Este medicamento está indicado para o tratamento de:

• exacerbação de formas degenerativas² e inflamatórias de reumatismo³: artrite reumatoide⁴, espondilite anquilosante, osteoartrite⁵, espondilartrite; síndromes dolorosas da coluna vertebral⁶; reumatismo³ não articular;
• crises agudas de gota⁷;
• cólica renal⁸ e biliar;
• dor pós-operatória e pós-traumática, inflamação⁹ e edema¹⁰.

RESULTADOS DE EFICÁCIA

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Grupo farmacoterapêutico: anti-inflamatórios e antirreumáticos, não esteroidais, derivados do ácido acético e substâncias relacionadas (AINEs) (código ATC M01AB05).

Mecanismo de ação

Voltaren® contém diclofenaco sódico, substância não esteroide, com acentuadas propriedades antirreumática, anti-inflamatória, analgésica e antipirética.

A inibição da biossíntese de prostaglandina²², que foi demonstrada em experimentos, é considerada fundamental no seu mecanismo de ação. As prostaglandinas²³ desempenham um importante papel na causa da inflamação⁹, da dor e da febre²⁴. O diclofenaco sódico in vitro não suprime a biossíntese de proteoglicanos na cartilagem²⁵, em concentrações equivalentes às concentrações atingidas no homem.

Farmacodinâmica

Em doenças reumáticas, as propriedades anti-inflamatória e analgésica de Voltaren® fazem com que haja resposta clínica, caracterizada por acentuado alívio de sinais¹¹ e sintomas¹⁷, como dor em repouso, dor ao movimento, rigidez matinal e inflamação⁹ das articulações²⁶, bem como melhora funcional.

Em condições inflamatórias pós-operatórias e pós-traumáticas, Voltaren® alivia rapidamente tanto a dor espontânea quanto a relacionada ao movimento e diminui o inchaço²⁷ inflamatório e o edema¹⁰ do ferimento.

Estudos clínicos demonstraram que Voltaren® também exerce um pronunciado efeito analgésico²¹ na dor moderada e na grave de origem não reumática, atingido dentro de 15 a 30 minutos.

Quando usado concomitantemente com opiáceos, para tratamento de dor pós-operatória, Voltaren® injetável reduz significativamente a necessidade de opiáceos.

Voltaren® injetável é particularmente adequado para o tratamento inicial de doenças reumáticas inflamatórias e degenerativas², bem como para o tratamento de estados dolorosos causados por inflamação⁹ de origem não reumática.

Farmacocinética

Absorção
Após a administração de 75 mg de diclofenaco por injeção intramuscular²⁸, a absorção é imediata e o pico médio das concentrações plasmáticas de 2,5 mcg/mL (8 mcmol/L) são atingidos após aproximadamente 20 minutos.
Quando 75 mg de diclofenaco são administrados como infusão intravenosa, até 2 horas, o pico médio das concentrações plasmáticas é cerca de 1,9 mcg/mL (5,9 mcmol/L). Infusões mais curtas resultam em picos mais altos de concentração plasmática, enquanto infusões mais longas proporcionam concentrações em platôs proporcionais à velocidade de infusão, após 3 a 4 horas. As concentrações plasmáticas reduzem-se
rapidamente, uma vez que os picos tenham sido atingidos após injeção intramuscular²⁸ ou administração de comprimidos gastrorresistentes ou supositórios.
A área sob a curva (AUC), após administração intravenosa ou intramuscular, é cerca de 2 vezes a AUC, após administração oral ou retal, porque cerca de metade da substância ativa é metabolizada durante a primeira passagem através do fígado²⁹ (efeito de "primeira passagem"), quando administrada via oral ou retal.
O comportamento farmacocinético não se altera após administrações repetidas. Não ocorre acúmulo, desde que sejam observados os intervalos de dose recomendados.

Distribuição 
99,7% do diclofenaco liga-se às proteínas³⁰ séricas, predominantemente à albumina³¹ (99,4%). O volume de distribuição aparente calculado é de 0,12-0,17 L/kg. O diclofenaco penetra no fluido sinovial, onde as concentrações máximas são medidas de 2-4 horas após serem atingidos os valores de pico plasmático. A meia- vida aparente de eliminação do fluido sinovial é de 3-6 horas. Duas horas após atingidos os valores de pico plasmático, as concentrações da substância ativa já são mais altas no fluido sinovial que no plasma³², permanecendo mais altas por até 12 horas.
O diclofenaco foi detectado em baixa concentração (100 ng/mL) no leite materno em uma lactante³³. A quantidade estimada ingerida por uma criança que consome leite materno é equivalente a 0,03 mg/kg/dia de dose.

