TRIATEC PREVENT

Bula do Profissional de Saúde¹ de Triatec Prevent

Identificação de Triatec Prevent

Aventis Pharma LtdaTRIATEC® Prevent
Ramipril

Formas Farmacêuticas e Apresentações de Triatec Prevent

USO ADULTO

Via oral

Cápsulas. Embalagens com 15 e 30 unidades.

Composição

Cada cápsula contém:

Ramipril ....................10 mg

Excipientes q.s.p....................1 cápsula

(amido de milho pré-gelatinizado).

Informações Técnicas Aos Profissionais de Saúde¹ de Triatec Prevent

Características Farmacológicas de Triatec Prevent

Modo de ação

O ramiprilato, metabólito² ativo do pró-fármaco³ ramipril, inibe a enzima⁴ dipeptidilcarboxipeptidase I (sinônimos: enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA), cininase II). No plasma⁵ e tecidos, esta enzima⁴ catalisa a conversão de angiotensina I em angiotensina II, substância vasoconstritora ativa, assim como o esgotamento da bradicinina⁶, substância vasodilatadora ativa. A redução da formação de angiotensina II e a inibição do esgotamento de bradicinina⁶ leva à vasodilatação.

Como a angiotensina II também estimula a secreção de aldosterona, o ramiprilato promove redução da secreção de aldosterona. O aumento da atividade de bradicinina⁶ contribui, provavelmente, para os efeitos cárdio-protetor e endotélio⁷-protetor observados em estudos com animais. Ainda não está estabelecida também, a relação destes efeitos, com certas reações adversas (por exemplo: tosse irritativa).

Os inibidores da ECA são eficazes mesmo em pacientes com hipertensão⁸ de baixa renina. A resposta média ao inibidor da ECA em monoterapia é menor em pacientes negros (afro-caribenhos) e hipertensos (geralmente população hipertensa de baixa renina) do que em pacientes não-negros.

Ramipril reduz a necessidade de procedimentos de revascularização em pacientes com alto risco cardiovascular, como coronariopatia (com ou sem antecedentes de infarto do miocárdio⁹), caso anterior de acidente vascular cerebral¹⁰ ou de doença vascular periférica¹¹.

Ramipril reduz a taxa de complicações diabéticas (nefropatia¹² manifesta, necessidade de intervenção a laser ou diálise¹³) em pacientes que apresentam diabete associada a pelo menos um fator adicional de risco (microalbuminúria¹⁴, hipertensão⁸, alto nível de colesterol¹⁵, baixo nível de HDL¹⁶-colesterol¹⁵ ou fumante).

Propriedades farmacodinâmicas

A administração de ramipril causa redução acentuada da resistência arterial periférica. Geralmente, não ocorrem alterações significativas no fluxo plasmático renal¹⁷ e na taxa de filtração glomerular.

A administração de ramipril em pacientes com hipertensão⁸ promove redução da pressão sangüínea¹⁸, tanto na posição supina quanto na posição ereta, sem causar aumento compensatório na freqüência cardíaca.

Na maioria dos pacientes, o início do efeito anti-hipertensivo torna-se aparente após 1 ou 2 horas da administração oral de dose única, sendo que o efeito máximo é alcançado 3 a 6 horas após essa administração. A duração do efeito anti-hipertensivo de uma dose única é geralmente de 24 horas.

O efeito anti-hipertensivo máximo com a administração contínua de ramipril é geralmente observado após 3 a 4 semanas. Foi demonstrado que o efeito anti-hipertensivo é sustentado em tratamentos prolongados durante dois anos.

A interrupção abrupta de ramipril não produz aumento rebote rápido e excessivo na pressão sangüínea¹⁸.

O estudo AIRE demonstrou que o ramipril reduz o risco de mortalidade¹⁹ em 27% quando comparado ao placebo²⁰, em pacientes com evidência clínica de insuficiência cardíaca²¹ que iniciaram o tratamento 3 a 10 dias após infarto²² agudo²³ do miocárdio²⁴. Sub-análises revelaram que os riscos de morte súbita e da progressão de insuficiência cardíaca²¹ severa/resistente sofreram reduções adicionais (30% e 23%, respectivamente). Adicionalmente, a probabilidade de hospitalização posterior devido à insuficiência cardíaca²¹ foi reduzida em 26%.

Em pacientes com nefropatia¹² manifesta, diabéticos ou não-diabéticos, ramipril reduz a taxa de progressão da insuficiência renal²⁵ e do desenvolvimento do estágio final da insuficiência renal²⁵, bem como a necessidade de diálise¹³ ou transplante renal¹⁷. Em pacientes com nefropatia¹² incipiente, diabéticos ou não-diabéticos, ramipril reduz a taxa de excreção de albumina²⁶.

No estudo controlado com placebo²⁰ "Avaliação do efeito preventivo²⁷ no coração²⁸" (HOPE), com duração de cinco anos, conduzido em pacientes com 55 anos ou mais, apresentando risco cardiovascular aumentado devido a doenças vasculares²⁹ (doença cardíaca coronariana manifesta, história de acidente vascular cerebral¹⁰ ou história de doença vascular periférica¹¹) ou apresentando diabetes mellitus³⁰ com no mínimo um fator de risco³¹ adicional (microalbuminúria¹⁴, hipertensão⁸, níveis elevados de colesterol¹⁵ total, baixos níveis de HDL¹⁶-colesterol¹⁵, tabagismo), ramipril foi administrado concomitante a uma terapia padrão em 4.645 pacientes com objetivo de prevenção.

Este estudo mostrou que ramipril reduz de maneira significativa a incidência³² de infarto do miocárdio⁹, acidente vascular cerebral¹⁰ ou mortes causadas por doenças cardiovasculares³³. Além disso, ramipril reduz a mortalidade¹⁹ total, bem como a necessidade de revascularizações, e atrasa o início e a progressão da insuficiência cardíaca congestiva³⁴. Na população em geral e entre os diabéticos, ramipril reduz o risco de desenvolvimento de nefropatia¹². Ramipril também reduz a ocorrência de microalbuminúria¹⁴. Estes efeitos foram observados tanto em pacientes hipertensos como em pacientes normotensos.

Propriedades farmacocinéticas

O pró-fármaco³ ramipril passa por um extenso metabolismo³⁵ hepático pré-sistêmico³⁶, que é essencial para a formação do ramiprilato, único metabólito² ativo (por meio de hidrólise, que ocorre predominantemente no fígado³⁷). Adicionalmente a esta ativação em ramiprilato, o ramipril é glicuronizado e transformado em ramipril dicetopiperazina (éster). O ramiprilato também é glicuronizado e transformado em ramiprilato de dicetopiperazina (ácido).

Como resultado dessa ativação/metabolização do pró-fármaco³, a biodisponibilidade do ramipril administrado por via oral é de aproximadamente 20%.

A biodisponibilidade do ramiprilato após administração oral de 2,5 e 5,0 mg de ramipril é de aproximadamente 45% comparada a sua disponibilidade após a administração intravenosa das mesmas doses.

Após a administração oral de 10 mg de ramipril radiomarcado, aproximadamente 40% da radioatividade total é excretada nas fezes e aproximadamente 60% na urina³⁸. Após administração intravenosa de ramipril, aproximadamente 50 a 60% da dose foi detectada na urina³⁸ (como ramipril e seus metabólitos³⁹); aproximadamente 50% foi eliminada aparentemente por vias não-renais. Após a administração intravenosa de ramiprilato, aproximadamente 70% da substância e seus metabólitos³⁹ foi encontrado na urina³⁸ - indicando eliminação não-renal¹⁷ de ramiprilato de aproximadamente 30%. Após a administração oral de 5 mg de ramipril em pacientes com drenagem⁴⁰ dos ductos biliares⁴¹, aproximadamente a mesma quantidade de ramipril e seus metabólitos³⁹ foi excretada pela urina³⁸ e pela bile⁴² nas primeiras 24 horas.

Aproximadamente 80 a 90% dos metabólitos³⁹ encontrados na urina³⁸ e na bile⁴² foram identificados como ramiprilato ou metabólitos³⁹ do ramiprilato. Ramipril glicuronídeo e ramipril dicetopiperazina representaram aproximadamente 10 a 20% da quantidade total de metabólitos³⁹, enquanto que a quantidade de ramipril não metabolizado foi de aproximadamente 2%.

Estudos realizados em animais durante a fase de amamentação⁴³ demonstraram que o ramipril passa para o leite materno.

O ramipril é rapidamente absorvido após a administração oral. Como foi determinado através da recuperação da radioatividade na urina³⁸, que representa apenas uma das vias de eliminação, a absorção de ramipril é de pelo menos 56%. A administração de ramipril concomitante com alimentos não apresenta efeito relevante sobre a absorção.

As concentrações plasmáticas máximas são atingidas dentro de 1 hora após a administração oral. A meia-vida de eliminação é de aproximadamente 1 hora. As concentrações plasmáticas máximas de ramiprilato são atingidas em 2 a 4 horas após a administração oral de ramipril.

