visa evitar possíveis irritações de pele1 no local de aplicação. O sistema não deve ser reaproveitado. Após o tempo de uso recomendado pelo seu médico, retire o sistema e inutilize-o, evitando que fique ao alcance das crianças.
Siga corretamente as instruções do seu médico, não interrompendo ou modificando o tratamento sem antes consultá-lo.De modo geral, Nitroderm TTS é bem tolerado. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar dor de cabeça6 que, em geral, desaparece com a continuidade do tratamento. Raramente podem ocorrer: vermelhidão no rosto, fraqueza, tontura7 ou irritação no local de aplicação do sistema. Caso ocorra qualquer efeito indesejável durante o tratamento, informe seu médico, ele lhe dará a orientação adequada.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
Caso você esteja tomando qualquer outro tipo de medicamento, avise o seu médico. O paciente em tratamento não deve ingerir bebidas alcoólicas.Nitroderm TTS é contra-indicado para pacientes8 com alergia9 à nitroglicerina ou a outros nitratos. Deve se ter precaução em casos de infarto do miocárdio10 recente e de anemia11 grave. Nitroderm TTS, especialmente no início do tratamento, pode alterar os reflexos do paciente. Devido a isso, a habilidade para dirigir veículos e/ou operar máquinas pode estar afetada.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE12.
Informação Técnica de Nitroderm Tts
Forma Farmacêutica de Nitroderm Tts
O sistema terapêutico transdérmico de Nitroderm TTS, formado por várias camadas, tem a capacidade de liberar nitroglicerina de forma contínua após aplicação na pele1. Nos casos onde a permeabilidade13 da pele1 é excessiva, a liberação do fármaco14 é limitada pela própria membrana de controle. A substância ativa penetra na pele1 e torna-se biodisponível diretamente na circulação15 sistêmica em concentrações constantes durante o período de aplicação recomendado. Os seguintes sistemas são disponíveis:
NitrodermTTS 5 Nitroderm TTS 10
Quantidade de nitroglicerina liberada por hora 0,2mg 0,4mg
Conteúdo total de nitroglicerina 25mg 50mg
Área de liberação do fármaco14 10cm 2 30cm 2
A nitroglicerina restante em cada sistema serve como reserva e não é liberada em uso normal. Por exemplo, após 12 horas cada sistema liberou 10% do seu conteúdo original de nitroglicerina. Uma vez que a nitroglicerina é liberada por Nitroderm TTS a uma velocidade constante por cm², a dose administrada depende somente do tamanho da área do sistema de liberação. O diagrama abaixo mostra um corte transversal de Nitroderm TTS:
- Farmacodinâmica
A nitroglicerina tem ação relaxante sobre os músculos16 lisos do organismo. No sistema vascular17 age principalmente sobre as veias18 sistêmicas e nas artérias coronárias19 maiores. Na angina20 de peito21 o mecanismo fundamental de ação da nitroglicerina baseia-se, primariamente, no aumento da capacitância venosa, acarretando uma diminuição do retorno de sangue22 ao coração23. Próprio deste fenômeno, a pressão final diastólica do ventrículo esquerdo (pré-carga) e, portanto, o volume de enchimento diminuem, resultando numa redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio24 em repouso e especialmente durante o exercício, com melhora na capacidade de exercício do paciente anginoso. Na circulação15 arterial coronária, a nitroglicerina dilata a condutância extramural e vasos de pequena resistência. O fármaco14 parece causar uma redistribuição do fluxo sanguíneo coronário para o subendocárdio isquêmico25 através de uma dilatação seletiva dos grandes vasos epicárdicos. A Nitroglicerina também é capaz de dilatar estenoses26 ateroscleróticas, onde o ateroma estiver localizado excentricamente. Além disso, a nitroglicerina produz um relaxamento do vasoespasmo espontâneo ou induzido pela ergonovina. A nitroglicerina exerce um efeito vasodilatador dose-dependente, sobre o leito vascular17 arteriolar, levando a uma redução da resistência vascular17 sistêmica (pós-carga) e da pressão sistólica27 do ventrículo esquerdo, reduzindo o consumo de oxigênio pelo