Biotransformação/metabolismo³⁴
A biotransformação do diclofenaco ocorre parcialmente por glicuronidação da molécula intacta, mas principalmente por hidroxilação e metoxilação simples e múltipla, resultando em vários metabólitos³⁵ fenólicos (3'-hidroxi-, 4'-hidroxi-, 5- hidroxi-, 4',5-hidroxi- e 3'-hidroxi-4'-metoxi-diclofenaco), a maioria dos quais são convertidos a conjugados glicurônicos. Dois desses metabólitos³⁵ fenólicos são biologicamente ativos, mas em extensão muito menor que o diclofenaco.

Eliminação
O clearance (depuração) sistêmico³⁶ total do diclofenaco do plasma³² é de 263 ± 56 mL/min (valor médio ± DP). A meia-vida terminal no plasma³² é de 1-2 horas. Quatro dos metabólitos³⁵, incluindo os dois ativos, também têm meia-vida plasmática curta de 1-3 horas. Um metabólito³⁷, 3'-hidroxi-4'-metoxi-diclofenaco, tem meia-vida plasmática mais longa. Entretanto, esse metabólito³⁷ é virtualmente inativo.
Cerca de 60% da dose administrada é excretada na urina³⁸ como conjugado glicurônico da molécula intacta e como metabólitos³⁵, a maioria dos quais são também convertidos a conjugados glicurônicos. Menos de 1% é excretado como substância inalterada. O restante da dose é eliminado como metabólitos³⁵ através da bile³⁹ nas fezes.

Linearidade/não linearidade
A quantidade absorvida é linearmente relacionada à dose.

Populações especiais

• Pacientes geriátricos: não foram observadas diferenças idade-dependente relevantes na absorção, metabolismo³⁴ ou excreção do fármaco⁴⁰.
• Insuficiência renal⁴¹: em pacientes com insuficiência renal⁴¹ não se pode inferir, a partir da cinética⁴² de dose única, o acúmulo da substância ativa inalterada quando se aplica o esquema normal de dose. A um clearance (depuração) de creatinina⁴³ < 10 mL/min, os níveis plasmáticos de steady-state (estado de equilíbrio) calculados dos hidróxi metabólitos³⁵ são cerca de 4 vezes maiores que em indivíduos normais. Entretanto, os metabólitos³⁵ são, ao final, excretados através da bile³⁹.
• Insuficiência hepática⁴⁴: em pacientes com hepatite⁴⁵ crônica ou cirrose⁴⁶ não descompensada, a cinética⁴² e metabolismo³⁴ do diclofenaco é a mesma que em pacientes sem doença hepática⁴⁷.

Dados de segurança pré-clínicos

Dados pré-clínicos de estudos de toxicidade⁴⁸ com doses agudas ou repetidas, bem como estudos de genotoxicidade, mutagenicidade, carcinogenicidade com diclofenaco relevaram que diclofenaco nas doses terapêuticas recomendadas não causa nenhum dano específico para humanos. Em estudos pré-clínicos padrão, não houve nenhuma evidência de que diclofenaco possui potencial efeito teratogênico⁴⁹ em camundongos, ratos e coelhos.

O diclofenaco não influencia a fertilidade das matrizes (ratos). Exceto pelos efeitos fetais em doses maternais tóxicas o desenvolvimento pré, peri e pós-natal da prole também não foi afetado.

A administração de AINEs (incluindo diclofenaco) inibiu a ovulação⁵⁰ de coelho e implantação e placentação em ratos, e levou a um fechamento prematuro do canal arterial⁵¹ em ratas grávidas. Doses maternais tóxicas de diclofenaco foram associadas com distocia, gestação prolongada, diminuição da sobrevida⁵² fetal e retardo do crescimento intrauterino em ratos. Os leves efeitos do diclofenaco sobre os parâmetros de reprodução⁵³ e parto, bem como a constrição⁵⁴ do canal arterial⁵¹ no útero⁵⁵ são consequências farmacológicas desta classe de inibidores da síntese de prostaglandinas²³ (vide “Contraindicações”, “Gravidez e lactação”).