A queda das concentrações plasmáticas do ramiprilato é polifásica. A meia-vida da distribuição inicial e da fase de eliminação é de aproximadamente 3 horas. É seguida por uma fase intermediária (meia-vida de aproximadamente 15 horas) e por uma fase terminal com concentrações plasmáticas de ramiprilato muito baixas e com meia-vida de aproximadamente 4 a 5 dias.

A fase terminal está relacionada à dissociação lenta do ramiprilato da sua ligação restrita, mas saturável, à ECA.

Apesar da longa fase terminal, a dose única diária maior ou igual a 2,5 mg de ramipril promove concentrações plasmáticas de ramiprilato no estado de equilíbrio após aproximadamente 4 dias. A meia-vida "efetiva", que é relevante para a determinação da dose, é de 13 a 17 horas quando da administração de doses múltiplas.

Após administração intravenosa, o volume de distribuição sistêmica de ramipril é de aproximadamente 90 L e o volume de distribuição sistêmica relativa do ramiprilato é de aproximadamente 500 L.

Em estudos in vitro, o ramiprilato demonstrou constantes inibitórias gerais de 7 pmol/L e meia-vida de dissociação da ECA de 10,7 horas, que são indicativos de alta potência.

As taxas de ligação à proteína do ramipril e do ramiprilato são de aproximadamente 73% e 56%, respectivamente.

Em voluntários saudáveis com idade entre 65 e 76 anos, os parâmetros farmacocinéticos do ramipril e do ramiprilato são semelhantes aos de voluntários saudáveis jovens.

A excreção renal¹⁷ do ramiprilato é reduzida em pacientes com alterações da função renal¹⁷ e o clearance renal¹⁷ do ramiprilato é proporcionalmente relacionado ao clearance da creatinina⁴⁴. Isso resulta na elevação das concentrações plasmáticas de ramiprilato, que diminuem de maneira mais lenta do que em pessoas com função renal¹⁷ normal.

A alteração da função hepática⁴⁵ retarda a ativação de ramipril à ramiprilato quando são administradas doses elevadas (10 mg) de ramipril, resultando na elevação do nível plasmático de ramipril e na diminuição da eliminação de ramiprilato.

Assim como em pessoas saudáveis e pacientes com hipertensão⁸, também não foi observado acúmulo relevante de ramipril e ramiprilato após administração oral de 5 mg de ramipril uma vez ao dia, durante 2 semanas, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva³⁴.

Dados de segurança pré-clínica

Toxicidade⁴⁶ aguda

Com uma DL50
superior a 10.000 mg/Kg de peso corpóreo em camundongos e ratos e superior a 1000 mg/Kg de peso corpóreo em cães da raça beagle, considerou-se que a administração oral de ramipril não apresenta toxicidade⁴⁶ aguda.

Toxicidade⁴⁶ crônica

Estudos de toxicidade⁴⁶ crônica foram conduzidos em ratos, cães e macacos. Em ratos, doses diárias na ordem de 40 mg/Kg de peso corpóreo provocaram alterações nos eletrólitos⁴⁷ plasmáticos e anemia⁴⁸. Com doses diárias ? 3,2 mg/Kg de peso corpóreo, foram encontradas algumas evidências de alterações na morfologia renal¹⁷ (atrofia⁴⁹ do túbulo distal⁵⁰). Entretanto, estes efeitos podem ser explicados farmacodinamicamente e são característicos desta classe de substâncias. Doses diárias de 2 mg/Kg de peso corpóreo foram toleradas por ratos sem que fossem observados efeitos tóxicos. A atrofia⁴⁹ tubular foi observada em ratos, mas não em cães e macacos.

Como uma expressão da atividade farmacodinâmica do ramipril (um sinal⁵¹ do aumento da produção de renina como reação à redução da formação de angiotensina II), foi observada hipertrofia⁵² pronunciada do aparelho justaglomerular⁵³ em cães e macacos - especialmente com doses diárias ? 250 mg/Kg de peso corpóreo. Também foram observadas, em cães e macacos, alterações nos eletrólitos⁴⁷ plasmáticos e no perfil sangüíneo. Cães e macacos toleraram doses de 2,5 mg/Kg de peso corpóreo e 8 mg/Kg de peso corpóreo, respectivamente, sem que fossem observados efeitos tóxicos.

Toxicidade⁴⁶ reprodutiva

Estudos de toxicidade⁴⁶ reprodutiva foram conduzidos em ratos, coelhos e macacos e não evidenciaram nenhuma propriedade teratogênica⁵⁴.

A fertilidade não foi alterada tanto nas fêmeas quanto nos machos.

A administração de doses diárias de ramipril ? 50 mg/Kg de peso corpóreo em ratas durante o período fetal e o período de amamentação⁴³ produziu danos renais irreversíveis (dilatação da pelvis renal¹⁷) na prole.

Quando inibidores da ECA foram administrados em mulheres durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez⁵⁵, foram observados efeitos tóxicos nos fetos e recém-nascidos, incluindo - às vezes em conjunto com oligoidrâmnios (provavelmente como resultado de alteração da função renal¹⁷ fetal) - deformidades crânio⁵⁶-faciais, hipoplasias pulmonares, contraturas nos membros fetais, hipotensão⁵⁷, anúria⁵⁸, insuficiência renal²⁵ irreversível e reversível, assim como óbito⁵⁹. Também foram relatados em humanos partos prematuros, crescimento intra-uterino retardado e persistência do ducto de Botallo. Entretanto, não é conhecido se estes fenômenos são uma conseqüência da exposição aos inibidores da ECA.

Toxicidade⁴⁶ imunológica

Estudos toxicológicos demonstraram que o ramipril não possui nenhum efeito imunotóxico.

Mutagenicidade

Testes extensivos de mutagenicidade utilizando vários sistemas de testes, demonstraram que o ramipril não apresenta nenhuma propriedade mutagênica ou genotóxica.

Carcinogenicidade

Estudos prolongados em ratos e camundongos não demonstraram nenhuma indicação de efeito tumorigênico.

Em ratos, túbulos renais com células⁶⁰ oxifílicas e túbulos com hiperplasia⁶¹ celular oxifílica foram considerados como uma resposta às alterações funcionais e morfológicas e não como uma resposta neoplásica⁶² ou pré-neoplásica⁶².

Resultados de Eficácia de Triatec Prevent

A eficácia de ramipril está comprava nos seguintes estudos: "Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators." (YUSUF, S. 2000);Ref "Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus³⁰: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators." (HOPE 2000);Ref "ACE for whom? Implications for clinical practice of post-infarct trials." (WALSH, J. T. 1995) Ref

Indicações de Triatec Prevent

Prevenção de infarto do miocárdio⁹, acidente vascular cerebral¹⁰ ou morte por patologia⁶³ cardiovascular e redução da necessidade de realização de procedimentos de revascularização, em pacientes com alto risco cardiovascular, como coronariopatia manifesta (com ou sem antecedentes de infarto do miocárdio⁹), caso anterior de acidente vascular cerebral¹⁰ ou de doença vascular periférica¹¹.

Prevenção de infarto do miocárdio⁹, acidente vascular cerebral¹⁰ ou morte por patologia⁶³ cardiovascular, em pacientes diabéticos.

Prevenção da progressão de microalbuminúria¹⁴ e nefropatia¹² manifesta.

Contra-Indicações de Triatec Prevent

TRIATEC® Prevent (ramipril) não deve ser utilizado:

Em pacientes com hipersensibilidade ao ramipril, à qualquer outro inibidor da ECA ou à qualquer um dos componentes da formulação;

Em pacientes com história de angioedema⁶⁴;

Em pacientes com estenose⁶⁵ da artéria renal⁶⁶ hemodinamicamente relevante, bilateral ou unilateral;

Em pacientes com quadro hipotensivo ou hemodinamicamente instáveis;

Durante a gravidez⁵⁵ e

Durante a amamentação⁴³.

Deve-se evitar o uso concomitante de inibidores da ECA e tratamentos extracorpóreos nos quais o sangue⁶⁷ entra em contato com superfícies carregadas negativamente, pois pode causar reações anafilactóides graves. Estes tratamentos extracorpóreos incluem diálises ou hemofiltração com certas membranas de alto fluxo (por exemplo: poliacrilonitrila) e aferese de lipoproteínas de baixa densidade com sulfato de dextrano

Modo de Usar e Cuidados de Conservação Depois de Aberto de Triatec Prevent

TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser deglutido inteiro, sem mastigar e com uma quantidade suficiente de líquido (aproximadamente, meio copo de água). TRIATEC® Prevent (ramipril) pode ser ingerido antes, durante ou após as refeições, visto que a absorção de ramipril não é significativamente afetada por alimentos.

Depois de aberto, o medicamento deve ser mantido em sua embalagem original e em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC).

Posologia de Triatec Prevent

A posologia é baseada no efeito desejado e na tolerabilidade dos pacientes ao medicamento. O tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) é geralmente a longo prazo. A duração do tratamento é determinada pelo médico em cada caso.