miocárdio24. Embora os regimes de dosagem, para a maioria dos fármacos de uso crônico28 visem manter as concentrações plasmáticas continuamente superiores à concentração mínima efetiva, tal estratégia, provavelmente, é inapropriada para os nitratos orgânicos. Alguns ensaios clínicos29 bem controlados, usando teste de tolerância ao exercício mostraram a manutenção da eficácia do uso contínuo dos sistemas terapêuticos transdérmicos. Entretanto, estudos têm mostrado o desenvolvimento de tolerância, isto é, atenuação do efeito terapêutico quando avaliado por teste de esforço neste regime terapêutico. A tolerância também é observada com altas doses transdérmicas, mesmo as maiores do que 4mg/hora. A eficácia dos nitratos orgânicos é restaurada após um intervalo sem usar o medicamento (uso intermitente30). O menor intervalo de uso suficiente para restaurar a resposta terapêutica31 ainda não está definido. Sabe-se que intervalos de 8 a 12 horas são suficientes para restaurar a resposta. Intervalos menores não foram totalmente estudados. Nitroderm TTS, administrado em regime intermitente30, nas dosagens que liberam 0,4 e 0,8mg/hora (20 e 40cm²), demonstrou promover um aumento na capacidade de exercício por 8 a 12 horas. Na insuficiência cardíaca congestiva32 a ação vasodilatadora da nitroglicerina diminui a elevada pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, sem alterar o débito cardíaco33 ou promovendo um ligeiro aumento. Nesta indicação, os efeitos benéficos da nitroglicerina ficam restritos à insuficiência cardíaca34 grave com sintomas35 predominantes de congestão venosa pulmonar devido a um aumento pronunciado da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Quando for necessário um aumento do volume de ejeção, é recomendado o tratamento combinado com um vasodilatador arterial, como por exemplo, a hidralazina.
Farmacocinética de Nitroderm Tts
Após a aplicação de Nitroderm TTS, as concentrações plasmáticas de nitroglicerina atingem um platô em 2 horas, o qual é mantido durante o período recomendado de aplicação. A altura deste platô é diretamente proporcional ao tamanho da área do sistema de liberação. Os mesmos níveis plasmáticos são obtidos indiferentemente se o sistema for aplicado na pele1 do antebraço36, pelve37 ou no peito21. Após a remoção de Nitroderm TTS, o nível plasmático de nitroglicerina cai rapidamente. Após repetidas aplicações de Nitroderm TTS, não ocorre acúmulo do produto. A nitroglicerina, substância ativa de Nitroderm TTS, é rapidamente metabolizada no fígado38 pela enzima39 glutation-redutase dos nitratos orgânicos. Estudos em eritrócitos40 humanos "in vitro" mostraram que o eritrócito também é um local importante de biotransformação da nitroglicerina através de um processo enzimático sulfidril-dependente e por uma interação com a hemoglobina41 reduzida. A quantidade desta hemoglobina41 reduzida nos eritrócitos40 humanos parece ter um papel importante em sua atividade metabólica e, portanto, deve-se ter cuidado em casos de anemia11. Nos estudos realizados em animais, foi observado que tecidos vasculares42 extra-hepáticos (veia femural, veia cava inferior, aorta43) também desempenham um importante papel no metabolismo44 da nitroglicerina, dado este consistente com o grande "clearance" sistêmico45 observado com os nitratos. Também foi demonstrado, "in vitro", que a biotransformação da nitroglicerina ocorre conjuntamente com o relaxamento do músculo liso vascular46. Esta observação é consistente com a hipótese de que a biotransformação da nitroglicerina está envolvida no mecanismo da vasodilatação induzida pela nitroglicerina.Indicações de Nitroderm Tts
Nitroderm TTS é indicado como vasodilatador em:
· Angina20 de peito21: como monoterapia ou em combinação com outros fármacos anti-anginosos como betabloqueadores e/ou antagonistas do cálcio.
· Insuficiência cardíaca congestiva32: como indicação suplementar em pacientes que não respondem adequadamente à terapia convencional47 com digitálicos ou outros agentes inotrópicos positivos e diuréticos48.