CONTRAINDICAÇÕES

Este medicamento é contraindicado para:

• Hipersensibilidade conhecida à substância ativa, ao metabissulfito de sódio ou a qualquer outro componente da formulação (vide “Advertências e precauções” e “Reações adversas”);
• Úlcera gástrica⁵⁶ ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração;
• No último trimestre de gravidez⁵⁷ (vide "Gravidez” e “Amamentação");
• Insuficiência hepática⁴⁴;
• Insuficiência renal⁴¹ (GFR < 15 mL/min/1.73m²);
• Insuficiência cardíaca⁵⁸ grave (vide "Advertências e precauções");
• Como outros agentes anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), Voltaren® também é contraindicado em pacientes nos quais o uso de ácido acetilsalicílico ou outras AINEs pode provocar asma⁵⁹, angioedema⁶⁰, urticária⁶¹ ou rinite⁶² aguda (isto é, reatividade cruzada induzidas por AINE) (vide “Advertências e precauções” e “Reações adversas”).

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com falência hepática⁴⁷ e falência renal⁸.

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência cardíaca⁵⁸ grave (vide “Advertências e precauções”).

No 3º trimestre este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez⁵⁷ D, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez⁵⁷.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Efeitos gastrintestinais

Sangramento, ulcerações⁶³ ou perfuração gastrintestinal, que podem ser fatais, foram relatados com todos os AINEs, incluindo diclofenaco, podendo ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com ou sem sintomas¹⁷ de advertência ou história prévia de eventos gastrintestinais sérios. Estes, em geral, apresentam consequências mais sérias em pacientes idosos. Se ocorrer sangramento ou ulceração⁶⁴ gastrintestinal em pacientes recebendo Voltaren®, o tratamento deve ser descontinuado.

Assim como com outros AINEs, incluindo diclofenaco, acompanhamento médico rigoroso é imprescindível e deve-se ter cautela particular quando prescrever Voltaren® a pacientes com sintomas¹⁷ indicativos de distúrbios gastrintestinais ou histórico sugestivo de ulceração⁶⁴ gástrica ou intestinal, sangramento ou perfuração (vide "Reações adversas"). O risco de sangramento gastrintestinal é maior com o aumento das doses de AINEs e em pacientes com histórico de úlcera⁶⁵, complicando particularmente em casos de hemorragia⁶⁶ ou perfuração, e em pacientes idosos.

Para reduzir o risco de toxicidade⁴⁸ gastrintestinal em pacientes com histórico de úlcera⁶⁵, complicando particularmente em casos de hemorragia⁶⁶ ou perfuração, e em pacientes idosos, o tratamento deve ser iniciado e mantido com a menor dose eficaz.

Para estes pacientes, uma terapia concomitante com agentes protetores (ex.: inibidores da bomba de próton) deve ser considerada, e também para pacientes⁶⁷ que precisam usar concomitantemente ácido acetilsalicílico em baixa dose ou outros medicamentos que podem aumentar o risco gastrintestinal.

Pacientes com histórico de toxicidade⁴⁸ gastrintestinal, particularmente os idosos, devem reportar quaisquer sintomas¹⁷ abdominais não usuais (especialmente sangramento gastrintestinal). Para pacientes⁶⁷ tomando medicações concomitantes que podem aumentar o risco de ulceração⁶⁴ ou sangramento, como por exemplo, corticoides sistêmicos⁶⁸, anticoagulantes⁶⁹, agentes antiplaquetários ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina recomenda-se cuidado especial ao usar Voltaren® (vide "Interações medicamentosas").

Acompanhamento médico estreito e cautela devem ser exercidos em pacientes com colite⁷⁰ ulcerativa ou doença de Crohn⁷¹, uma vez que esta condição pode ser exacerbada (vide "Reações adversas").

Efeitos cardiovasculares

O tratamento com AINEs, incluindo o diclofenaco, particularmente em dose elevada e em períodos prolongados, pode ser associado com um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos⁷² cardiovasculares graves (incluindo infarto do miocárdio⁷³ e acidente vascular cerebral⁷⁴).

O tratamento com Voltaren® geralmente não é recomendado a pacientes com doença cardiovascular estabelecida (insuficiência cardíaca congestiva⁷⁵, doença cardíaca isquêmica, doença arterial periférica) ou hipertensão⁷⁶ não controlada.

Se necessário, os pacientes com doença cardiovascular estabelecida, hipertensão⁷⁶ não controlada, ou fatores de risco significativos para doença cardiovascular (ex.: hipertensão⁷⁶, hiperlipidemia⁷⁷, diabetes mellitus⁷⁸ e tabagismo) devem ser tratados com Voltaren® só depois de cuidadosa avaliação e apenas em doses ≤ 100 mg ao dia, quando o tratamento com Voltaren® injetável continuar por exemplo, com Voltaren® comprimidos revestidos, Voltaren® Retard, Voltaren® SR ou Voltaren® supositórios, por mais de 4 semanas.

