Ivevi

(Bula do profissional de saúde)

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Ivevi®
letrozol
Comprimido 2,5 mg

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:

Comprimido revestido
Embalagem contendo 28 comprimidos 

VIA DE ADMINISTRAÇÃO: ORAL
USO ADULTO

COMPOSIÇÃO:

Cada comprimido de Ivevi contém:

Excipientes: lactose¹ monoidratada, amido, hipromelose, celulose microcristalina, amidoglicolato de sódio, dióxido de silício, estearato de magnésio, Opadry amarelo (hipromelose, dióxido de titânio, óxido de ferro amarelo.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE²

INDICAÇÕES

• Tratamento adjuvante de mulheres na pós-menopausa³ com câncer⁴ de mama⁵ inicial receptor hormonal⁶ positivo.
• Tratamento adjuvante estendido de câncer⁴ de mama⁵ inicial em mulheres na pós-menopausa³ que tenham recebido terapia adjuvante padrão prévia com tamoxifeno por 5 anos.
• Tratamento de primeira linha no câncer⁴ de mama⁵ avançado hormônio⁷ dependente em mulheres na pós- menopausa³.
• Tratamento de câncer⁴ de mama⁵ avançado em mulheres na pós-menopausa³ (natural ou artificialmente induzida), que tenham sido tratadas previamente com antiestrogênicos.
• Terapia pré-operatória em mulheres na pós-menopausa³ com câncer⁴ de mama⁵ localmente avançado receptor hormonal⁶ positivo, com a intenção de permitir cirurgia conservadora da mama⁵ para aquelas mulheres que não eram originalmente consideradas candidatas a este tipo de cirurgia. O tratamento pós- cirúrgico subsequente deve seguir o tratamento padrão.

RESULTADOS DE EFICÁCIA

Tratamento adjuvante

Estudo BIG 1-98 (CFEM345 0019)

O BIG 1-98 foi um estudo multicêntrico, duplo-cego que randomizou mais de 8000 mulheres na pós- menopausa³ com câncer⁴ de mama⁵ inicial receptor positivo hormonal, para um dos seguintes tratamentos: A. tamoxifeno por 5 anos; B. letrozol por 5 anos; C. tamoxifeno por 2 anos seguido de letrozol por 3 anos; D. letrozol por 2 anos seguido de tamoxifeno por 3 anos.

O objetivo primário foi Sobrevida⁸ Livre de Doença (SLD). Os objetivos secundários de eficácia foram tempo para ocorrência de Metástases⁹ à Distância (TMD); Sobrevida⁸ Livre de Doença à Distância (SLDD); Sobrevida⁸ Global (SG), Sobrevida⁸ Livre de Doença Sistêmica (SLDS); câncer⁴ de mama⁵ contralateral invasivo e o tempo para recorrência¹⁰ de câncer⁴ de mama⁵.

Resultados de eficácia com seguimento mediano de 26 meses e 60 meses

Os dados da tabela 1 refletem o resultado da Análise Primária Principal baseado em dados dos braços da monoterapia (braços A e B) e em dados dos braços de cruzamento (C e D) em uma duração mediana de tratamento de 24 meses e uma mediana de seguimento de 26 meses e a uma duração mediana do tratamento de 32 meses e um seguimento mediana de 60 meses.

As taxas de SLD de 5 anos foram 84% para letrozol e 81,4% para o tamoxifeno.

Tabela 1 – Análise do núcleo principal: Sobrevida⁸ Livre de Doença e Sobrevida⁸ Global com seguimento mediano de 26 meses e seguimento mediano de 60 meses (população ITT)

TR = Taxa de Risco; IC = Intervalo de Confiança
¹ Teste de “log rank”, estratificado por opção de randomização e uso de quimioterapia¹¹ (sim/não)
² Eventos SLD: recorrência¹⁰ locorregional, metástase¹² à distância, câncer⁴ de mama⁵ invasivo contralateral, segundo tumor¹³ primário (não de mama⁵), morte por qualquer causa sem um evento de câncer⁴ prévio
³ Número de óbitos

Resultados no seguimento mediano de 96 meses (somente braços de monoterapia)

A Análise de Braços de Monoterapia a longo prazo atualizada sobre a eficácia da monoterapia com letrozol em comparação com a monoterapia com tamoxifeno (duração mediana de tratamento adjuvante: 5 anos), é apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 - Análise de braços de monoterapia: Sobrevida⁸ Livre de Doença e Sobrevida⁸ Global no acompanhamento mediano de 96 meses (população ITT)

¹ Teste de “log rank”, estratificado por opção de randomização e uso de quimioterapia¹¹ (sim/não)
² Eventos SLD: recorrência¹⁰ locorregional, metástase¹² à distância, câncer⁴ de mama⁵ invasivo contralateral, segundo tumor¹³ primário (não de mama⁵), morte por qualquer causa sem um evento de câncer⁴ prévio
³ Número de óbitos
⁴ Observações no braço censurado de tamoxifeno na data de mudança seletiva para o letrozol após a abertura do mascaramento do braço de tamoxifeno

Análises dos Tratamentos Sequenciais

A Análise de Tratamentos Sequenciais aborda segunda questão primária do BIG 1-98, ou seja, se a sequenciação do tamoxifeno e letrozol seria superior à monoterapia. Não houve diferenças significativas no SLD, SG, SLDS, ou SLDD da troca com relação à monoterapia (Tabela 3).

Tabela 3 - Análises de Tratamentos Sequenciais de Sobrevida⁸ Livre da Doença com letrozol como agente endócrino¹⁴ inicial (troca da população)

¹ Definição de protocolo, incluindo segundo tumor¹³ primário (não de mama⁵), após troca/ além de 2 anos
² Ajustado pelo uso de quimioterapia¹¹.

Não ocorreram diferenças significativas nos SLD, SG, SLDS ou SLDD em nenhuma das Análises de Tratamentos Sequenciais a partir de comparações de pares de randomização. (Tabela 4).

Tabela 4 - Análises de Tratamentos Sequenciais a partir da randomização de sobrevida⁸ livre da doença (população ITT)

¹ Ajustado pelo uso de quimioterapia¹¹ (sim/não)
² 626 (40%) dos pacientes mudaram seletivamente para letrozol após o braço não-cego de tamoxifeno em 2005.

As tabelas 5 e 6 a seguir fornecem informações sobre diferenças significativas na monoterapia com letrozol versus tamoxifeno e na terapia de tratamento sequencial letrozol-tamoxifeno:

Tabela 5 - Monoterapia adjuvante de letrozol versus monoterapia de tamoxifeno – reações adversas com diferenças significativas

Tabela 6 - Tratamento sequencial versus monoterapia com letrozol – reações adversas com diferenças significativas Monoterapia

Estudo CFEM345D2407

Estudo D2407 foi um estudo aberto, randomizado²⁰, multicêntrico, de segurança pós autorização desenhado para comparar os efeitos do tratamento adjuvante com letrozol e tamoxifeno sobre a Densidade Mineral Óssea (DMO) e perfil lipídico²¹ sérico. Em total, 263 pacientes foram atribuídos ao letrozol durante 5 anos(133  mulheres em pós menopausa³) ou ao tamoxifeno por 2 anos seguidos por letrozol, durante 3 anos (130 pacientes). Todas as avaliações de DMO e lipídios séricos foram conduzidas sob tratamento cego em laboratórios centrais especializados. A análise primária de DMO e lipídios séricos ocorreu em 2 anos.

Houve uma diferença estatisticamente significativa entre os tratamentos em 2 anos no desfecho primário. ADMO de coluna lombar (L2-L4) apresentou uma redução mediana de 4,1% no braço letrozol em comparação com o braço tamoxifeno que apresentou um aumento mediano de 0,3%. Os resultados para a DMO total do quadril foram similares àqueles para a coluna lombar, mas menos pronunciados. Nenhuma paciente com a DMO normal no início do estudo tornou-se osteoporótica durante 5 anos de tratamento. Apenas 1 paciente com osteopenia no exame de base (T escore de 1,9) desenvolveu osteoporose¹⁶ durante o período de tratamento (avaliação por revisão central). Apesar das diferenças de tratamento ao final de 5 anos terem sido atenuadas de tal modo que não houve diferença estatisticamente significativa entre os tratamentos nas alterações de DMO gerais clinicamente relevantes definidas no protocolo, permaneceram diferenças substanciais nos efeitos dos dois tratamentos na DMO e eventos no esqueleto²². Em pacientes com um T-escore normal no exame de base, significativamente mais pacientes no braço de letrozol do que no braço de tratamento sequencial tiveram reduções de pelo menos 6% na DMO da coluna lombar dentro de um ano ou reduções cumulativas de pelo menos 8% ao longo de todo o período de tratamento. Embora não tenha ocorrido diferença significativa global entre os braços de tratamento em fraturas clínicas, três quartos das fraturas no braço de tratamento sequencial ocorreram após a mudança para o letrozol. No entanto, ambas as fraturas clínicas e fraturas iminentes tendem a ocorrer em pacientes cujo estado esquelético estava comprometido, por exemplo, pacientes com baixo T-escore no exame de base da DMO, e os pacientes com histórico de fraturas.