Contra-Indicações de Nitroderm Tts
Hipersensibilidade conhecida à nitroglicerina ou nitratos orgânicos correlatos. Insuficiência49 circulatória aguda associada à hipotensão50 importante (choque51, colapso52). Condições associadas à pressão intracraniana elevada. Insuficiência49 miocárdica devida a obstrução (por exemplo, na estenose53 mitral ou aórtica e na pericardite54 constritiva).Precauções de Nitroderm Tts
Assim como para outros nitratos, quando for necessária a modificação da terapia de longo prazo para outro tipo de medicamento, a nitroglicerina deve ser retirada gradualmente e concomitantemente à introdução de outra terapia. Nitroderm TTS deve ser removido antes de cardioversão, desfribilação elétrica ou aplicação do tratamento diatérmico. Em casos de infarto do miocárdio10 recente ou insuficiência cardíaca34 aguda, o tratamento com Nitroderm TTS deve ser realizado cuidadosamente sob estrito controle médico e/ou monitorização hemodinâmica55. Devem ser tomadas precauções em pacientes com hipoxemia56 arterial devida à anemia11 grave, pois em tais pacientes a biotransformação da nitroglicerina está reduzida. Da mesma forma, deve-se tomar cuidado em pacientes com hipoxemia56 e desequilíbrio ventilação57/perfusão devido à doença pulmonar ou insuficiência cardíaca34 de origem isquêmica. Pacientes com angina20 do peito21, infarto do miocárdio10 ou isquemia58 cerebral frequentemente apresentam anormalidades de pequenas vias aéreas (especialmente hipóxia59 alveolar). Sob estas condições ocorre, no pulmão60, uma vasoconstrição61 desviando a perfusão de áreas com hipóxia59 alveolar para regiões melhor ventiladas. A nitroglicerina, como potente vasodilatador, pode reverter esta vasoconstrição61 protetora, resultando num aumento da perfusão para áreas pouco ventiladas, revertendo o desequilíbrio ventilação57/perfusão e a diminuição da pressão arterial62 parcial de oxigênio.Os nitratos podem aumentar a pressão intra-ocular.
A terapia com nitrato pode agravar a angina20 causada pela cardiomiopatia hipertrófica.
Deve ser considerada a possibilidade de aumento da frequência de crises de angina20 durante os períodos sem o sistema terapêutico transdérmico. Em tais casos é desejável o uso de terapia anti-anginosa concomitante.
Como os sistemas de nitroglicerina desenvolvem tolerância, o efeito da nitroglicerina sublingual sobre a tolerância ao exercício pode ser parcialmente diminuído.
Gravidez63 e Lactação64 de Nitroderm Tts
Como em qualquer terapia medicamentosa, Nitroderm TTS também deve ser empregado com cautela durante a gravidez63, especialmente nos três primeiros meses. Não há dados sobre a passagem da substância ativa para o leite materno. O benefício para a mãe deve ser analisado face65 aos riscos para a criança.Efeitos Sobre a Habilidade de Dirigir Veículos e/ou Operar Máquinas de Nitroderm Tts
Nitroderm TTS, especialmente no início do tratamento, pode alterar as reações do paciente, por exemplo, para dirigir veículos e/ou operar máquinas.
Interações Medicamentosas de Nitroderm Tts
O tratamento concomitante com outros vasodilatadores, antagonistas de cálcio, inibidores de ECA, betabloqueadores, diuréticos48, anti-hipertensivos, antidepressivos tricíclicos e tranquilizantes maiores, bem como o consumo de álcool, podem potencializar o efeito de redução da pressão sanguínea de Nitroderm TTS. A administração concomitante de Nitroderm TTS com diidroergotamina pode aumentar a biodisponibilidade deste fármaco14. Deve ser dada especial atenção a este ponto em pacientes com doença arterial coronariana, pois a diidroergotamina antagoniza o efeito da nitroglicerina e pode levar à vasoconstrição61 coronária. Não deve ser excluída a possibilidade de que a administração de ácido acetilsalicílico e antiinflamatórios não-esteróides possa diminuir a resposta terapêutica31 a Nitroderm TTS.Reações Adversas de Nitroderm Tts
Sistema nervoso central66:
Como os outros nitratos, Nitroderm TTS pode ocasionar cefaléia67, devido à vasodilatação cerebral dose-dependente. Tais cefaléias68 frequentemente regridem após alguns dias, apesar da manutenção da terapia. Deve ser considerada a possibilidade de cefaléia67 persistente durante a terapia intermitente30. Quando presente, deve-se tratá-la com analgésicos69 leves. Em casos de não haver resposta ao tratamento, a dosagem de nitroglicerina deve ser reduzida ou o medicamento descontinuado.