Prevenção do infarto do miocárdio⁹, acidente vascular cerebral¹⁰ ou morte por patologia⁶³ cardiovascular e redução da necessidade de realização de procedimentos de revascularização em pacientes com alto risco cardiovascular; prevenção de infarto do miocárdio⁹, acidente vascular cerebral¹⁰ ou morte por patologia⁶³ cardiovascular em pacientes diabéticos ou prevenção da progressão de microalbuminúria¹⁴ e nefropatia¹² manifesta

Recomenda-se a administração de uma dose inicial de 2,5 mg de ramipril (TRIATEC® 2,5 mg) uma vez ao dia. A dose deve ser gradualmente aumentada, dependendo da tolerabilidade do paciente. Após uma semana de tratamento, recomenda-se duplicar a dose para 5 mg de ramipril (TRIATEC® 5 mg). Após outras três semanas, aumentar a dose para 10 mg de ramipril (TRIATEC® Prevent 10 mg).

Dose usual de manutenção: 10 mg/dia de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Doses acima de 10 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril) uma vez ao dia não foram adequadamente avaliadas em estudos clínicos controlados.

Pacientes com insuficiência renal²⁵ grave, definidos por um clearance de creatinina⁴⁴ < 0,6 mL/segundo, não foram adequadamente avaliados.

Populações especiais

Em pacientes com alteração da função renal¹⁷ apresentando clearance de creatinina⁴⁴ entre 50 e 20 mL/min/1,73 m² de área de superfície corpórea, a dose inicial é geralmente de 1,25 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril). A dose diária máxima permitida nesses pacientes é de 5 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Quando a deficiência de sal ou líquidos não for completamente corrigida, em pacientes com hipertensão⁸ grave, assim como em pacientes nos quais um quadro de hipotensão⁵⁷ constituiria um risco particular (por ex.: estenose⁶⁵ relevante de artérias⁶⁸ coronarianas ou cerebrais), uma dose inicial diária reduzida de 1,25 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser considerada.

Em pacientes tratados previamente com diuréticos⁶⁹, deve se descontinuar o diurético⁷⁰, no mínimo, 2 a 3 dias ou mais (dependendo da duração da ação do diurético⁷⁰) antes de se iniciar o tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) ou que seja, pelo menos, reduzida gradativamente a dose do diurético⁷⁰. Geralmente, a dose inicial em pacientes tratados previamente com um diurético⁷⁰ é de 1,25 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Em pacientes com insuficiência hepática⁷¹, a resposta ao tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) pode estar tanto aumentada quanto diminuída. O tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) nesses pacientes deverá, portanto, ser iniciado somente sob rigorosa supervisão médica. A dose máxima diária permitida nesses pacientes é de 2,5 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Em pacientes idosos, uma dose diária inicial reduzida de 1,25 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser considerada.

Advertências de Triatec Prevent

Angioedema⁶⁴ de cabeça⁷², pescoço⁷³ ou extremidades

Caso ocorra o desenvolvimento de edema angioneurótico⁷⁴ durante o tratamento com inibidores da ECA, há necessidade de interrupção imediata do fármaco³.

Angioedema⁶⁴ da face⁷⁵, extremidades, lábios, língua⁷⁶, glote⁷⁷ ou laringe⁷⁸ têm sido relatados em pacientes tratados com inibidores da ECA. O tratamento emergencial de angioedema⁶⁴ com risco de vida inclui administração imediata de epinefrina (administração subcutânea⁷⁹ ou intravenosa lenta), acompanhado de monitorização do ECG e da pressão sangüínea¹⁸. Recomenda-se hospitalização e monitorização do paciente por no mínimo 12 a 24 horas e alta hospitalar somente após o desaparecimento completo dos sintomas⁸⁰.

Angioedema⁶⁴ intestinal

Angioedema⁶⁴ intestinal tem sido relatado em pacientes tratados com inibidores da ECA. Esses pacientes se apresentaram com dor abdominal (com ou sem náusea⁸¹ ou vômito⁸²); em alguns casos também ocorreram angioedema⁶⁴ facial. Os sintomas⁸⁰ de angioedema⁶⁴ intestinal foram resolvidos após a interrupção da administração de inibidores da ECA.

Dirigindo veículos ou realizando outras tarefas que requeiram atenção

Algumas reações adversas (por exemplo: alguns sintomas⁸⁰ de redução da pressão sangüínea¹⁸, como superficialização de consciência e vertigem⁸³) podem prejudicar a habilidade de concentração e reação do paciente e, portanto, constituem um risco em situações em que estas habilidades são importantes (por exemplo: dirigir veículos ou operar máquinas).

Risco de uso por via de administração não recomendada

Não há estudos dos efeitos de TRIATEC® Prevent (ramipril) administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para eficácia deste medicamento, a administração deve ser somente pela via oral.

O tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) requer acompanhamento médico regular.

Monitorização da função renal¹⁷

Recomenda-se monitorização da função renal¹⁷, principalmente nas primeiras semanas de tratamento com um inibidor da ECA. Uma monitorização cuidadosa é particularmente necessária em pacientes com:

Insuficiência cardíaca²¹;

Doença vascular⁸⁴ renal¹⁷, incluindo pacientes com estenose⁶⁵ unilateral de artéria renal⁶⁶ hemodinamicamente relevante. Neste grupo de pacientes, mesmo um pequeno aumento da creatinina⁴⁴ sérica pode ser indicativo de perda unilateral da função renal¹⁷;

Alteração da função renal¹⁷ e

Transplante renal¹⁷.

Monitorização eletrolítica

Recomenda-se monitorização regular do potássio sérico. Em pacientes com alteração da função renal¹⁷, é necessária monitorização mais freqüente do potássio sérico.

Monitorização hematológica

A contagem de leucócitos⁸⁵ deve ser monitorizada para detectar uma possível leucopenia⁸⁶. Avaliações mais freqüentes são recomendadas na fase inicial do tratamento, em pacientes com alteração da função renal¹⁷, naqueles com doença de colágeno⁸⁷ (por exemplo: lúpus⁸⁸ eritematoso⁸⁹ ou esclerodermia) concomitante ou naqueles tratados com outros medicamentos que podem causar alterações no perfil hematológico (ver item "REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS").

Gravidez⁵⁵

TRIATEC® Prevent (ramipril) não deve ser administrado durante a gravidez⁵⁵. Portanto, a possibilidade de gravidez⁵⁵ deve ser excluída antes do início do tratamento. A gravidez⁵⁵ deve ser evitada nos casos em que o tratamento com inibidores da ECA é indispensável.

O tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser interrompido, por exemplo, com a substituição por outra forma de tratamento em pacientes que pretendem engravidar.

Se a paciente engravidar durante o tratamento, TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser substituído assim que possível por tratamento sem inibidores da ECA. Caso contrário, existe risco de dano fetal.

Não é conhecido se a exposição limitada somente ao primeiro trimestre de gravidez⁵⁵ pode causar dano fetal.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez⁵⁵.

Categoria de risco na gravidez⁵⁵: categoria D.

Lactação⁹⁰

Caso o tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) seja necessário durante a lactação⁹⁰, a paciente não deve amamentar, evitando que o lactente⁹¹ receba quantidades pequenas de ramipril por meio do leite materno.

Uso em Idosos, Crianças e Outros Grupos de Risco de Triatec Prevent

Pacientes idosos

Alguns pacientes idosos podem ser especialmente responsivos ao tratamento com inibidores da ECA. Recomenda-se avaliação da função renal¹⁷ no início do tratamento. Ver também o item "POSOLOGIA".

Crianças

Não existem dados suficientes disponíveis sobre o uso de TRIATEC® Prevent (ramipril) em crianças.

Grupos de risco

Pacientes com sistema renina-angiotensina hiperestimulado

São recomendados cuidados especiais no tratamento de pacientes com o sistema renina-angiotensina hiperestimulado (ver item "POSOLOGIA"). Estes pacientes estão sob risco de uma queda aguda pronunciada da pressão sangüínea¹⁸ e deterioração da função renal¹⁷ devido à inibição da ECA, especialmente quando um inibidor da ECA ou um diurético⁷⁰ concomitante é administrado pela primeira vez ou é administrado em uma dose maior pela primeira vez. Em ambos os casos deve-se realizar monitorização rigorosa da pressão sangüínea¹⁸ até que se exclua a possibilidade de queda aguda da pressão sangüínea¹⁸.