Os níveis de colesterol²³ total (em jejum) diminuíram uma mediana de 16% no braço tamoxifeno aos 6 meses, e permaneceram assim durante a terapia com tamoxifeno. No braço de letrozol, os níveis de colesterol²³ total foram relativamente estáveis ao longo do tratamento. Os níveis de colesterol²³ LDL²⁴ diminuíram no braço de tamoxifeno, mas permaneceram estáveis no braço de letrozol. Consequentemente, houve diferença estatisticamente significativa a favor do tamoxifeno no colesterol²³ total, colesterol²³ LDL²⁴ e HDL²⁵: a taxa de LDL²⁴ durante os primeiros 2 anos de estudo. Não houve diferença significativa entre os tratamentos em triglicerídeos.

Estudo FACE²⁶ (CFEM345D2411)

CFEM345D2411, Avaliação Clínica de letrozol vs anastrozol (FACE²⁶), foi um estudo fase IIIb aberto, randomizado²⁰, multicêntrico de letrozol comparado com anastrozol no tratamento adjuvante de mulheres na pós-menopausa³ com câncer⁴ de mama⁵ receptor de hormônio⁷ positivo e com linfonodos²⁷ positivos. A randomização foi estratificada pelo estado dos linfonodos²⁷ e estado de HER-2. O conjunto ITT consistiu de 4.136 pacientes no total (2.061 que receberam letrozol e 2.075 que receberam anastrozol). O conjunto de segurança consistiu de 4.111 pacientes (2.049 que receberam letrozol e 2.062 que receberam anastrozol.

A exposição mediana ao tratamento do estudo foi de 60 meses (5 anos como planejado). O seguimento mediano foi de aproximadamente 65 meses. A descontinuação do tratamento antes dos 5 anos ocorreu em 36,1% dos pacientes no braço letrozol e 38,1% no braço anastrozol.

O objetivo primário foi comparar a taxa de Sobrevida⁸ Livre de Doença (SLD); o estudo foi uma emenda de um estudo baseado em evento para um estudo baseado em tempo devido à baixa taxa de eventos SLD e, portanto, o poder estatístico para detectar pequenas diferenças no SLD entre os braços de tratamento foi baixo. Os parâmetros de eficácia secundários foram SG, tempo para desenvolvimento de metástase¹² a distância, tempo para desenvolvimento de câncer⁴ de mama⁵ contralateral e SLD à distância. Não foram observados diferenças significativas em qualquer parâmetro de eficácia. Houve uma estimativa de 7% de redução do risco de recorrência¹⁰ a favor de letrozol (HR 0,93; 95% CI 0,80, 1,07, PI=0,31). SG não difere significativamente. No braço de letrozol, ocorreram 11,4% de mortes, comparado com 11,7% no braço de anastrozol.

Tratamento adjuvante estendido

Estudo MA-17 (CFEM345MA17)

Em um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado²⁰, placebo²⁸ controlado (MA-17), mais de 5100 mulheres na pós menopausa³ com câncer⁴ de mama⁵ receptor positivo ou primário desconhecido que tinham completado o tratamento adjuvante com tamoxifeno (4,5 a 6 anos), foram randomizadas para letrozol ou placebo²⁸ por 5 anos.

O desfecho primário foi sobrevida⁸ livre de doença, definido como o intervalo entre a randomização e a primeira ocorrência de loco-regional recorrente, metástases⁹ à distância, ou câncer⁴ de mama⁵ contralateral. A primeira análise interina planejada com um acompanhamento médio de cerca de 28 meses (com 25% das pacientes sendo acompanhadas por até 38 meses) demonstrou que letrozol reduziu significativamente o risco de recorrência¹⁰ do câncer⁴ de mama⁵ em 42% comparado com placebo²⁸ (taxa de risco 0,58; 95% IC 0,45; 0,76; P = 0,00003). O benefício em favor do letrozol foi observado independentemente do estado nodal. Não houve diferença significativa na sobrevida⁸ global: (letrozol 51 óbitos; placebo²⁸ 62; TR 0,82; 95% IC 0,56; 1,19).

Consequentemente, após primeira análise interina o estudo foi desocultado e continuou em uma forma de modo aberto; os pacientes do braço placebo²⁸ foram autorizados a mudar para o letrozol para até 5 anos. Os pacientes que optaram por não mudar, foram seguidos apenas por observação. Mais de 60% dos pacientes elegíveis (livre de doença na desocultação) optou por mudar para letrozol. A análise final incluiu 1.551 mulheres que mudaram de placebo²⁸ para letrozol em uma mediana de 31 meses (faixa de 12 a 106 meses) após a conclusão da terapia adjuvante de tamoxifeno.

Duração mediana de letrozol após a troca foi de 40 meses.

A análise final realizada em um acompanhamento médio de 62 meses confirmou uma significativa redução do risco de recorrência¹⁰ do câncer⁴ de mama⁵ com o letrozol.

Tabela 7 - Sobrevida⁸ Livre da Doença e Sobrevida⁸ Global (População ITT modificada)

TR= taxa de risco; IC = intervalo de confiança
¹ Quando o estudo foi não-cego em 2003, 1551 pacientes no braço randomizado²⁰ de placebo²⁸ (60% dos elegíveis para alternar – por exemplo, quem era livre da doença) mudaram para letrozol em uma mediana de 31 meses após a randomização. A análise apresentada aqui ignora o cruzamento seletivo.
² Estratificado pelo estado receptor, estado nodal e quimioterapia¹¹ prévia adjuvante.
³ Definição de protocolo de eventos de sobrevidas livre da doença: recorrência¹⁰ loco-regional, metástase¹² à distância ou câncer⁴ de mama⁵ contralateral
⁴ Análise exploratória, acompanhamento censurando o período na data de mudança (se ocorrida) no braço do placebo²⁸.
⁵ Acompanhamento médio de 62 meses.
⁶ Acompanhamento médio até a mudança (se ocorrida) de 37 meses.

No subestudo ósseo MA-17 no qual foram administrados cálcio e vitamina²⁹ D concomitantemente, os maiores decréscimos na DMO em comparação à linha de base ocorreram com letrozol comparado com o placebo²⁸. A única diferença estatisticamente significante ocorreu em 2 anos e estava na DMO total do quadril (redução mediana de letrozol de 3,8% vs redução mediana do placebo²⁸ de 2,0%).

No subestudo lipídio MA-17 não ocorreram diferenças significativas entre letrozol e placebo²⁸ no colesterol²³ total ou em qualquer fração lipídica.

Na atualização do subestudo da qualidade de vida não houve diferenças significativas entre os tratamentos no escore resumido do componente físico ou no escore resumido do componente mental, ou em qualquer escore do domínio na escala SF-36. Na escala MENQOL, significativamente mais mulheres ficaram mais incomodadas (geralmente no primeiro ano de tratamento) no braço letrozol do que no braço placebo²⁸ por esses sintomas³⁰ decorrentes da privação de estrogênio - ondas de calor e secura vaginal. O sintoma³¹ que incomodou mais pacientes em ambos os braços de tratamento foram dores musculares, com uma diferença estatisticamente significante em favor do placebo²⁸.

Estudo MA-17R (CFEM345MA17E1)

CFEM345MA17E1 (MA-17R) foi um estudo duplo cego³², randomizado²⁰, conduzido e patrocinado pelo Grupo de Ensaios Clínicos³³ (CTG) do Instituto Nacional de Câncer⁴ do Canadá (NCIC) nos Estados Unidos e Canadá, comparando letrozol com placebo²⁸ em mulheres com câncer⁴ de mama⁵ precoce, completando 5 anos de terapia adjuvante com inibidor aromatase (IA) como terapia inicial ou após tamoxifeno (incluindo mulheres que tenha participado do estudo MA-17).