Pele1:
Ocasionalmente pode ocorrer rubor na pele1, com ou sem prurido70 local ou sensação de queimação, como uma dermatite71 alérgica de contato. Após a remoção do sistema terapêutico transdérmico, o rubor normalmente desaparece em poucas horas.
Sistema cardiovascular72:
Foram raramente observados rubor facial, fraqueza, atordoamento, tontura7 e hipotensão50 postural, a qual pode estar associada à taquicardia73 reflexa induzida. O leve aumento da frequência cardíaca, reflexo-induzida pode ser evitado pelo uso, se necessário, do tratamento combinado com betabloqueador.
Sistema gastrintestinal:
Raramente náuseas74 e vômitos75.
Posologia de Nitroderm Tts
Nitroderm TTS não é adequado para o alívio imediato de ataques agudos de angina20 do peito21; se isto ocorrer devem ser usadas formulações de nitrato de ação rápida. A resposta ao nitrato varia de paciente para paciente76. Portanto, deve ser prescrita a dose mínima eficaz. O local de aplicação deve ser mudado regularmente, a fim de prevenir a irritação local. O desenvolvimento de tolerância ou atenuação do efeito terapêutico ocorre comumente na administração prolongada ou frequente dos nitratos de ação prolongada (incluindo Nitroderm TTS ou outros sistemas transdérmicos). Um período de 8 a 12 horas, sem uso do sistema terapêutico transdérmico, normalmente à noite, a cada 24 horas, é recomendado para evitar a tolerância ao produto. Ensaios clínicos29 têm demonstrado que, na maioria dos pacientes, a terapia intermitente30 é mais eficaz do que a administração contínua. A aplicação contínua de Nitroderm TTS pode ser apropriada em pacientes nos quais a resposta clínica por tempo prolongado for considerada realmente eficaz. · Angina20 de peito21:
O tratamento, via de regra, deve ser iniciado com um Nitroderm TTS 5 (0,2mg/hora) diariamente. Na terapia de manutenção, a dose diária pode ser aumentada usando outro Nitroderm TTS 5 e/ou Nitroderm TTS 10 (0,4mg/hora) até uma dose máxima de dois Nitroderm TTS 10 (0,8mg/hora) diariamente.
· Insuficiência cardíaca congestiva32:
Recomenda-se que o tratamento seja iniciado em hospital e o estado hemodinâmico do paciente monitorizado. O tratamento deve continuar com o paciente internado até o estabelecimento da dose de manutenção necessária. A dose ótima deve ser determinada com base na resposta clínica, nos efeitos adversos encontrados e na monitorização cuidadosa dos sinais77 de superdosagem, tais como queda de pressão sanguínea e taquicardia73.
Superdosagem de Nitroderm Tts
Sinais77 e sintomas35: Altas doses de nitroglicerina podem levar a hipotensão50 grave e taquicardia73 reflexa ou a colapso52 e síncope78. Também tem sido observada metahemoglobinemia79 após superdosagem acidental de nitroglicerina. Entretanto, com Nitroderm TTS a membrana de controle reduzirá a probabilidade da ocorrência de superdosagem.
Tratamento: O efeito do nitrato de Nitroderm TTS pode ser rapidamente cessado simplesmente pela remoção do(s) sistema(s). Podem ocorrer hipotensão50 ou sinais77 de colapso52 que podem ser tratados elevando-se as pernas do paciente e, se necessário, enfaixando-as.
NITRODERM TTS - Laboratório
NOVARTIS
Av. Prof. Vicente Rao, 90 - Brooklin
São Paulo/SP
- CEP: 04706-900
Tel: 55 (011) 532-7122
Fax: 55 (011) 532-7942
Site: http://www.novartis.com/
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