Como os riscos cardiovasculares do diclofenaco podem aumentar com a dose e duração da exposição, a menor dose diária efetiva deve ser utilizada no menor período possível. A necessidade do paciente para o alívio sintomático⁷⁹ e a resposta à terapia deve ser reavaliada periodicamente, especialmente quando o tratamento inicial com Voltaren® injetável, continuar por exemplo, com Voltaren® comprimidos revestidos, Voltaren® Retard, Voltaren® SR ou Voltaren® supositórios, por mais de 4 semanas.

Os pacientes devem estar atentos para os sinais¹¹ e sintomas¹⁷ de eventos aterotrombóticos sérios (ex.: dor no peito⁸⁰, falta de ar, fraqueza, fala arrastada), que podem ocorrer sem avisos. Os pacientes devem ser instruídos a procurar o médico imediatamente em caso de um evento como estes.

Efeitos hematológicos

Durante o tratamento prolongado com Voltaren®, assim como com outros AINEs, é recomendado o monitoramento do hemograma.

Assim como outros AINEs, diclofenaco pode inibir temporariamente a agregação plaquetária. Os pacientes com distúrbios hemostáticos devem ser cuidadosamente monitorados.

Efeitos respiratórios (asma⁵⁹ pré-existente)

Em pacientes com asma⁵⁹, rinites alérgicas sazonais, inchaço²⁷ na mucosa⁸¹ nasal (ex.: pólipos⁸² nasais), doenças pulmonares obstrutivas crônicas ou infecções⁸³ crônicas do trato respiratório (especialmente se relacionado à sintomas¹⁷ alérgicos como rinites), reações devido aos AINEs como exacerbação da asma⁵⁹ (chamada como intolerância a analgésicos⁸⁴/ asma⁵⁹ induzida por analgésicos⁸⁴), edema¹⁰ de Quincke ou urticária⁶¹, são mais frequentes que em outros pacientes. Desta forma, recomenda-se precaução especial para estes pacientes (prontidão para emergência⁸⁵). Esta recomendação aplica-se também a pacientes alérgicos a outras substâncias, como por exemplo, aparecimento de reações cutâneas⁸⁶, prurido⁸⁷ ou urticária⁶¹.

Efeitos hepatobiliares⁸⁸

Acompanhamento médico estreito é necessário quando prescrito Voltaren® a pacientes com função hepática⁴⁷ debilitada, uma vez que esta condição pode ser exacerbada.

Do mesmo modo que com outros AINEs, incluindo diclofenaco, pode ocorrer elevação dos níveis de uma ou mais enzimas hepáticas⁸⁹. Durante tratamentos prolongados com Voltaren® (por exemplo, na forma de comprimidoos ou supositório), é recomendado o monitoramento constante da função hepática⁴⁷ como medida preventiva. Se os testes anormais para a função hepática⁴⁷ persistirem ou piorarem, se os sinais¹¹ e sintomas¹⁷ clínicos consistentes com a doença hepática⁴⁷ se desenvolverem, ou se outras manifestações ocorrerem (ex.: eosinofilia⁹⁰, rash⁹¹), Voltaren® deve ser descontinuado. Hepatite⁴⁵ poderá ocorrer com o uso de diclofenaco sem sintomas¹⁷ prodrômicos⁹².

Deve-se ter cautela ao administrar Voltaren® a pacientes com porfiria⁹³ hepática⁴⁷, uma vez que o medicamento pode desencadear uma crise.

Reações cutâneas⁸⁶

Reações cutâneas⁸⁶ sérias, algumas delas fatais, incluindo dermatite⁹⁴ esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson⁹⁵ e necrólise epidérmica tóxica⁹⁶, foram relatadas muito raramente associadas ao uso de AINEs, incluindo Voltaren® (vide “Reações adversas”). Os pacientes aparentemente tem maior risco para estas reações logo no início do tratamento, com o início da reação ocorrendo, na maioria dos casos, no primeiro mês de tratamento. Voltaren® deve ser descontinuado no primeiro aparecimento de rash⁹¹ cutâneo⁹⁷, lesões⁹⁸ nas mucosas⁹⁹ ou qualquer outro sinal¹⁰⁰ de hipersensibilidade.

Assim como com outros AINEs, reações alérgicas incluindo reações anafiláticas¹⁰¹/anafilactoides, podem também ocorrer em casos raros com diclofenaco, sem exposição prévia ao medicamento.