A randomização foi estratificada de acordo com o estado dos linfonodos²⁷, antes de receber a quimioterapia¹¹ adjuvante, o intervalo entre a última dose de terapia IA e randomização e a duração da terapia anterior com tamoxifeno. No total, 1.918 mulheres em pós-menopausa³ foram incluídas (959 mulheres em cada braço de tratamento).

A idade mediana das pacientes no momento da inclusão foi de 65 anos. O primeiro diagnóstico³⁴ de câncer⁴ ocorreu em uma mediana de 10,6 anos antes da inclusão. Tamoxifeno foi recebido por uma mediana de 5 anos antes da inclusão no estudo e a terapia anterior com IA foi recebida por uma duração mediana de 5 anos. A duração mediana do tratamento do estudo foi 5 anos e a mediana de seguimento foi de 6,3 anos. O objetivo primário de eficácia foi a Sobrevida⁸ Livre de Doença (SLD), ou seja, câncer⁴ de mama⁵ recorrente ou câncer⁴ de mama⁵ contralateral, mas não incluindo óbitos.

Sobre uma mediana de seguimento de 6,3 anos, 67 eventos SLD ocorreram no braço de letrozol, 98 no braço placebo²⁸ (HR 0,66; 95% CI 0,48, 0,91, P=0,01). O risco de câncer⁴ de mama⁵ contralateral foi reduzido significativamente com letrozol comparado com placebo²⁸ (HR 0,42; 95% CI 0,22, 0,81; P=0,007). A sobrevida⁸ global não foi significativamente diferente (HR 0,97; 95% CI 0,73. 1,28; P=0,83).

Tratamento Neoadjuvante

Estudo CFEM345E P024

Um estudo duplo-cego³² (P024) foi realizado em 337 pacientes com câncer⁴ de mama⁵ na pós-menopausa³ aleatoriamente alocadas para letrozol 2,5mg por 4 meses ou tamoxifeno por 4 meses. No início do estudo (baseline) todas as pacientes tinham tumores estágio T2-T4c, N0-2, M0, ER e/ou PgR positivo e nenhuma das pacientes foram elegíveis para a cirurgia conservadora da mama⁵. Com base na avaliação clínica houve 55% respostas objetivas no braço letrozol versus 36% para o braço tamoxifeno (P <0,001). Este achado foi consistentemente confirmado por ultrassom (letrozol 35% vs tamoxifeno 25%, P = 0,04) e mamografia³⁵ (letrozol 34% vs tamoxifeno 16%, P <0,001). No total, 45% das pacientes no grupo letrozol versus 35% das pacientes no grupo tamoxifeno (P = 0,02) foram submetidas a terapia conservadora da mama⁵. Durante o período de tratamento pré-operatório de 4 meses, 12% das pacientes tratadas com letrozol e 17% das pacientes tratadas com tamoxifeno tiveram a progressão da doença em avaliação clínica.

Tratamento de primeira linha

Estudo CFEM345C P025

Um estudo duplo-cego³² controlado foi realizado comparando letrozol 2,5mg ao tamoxifeno 20mg como tratamento de primeira linha em mulheres pós-menopausa³ com câncer⁴ de mama⁵ avançado. Em 907 mulheres, o letrozol foi superior ao tamoxifeno no tempo para progressão (desfecho primário), e em resposta objetiva global, tempo para falha do tratamento e benefício clínico.

Os resultados estão resumidos na Tabela 8:

Tabela 8 - Resultados do acompanhamento médio de 32 meses

O tempo de progressão foi significativamente maior, e a taxa de resposta significativamente mais elevada para o letrozol independentemente se a terapia antiestrogênio adjuvante foi dada ou não. O tempo de progressão foi significativamente maior para o letrozol independentemente do local dominante da doença. O tempo mediano de progressão foi de 12,1 meses para letrozol e 6,4 meses para o tamoxifeno em pacientes com doença somente do tecido³⁶ mole e mediano de 8,3 meses para letrozol e 4,6 meses para tamoxifeno em pacientes com metástases⁹ viscerais.

O desenho do estudo permitiu às pacientes passarem após progressão para a outra terapia ou descontinuar a partir do estudo. Aproximadamente 50% das pacientes passaram para o braço de tratamento oposto e o cruzamento do estudo estava praticamente concluído em 36 meses. O tempo mediano de cruzamento do estudo foi de 17 meses (letrozol para tamoxifeno) e 13 meses (tamoxifeno para letrozol).

O tratamento com letrozol no tratamento de primeira linha de câncer⁴ de mama⁵ avançado resultou em uma mediana de sobrevida⁸ global de 34 meses, em comparação com 30 meses para o tamoxifeno (teste logrank P = 0,53, não significativo). A ausência de uma vantagem para letrozol na Sobrevida⁸ Global poderia ser explicada pelo desenho cruzado do estudo.

Tratamento de segunda linha

Dois ensaios clínicos³³ bem controlados foram realizados comparando duas doses letrozol (0,5mg e 2,5mg) para acetato de megestrol e para aminoglutetimida, respectivamente, em mulheres na pós-menopausa³ com câncer⁴ da mama⁵ avançado, previamente tratadas com antiestrogênios.

Estudo AR/BC2

Diferenças estatisticamente significativas foram observadas em favor do letrozol 2,5mg, em comparação ao acetato de megestrol na taxa de resposta tumoral objetiva global (24% vs 16%, P = 0,04), e em tempo para falha do tratamento (P = 0,04). Sobrevida⁸ global e o tempo de progressão não foram significativamente diferentes entre os dois braços (P = 0,2 e P= 0,07, respectivamente).

Estudo AR/BC3

O letrozol 2,5mg foi estatisticamente superior à aminoglutetimida 250mg, duas vezes ao dia, para o tempo de progressão (P = 0,008), tempo para falha do tratamento (P = 0,003) e sobrevida⁸ global (P = 0,002). Neste estudo, a taxa de resposta não teve diferença significativa entre letrozol 2,5mg e aminoglutetimida (P=0,06).

Estudo FEM-INT-01

O estudo FEM-INT-01 foi um grande estudo fase IIIb/IV, randomizado²⁰, mulcêntrico, aberto de letrozol 2,5mg uma vez ao dia versus anastrozol 1mg por dia. A mediana TPP (tempo para progressão), o desfecho primário do estudo, não foi significativamente diferente nos dois grupos de tratamento (aproximadamente 6 meses). O letrozol foi significativamente mais eficaz do que anastrozol na taxa de resposta objetiva (19% vs 12%, P=0,013).

Câncer⁴ de mama⁵ masculino

Utilização de letrozol em homens com câncer⁴ da mama⁵ não foi estudado.

Referências bibliográficas

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11. Double-blind, randomized, multicenter, comparative, between patient Phase II trial comparing daily doses of 0.5mg of CGS 20267 versus 2.5mg CGS 20267 versus 160mg megestrol acetate as second-line endocrine therapy in postmenopausal patients with advanced breast cancer⁴. Trial Protocol No. AR/BC2. Ciba-Geigy Ltd. Basle, Switzerland. 23 Feb 96. [3] (dados em arquivo).
12. Double-blind, randomized, multicenter, comparative, between patient Phase II trial comparing daily doses of 0.5mg of CGS 20267 versus 2.5mg CGS 20267 versus 160mg megestrol acetate as second-line endocrine therapy in postmenopausal patients with advanced breast cancer⁴. Trial Protocol No. AR/BC2. Extension. Ciba-Geigy Ltd. Basle, Switzerland. 01 Apr 96. [4] (dados em arquivo).
13. CGS 20267 (non-steroidal oral aromatase inhibitor): open, randomized, multicenter, Phase Iib/III trial comparing once daily doses of 0.5mg and 2.5mg CGS 20267 with twice daily 250mg aminoglutethimide plus daily 30 mg hydrocortisone or 37.5mg cortisone acetate as second-line endocrine therapy in postmenopausal patients with advanced breast cancer⁴. Clinical Trial Report - AR/BC3. Ciba-Geigy Ltd., Basle, Switzerland. 11 Dec 96. [47] (dados em arquivo).
14. CGS 20267 (non-steroidal oral aromatase inhibitor): open, randomized, multicenter, Phase Iib/III trial comparing once daily doses of 0.5 mg and 2.5 mg CGS 20267 with twice daily 250 mg aminoglutethimide plus daily 30 mg hydrocortisone or 37.5 mg cortisone acetate as second-line endocrine therapy in postmenopausal patients with advanced breast cancer⁴. Clinical Trial Report - AR/BC3 - Primary Analysis of Survival. Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland. 24 Feb 97. [48] (dados em arquivo).
15. CGS 20267 (non-steroidal oral aromatase inhibitor): open, randomized, multicenter, Phase Iib/III trial comparing once daily doses of 0.5mg and 2.5mg CGS 20267 with twice daily 250mg aminoglutethimide plus daily 30mg hydrocortisone or 37.5mg cortisone acetate as second-line endocrine therapy in postmenopausal patients with advanced breast cancer⁴. Clinical Trial Report AR/BC3 Supplement - Extension Trial. Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland. 10 Oct 97. [49] (dados em arquivo).
16. Preoperative hormone therapy for postmenopausal women with ER and/or PgR positive breast cancer⁴: A double blind randomized parallel group phase Iib/III trial, comparing the efficacy of 4 months preoperative letrozole (2.5mg daily) with pre-operative tamoxifen (20mg daily). Clinical Study Report, Study 2026705024. Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland. 23 Jun 00. [53] (dados em arquivo).
17. 2.5 Clinical Overview - Rationale for changes to Core Data Sheet (CDS) / Clinical studies. 06 Dez 16. [87] (dados em arquivo).