A ativação significante do sistema renina-angiotensina pode ser precipitada, por exemplo:

Em pacientes com hipertensão⁸ severa e, principalmente, com hipertensão⁸ maligna. A fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial;

Em pacientes com insuficiência cardíaca²¹, principalmente com insuficiência⁹² grave ou tratados com outras substâncias que apresentam potencial anti-hipertensivo. Em caso de insuficiência cardíaca²¹ grave, a fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial;

Em pacientes com impedimento hemodinamicamente relevante do influxo ou do efluxo ventricular esquerdo (por exemplo: estenose⁶⁵ da válvula aórtica ou da válvula mitral). A fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial;

Em pacientes com estenose⁶⁵ da artéria renal⁶⁶ hemodinamiamente relevante. A fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial. A interrupção do tratamento com diuréticos⁶⁹ pode ser necessária. Ver sub-item "Monitorização da função renal¹⁷", logo abaixo;

Em pacientes pré-tratados com diuréticos⁶⁹, nos quais a interrupção do tratamento ou a diminuição da dose de diurético⁷⁰ não é possível, a fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial;

Em pacientes que apresentam ou podem desenvolver deficiência hídrica ou salina (como resultado da ingestão insuficiente de sais ou líquidos, ou como resultado de diarréia⁹³, vômito⁸² ou sudorese⁹⁴ excessiva, nos casos em que a reposição de sal ou líquidos é inadequada).

Geralmente recomenda-se que, quadros de desidratação⁹⁵, hipovolemia⁹⁶ ou deficiência de sal sejam corrigidos antes do início do tratamento (em pacientes com insuficiência cardíaca²¹, entretanto, isto deve ser cuidadosamente avaliado em relação ao risco de sobrecarga de volume). Caso esta condição torne-se clinicamente relevante, o tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser iniciado ou continuado somente se medidas apropriadas forem empregadas simultaneamente, prevenindo a queda excessiva da pressão arterial⁹⁷ e deterioração da função renal¹⁷.

Pacientes com doenças hepáticas⁹⁸

Em pacientes com alteração da função hepática⁴⁵, a resposta ao tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) pode estar reduzida ou aumentada. Adicionalmente, em pacientes que apresentam cirrose⁹⁹ hepática⁴⁵ severa com presença de edema¹⁰⁰ e/ou ascite¹⁰¹, o sistema renina-angiotensina pode estar significativamente ativado; portanto, deve-se ter cautela especial no tratamento destes pacientes (ver item "POSOLOGIA")

Pacientes com risco especial de queda acentuada da pressão sangüínea¹⁸

A fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial em pacientes que apresentam risco de queda acentuada indesejável da pressão sangüínea¹⁸ (ex. pacientes com estenoses¹⁰² de artérias⁶⁸ coronarianas ou artérias⁶⁸ cerebrais hemodinamicamente relevantes).

Interações Medicamentosas de Triatec Prevent

Associações contra-indicadas

Tratamentos extracorpóreos nos quais o sangue⁶⁷ entra em contato com superfícies carregadas negativamente, como diálise¹³ ou hemofiltração com certas membranas de alto fluxo (por exemplo: membranas de poliacrilonitrila) e aferese de lipoproteína de baixa densidade com sulfato de dextrano: risco de reações anafilactóides graves (ver item "CONTRA-INDICAÇÕES").

Associações não-recomendadas

Sais de potássio e diuréticos⁶⁹ poupadores de potássio: o aumento da concentração de potássio sérico pode ser precipitado. O tratamento concomitante com sais de potássio ou diuréticos⁶⁹ poupadores de potássio (por exemplo: espironolactona) requer monitorização rigorosa do potássio sérico.

Associações que exigem precauções no uso

Agentes anti-hipertensivos (por exemplo: diuréticos⁶⁹) e outras substâncias com potencial anti-hipertensivo (por exemplo: nitratos, antidepressivos tricíclicos e anestésicos): a potencialização do efeito anti-hipertensivo pode ser precipitada (em relação aos diuréticos⁶⁹: ver itens "Grupos de risco", "REAÇÕES ADVERSAS" e "POSOLOGIA"). Recomenda-se monitorização regular do sódio sérico em pacientes recebendo terapia concomitante com diuréticos⁶⁹.

Vasoconstritores simpatomiméticos: podem reduzir o efeito anti-hipertensivo de TRIATEC® Prevent (ramipril). Recomenda-se monitorização cuidadosa da pressão sangüínea¹⁸.

Alopurinol, imunossupressores, corticosteróides, procainamida, citostáticos¹⁰³ e outras substâncias que podem alterar o perfil hematológico: aumento da probabilidade de ocorrência de reações hematológicas (ver item "ADVERTÊNCIAS").

Sais de lítio: a excreção de lítio pode ser reduzida pelos inibidores da ECA. Esta redução pode levar ao aumento dos níveis séricos de lítio e ao aumento da toxicidade⁴⁶ relacionada ao lítio. Portanto, os níveis de lítio devem ser monitorizados.

Agentes antidiabéticos (por exemplo: insulina¹⁰⁴ e derivados de sulfoniluréia): os inibidores da ECA podem reduzir a resistência à insulina¹⁰⁵. Em casos isolados, esta redução pode causar reações hipoglicêmicas em pacientes tratados concomitantemente com antidiabéticos. Portanto, recomenda-se monitorização cuidadosa da glicemia¹⁰⁶ durante a fase inicial da co-administração.

Associações a serem consideradas

Antiinflamatórios não-esteroidais (por exemplo: indometacina) e ácido acetilsalicílico: a atenuação do efeito anti-hipertensivo do TRIATEC® Prevent (ramipril) pode ser precipitada. Adicionalmente, o tratamento concomitante dos inibidores da ECA e AINEs (antiinflamatórios não-esteroidais) pode promover aumento do risco de deterioração da função renal¹⁷ e elevação do potássio sérico.

Heparina: possível aumento da concentração de potássio sérico.

Álcool: aumento da vasodilatação. TRIATEC® Prevent (ramipril) pode potencializar o efeito do álcool.

Sal: ingestão de sal aumentada pode atenuar o efeito anti-hipertensivo de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Terapia dessensibilizante: a possibilidade e a gravidade das reações anafiláticas¹⁰⁷ e anafilactóides causadas por veneno de insetos estão aumentadas com a inibição da ECA. Considera-se que este efeito também pode ocorrer com outros alérgenos¹⁰⁸.

Alimentos

A absorção TRIATEC® Prevent (ramipril) não é significativamente afetada por alimentos.

Exames de laboratório

Não há dados disponíveis até o momento sobre a interferência de ramipril em testes laboratoriais.

Reações Adversas a Medicamentos de Triatec Prevent

Como TRIATEC® Prevent (ramipril) é um anti-hipertensivo, muitas das reações adversas são efeitos secundários à ação de redução da pressão sangüínea¹⁸, que resulta na contra-regulação adrenérgica ou hipoperfusão nos órgãos. Numerosos outros efeitos (por exemplo: efeitos sobre o balanço eletrolítico, certas reações anafilactóides ou reações inflamatórias das membranas mucosas¹⁰⁹) são causados pela inibição da ECA ou por outras ações farmacológicas comuns a esta classe de fármacos.

Sistema cardiovascular¹¹⁰ e sistema nervoso¹¹¹

Excepcionalmente podem ocorrer sintomas⁸⁰ e reações leves como: cefaléia¹¹², alterações do equilíbrio, taquicardia¹¹³, fraqueza, sonolência, superficialização de consciência ou diminuição da capacidade de reação.

Sintomas⁸⁰ leves e reações como edema¹⁰⁰ periférico, rubor, vertigem⁸³, zumbidos, fadiga¹¹⁴, nervosismo, depressão, tremor, agitação, alterações visuais, alterações do sono, confusão, ansiedade, impotência¹¹⁵ erétil transitória, palpitações¹¹⁶, sudorese⁹⁴, alterações auditivas, sonolência, regulação ortostática alterada, assim como reações graves como angina¹¹⁷ pectoris, arritmias¹¹⁸ cardíacas e síncope¹¹⁹ são raros.

Pode ocorrer raramente hipotensão⁵⁷ grave, assim como, em casos isolados, isquemia¹²⁰ cerebral ou miocárdica, infarto do miocárdio⁹, ataque isquêmico¹²¹ transitório, acidente vascular cerebral¹⁰ isquêmico¹²¹, exacerbação das alterações de perfusão devido à estenose⁶⁵ vascular⁸⁴, precipitado ou intensificação do fenômeno de Raynaud¹²² ou parestesia¹²³.

Rim¹²⁴ e balanço eletrolítico

Excepcionalmente podem ocorrer aumento da uréia¹²⁵ e creatinina⁴⁴ séricas (mais comum com a adição de diuréticos⁶⁹) e alteração da função renal¹⁷, em casos isolados progressão até insuficiência renal²⁵ aguda.

Raramente pode ocorrer aumento do potássio sérico. Em casos isolados, pode-se desenvolver diminuição do sódio sérico, assim como deterioração de proteinúria¹²⁶ pré-existente (embora inibidores da ECA geralmente reduzam a proteinúria¹²⁶) ou aumento da excreção urinária (em associação a melhora da performance cardíaca).

Trato respiratório, reações anafiláticas¹⁰⁷/anafilactóides e cutâneas¹²⁷

Comumente ocorre tosse seca irritativa (não-produtiva). Esta tosse geralmente piora à noite e durante períodos de descanso (por exemplo, quando a pessoa está deitada), sendo mais freqüente em mulheres e não-fumantes.