Efeitos renais

Como retenção de líquidos e edema¹⁰ foram reportados em associação à terapia com AINEs, incluindo diclofenaco, deve ser dedicada atenção especial a pacientes com deficiência da função cardíaca ou renal⁸, história de hipertensão⁷⁶, pacientes idosos, pacientes sob tratamento concomitante com diuréticos¹⁰² ou outros medicamentos que podem impactar significativamente na função renal⁸ e àqueles com depleção¹⁰³ substancial do volume extracelular de qualquer origem, por exemplo, nas condições pré ou pós-operatória no caso de cirurgias de grande porte (vide “Contraindicações”). Nestes casos, ao utilizar Voltaren® é recomendado o monitoramento da função renal⁸ como medida preventiva. A descontinuação do tratamento é seguida pela recuperação do estado de pré-tratamento.

Interações com AINEs

O uso concomitante de Voltaren® com outros AINEs sistêmicos⁶⁸ incluindo inibidores seletivos da COX-2 deve ser evitado devido ao potencial aumento de reações adversas (vide “Interações medicamentosas”).

Mascarando sinais¹¹ de infecções⁸³

Assim como outros AINEs, diclofenaco pode mascarar os sinais¹¹ e sintomas¹⁷ de infecção¹⁰⁴ devido a suas propriedades farmacodinâmicas.

Excipientes especiais

O metabissulfito de sódio na solução para injeção¹⁰⁵ pode causar reações de hipersensibilidade e broncoespasmo¹⁰⁶ isolados e graves.

Pacientes idosos

Recomenda-se precaução em idosos por motivos médicos básicos, especialmente em pacientes idosos debilitados ou naqueles com baixo peso corporal.

Crianças e adolescentes

Devido a sua dosagem, Voltaren® injetável não é indicado para crianças e adolescentes. O diclofenaco não é indicado para crianças abaixo de 14 anos, com exceção de casos de artrite¹⁰⁷ juvenil crônica.

Gravidez⁵⁷ e lactação¹⁰⁸

Mulheres em idade fértil
Não há dados para sugerir qualquer recomendação para mulheres em idade fértil.

Gravidez⁵⁷
Não há dados suficientes sobre o uso de diclofenaco em mulheres grávidas. Alguns estudos epidemiológicos sugerem um risco aumentado de aborto espontâneo após o uso de um inibidor de síntese de prostaglandina²² (como os AINEs) no início da gravidez⁵⁷, no entanto, os dados gerais são inconclusivos. Voltaren® não deve ser usado nos 2 primeiros trimestres de gravidez⁵⁷ a não ser que o benefício esperado para mãe justifique o risco potencial para o feto¹⁰⁹. Assim como outros AINEs, uso de diclofenaco, é contraindicado nos três últimos meses de gestação pela possibilidade de ocorrer inércia uterina, insuficiência renal⁴¹ fetal com oligodrâmios subsequentes e/ou fechamento prematuro do canal arterial⁵¹ (vide "Contraindicações" e “Dados de segurança pré-clínicos”).
No 1º e 2º trimestres este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez⁵⁷ C, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
No 3º trimestre este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez⁵⁷ D, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez⁵⁷.

Lactação¹⁰⁸
Assim como outros AINEs, pequenas quantidades de diclofenaco passam para o leite materno. Desta forma, Voltaren® não deve ser administrado durante a amamentação¹¹⁰ para evitar efeitos indesejáveis na criança.

Fertilidade
Assim como outros AINEs, o uso de Voltaren® pode prejudicar a fertilidade feminina e, por isto, deve ser evitado por mulheres que estão tentando engravidar. Para mulheres que tenham dificuldade de engravidar ou cuja fertilidade está sob investigação, a descontinuação de Voltaren® deve ser considerada.

Habilidade de dirigir e/ou operar máquinas

É improvável que o uso de Voltaren® afete a capacidade de dirigir, operar máquinas ou fazer outras atividades que requeiram atenção especial.

Atenção: Voltaren® injetável deve ser aplicado exclusivamente no glúteo. Não injetar no braço.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

As interações a seguir incluem aquelas observadas com Voltaren® injetável e/ou outras formas farmacêuticas contendo diclofenaco:

Interações observadas a serem consideradas

• inibidores da CYP2C9: recomenda-se precaução ao prescrever diclofenaco com inibidores da CYP2C9 (tais como voriconazol), o que poderia resultar em um aumento significativo nas concentrações de pico plasmático e exposição ao diclofenaco;
• lítio: se usados concomitantemente, diclofenaco pode elevar as concentrações plasmáticas de lítio. Neste caso, recomenda-se monitoramento do nível de lítio sérico;
• digoxina: se usados concomitantemente, diclofenaco pode elevar as concentrações plasmáticas de digoxina. Neste caso, recomenda-se monitoramento do nível de digoxina sérica;
• diuréticos¹⁰² e agentes anti-hipertensivos: assim como outros AINEs, o uso concomitante de diclofenaco com diuréticos¹⁰² ou anti-hipertensivos (ex.: betabloqueadores, inibidores da ECA), pode diminuir o efeito anti- hipertensivo. Desta forma, esta combinação deve ser administrada com cautela e pacientes, especialmente idosos, devem ter sua pressão sanguínea periodicamente monitorada. Os pacientes devem estar adequadamente hidratados e deve-se considerar o monitoramento da função renal⁸ após o início da terapia concomitante e periodicamente durante o tratamento, particularmente para diuréticos¹⁰² e inibidores da ECA, devido ao aumento do risco de nefrotoxicidade¹¹¹ (vide "Advertências e precauções”);
• ciclosporina e tacrolimo: diclofenaco, assim como outros AINEs, pode aumentar a toxicidade⁴⁸ nos rins¹¹², causada pela ciclosporina e tacrolimo, devido ao seu efeito nas prostaglandinas²³ renais. Desta forma, diclofenaco deve ser administrado em doses inferiores àquelas usadas em pacientes que não estão em tratamento com ciclosporina ou tacrolimo;
• medicamentos conhecidos por causar hipercalemia¹¹³: o tratamento concomitante com diuréticos¹⁰² poupadores de potássio, ciclosporina, tacrolimo ou trimetoprima podem ser associados com o aumento dos níveis séricos de potássio, que deve ser monitorado frequentemente (vide “Advertências e precauções”);
• antibacterianos quinolônicos: houve relatos isolados de convulsões que podem estar associadas ao uso concomitante de quinolonas e AINEs.

Interações previstas a serem consideradas

• outros AINEs e corticoides: a administração concomitante de diclofenaco com outros AINEs sistêmicos⁶⁸ ou corticoides, pode aumentar a frequência de efeitos gastrintestinais indesejados (vide “Advertências e precauções”);
• anticoagulantes⁶⁹ e agentes antiplaquetários: deve-se ter cautela no uso concomitante uma vez que pode aumentar o risco de hemorragias¹¹⁴ (vide "Advertências e precauções”). Embora investigações clínicas não indiquem que diclofenaco possa afetar a ação dos anticoagulantes⁶⁹, existem relatos do aumento do risco de hemorragia⁶⁶ em pacientes recebendo diclofenaco e anticoagulantes⁶⁹ concomitantemente. Desta maneira, recomenda-se monitoramento próximo nestes pacientes;
• inibidores seletivos da recaptação da serotonina: a administração concomitante com AINEs sistêmicos⁶⁸, incluindo diclofenaco e inibidores seletivos da recaptação da serotonina, pode aumentar o risco de sangramento gastrintestinal (vide "Advertências e precauções”);
• antidiabéticos: estudos clínicos têm demonstrado que o diclofenaco pode ser administrado juntamente com agentes antidiabéticos orais¹¹⁵ sem influenciar em seus efeitos clínicos. Entretanto, existem relatos isolados de efeitos hipo e hiperglicemiantes, determinando a necessidade de ajuste posológico dos agentes antidiabéticos durante o tratamento com diclofenaco. Por esta razão, o monitoramento dos níveis de glicose¹¹⁶ no sangue¹¹⁷ deve ser realizado como medida preventiva durante a terapia concomitante;
  Houve também relatos isolados de acidose metabólica¹¹⁸ quando diclofenaco foi coadministrado com metformina¹¹⁹, principalmente em pacientes com insuficiência renal⁴¹ pré-existente.
• fenitoína: quando se utiliza fenitoína concomitantemente com o diclofenaco, o acompanhamento das concentrações plasmáticas de fenitoína é recomendado devido a um esperado aumento na exposição à fenitoína;
• metotrexato: deve-se ter cautela quando AINEs, incluindo diclofenaco, são administrados menos de 24 horas antes ou após tratamento com metotrexato uma vez que pode elevar a concentração sérica do metotrexato, aumentando a sua toxicidade⁴⁸.
• indutores da CYP2C9: cautela é recomendada na coprescrição de diclofenaco e indutores da CYP2C9 (tais como a rifampicina), o que poderia resultar em uma diminuição significativa na concentração plasmática e exposição do diclofenaco.

CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

O produto deve ser guardado em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C) e protegido da luz. O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas do produto

Voltaren® injetável é um líquido límpido, incolor a amarelado.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

POSOLOGIA E MODO DE USAR

Modo de usar

Como uma recomendação geral, a dose deve ser individualmente ajustada. As reações adversas podem ser minimizadas utilizando a menor dose efetiva no período de tempo mais curto necessário para controlar os sintomas¹⁷ (vide “Advertências e precauções”).

A solução injetável não pode ser administrada por mais de 2 dias. Estes cuidados devem ser tomados com a injeção intramuscular²⁸, para evitar lesão¹²⁰ no nervo ou outro tecido¹²¹ no local da aplicação (podendo resultar em fraqueza muscular, paralisia¹²² muscular e hipoestesia¹²³).

Como regra, Voltaren® injetável não deve ser misturado com outras soluções injetáveis.

Cuidados na aplicação de injeções intramusculares:

Posologia

População alvo geral: adultos

Geralmente, a dose é de 1 ampola de 75 mg por dia, injetada profundamente no quadrante superior externo da região glútea¹²⁴. Não deve ser dado por mais de dois dias, se necessário, o tratamento pode ser continuado com Voltaren® comprimidos ou supositórios (vide “Modo de usar”).
Excepcionalmente, em casos graves (ex.: cólica) 2 ampolas de 75 mg, separadas por um intervalo de algumas horas, podem ser administradas por dia (uma em cada nádega).
Alternativamente, é possível combinar uma ampola de 75 mg com outras formas de Voltaren® (por exemplo, comprimidos, supositórios), até a dose máxima de 150 mg por dia.

Populações especiais

Pacientes pediátricos (menores de 18 anos de idade): Devido a sua dosagem, Voltaren® injetável não é indicado para crianças e adolescentes.

Pacientes geriátricos (65 anos ou mais): Em geral, nenhum ajuste na dose inicial é necessário para pacientes⁶⁷ idosos. Entretanto, precaução é indicada por razões médicas básicas, especialmente para pacientes⁶⁷ idosos debilitados ou aqueles com baixo peso corporal (vide “Advertências e precauções”).

Doença cardiovascular estabelecida ou fatores de risco cardiovascular significativos
O tratamento com Voltaren® geralmente não é recomendado em pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou hipertensão⁷⁶ não controlada. Se necessário, pacientes com doença cardiovascular estabelecida, hipertensão⁷⁶ não controlada, ou fatores de risco significativos para doenças cardiovasculares¹²⁹, devem ser tratados com Voltaren® somente após avaliação cuidadosa e somente para doses diárias ≤ 100 mg, quando o tratamento com Voltaren® injetável continuar, por exemplo com Voltaren® comprimidos revestidos, Voltaren® Retard, Voltaren® SR ou Voltaren® supositórios, por mais de 4 semanas (vide “Advertências e precauções”).

Insuficiência renal⁴¹
Voltaren® é contraindicado a pacientes com insuficiência renal⁴¹ (GFR < 15 mL/min/1.73m²) (vide “Contraindicações”). Não foram realizados estudos específicos em pacientes com insuficiência renal⁴¹, portanto não pode ser feita recomendação no ajuste específico da dose. Recomenda-se cautela quando Voltaren® é administrado a pacientes com insuficiência renal⁴¹ (vide “Advertências e precauções”).

Insuficiência hepática⁴⁴
Voltaren® é contraindicado a pacientes com insuficiência hepática⁴⁴ (vide “Contraindicações”). Não foram realizados estudos específicos em pacientes com insuficiência hepática⁴⁴, portanto não pode ser feita recomendação no ajuste específico da dose. Recomenda-se cautela quando Voltaren® é administrado a pacientes com insuficiência hepática⁴⁴ leve a moderada (vide “Advertências e precauções”).

REAÇÕES ADVERSAS

As reações adversas a medicamento de estudos clínicos, relatos espontâneos e casos de literatura estão listados pelo sistema MedDRA de classe de órgão. Dentro de cada classe de órgão, as reações adversas estão ordenadas por frequência, com as reações mais frequentes primeiro. Dentro de cada grupo de frequência, as reações estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade. Além disso, a categoria de frequência correspondente para cada reação adversa segue a seguinte convenção (CIOMS III):

Muito comum: > 1/10
Comum: ≥ 1/100; < 1/10
Incomum: ≥ 1/1.000; < 1/100
Rara: ≥ 1/10.000; < 1/1.000
Muito rara: < 1/10.000

As reações adversas a seguir incluem aquelas reportadas com Voltaren® injetável e/ou outras formas farmacêuticas contendo diclofenaco em uso por curto ou longo prazo.