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Grupo farmacoterapêutico: inibidor não-esteroidal da aromatase (inibidor da biossíntese de estrógenos); agente antineoplásico (código ATC: L02B G04).

Mecanismo de ação

A eliminação do efeito estimulante mediado pelo estrógeno³⁷ é um pré-requisito para uma resposta do tumor¹³, nos casos em que o crescimento do tecido³⁶ tumoral depende da presença de estrógenos. Em mulheres na pós-menopausa³, os estrógenos são derivados principalmente da ação da enzima³⁸ aromatase que converte andrógenos³⁹ adrenais, sobretudo a androstenediona⁴⁰ e a testosterona, à estrona (E1) e estradiol (E2). A supressão da biossíntese de estrógenos nos tecidos periféricos e no próprio tecido³⁶ neoplásico⁴¹ pode, portanto, ser conseguida pela inibição específica da enzima³⁸ aromatase.

O letrozol é um inibidor não-esteroidal da aromatase. Ele inibe a enzima³⁸ aromatase por se ligar competitivamente à porção heme da subunidade do citocromo P450 da enzima³⁸, resultando em uma redução da biossíntese de estrógenos em todos os tecidos.

Em pacientes na pós-menopausa³ com câncer⁴ de mama⁵ avançado, doses diárias de 0,1 a 5mg suprimiram a concentração plasmática de estradiol, estrona e sulfato de estrona em 75 a 95% em relação aos valores basais, em todas as pacientes tratadas. Com doses de 0,5mg e superiores, muitos valores de estrona e sulfato de estrona estão abaixo do limite de detecção nas análises, indicando que uma supressão maior do estrógeno³⁷ é alcançada com essas doses. A supressão do estrógeno³⁷ foi mantida durante o tratamento em todas essas pacientes.

O letrozol é um inibidor altamente específico da atividade da aromatase. Não tem sido observada disfunção da esteroidogênese adrenal. Em pacientes na pós-menopausa³ tratadas com doses diárias de letrozol de 0,1 a 5mg, não foi observada qualquer alteração clinicamente significativa nas concentrações plasmáticas de cortisol, aldosterona, 11- desoxicortisol, 17-hidroxiprogesterona e ACTH ou na atividade da renina plasmática. O teste de estimulação de ACTH realizado após 6 e 12 semanas de tratamento com doses diárias de 0,1mg, 0,25mg, 0,5mg, 1mg, 2,5mg e 5mg não indicou qualquer atenuação na produção de aldosterona ou de cortisol. Portanto, a suplementação⁴² de glicocorticoides e mineralocorticoides não é necessária.

Não foi observada qualquer alteração nas concentrações plasmáticas de androgênios (androstenediona⁴⁰ e testosterona) em mulheres sadias na pós-menopausa³ após a administração de doses únicas de 0,1mg, 0,5 mg e 2,5mg de letrozol ou nas concentrações plasmáticas de androstenediona⁴⁰ entre pacientes na pós-

menopausa³ tratadas com doses diárias de 0,1mg a 5mg, indicando que o bloqueio da biossíntese de estrógenos não leva ao acúmulo de precursores androgênicos⁴³. Os níveis plasmáticos de LH e FSH das pacientes não são afetados pelo letrozol nem a função tireoidiana, como avaliado pela captação de TSH, T4 e T3.

Farmacodinâmica

Em mulheres sadias na pós-menopausa³, doses únicas de 0,1mg, 0,5mg e 2,5mg de letrozol suprimem a estrona e o estradiol sérico em 75 a 78% e em 78%, respectivamente, em relação aos valores basais. A supressão máxima é atingida em 48 a 78 horas.

Em pacientes na pós-menopausa³ com câncer⁴ de mama⁵ avançado, doses diárias de 0,1 a 5mg suprimiram a concentração plasmática de estradiol, estrona e sulfato de estrona em 75 a 95% em relação aos valores basais, em todas as pacientes tratadas. Com doses de 0,5mg e superiores, muitos valores de estrona e sulfato de estrona estão abaixo do limite de detecção nas análises, indicando que uma supressão maior do estrógeno³⁷ é alcançada com essas doses. A supressão do estrógeno³⁷ foi mantida durante o tratamento em todas essas pacientes.

O letrozol é um inibidor altamente específico da atividade da aromatase. Não tem sido observada disfunção da esteroidogênese adrenal. Em pacientes na pós-menopausa³ tratadas com doses diárias de letrozol de 0,1 a 5mg, não foi observada qualquer alteração clinicamente significativa nas concentrações plasmáticas de cortisol, aldosterona, 11- desoxicortisol, 17-hidroxiprogesterona e ACTH ou na atividade da renina plasmática. O teste de estimulação de ACTH realizado após 6 e 12 semanas de tratamento com doses diárias de 0,1mg, 0,25mg, 0,5mg, 1mg, 2,5mg e 5mg não indicou qualquer atenuação na produção de aldosterona ou de cortisol. Portanto, a suplementação⁴² de glicocorticoides e mineralocorticoides não é necessária.

Não foi observada qualquer alteração nas concentrações plasmáticas de androgênios (androstenediona⁴⁰ e testosterona) em mulheres sadias na pós-menopausa³ após a administração de doses únicas de 0,1mg, 0,5 mg e 2,5mg de letrozol ou nas concentrações plasmáticas de androstenediona⁴⁰ entre pacientes na pós- menopausa³ tratadas com doses diárias de 0,1mg a 5mg, indicando que o bloqueio da biossíntese de estrógenos não leva ao acúmulo de precursores androgênicos⁴³. Osníveis plasmáticos de LH e FSH das pacientes não são afetados pelo letrozol nem a função tireoidiana, como avaliado pela captação de TSH, T4 e T3.

Farmacocinética

Absorção

O letrozol é rápido e completamente absorvido no trato gastrintestinal (biodisponibilidade absoluta média: 99,9%). A alimentação diminui levemente a taxa de absorção (mediana tmáx: 1 hora em jejum versus 2 horas após alimentação; e média Cmáx: 129± 20,3nmol/L em jejum versus 98,7±18,6nmol/L após a alimentação), mas a extensão de absorção (ASC) não é alterada. O efeito de pouca importância sobre a taxa de absorção não é considerado clinicamente relevante e, portanto, o letrozol pode ser administrado sem se considerar o horário das refeições.

Distribuição

A taxa de ligação do letrozol às proteínas⁴⁴ plasmáticas é de aproximadamente 60%, principalmente à albumina⁴⁵ (55%). A concentração de letrozol nos eritrócitos⁴⁶ é algo em torno de 80% da concentração plasmática. Após a administração de 2,5mg de letrozol marcado com 14C, aproximadamente 82% da radioatividade no plasma⁴⁷ corresponderam ao composto inalterado. Portanto, a exposição sistêmica aos metabólitos⁴⁸ é baixa. O letrozol é rápido e extensivamente distribuído aos tecidos. Seu volume aparente de distribuição no estado de equilíbrio é em torno de 1,87± 0,47L/kg.