Raramente podem ocorrer congestão nasal, sinusite¹²⁸, bronquite, broncoespasmo¹²⁹ e dispnéia¹³⁰.

Excepcionalmente pode ocorrer angioedema⁶⁴ leve farmacologicamente mediado (a incidência³² de angioedema⁶⁴ relacionado a inibidores da ECA parece ser maior em negros, por exemplo, em afro-caribenhos, comparativamente a pacientes não-negros). Reações graves deste tipo ou de outros, reações anafiláticas¹⁰⁷ ou anafilactóides ao ramipril ou a qualquer um dos outros componentes (não mediadas farmacologicamente) são raras.

Reações cutâneas¹²⁷ e nas mucosas¹⁰⁹, como exantema¹³¹, prurido¹³² ou urticária¹³³ são pouco comuns. Em casos isolados podem ocorrer o desenvolvimento de exantema¹³¹ maculopapular¹³⁴, pênfigo, exarcebação psoriática, psoriasiforme, exantema¹³¹ e enantema penfigóide ou liquenóide, eritema multiforme¹³⁵, síndrome de Stevens-Johnson¹³⁶, necrose¹³⁷ epidérmica tóxica, alopecia¹³⁸, onicólise¹³⁹ ou fotossensibilidade.

A possibilidade e a gravidade das reações anafiláticas¹⁰⁷ e anafilactóides causadas por veneno de insetos podem ser aumentadas com a inibição da ECA. Considera-se que este efeito também possa ocorrer com outros alérgenos¹⁰⁸.

Trato digestivo e sistema hepático

Excepcionalmente podem ocorrer: náuseas¹⁴⁰, elevação do nível sérico das enzimas hepáticas¹⁴¹ e/ou da bilirrubina¹⁴², assim como icterícia¹⁴³ colestática. Raramente podem ocorrer secura da boca¹⁴⁴, glossite¹⁴⁵, reações inflamatórias da cavidade oral¹⁴⁶ e do trato gastrintestinal, desconforto abdominal, dor gástrica (incluindo dor semelhante à dor gástrica), alterações digestivas, constipação¹⁴⁷, diarréia⁹³, vômito⁸² e aumento dos níveis das enzimas pancreáticas. Em casos isolados podem ocorrer pancreatite¹⁴⁸ e danos hepáticos (incluindo insuficiência hepática⁷¹ aguda).

Reações hematológicas

Raramente podem ocorrer redução leve (em casos isolados, grave) da contagem de hemácias¹⁴⁹, conteúdo de hemoglobina¹⁵⁰, contagem de leucócitos⁸⁵ e plaquetas¹⁵¹. Em casos isolados, podem ocorrer agranulocitose¹⁵², pancitopenia¹⁵³ e depressão da medula óssea¹⁵⁴.

Reações hematológicas relacionadas aos inibidores da ECA são mais prováveis de ocorrerem em pacientes com alteração da função renal¹⁷, com doenças concomitantes do colágeno⁸⁷ (por exemplo: lúpus⁸⁸ eritematoso⁸⁹ ou esclerodermia), ou naqueles tratados com outros medicamentos que podem causar alterações no perfil hematológico (ver item "INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS" e "ADVERTÊNCIAS").

Em casos isolados, pode ocorrer desenvolvimento de anemia hemolítica¹⁵⁵.

Outras reações adversas

Excepcionalmente pode ocorrer conjuntivite¹⁵⁶, assim como, raramente, cãibra muscular, redução da libido¹⁵⁷, perda do apetite e alterações do paladar¹⁵⁸ (por exemplo: gosto metálico) e do olfato ou perda parcial ou algumas vezes completa do paladar¹⁵⁸.

Em casos isolados podem ocorrer vasculites, mialgia¹⁵⁹, artralgia¹⁶⁰, febre¹⁶¹ e eosinofilia¹⁶², assim como contagem elevada de anticorpos¹⁶³ antinucleares.

Superdose de Triatec Prevent

Sintomas⁸⁰

A superdose pode causar vasodilatação periférica excessiva (com hipotensão⁵⁷ acentuada e choque¹⁶⁴), bradicardia¹⁶⁵, alterações eletrolíticas e insuficiência renal²⁵.

Tratamento

Desintoxicação primária, por meio de lavagem gástrica¹⁶⁶, administração de adsorventes e sulfato de sódio (se possível durante os primeiros 30 min.). Em caso de hipotensão⁵⁷, a administração de agonistas alfa1
-adrenérgicos¹⁶⁷ (por exemplo: norepinefrina e dopamina¹⁶⁸) ou angiotensina II (angiotensinamida), a qual está geralmente disponível somente em escassos laboratórios de pesquisa, deve ser considerada em adição à reposição hídrica e salina.

Não existem dados disponíveis sobre a eficácia de diurese¹⁶⁹ forçada, alteração do pH urinário, hemofiltração ou diálise¹³ no aumento da velocidade de eliminação do ramipril ou do ramiprilato. Caso a diálise¹³ ou a hemofiltração sejam consideradas, ver item "CONTRA-INDICAÇÕES".

Armazenagem de Triatec Prevent

TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC).

Dizeres Legais de Triatec Prevent

Registro M.S.: 1.1300.0150.021-3Registro M.S.: 1.1300.0150.022-1
Farmacêutico(a) responsável: Antonia A. Oliveira - CRF/SP-5854

Fabricado por:

Famar L´aigle

Zone industrialle nº 1

Route de Crulai

61300 - L´aigle - França

Importado e Embalado por:

Aventis Pharma Ltda.

Rua Conde Domingos Papais, 413

Suzano - São Paulo

Caixa Postal 20.215 - CEP: 04035-990

C.N.P.J.:02.685.377/0008 - 23

® Marca Registrada

Segundo fórmula original do

Grupo AVENTIS - Frankfurt am Main - Alemanha

IB 271004

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA

Bula do Paciente de Triatec Prevent

Identificação de Triatec Prevent

Aventis Pharma LtdaTRIATEC® Prevent
ramipril

Formas Farmacêuticas e Apresentações de Triatec Prevent

USO ADULTO

Via oral

Cápsulas. Embalagens com 15 e 30 unidades.

Composição

Cada cápsula contém:

Ramipril ....................10 mg

Excipientes q.s.p....................1 cápsula

(amido de milho pré-gelatinizado).

Informações ao Paciente de Triatec Prevent

Como Este Medicamento Funciona de Triatec Prevent

TRIATEC® Prevent (ramipril) é um anti-hipertensivo que promove a queda dos níveis elevados da pressão arterial⁹⁷ e também promove outros efeitos protetores no sistema cardíaco e vascular⁸⁴. Os efeitos de ramipril são atribuídos principalmente à inibição da enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA).

Na maioria dos pacientes, o início do efeito anti-hipertensivo torna-se aparente após 1 ou 2 horas da administração oral de dose única, sendo que o efeito máximo é alcançado 3 a 6 horas após essa administração. A duração do efeito anti-hipertensivo de uma dose única é geralmente de 24 horas.

O efeito anti-hipertensivo máximo com a administração contínua de ramipril é geralmente observado após 3 a 4 semanas. Foi demonstrado que o efeito anti-hipertensivo é sustentado em tratamentos prolongados durante dois anos.

Por Que Este Medicamento Foi Indicado de Triatec Prevent

Este medicamento pode ser utilizado em casos de:

Prevenção de infarto do miocárdio⁹, acidente vascular cerebral¹⁰ ou morte por patologia⁶³ cardiovascular e redução da necessidade de realização de procedimentos de revascularização, em pacientes com alto risco cardiovascular, como coronariopatia manifesta (com ou sem antecedentes de infarto do miocárdio⁹), caso anterior de acidente vascular cerebral¹⁰ ou de doença vascular periférica¹¹;

Prevenção de infarto do miocárdio⁹, acidente vascular cerebral¹⁰ ou morte por patologia⁶³ cardiovascular, em pacientes diabéticos e

Prevenção da progressão de microalbuminúria¹⁴ e nefropatia¹² manifesta.

Quando Não Devo Usar Este Medicamento de Triatec Prevent

CONTRA-INDICAÇÕESTRIATEC® Prevent (ramipril) não deve ser utilizado:

Em pacientes com alergia¹⁷⁰ ao ramipril, a qualquer outro inibidor da enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA) ou a qualquer um dos componentes da formulação;

Em pacientes com história de angioedema⁶⁴;

Em pacientes com obstrução na artéria renal⁶⁶ hemodinamicamente relevante, bilateral ou unilateral;

Em pacientes com quadro de pressão arterial⁹⁷ baixa ou instável;

Durante a gravidez⁵⁵;

Durante a amamentação⁴³.

Deve-se evitar o uso concomitante de ramipril, ou outros inibidores da enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA), e tratamentos extracorpóreos que façam o sangue⁶⁷ entrar em contato com superfícies negativamente carregadas pois pode causar reações anafilactóides graves. Estes tratamentos extracorporais incluem diálises ou hemofiltração com certas membranas de alto fluxo (por exemplo: poliacrilonitrila) e aferese de lipoproteínas de baixa densidade com sulfato de dextrano

Este medicamento é contra-indicado na faixa etária inferior a 13 anos.