Biotransformação/metabolismo⁴⁹

O clearance (depuração) metabólico para um metabólito⁵⁰ farmacologicamente inativo, o carbinol, é a principal via de eliminação do letrozol (CLm = 2,1L/h), mas é relativamente lento quando comparado ao fluxo sanguíneo hepático (em torno de 90L/h). Descobriu-se que as isoenzimas 3A4 e 2A6 do citocromo P450 são capazes de converter o letrozol a este metabólito⁵⁰.

A formação de metabólitos⁴⁸ de pouca importância não identificados e a excreção renal⁵¹ e fecal direta desempenham um papel de pouca importância na eliminação total do letrozol. Em um período de 2 semanas, após a administração de 2,5mg de letrozol marcado com 14C em voluntárias sadias na pós- menopausa³, 88,2±7,6% da radioatividade foi recuperada na urina⁵² e 3,8±0,9% nas fezes. No mínimo, 75% da radioatividade recuperada na urina⁵² em até 216 horas (84,7±7,8% da dose) foi atribuída ao glucuronídeo do metabólito⁵⁰ carbinol, em torno de 9% a 2 metabólitos⁴⁸ não identificados e 6% ao letrozol inalterado.

Eliminação

A meia-vida de eliminação terminal aparente no plasma⁴⁷ é em torno de 2 a 4 dias. Após a administração diária de 2,5mg, os níveis de steady-state (estado de equilíbrio) são atingidos em 2 a 6 semanas. As concentrações plasmáticas no steady-state (estado de equilíbrio) são aproximadamente 7 vezes maiores que as concentrações medidas após a administração de dose única de 2,5mg, e são 1,5 a 2 vezes maiores que os valores de steady-state (estado de equilíbrio) previstos, a partir das concentrações medidas após dose única, indicando uma leve não linearidade na farmacocinética do letrozol em administrações diárias de 2,5mg. Uma vez que os níveis de steady-state (estado de equilíbrio) são mantidos ao longo do tempo, pode-se concluir que não ocorre acúmulo contínuo de letrozol.

Linearidade/não-linearidade

A farmacocinética do letrozol foi proporcional a dose após doses orais únicas de até 10mg (variação de dose: 0,01 a 30mg) e após doses diárias de até 1,0mg (variação de dose: 0,1 a 5mg). Após uma dose oral única de 30 mg ocorreu um ligeiro aumento mais proporcional no valor ASC. Com doses diárias de 2,5 e 5mg os valores da ASC aumentaram cerca de 3,8 e 12 vezes ao invés de 2,5 e 5 vezes, respectivamente, quando comparado com a dose de 1,0mg/dia. A dose recomendada de 2,5mg/dia pode, assim, ser uma dose limite, onde um início de um excesso de proporcionalidade torna-se aparente, enquanto que a 5 mg/dia, o excesso de proporcionalidade é mais pronunciado. É provável que a dose de excesso de proporcionalidade seja o resultado de uma saturação dos processos de eliminação metabólica. Níveis estáveis foram alcançados após 1 a 2 meses, em todos os regimes de dosagem testados (0,1-5,0mg por dia).

Populações especiais

Idosos: A idade não tem efeito na farmacocinética do letrozol.

Insuficiência Renal⁵³: Em um estudo que envolveu 16 voluntárias na pós-menopausa³ com graus variados de função renal⁵¹ [clearance (depuração) de creatinina⁵⁴ em 24 horas de 9 a 116mL/min], não se detectou qualquer efeito sobre a exposição sistêmica farmacocinética do letrozol após uma dose única de 2,5mg. Em adição ao estudo, avaliando a influência da insuficiência renal⁵³ no letrozol, foi realizada uma análise de covariância sobre os dados de dois estudos principais (Estudo AR/BC2 e Estudo AR/BC3). O clearance (depuração) de creatinina⁵⁴ (CLcr) calculado [intervalo Estudo AR/BC2: 19 a 187mL/min; intervalo Estudo AR/BC3: 10 a 180mL/min] não mostrou associação estatisticamente significativa entre os níveis mínimos de letrozol plasmático no estado de equilíbrio (Cmin). Além disso, os dados do Estudo AR/BC2 e Estudo AR/BC3 na segunda linha do câncer⁴ de mama⁵ metastático não mostraram nenhuma evidência de reação adversa de letrozol no CLcr ou um prejuízo da função renal⁵¹.

Portanto, nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes⁵⁵ com insuficiência renal⁵³ (CLcr ≥ 10mL/min). Há pouca informação disponível em pacientes com insuficiência⁵⁶ grave da função renal⁵¹ (CLcr <10mL / min).

Insuficiência Hepática⁵⁷: Em um estudo similar que envolveu indivíduos com graus variados de função hepática⁵⁸, a média dos valores da ASC das voluntárias com insuficiência hepática⁵⁷ moderada (escore Child-Pugh B) foi 37% maior do que a de pacientes normais, mas ainda dentro da faixa observada em indivíduos sem a função prejudicada. Em um estudo comparando a farmacocinética do letrozol após uma única dose oral em oito pacientes com cirrose⁵⁹ hepática⁵⁸ e insuficiência hepática⁵⁷ grave (escore Child-Pugh C) com aquelas administradas em voluntárias sadias (n = 8), observou-se ASC e t1/2 aumentados para 95 e 187%, respectivamente. Portanto, espera-se que pacientes com câncer⁴ de mama⁵ e insuficiência hepática⁵⁷ grave estejam mais expostos a níveis elevados de letrozol que pacientes sem disfunção hepática⁵⁸ grave.

Entretanto, uma vez que para pacientes⁵⁵ tratados com 5 ou 10mg/dia nenhum aumento na toxicidade⁶⁰ foi observado, uma redução da dose em pacientes com insuficiência hepática⁵⁷ grave parece não ser justificada, contudo tais pacientes devem ser mantidos sob cuidadosa supervisão. Além disso, em dois estudos bem controlados envolvendo 359 pacientes com câncer⁴ de mama⁵ avançado, não se observou qualquer efeito de insuficiência renal⁵³ [clearance (depuração) de creatinina⁵⁴ calculado: 20 - 50mL/min] ou disfunção hepática⁵⁸ foi encontrada com tal concentração de letrozol.

Dados de segurança pré-clínicos

Em uma variedade de estudos de segurança pré-clínicos conduzidos em animais de espécies-padrão, não houve evidência de toxicidade⁶⁰ sistêmica ou no órgão-alvo.

O letrozol demonstrou um baixo grau de toxicidade⁶⁰ aguda em roedores expostos a até 2000mg/kg. Em cães, o letrozol causou sinais⁶¹ de toxicidade⁶⁰ moderada com 100mg/kg.

Em estudos de toxicidade⁶⁰ de dose repetida em ratos e cães por até 12 meses, os principais achados podem ser atribuídos à ação farmacológica do composto. Em ambas as espécies, o nível sem reação adversa foi de 0,3mg/kg.

A administração oral de letrozol em ratas, resultou em reduções no acasalamento e índices de gravidez⁶² e aumento da perda pré-implantação.

Em um estudo com ratos jovens, os efeitos farmacológicos de letrozol resultaram em achados esqueléticos, neuroendrócrinos e reprodutivos. Crescimento ósseo e maturação foram diminuídos na dose mais baixa (0,003mg/kg/dia) em machos e aumentados na dose mais baixa (0,003mg/kg) em fêmeas. A Densidade Mineral Óssea (DMO) também diminuiu nesta dose em fêmeas.

Ambas as investigações, in vivo e in vitro, sobre o potencial mutagênico do letrozol não revelaram qualquer indicação de genotoxicidade.

Em um estudo de carcinogenicidade em ratos de 104 semanas, não se observaram tumores relacionados ao tratamento em ratos machos. Em ratas fêmeas, observou-se uma redução na incidência⁶³ de tumores mamários benignos e malignos, com todas as doses de letrozol.

Em um estudo de carcinogenicidade em camundongos de 104 semanas, tumores não relacionados com o tratamento foram observados em camundongos machos. Em camundongos fêmeas, em geral, um aumento relacionado com a dose na incidência⁶³ de tumores ovarianos benignos de células⁶⁴ da teca granulosa foi observado em todas as doses testadas do letrozol. Estes tumores foram considerados estar relacionados com a inibição farmacológica da síntese de estrogênio e pode ser devido a um aumento de LH resultante da diminuição de estrogênio circulante.

A administração oral de letrozol em ratas prenhas Sprague-Dawley resultou em um leve aumento na incidência⁶³ de malformação⁶⁵ fetal (cabeça⁶⁶ redonda e fusão dos centros vertebrais) entre os animais tratados. Malformações⁶⁷ semelhantes não foram observadas em coelhos brancos da Nova Zelândia. Entretanto, não foi possível mostrar se isto foi uma consequência indireta das propriedades farmacológicas (inibição da biossíntese de estrógeno³⁷), ou um efeito direto do letrozol por si só (vide “Contraindicações” e “Gravidez, lactação⁶⁸ e potencial reprodutivo (homens e mulheres)”).

Observações pré-clínicas foram restritas àquelas associadas à ação farmacológica reconhecida, que é a única referência de segurança para uso humano derivada dos estudos em animais.

CONTRAINDICAÇÕES

Conhecida hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer excipiente.

Estado endócrino¹⁴ pré-menopausa³; gravidez⁶², lactação⁶⁸ (vide “Gravidez, lactação⁶⁸ e potencial reprodutivo (homens e mulheres)” e “Dados de segurança pré-clínicos”).

Este medicamento pertence a categoria D de risco de gravidez⁶².

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez⁶².

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Insuficiência renal⁵³

O letrozol não foi investigado em pacientes com clearance (depuração) de creatinina⁵⁴ < 10mL/min. Deve-se considerar cuidadosamente o potencial de risco/benefício para tais pacientes antes da administração de letrozol.

Insuficiência hepática⁵⁷

Em pacientes com insuficiência hepática⁵⁷ grave (escore Child-Pugh C), a exposição sistêmica e a meia- vida terminal foram aproximadamente o dobro comparadas a voluntários sadios. Tais pacientes devem portanto, ser mantidos sob cuidadosa supervisão (vide “Farmacocinética”).

Efeitos ósseos

Osteoporose¹⁶ e/ou fraturas ósseas foram reportadas com uso de letrozol. Portanto, é recomendado um monitoramento global da saúde² óssea durante o tratamento (vide “Reações adversas” e “Farmacodinâmica”).

Estado de menopausa³

Em pacientes cujo estado de menopausa³ não é claro, os níveis de Hormônio⁷ Luteinizante (LH), Hormônio⁷ Folículo⁶⁹ Estimulante (FSH) e/ou estradiol devem ser medidos antes de se iniciar o tratamento com letrozol. Somente mulheres no estado endócrino¹⁴ pós-menopausa³ confirmado devem receber letrozol.

Fertilidade

A ação farmacológica do letrozol é reduzir a produção de estrógeno³⁷ através da inibição da aromatase. Em mulheres na pré-menopausa³, a inibição da síntese de estrógeno³⁷ leva ao aumento do feedback (realimentação) nos níveis de gonadotropina (LH, FSH). Os níveis de FSH aumentados, por sua vez, estimulam o crescimento folicular, e podem induzir a ovulação⁷⁰.

Interações

A coadministração de letrozol com tamoxifeno, outros antiestrógenos ou terapias contendo estrógenos devem ser evitados uma vez que estas substâncias podem diminuir a ação farmacológica do letrozol. O mecanismo desta interação é desconhecido (vide “Interações medicamentosas”).

Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas

Uma vez que cansaço e tontura⁷¹ têm sido observados com o uso de letrozol e sonolência tem sido reportada incomumente, é recomendada cautela na condução de veículos e/ou operação de máquinas.

Gravidez⁶² e Lactação⁶⁸

Gravidez⁶²

Resumo de risco: O letrozol é contraindicado em mulheres grávidas (vide “Contraindicações”). O letrozol pode causar dano fetal quando administrado em uma mulher grávida. A paciente deve ser informada do risco potencial ao feto⁷², caso letrozol seja utilizado durante a gravidez⁶² ou se a paciente engravidar durante a utilização deste medicamento.
Não existem estudos clínicos conduzidos em mulheres grávidas com letrozol. Entretanto, existem relatos pós comercialização de abortos espontâneos e anomalias congênitas⁷³ em recém-nascidos de mães que tomaram letrozol (vide “Advertências e precauções”) durante a gestação. Estudos de toxicidade⁶⁰ reprodutiva em ratos demonstraram embriotoxicidade e fetotoxicidade induzida por letrozol bem como teratogenicidade. O letrozol causou efeitos adversos na gestação, incluindo má formações congênitas⁷³ em ratos e coelhos em doses muito menores do que a Dose Diária Máxima Recomendada para Humanos (DMRH) numa base de mg/m². Os efeitos observados incluíram maior perda pós implantação da gravidez⁶² e reabsorção, menos fetos vivos e má formação fetal que afetam o sistema renal⁵¹ e esquelético.
Casos isolados de defeitos congênitos⁷⁴ (fusão labial, genitália⁷⁵ ambígua) foram relatados em bebês⁷⁶ nascidos de mulheres expostas ao uso off label (tratamento de infertilidade⁷⁷, indução de ovulação⁷⁰) de letrozol durante a gestação.

Dados em animais: Nos estudos de desenvolvimento embrio fetal, ratas grávidas receberam doses orais de letrozol de até 0,03mg/kg/dia durante o período de organogênese. Estudos de reprodução⁷⁸ em ratos mostraram embriotoxicidade e fetotoxicidade em doses de letrozol ≥ 0,003mg/kg/ durante a organogênese que é igual ou superior a 1/100 do DMRH (base mg/m²). Os efeitos embrio e fetotóxicos observados em doses I 0,003mg/kg incluíram mortalidade⁷⁹ intrauterina, aumento de reabsorção, aumento de perda pós- implantação, diminuição do número de fetos vivos e anomalias fetais, incluindo encurtamento da papila renal⁸⁰, dilatação do ureter⁸¹, edema⁸² e variações esqueléticas. Doses de letrozol de 0,03mg/kg, que é 1/10 do DMRH (base mg/m²), foram teratogênicas e causaram cabeça⁶⁶ abobadada e fusão vertebral cervical/central em fetos.
No estudo de desenvolvimento embrio fetal em coelhas grávidas, a administração oral de letrozol foi associado a sinais⁶¹ de embriotoxicidade e fetotoxicidade em doses ≥ 0,006mg/kg/dia, como indicado pelo aumento de reabsorção, aumento de perda pós implantação e diminuição do número de fetos vivos. Não houve evidência de teratogenicidade.

Lactação⁶⁸

Resumo de risco: O letrozol está contraindicado durante a lactação⁶⁸ (vide “Contraindicações”).
Não se sabe se letrozol é excretado no leite humano. Não há dados sobre os efeitos de letrozol sobre a criança amamentada ou na produção de leite. Como muitas drogas são excretadas no leite humano e, devido ao potencial de reações adversas em lactentes⁸³ de letrozol, a mulher que esteja amamentando deve ser informada sobre os riscos potenciais para a criança. Os benefícios de desenvolvimento e saúde² do aleitamento devem ser considerados juntamente com a necessidade clínica da mãe para letrozol e quaisquer potenciais efeitos adversos de letrozol sobre a criança amamentada ou da condição materna subjacente.

Dados em animais: A exposição de ratos lactentes⁸³ ao letrozol foi associado a um desempenho reprodutivo prejudicado da prole masculina com uma dose de letrozol tão baixa quanto 0,003mg/kg/dia. Não houveram efeitos sobre o desempenho reprodutivo da prole feminina.

Potencial reprodutivo (homens e mulheres)

Contracepção⁸⁴

O médico precisa discutir com a paciente sobre a necessidade do uso de um método de contracepção⁸⁴ adequado para mulheres que tenham potencial de engravidar, incluindo mulheres que estejam na perimenopausa ou aquelas que iniciaram recentemente a pós-menopausa³, até que este estado de pós- menopausa³ esteja totalmente estabelecido.

Mulheres com potencial reprodutivo devem ser aconselhadas de que os dados humanos e os estudos em animais demonstraram que letrozol é prejudicial ao feto⁷² em desenvolvimento. As mulheres sexualmente ativas de potencial reprodutivo devem utilizar contracepção⁸⁴ eficaz (método que resultem em taxas de gravidez⁶² menores que 1%) ao utilizar letrozol durante o tratamento e por 20 dias (5x T½) após interromperem o tratamento com letrozol.