Advertências de Triatec Prevent

Angioedema⁶⁴ de cabeça⁷², pescoço⁷³ ou extremidades

Caso ocorra o desenvolvimento de angioedema⁶⁴ (que pode envolver a língua⁷⁶, glote⁷⁷ ou laringe⁷⁸) durante o tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril), ou outros inibidores da enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA), o mesmo deve ser interrompido imediatamente.

Angioedema⁶⁴ da face⁷⁵, extremidades, lábios, língua⁷⁶, glote⁷⁷ ou laringe⁷⁸ têm sido relatados em pacientes tratados com inibidores da ECA. O tratamento emergencial de angioedema⁶⁴ com risco de vida inclui administração imediata de epinefrina (administração subcutânea⁷⁹ ou intravenosa lenta), acompanhado de monitorização do ECG e da pressão sangüínea¹⁸. Nestes casos, recomenda-se hospitalização e monitorização do paciente por no mínimo 12 a 24 horas e alta hospitalar somente após o desaparecimento completo dos sintomas⁸⁰.

Angioedema⁶⁴ intestinal

Angioedema⁶⁴ intestinal tem sido relatado em pacientes tratados com inibidores da ECA. Esses pacientes se apresentaram com dor abdominal (com ou sem náusea⁸¹ ou vômito⁸²); em alguns casos também ocorreram angioedema⁶⁴ facial. Os sintomas⁸⁰ de angioedema⁶⁴ intestinal foram resolvidos após a interrupção da administração de inibidores da ECA.

Não existem dados suficientes disponíveis sobre o uso de TRIATEC® Prevent (ramipril) em crianças, pacientes com insuficiência⁹² grave dos rins¹⁷¹ (depuração de creatinina⁴⁴ abaixo de 20 mL/min/1,73 m2 de área de superfície corpórea) e pacientes sob diálise¹³.

Verifique sempre o prazo de validade que se encontra na embalagem do produto e confira o nome para não haver enganos. Não utilize TRIATEC® Prevent (ramipril) caso haja sinais¹⁷² de violação ou danificações da embalagem.

Dirigindo veículos ou realizando outras tarefas que requeiram atenção

Algumas reações adversas (por exemplo: alguns sintomas⁸⁰ de redução da pressão sangüínea¹⁸, como superficialização de consciência e vertigem⁸³) podem prejudicar a habilidade de concentração e reação do paciente e, portanto, constituem um risco em situações em que estas habilidades são importantes (por exemplo: dirigir veículos ou operar máquinas).

Risco de uso por via de administração não recomendada

Não há estudos dos efeitos de TRIATEC® Prevent (ramipril) administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para eficácia deste medicamento, a administração deve ser somente pela via oral.

O tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) requer acompanhamento médico regular.

Monitorização da função dos rins¹⁷¹

Recomenda-se monitorização da função dos rins¹⁷¹, principalmente nas primeiras semanas de tratamento com um inibidor da enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA). Uma monitorização cuidadosa é particularmente necessária em pacientes com:

Insuficiência cardíaca²¹;

Doença vascular⁸⁴ dos rins¹⁷¹, incluindo pacientes com obstrução unilateral de artéria renal⁶⁶ hemodinamicamente relevante. Neste grupo de pacientes, mesmo um pequeno aumento da creatinina⁴⁴ no sangue⁶⁷ pode ser indicativo de perda unilateral da função dos rins¹⁷¹;

Alteração da função dos rins¹⁷¹ e

Transplante dos rins¹⁷¹.

Monitorização eletrolítica

Recomenda-se monitorização regular dos níveis de potássio no sangue⁶⁷. Em pacientes com alteração da função dos rins¹⁷¹, é necessária monitorização mais freqüente dos níveis de potássio no sangue⁶⁷.

Monitorização hematológica

A contagem de leucócitos⁸⁵ deve ser monitorizada para detectar uma possível leucopenia⁸⁶. Avaliações mais freqüentes são recomendadas na fase inicial do tratamento, em pacientes com alteração da função dos rins¹⁷¹, naqueles com doença de colágeno⁸⁷ (por exemplo: lúpus⁸⁸ eritematoso⁸⁹ ou esclerodermia) concomitante ou naqueles tratados com outros medicamentos que podem causar alterações no perfil hematológico (ver item "REAÇÕES ADVERSAS").

Gravidez⁵⁵

TRIATEC® Prevent (ramipril) não deve ser administrado durante a gravidez⁵⁵. Portanto, a possibilidade

de gravidez⁵⁵ deve ser excluída antes do início do tratamento. A gravidez⁵⁵ deve ser evitada nos casos em que o tratamento com inibidores da enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA) é indispensável.

O tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser interrompido, por exemplo, com a substituição por outra forma de tratamento em pacientes que pretendem engravidar.

Se a paciente engravidar durante o tratamento, TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser substituído assim que possível por tratamento sem inibidores da ECA. Caso contrário, existe risco de dano fetal.

Não é conhecido se a exposição limitada somente ao primeiro trimestre de gravidez⁵⁵ pode causar dano fetal.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez⁵⁵.

Amamentação⁴³

Caso o tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) seja necessário durante a amamentação⁴³, a paciente não deve amamentar, evitando que a criança receba quantidades pequenas de ramipril por meio do leite materno.

INFORME AO MÉDICO OU CIRURGIÃO-DENTISTA O APARECIMENTO DE REAÇÕES INDESEJÁVEIS.

INFORME AO SEU MÉDICO OU CIRURGIÃO-DENTISTA SE VOCÊ ESTÁ FAZENDO USO DE ALGUM OUTRO MEDICAMENTO.

NÃO USE MEDICAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE¹.

PRECAUÇÕES
Pacientes idosos

Alguns pacientes idosos podem ser especialmente responsivos ao tratamento com inibidores da enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA). Recomenda-se avaliação da função dos rins¹⁷¹ no início do tratamento. Ver também o item "DOSAGEM".

Restrições a grupos de risco

Pacientes com sistema renina-angiotensina hiperestimulado

São recomendados cuidados especiais no tratamento de pacientes com o sistema renina-angiotensina hiperestimulado (ver item "DOSAGEM"). Estes pacientes estão sob risco de uma queda aguda pronunciada da pressão sangüínea¹⁸ e deterioração da função dos rins¹⁷¹ devido à inibição da enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA), especialmente quando um inibidor da ECA ou um diurético⁷⁰ concomitante é administrado pela primeira vez ou é administrado em uma dose maior pela primeira vez. Em ambos os casos deve-se realizar monitorização rigorosa da pressão sangüínea¹⁸ até que se exclua a possibilidade de queda aguda da pressão sangüínea¹⁸.

A ativação significante do sistema renina-angiotensina pode ser precipitada, por exemplo:

Em pacientes com aumento severo da pressão arterial⁹⁷ (hipertensão⁸ severa) e, principalmente, com hipertensão⁸ maligna. A fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial;

Em pacientes com insuficiência⁹² do coração²⁸, principalmente com insuficiência⁹² grave ou tratados com outras substâncias que apresentam potencial anti-hipertensivo. Em caso de insuficiência⁹² grave do coração²⁸, a fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial;

Em pacientes com impedimento hemodinamicamente relevante do influxo ou do efluxo ventricular esquerdo (por exemplo: obstrução da válvula aórtica ou da válvula mitral). A fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial;

Em pacientes com obstrução da artéria renal⁶⁶ hemodinamicamente relevante. A fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial. A interrupção do tratamento com diuréticos⁶⁹ pode ser necessária. Ver sub-item "Monitorização da função dos rins¹⁷¹", logo abaixo;

Em pacientes pré-tratados com diuréticos⁶⁹, nos quais a interrupção do tratamento ou a diminuição da dose de diurético⁷⁰ não é possível, a fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial;

Em pacientes que apresentam ou podem desenvolver deficiência hídrica ou salina (como resultado da ingestão insuficiente de sais ou líquidos, ou como resultado de diarréia⁹³, vômito⁸² ou sudorese⁹⁴ excessiva, nos casos em que a reposição de sal ou líquidos é inadequada) e

Geralmente recomenda-se que, quadros de desidratação⁹⁵, perda significativa de fluidos corpóreos (hipovolemia⁹⁶) ou deficiência de sal sejam corrigidos antes do início do tratamento (em pacientes com insuficiência⁹² do coração²⁸, entretanto, isto deve ser cuidadosamente avaliado em relação ao risco de sobrecarga de volume). Caso esta condição torne-se clinicamente relevante, o tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser iniciado ou continuado somente se medidas apropriadas forem empregadas simultaneamente, prevenindo a queda excessiva da pressão arterial⁹⁷ e deterioração da função dos rins¹⁷¹.