Infertilidade⁷⁷

Estudos de fertilidade em ratos mostraram que letrozol tem efeitos adversos na fertilidade masculina e feminina em doses relevantes para o homem. A exposição de letrozol em ratos lactentes⁸³ foi associado a um desempenho reprodutivo prejudicado da prole masculina com uma dose de letrozol tão baixa quanto 0,003mg/kg/dia. Não houveram efeitos sobre o desenvolvimento reprodutivo da prole feminina.

Num estudo de ratos jovens, a fertilidade diminuída em todas as doses (menor dose de 0,003g/kg/dia) foi acompanhada por hipertrofia⁸⁵ da hipófise⁸⁶, alterações testiculares que incluíram degeneração⁸⁷ do epitélio⁸⁸ tubular seminífero e atrofia⁸⁹ do trato reprodutivo feminino. Com exceção do tamanho ósseo em fêmeas e alterações morfológicas nos testículos⁹⁰, todos os efeitos foram pelo menos parcialmente reversíveis. Com base nos estudos em animais, letrozol pode prejudicar a fertilidade em machos de potencial reprodutivo.

Este medicamento pode causar doping

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

O letrozol é metabolizado principalmente no fígado⁹¹ e as enzimas do citocromo P450, CYP3A4 e CYP2A6 medeiam o clearance (depuração) metabólico do letrozol. Portanto, a eliminação sistêmica de letrozol pode ser influenciada por fármacos conhecidos por afetarem a CYP3A4 e CYP2A6. O metabolismo⁴⁹ do letrozol parece ter uma afinidade baixa para a enzima³⁸ CYP3A4, porque a enzima³⁸ não pode ser saturada em concentrações de mais de 150 vezes superiores às observadas no plasma⁴⁷ para letrozol no estado de equilíbrio em situação clínica típica.

Fármacos que podem aumentar as concentrações séricas de letrozol

Inibidores das atividades da CYP3A4 e CYP2A6 podem diminuir o metabolismo⁴⁹ de letrozol e, assim, aumentar a concentração plásmatica de letrozol. A administração concomitante com medicamentos que inibem fortemente estas enzimas (inibidores fortes de CYP3A4: incluindo mas não limitado a cetoconazol, itraconazol, voriconazol, ritonavir, claritromicina e telitromicina; CYP2A6 (ex.: metoxisaleno) podem aumentar a exposição ao letrozol. Portanto, é recomendado precaução em pacientes para os quais os inibidores fortes de CYP3A4 e CYP2A6 são administrados.

Fármacos que podem diminuir as concentrações séricas de letrozol

Os indutores das atividades da CYP3A4 podem aumentar o metabolismo⁴⁹ do letrozol e, assim, diminuir a concentração plasmática do letrozol. A administração concomitante de medicamentos que induzem a CYP3A4 (ex.: fenitoína, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital e Erva de São João) pode reduzir a exposição ao letrozol. Portanto, é recomendado precaução em pacientes para os quais os indutores fortes de CYP3A4 são administrados. Nenhum medicamento indutor é conhecido para CYP2A6.

A coadministração de letrozol (2,5mg) e 20mg diárias de tamoxifeno resultou em uma redução nos níveis plasmáticos de letrozol em média de 38%. A experiência clínica na segunda-linha dos ensaios de câncer⁴ de mama⁵ indica que nem o efeito terapêutico do tratamento com letrozol e nem a ocorrência de reações adversas aumentam se letrozol for administrado imediatamente após o tamoxifeno. O mecanismo desta interação é desconhecido.

Fármacos que podem ter suas concentrações séricas sistêmicas alteradas pelo letrozol

In vitro, o letrozol inibe as isoenzimas do citocromo P450 CYP2A6 e, moderadamente, CYP2C19, mas a relevância clínica é desconhecida. Portanto, precaução é indicada quando da administração de letrozol concomitantemente com medicamentos cuja eliminação depende principalmente de CYP2C19 e cujo índice terapêutico é estreito (ex.: fenitoína, clopidogrel). Nenhum substrato com índice terapêutico estreito é conhecido para CYP2A6.

Estudos clínicos de interação com cimetidina (um conhecido inibidor não-específico de CYP2C19 e CYP34A e varfarina (substrato sensível para CYP2C9 com uma estreita janela terapêutica⁹² e comumente usado como comedicação em população-alvo do letrozol)) indicaram que a coadministração de letrozol com esses medicamentos não resultam em interações medicamentosas clinicamente significativas.

Uma revisão na base de dados de ensaios clínicos³³ indicou nenhuma evidência de outras interações clinicamente relevantes com outros medicamentos comumente prescritos.

CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

Cuidados de conservação

Conservar em temperatura ambiente (15–30°C). Prazo de validade: 36 meses.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas do produto

Ivevi® apresenta-se como comprimido revestido redondo, amarelo, biconvexo, liso em ambos os lados.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

POSOLOGIA E MODO DE USAR

Modo de administração

O letrozol deve ser tomado por via oral, e pode ser tomado com ou sem alimentos porque os alimentos não têm efeito sobre a extensão da absorção.

Dose perdida

A dose perdida deve ser tomada assim que o paciente se lembrar. No entanto, se estiver quase na hora da dose seguinte, a dose perdida deve ser ignorada, e o paciente deve voltar ao seu esquema posológico regular. As doses não devem ser dobradas, pois com doses diárias acima da dose recomendada de 2,5mg, foi observado excesso de proporcionalidade da exposição sistêmica (vide “Propriedades farmacológicas”).

Posologia

População alvo geral

Adultos: A dose recomendada de letrozol é de 2,5mg uma vez ao dia. No tratamento adjuvante e adjuvante estendido, o tratamento com letrozol deve continuar por 5 anos ou até a recorrência¹⁰/recidiva⁹³ da doença, ou o que ocorrer primeiro.

Em um grande estudo pivotal de letrozol versus tamoxifeno no tratamento adjuvante, nenhum benefício em eficácia e segurança foi obtido pela administração sequencial desses tratamentos comparados com letrozol administrado continuamente por 5 anos. Em pacientes com doença metastática⁹⁴, o tratamento com letrozol deve continuar até que a progressão do tumor¹³ seja evidente. No cenário (pré-operatório) neoadjuvante, o tratamento com letrozol deve ser continuado durante 4 a 8 meses, a fim de estabelecer a redução ótima do tumor¹³. Se a resposta não for adequada, o tratamento com letrozol deve ser interrompido, a cirurgia marcada e/ou outras opções terapêuticas discutidas com o paciente.

População especial

Insuficiência hepática⁵⁷: Nenhum ajuste de dose de letrozol é necessário para pacientes⁵⁵ com insuficiência hepática⁵⁷ leve a moderada (escore Child-Pugh A ou B). Dados insuficientes estão disponíveis para pacientes⁵⁵ com insuficiência hepática⁵⁷ grave, porém os pacientes com insuficiência hepática⁵⁷ grave (escore Child-Pugh C) devem ser mantidos sob estreita supervisão (vide “Advertências e precauções” e “Farmacocinética”).

Insuficiência renal⁵³: Nenhum ajuste de dose de letrozol é necessário para pacientes⁵⁵ com insuficiência renal⁵³ com clearance (depuração) de creatinina⁵⁴ (CLcr)≥10mL/min. Dados insuficientes estão disponíveis nos casos de insuficiência renal⁵³ com CLcr<10mL/min (vide “Advertências e precauções e “Farmacocinética”).

Pacientes pediátricos: O letrozol não é recomendado para uso em crianças e adolescentes. A segurança e eficácia de letrozol em crianças e adolescentes com idade até 17 anos não foram estabelecidas. Dados limitados estão disponíveis e nenhuma recomendação sobre posologia pode ser feita.

Pacientes geriátricos (65 anos ou mais): Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes⁵⁵ idosos.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

REAÇÕES ADVERSAS

Resumo do perfil de segurança

O letrozol foi bem tolerado de forma geral em todos os estudos, tanto em primeira linha como em segunda linha no tratamento do câncer⁴ de mama⁵ avançado, bem como no tratamento adjuvante de câncer⁴ de mama⁵ inicial e no tratamento adjuvante estendido em mulheres que receberam terapia adjuvante prévia padrão com tamoxifeno. Aproximadamente um terço das pacientes tratadas com letrozol nos cenários metastático e neoadjuvante, aproximadamente 81% das pacientes no cenário adjuvante (tanto para os braços de letrozol e tamoxifeno), 87-88% dos pacientes nos braços de tratamento sequenciais, com uma duração mediana de tratamento de 60 meses, e aproximadamente 80% das pacientes no cenário adjuvante estendido (tanto para os braços de letrozol e placebo²⁸, numa duração mediana de tratamento de 60 meses) apresentaram reações adversas. Geralmente, as reações adversas observadas são de natureza leve a moderada, sendo que muitas estão associadas à privação de estrógeno³⁷.

Os relatos de reações adversas mais frequentes nos estudos clínicos foram: ondas de calor, artralgia⁹⁵, náuseas⁹⁶ e fadiga⁹⁷.

Muitas das reações adversas podem ser atribuídas às consequências farmacológicas normais da privação de estrógeno³⁷ (por ex. ondas de calor, alopécia⁹⁸ e sangramento vaginal). As seguintes reações adversas ao medicamento, listadas na tabela 9, foram reportadas a partir de estudos clínicos e de experiências pós- comercialização com letrozol.

Tabela 9. Resumo tabulado das reações adversas ao medicamento a partir dos estudos clínicos e de experiência pós comercialização com letrozol

As reações adversas estão dispostas por ordem de frequência, onde as mais frequentes aparecem primeiro, usando a seguinte convenção: muito comum (≥10%), comum (≥1%, < 10%), incomum (≥0,1%, < 1%), rara (≥0,01%, <0,1%), muito rara (< 0,01%), não conhecidas (não podem se estimadas a partir dos dados disponíveis).

Tabela 9 – Reações adversas ao medicamento

Infecções⁹⁹ e infestações

• Incomum: infecção¹⁰⁰ do trato urinário¹⁰¹

Neoplasmas¹⁰² benignos, malignos e não especificados (incluindo cistos e pólipos¹⁰³)

• Incomum: dor tumoral1

Distúrbios nos sistemas sanguíneo e linfático¹⁰⁴

• Incomum: leucopenia¹⁰⁵

Distúrbios no sistema imunológico¹⁰⁶

• Desconhecida: reação anafilática¹⁰⁷
• Distúrbios metabólicos e nutricionais
• Muito comum: hipercolesterolemia¹⁹
• Comuns: diminuição do apetite, aumento do apetite

Distúrbios psiquiátricos

• Comum: depressão
• Incomuns: ansiedade (incluindo nervosismo), irritabilidade

Distúrbios no sistema nervoso¹⁰⁸

• Comuns: dor de cabeça⁶⁶, tontura⁷¹, vertigem¹⁰⁹
• Incomuns: sonolência, insônia, alterações de memória, disestesia¹¹⁰ (incluindo parestesia¹¹¹, hipoestesia¹¹²), disgeusia¹¹³, acidente cerebrovascular, síndrome¹¹⁴ do túnel do carpo

Distúrbios oculares

• Incomuns: catarata¹¹⁵, irritação ocular, visão¹¹⁶ embaçada

Distúrbios cardíacos

• Comum: palpitações¹¹⁷
• Incomuns:, taquicardia¹¹⁸, eventos isquêmicos cardíacos (incluindo nova angina¹¹⁹ ou agravamento de angina¹¹⁹, angina¹¹⁹ exigindo cirurgia, infarto do miocárdio¹⁷ e isquemia¹²⁰ do miocárdio¹²¹)

Distúrbios vasculares¹²²

• Muito comum: onda de calor
• Comum: hipertensão¹²³
• Incomum: tromboflebite¹²⁴ (incluindo tromboflebite¹²⁴ venosa superficial e profunda)
• Raras: embolia¹²⁵ pulmonar, trombose¹²⁶ arterial, infarto¹²⁷ cerebral

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais

• Incomuns: dispneia¹²⁸, tosse

Distúrbios gastrintestinais

• Comuns: náusea¹²⁹, vômito¹³⁰, dispepsia¹³¹, constipação¹³², diarreia¹³³, dor abdominal
• Incomuns: estomatite¹³⁴, boca¹³⁵ seca

Distúrbios hepatobiliares¹³⁶

• Incomuns: aumento das enzimas hepáticas¹³⁷, hiperbilirrubina, icterícia¹³⁸
• Muito rara: hepatite¹³⁹

Distúrbios na pele e tecido subcutâneo¹⁴⁰

• Muito comum: hiperhidrose
• Comuns: alopecia⁹⁸, pele¹⁴¹ seca, erupção¹⁴² cutânea¹⁴³ (rash¹⁴⁴) (incluindo rash¹⁴⁴ eritematoso¹⁴⁵, maculopapular¹⁴⁶, psoriaseforme e vesicular)
• Incomuns: prurido¹⁴⁷, urticária¹⁴⁸
• Desconhecidas: angioedema¹⁴⁹, Necrólise Epidérmica Tóxica¹⁵⁰, eritema multiforme¹⁵¹

Distúrbios músculo-esquelético e dos tecidos conjuntivos

• Muito comum: artralgia⁹⁵
• Comuns: mialgia¹⁵², dor óssea, osteoporose¹⁶, fraturas ósseas, artrite¹⁵³, dores nas costas¹⁵⁴
• Desconhecida: dedo em gatilho

Distúrbios urinários e renais

• Incomum: polaciúria

Distúrbios do sistema reprodutivo e mamas¹⁵⁵

• Comum: hemorragia vaginal¹⁵⁶
• Incomuns: descarga vaginal, ressecamento vulvovaginal e dor nas mamas¹⁵⁵

Distúrbios gerais e condições no local de administração

• Muito comum: fadiga⁹⁷ (incluindo astenia¹⁵⁷, mal-estar)
• Comum: edema⁸² periférico, dor torácica
• Incomuns: edema⁸² geral, pirexia¹⁵⁸, ressecamento da mucosa¹⁵⁹, sede

Laboratorial

• Comum: aumento de peso
• Incomum: diminuição de peso

Lesões¹⁶⁰, envenenamento e complicações de procedimento

• Comum²: queda³

¹ Reações adversas reportadas somente em presença de metástases^9
2 Frequência determinada com base em dados do estudo FACE^26
3 Em alguns casos, queda pode ser reportado como uma consequência de outros eventos adversos tais como tontura⁷¹ e vertigem¹⁰⁹.

Descrição das reações adversas ao medicamento selecionadas

Reações adversas cardíacas

No tratamento adjuvante, em adição aos dados apresentados na tabela 5, os seguintes eventos adversos foram relatados para letrozol e tamoxifeno, respectivamente (duração mediana do tratamento de 5 anos): angina¹¹⁹ requerendo cirurgia (1,0% versus 1,0%); insuficiência cardíaca¹⁶¹ (1,1% versus 0,6%), hipertensão¹²³ (5,6% versus 5,7%), Acidente Vascular Cerebral¹⁶² (AVC)/Ataque Isquêmico¹⁶³ Transitório (AIT) (2,1% versus 1,9%).

No tratamento adjuvante estendido para letrozol (duração mediana do tratamento de 5 anos) e placebo²⁸ (duração mediana de tratamento de 3 anos), respectivamente: angina¹¹⁹ requerendo cirurgia (0,8% versus 0,6%), nova angina¹¹⁹ ou agravamento da angina¹¹⁹ (1,4% versus 1,0 %); infarto do miocárdio¹⁷ (1,0% versus 0,7%); evento tromboembólico* (0,9% versus 0,3%); AVC/Ataque Isquêmico¹⁶³ Transitório* (1,5% versus 0,8%) foram relatados.

Eventos marcados com * são estatisticamente significativamente diferentes nos dois braços de tratamento.

Reações adversas esqueléticas

Para dados esqueléticos de segurança no tratamento adjuvante, por favor, consulte a Tabela 5.

No tratamento adjuvante estendido, significativamente mais pacientes tratados com letrozol apresentaram fraturas ósseas ou osteoporose¹⁶ (10,4% fraturas ósseas e 12,2% osteoporose¹⁶) do que pacientes no braço placebo²⁸ (5,8% e 6,4%, respectivamente). A duração mediana do tratamento foi 5 anos para letrozol, comparado com 3 anos para o placebo²⁸.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

SUPERDOSE

Casos isolados de superdose com letrozol foram relatados.

Não se conhece nenhum tratamento específico para superdose, o tratamento deve ser sintomático¹⁶⁴ e de suporte.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

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