Pacientes com doenças do fígado³⁷

Em pacientes com alteração da função do fígado³⁷, a resposta ao tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) pode estar reduzida ou aumentada. Adicionalmente, em pacientes que apresentam cirrose⁹⁹ severa no fígado³⁷ com presença de edema¹⁰⁰ e/ou ascite¹⁰¹, o sistema renina-angiotensina pode estar significativamente ativado; portanto, estes pacientes devem ter cautela especial durante o tratamento (ver item "DOSAGEM")

Pacientes com risco especial de queda acentuada da pressão sangüínea¹⁸

A fase inicial do tratamento requer supervisão médica especial em pacientes que apresentam risco de queda acentuada indesejável da pressão sangüínea¹⁸ (ex. pacientes com obstruções de artérias⁶⁸ coronarianas ou artérias⁶⁸ cerebrais hemodinamicamente relevantes).

Interações Medicamentosas de Triatec Prevent

Associações contra-indicadas

Tratamentos extracorpóreos nos quais o sangue⁶⁷ entra em contato com superfícies carregadas negativamente, como diálise¹³ ou hemofiltração com certas membranas de alto fluxo (por exemplo: membranas de poliacrilonitrila) e aferese de lipoproteína de baixa densidade com sulfato de dextrano: risco de reações anafilactóides graves.

Associações não-recomendadas

Sais de potássio e diuréticos⁶⁹ poupadores de potássio: o aumento da concentração de potássio no sangue⁶⁷ pode ser precipitado. O tratamento concomitante com sais de potássio ou diuréticos⁶⁹ poupadores de potássio (por exemplo: espironolactona) requer monitorização médica rigorosa do potássio no sangue⁶⁷.

Associações que exigem precauções no uso

Agentes anti-hipertensivos (por exemplo: diuréticos⁶⁹) e outras substâncias com potencial anti-hipertensivo (por exemplo: nitratos, antidepressivos tricíclicos e anestésicos): a potencialização do efeito anti-hipertensivo pode ser precipitada (em relação aos diuréticos⁶⁹: ver itens "PRECAUÇÕES", "REAÇÕES ADVERSAS" e "DOSAGEM"). Recomenda-se monitorização médica regular do sódio no sangue⁶⁷ em pacientes recebendo terapia concomitante com diuréticos⁶⁹.

Vasoconstritores simpatomiméticos: podem reduzir o efeito anti-hipertensivo de TRIATEC® Prevent (ramipril). Recomenda-se monitorização médica cuidadosa da pressão sangüínea¹⁸.

Alopurinol, imunossupressores, corticosteróides, procainamida, citostáticos¹⁰³ e outras substâncias que podem alterar o perfil hematológico: aumento da probabilidade de ocorrência de reações hematológicas (ver item "ADVERTÊNCIAS").

Sais de lítio: a excreção de lítio pode ser reduzida pelos inibidores da enzima⁴ conversora de angiotensina (ECA). Esta redução pode levar ao aumento dos níveis de lítio no sangue⁶⁷ e ao aumento da toxicidade⁴⁶ relacionada ao lítio. Portanto, os níveis de lítio devem ser monitorizados.

Agentes antidiabéticos (por exemplo: insulina¹⁰⁴ e derivados de sulfoniluréia): os inibidores da ECA podem reduzir a resistência à insulina¹⁰⁵. Em casos isolados, esta redução pode causar reações hipoglicêmicas, ou seja, queda dos níveis de açúcar¹⁷³ no sangue⁶⁷, em pacientes tratados concomitantemente com antidiabéticos. Portanto, recomenda-se monitorização cuidadosa dos níveis de açúcar¹⁷³ no sangue⁶⁷ durante a fase inicial da co-administração.

Associações a serem consideradas

Antiinflamatórios não-esteroidais (por exemplo: indometacina) e ácido acetilsalicílico: a atenuação do efeito anti-hipertensivo do TRIATEC® Prevent (ramipril) pode ser precipitada. Adicionalmente, o tratamento concomitante dos inibidores da ECA e antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) pode promover aumento do risco de deterioração da função dos rins¹⁷¹ e elevação do potássio no sangue⁶⁷.

Heparina: possível aumento da concentração de potássio no sangue⁶⁷.

Álcool: aumento da vasodilatação. TRIATEC® Prevent (ramipril) pode potencializar o efeito do álcool.

Sal: ingestão de sal aumentada pode atenuar o efeito anti-hipertensivo de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Terapia dessensibilizante: a possibilidade e a gravidade das reações anafiláticas¹⁰⁷ e anafilactóides causadas por veneno de insetos estão aumentadas com a inibição da ECA. Considera-se que este efeito também pode ocorrer com outros alérgenos¹⁰⁸.

Alimentos

A absorção TRIATEC® Prevent (ramipril) não é significativamente afetada por alimentos.

Exames de laboratório

Não há dados disponíveis até o momento sobre a interferência de ramipril em testes laboratoriais.

Como Devo Usar Este Medicamento de Triatec Prevent

ASPECTO FÍSICO
Cápsula gelatinosa dura contendo pó branco.

CARACTERÍSTICAS ORGANOLÉPTICAS
Ver item ASPECTO FÍSICO.

DOSAGEM

A posologia é baseada no efeito desejado e na tolerabilidade dos pacientes ao medicamento. O tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) é geralmente a longo prazo. A duração do tratamento é determinada pelo médico em cada caso.

Prevenção do infarto do miocárdio⁹, acidente vascular cerebral¹⁰ (derrame¹⁷⁴) ou morte por patologia⁶³ cardiovascular e redução da necessidade de realização de procedimentos de revascularização em pacientes com alto risco cardiovascular; prevenção de infarto do miocárdio⁹, acidente vascular cerebral¹⁰ (derrame¹⁷⁴) ou morte por patologia⁶³ cardiovascular em pacientes diabéticos ou prevenção da progressão de microalbuminúria¹⁴ e nefropatia¹² manifesta

Recomenda-se a administração de uma dose inicial de 2,5 mg de ramipril (TRIATEC® 2,5 mg) uma vez ao dia. A dose deve ser gradualmente aumentada, dependendo da tolerabilidade do paciente. Após uma semana de tratamento, recomenda-se duplicar a dose para 5 mg de ramipril (TRIATEC® 5 mg). Após outras três semanas, aumentar a dose para 10 mg de ramipril (TRIATEC® Prevent 10 mg).

Dose usual de manutenção: 10 mg/dia de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Doses acima de 10 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril) uma vez ao dia não foram adequadamente avaliadas em estudos clínicos controlados.

Pacientes com insuficiência⁹² grave dos rins¹⁷¹, definidos por uma depuração de creatinina⁴⁴ < 0,6 mL/segundo, não foram adequadamente avaliados.

Populações especiais

Em pacientes com alteração da função dos rins¹⁷¹ apresentando depuração de creatinina⁴⁴ entre 50 e 20 mL/min/1,73 m2 de área de superfície corpórea, a dose inicial diária é geralmente de 1,25 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril). A dose diária máxima permitida nesses pacientes é de 5 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Quando a deficiência de sal ou líquidos não for completamente corrigida, em pacientes com pressão arterial⁹⁷ alta grave, assim como em pacientes nos quais um quadro de pressão arterial⁹⁷ baixa constituiria um risco particular (por exemplo: obstrução relevante de artérias⁶⁸ coronarianas ou cerebrais), uma dose inicial diária reduzida de 1,25 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser considerada.

Quando a deficiência de sal ou líquidos não for completamente corrigida, em pacientes com hipertensão⁸ grave, assim como em pacientes nos quais um quadro de hipotensão⁵⁷ constituiria um risco particular (por exemplo: estenose⁶⁵ relevante de artérias⁶⁸ coronarianas ou cerebrais), uma dose inicial diária reduzida de 1,25 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser considerada.

Em pacientes tratados previamente com diuréticos⁶⁹, deve-se descontinuar o diurético⁷⁰, no mínimo, 2 a 3 dias ou mais (dependendo da duração da ação do diurético⁷⁰) antes de se iniciar o tratamento com TRIATEC® Prevent (ramipril) ou que seja, pelo menos, reduzir gradativamente a dose do diurético⁷⁰. Geralmente, a dose inicial em pacientes tratados previamente com um diurético⁷⁰ é de 1,25 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Em pacientes com insuficiência⁹², a resposta ao tratamento com ramipril pode estar tanto aumentada quanto diminuída. O tratamento com ramipril em nestes pacientes deverá, portanto, ser iniciado somente sob rigorosa supervisão médica. A dose máxima diária permitida nesses pacientes é de 2,5 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril).

Em pacientes idosos, uma dose diária inicial reduzida de 1,25 mg de TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser considerada.

Caso haja esquecimento de administração (dose omitida) consulte imediatamente seu médico.

COMO USAR
TRIATEC® Prevent (ramipril) deve ser deglutido inteiro, sem mastigar e com uma quantidade suficiente de líquido (aproximadamente, meio copo de água). TRIATEC® Prevent (ramipril) pode ser ingerido antes, durante ou após as refeições, visto que a absorção de ramipril não é significativamente afetada por alimentos.

SIGA A ORIENTAÇÃO DE SEU MÉDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORÁRIOS, AS DOSES E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO.

NÃO INTERROMPA O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO.

NÃO USE O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. ANTES DE USAR OBSERVE O ASPECTO DO MEDICAMENTO.

Quais Os Males Que Este Medicamento Pode Causar de Triatec Prevent

Como TRIATEC® Prevent (ramipril) é um anti-hipertensivo, muitas das reações adversas são efeitos secundários à ação de redução da pressão sangüínea¹⁸, que resulta na contra-regulação adrenérgica ou hipoperfusão nos órgãos. Numerosos outros efeitos (por exemplo: efeitos sobre o balanço eletrolítico, certas reações anafilactóides ou reações inflamatórias das membranas mucosas¹⁰⁹) são causados pela inibição da ECA ou por outras ações farmacológicas comuns a esta classe de fármacos.

Sistema cardiovascular¹¹⁰ e sistema nervoso¹¹¹

Excepcionalmente podem ocorrer sintomas⁸⁰ e reações leves como: dor de cabeça⁷², alterações do equilíbrio, taquicardia¹¹³, fraqueza, sonolência, superficialização de consciência ou diminuição da capacidade de reação.

Sintomas⁸⁰ leves e reações como edema¹⁰⁰ periférico, rubor, vertigem⁸³, zumbidos, fadiga¹¹⁴, nervosismo, depressão, tremor, agitação, alterações visuais, alterações do sono, confusão, ansiedade, impotência¹¹⁵ erétil transitória, palpitações¹¹⁶, sudorese⁹⁴, alterações auditivas, sonolência, regulação ortostática alterada, assim como reações graves como angina¹¹⁷ pectoris, arritmias¹¹⁸ cardíacas e síncope¹¹⁹ são raros.

Pode ocorrer raramente queda grave da pressão arterial⁹⁷, assim como, em casos isolados, isquemia¹²⁰ cerebral ou miocárdica, infarto do miocárdio⁹, ataque isquêmico¹²¹ transitório, acidente vascular cerebral¹⁰ isquêmico¹²¹, exacerbação das alterações de perfusão devido à obstrução vascular⁸⁴, precipitação ou intensificação do fenômeno de Raynaud¹²² ou parestesia¹²³.

Rim¹²⁴ e balanço eletrolítico

Excepcionalmente podem ocorrer aumento da uréia¹²⁵ e creatinina⁴⁴ no sangue⁶⁷ (mais comum com a adição de diuréticos⁶⁹) e alteração da função dos rins¹⁷¹, em casos isolados progressão até insuficiência⁹² aguda dos rins¹⁷¹.

Raramente pode ocorrer aumento de potássio no sangue⁶⁷. Em casos isolados, pode-se desenvolver diminuição do sódio no sangue⁶⁷, assim como deterioração de proteinúria¹²⁶ pré-existente (embora inibidores da ECA geralmente reduzam a proteinúria¹²⁶) ou aumento da excreção urinária (em associação a melhora da performance cardíaca).

Trato respiratório, reações anafiláticas¹⁰⁷/anafilactóides e cutâneas¹²⁷

Comumente ocorre tosse seca irritativa (não-produtiva). Esta tosse geralmente piora à noite e durante períodos de descanso (por exemplo, quando a pessoa está deitada), sendo mais freqüente em mulheres e não-fumantes.

Raramente podem ocorrer congestão nasal, sinusite¹²⁸, bronquite, broncoespasmo¹²⁹ e dispnéia¹³⁰.

Excepcionalmente pode ocorrer angioedema⁶⁴ leve farmacologicamente mediado (a incidência³² de angioedema⁶⁴ relacionado a inibidores da ECA parece ser maior em negros, por exemplo, em afro-caribenhos, comparativamente a pacientes não-negros). Reações graves deste tipo ou de outros, reações anafiláticas¹⁰⁷ ou anafilactóides ao ramipril ou a qualquer um dos outros componentes (não mediadas farmacologicamente) são raras.

Reações cutâneas¹²⁷ e nas mucosas¹⁰⁹, como exantema¹³¹, prurido¹³² ou urticária¹³³ são pouco comuns. Em casos isolados podem ocorrer o desenvolvimento de exantema¹³¹ maculopapular¹³⁴, pênfigo, exarcebação psoriática, psoriasiforme, exantema¹³¹ e enantema penfigóide ou liquenóide, eritema multiforme¹³⁵, síndrome de Stevens-Johnson¹³⁶, necrose¹³⁷ epidérmica tóxica, alopecia¹³⁸, onicólise¹³⁹ ou fotossensibilidade.

A possibilidade e a gravidade das reações anafiláticas¹⁰⁷ e anafilactóides causadas por veneno de insetos podem ser aumentadas com a inibição da ECA. Considera-se que este efeito também possa ocorrer com outros alérgenos¹⁰⁸.

Trato digestivo e sistema hepático

Excepcionalmente podem ocorrer: náuseas¹⁴⁰, elevação do nível sangüíneo das enzimas do fígado³⁷ e/ou da bilirrubina¹⁴², assim como icterícia¹⁴³ colestática. Raramente podem ocorrer secura da boca¹⁴⁴, glossite¹⁴⁵, reações inflamatórias da cavidade oral¹⁴⁶ e do trato gastrintestinal, desconforto abdominal, dor gástrica (incluindo dor semelhante à dor gástrica), alterações digestivas, constipação¹⁴⁷, diarréia⁹³, vômito⁸² e aumento dos níveis das enzimas pancreáticas. Em casos isolados podem ocorrer pancreatite¹⁴⁸ e danos no fígado³⁷ (incluindo insuficiência⁹² aguda no fígado³⁷).

Reações hematológicas

Raramente podem ocorrer redução leve (em casos isolados, grave) da contagem de hemácias¹⁴⁹, conteúdo de hemoglobina¹⁵⁰, contagem de leucócitos⁸⁵ e plaquetas¹⁵¹. Em casos isolados, podem ocorrer agranulocitose¹⁵², pancitopenia¹⁵³ e depressão da medula óssea¹⁵⁴.

Reações hematológicas relacionadas aos inibidores da ECA são mais prováveis de ocorrerem em pacientes com alteração da função dos rins¹⁷¹, com doenças concomitantes do colágeno⁸⁷ (por exemplo: lúpus⁸⁸ eritematoso⁸⁹ ou esclerodermia), ou naqueles tratados com outros medicamentos que podem causar alterações no perfil hematológico. (ver item "INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS" e "ADVERTÊNCIAS").

Em casos isolados, pode ocorrer desenvolvimento de anemia hemolítica¹⁵⁵.

Outras reações adversas

Excepcionalmente pode ocorrer conjuntivite¹⁵⁶, assim como, raramente, cãibra muscular, redução da libido¹⁵⁷, perda do apetite e alterações do paladar¹⁵⁸ (por exemplo: gosto metálico) e do olfato ou perda parcial ou algumas vezes completa do paladar¹⁵⁸.

Em casos isolados podem ocorrer vasculites, mialgia¹⁵⁹, artralgia¹⁶⁰, febre¹⁶¹ e eosinofilia¹⁶², assim como contagem elevada de anticorpos¹⁶³ antinucleares.

O Que Fazer Se Alguém Usar Uma Grande Quantidade Deste Medicamento de Uma Só Vez de Triatec Prevent

Sintomas⁸⁰

s sintomas⁸⁰ que a superdose pode causar são: vasodilatação periférica excessiva (com hipotensão⁵⁷ acentuada e choque¹⁶⁴), bradicardia¹⁶⁵, alterações eletrolíticas e insuficiência⁹² dos rins¹⁷¹.

Em caso de superdose acidental, sempre procure atendimento médico de emergência¹⁷⁵. Enquanto aguarda socorro, permaneça deitado com as pernas elevadas.

Tratamento

Desintoxicação primária, por meio de lavagem gástrica¹⁶⁶, administração de adsorventes e sulfato de sódio (se possível durante os primeiros 30 min.). Em caso de queda da pressão arterial⁹⁷, a administração de agonistas alfa1-adrenérgicos¹⁶⁷ (por exemplo: norepinefrina e dopamina¹⁶⁸) ou angiotensina II (angiotensinamida), a qual está geralmente disponível somente em escassos laboratórios de pesquisa, deve ser considerada em adição à reposição hídrica e salina.

Não existem dados disponíveis sobre a eficácia de diurese¹⁶⁹ forçada, alteração do pH urinário, hemofiltração ou diálise¹³ no aumento da velocidade de eliminação do ramipril ou do ramiprilato. Caso a diálise¹³ ou a hemofiltração sejam consideradas, ver item "CONTRA-INDICAÇÕES".

Onde e Como Devo Guardar Este Medicamento de Triatec Prevent

TRIATEC® Prevent (ramipril) comprimidos deve ser mantido em sua embalagem original e em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC).

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

Dizeres Legais de Triatec Prevent

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