Infecções⁸³ e infestações

• Muito rara: abscesso¹³⁰ no local da aplicação.

Sangue¹¹⁷ e distúrbios do sistema linfático¹³¹

• Muito rara: trombocitopenia¹³², leucopenia¹³³, anemia¹³⁴ (incluindo hemolítica e aplástica) e agranulocitose¹³⁵.

Distúrbios do sistema imunológico¹³⁶

• Rara: reações de hipersensibilidade, anafiláticas e anafilactoides (incluindo hipotensão¹³⁷ e choque¹³⁸).
• Muito rara: angioedema⁶⁰ (incluindo edema¹⁰ facial).

Distúrbios psiquiátricos

• Muito rara: desorientação, depressão, insônia, pesadelos, irritabilidade, distúrbios psicóticos.

Distúrbios do sistema nervoso¹³⁹

• Comum: cefaleia¹⁴⁰, tontura¹⁴¹.
• Rara: sonolência.
• Muito rara: parestesia¹⁴², distúrbios da memória, convulsões, ansiedade, tremores, meningite asséptica¹⁴³, disgeusia, acidente cerebrovascular.

Distúrbios oculares

• Muito rara: deficiência visual, visão¹⁴⁴ borrada, diplopia¹⁴⁵.

Distúrbios do labirinto¹⁴⁶ e do ouvido

• Comum: vertigem¹⁴⁷.
• Muito rara: zumbido, deficiência auditiva.

Distúrbios cardíacos

• Incomum*: infarto do miocárdio⁷³, insuficiência cardíaca⁵⁸, palpitação¹⁴⁸, dores no peito⁸⁰.
• Frequência desconhecida: Síndrome¹⁴⁹ de Kounis.

Distúrbios vasculares¹⁵⁰

• Muito rara: hipertensão⁷⁶, vasculite¹⁵¹.

Distúrbios mediastinal, torácico e respiratório

• Rara: asma⁵⁹ (incluindo dispneia¹⁵²).
• Muito rara: pneumonite¹⁵³.

Distúrbios do trato gastrintestinal

• Comum: náusea¹⁵⁴, vômito¹⁵⁵, diarreia¹⁵⁶, dispepsia¹⁵⁷, cólicas¹⁵⁸ abdominais, flatulência, diminuição do apetite.
• Rara: gastrites¹⁵⁹, sangramento gastrintestinal, hematêmese¹⁶⁰, diarreia¹⁵⁶ sanguinolenta¹⁶¹, úlcera⁶⁵ gastrintestinal (com ou sem sangramento, estenose¹⁶² gastrointestinal ou perfuração, podendo conduzir a peritonite¹⁶³).
• Muito rara: colites (incluindo colite⁷⁰ hemorrágica¹⁶⁴, colite⁷⁰ isquêmica e exacerbação da colite⁷⁰ ulcerativa ou doença de Crohn⁷¹), constipação¹⁶⁵, estomatite¹⁶⁶, glossite¹⁶⁷, distúrbios esofágicos, doença intestinal diafragmática, pancreatite¹⁶⁸.

Distúrbios hepatobiliares⁸⁸

• Comum: elevação das transaminases.
• Rara: hepatite⁴⁵, icterícia¹⁶⁹, distúrbios hepáticos.
• Muito rara: hepatite fulminante¹⁷⁰, necrose¹⁷¹ hepática⁴⁷, insuficiência hepática⁴⁴.

Pele¹²⁵ e distúrbios dos tecidos subcutâneos

• Comum: rash⁹¹.
• Rara: urticária⁶¹.
• Muito rara: dermatite⁹⁴ bolhosa, eczema¹⁷², eritema¹⁷³, eritema multiforme¹⁷⁴, síndrome de Stevens-Johnson⁹⁵, síndrome de Lyell¹⁷⁵ (necrólise epidérmica tóxica⁹⁶), dermatite⁹⁴ esfoliativa, alopecia¹⁷⁶, reação de fotossensibilidade, púrpura¹⁷⁷, púrpura¹⁷⁷ de Henoch- Schoenlein e prurido⁸⁷.

Distúrbios urinários e renais

• Muito rara: lesão¹²⁰ renal⁸ aguda (insuficiência renal⁴¹ aguda), hematúria¹⁷⁸, proteinúria¹⁷⁹, síndrome nefrótica¹⁸⁰, nefrite¹⁸¹ tubulointersticial, necrose¹⁷¹ papilar renal⁸.

Distúrbios gerais e no local da administração

• Comum: reação no local da aplicação, dor no local da aplicação, rigidez do local da aplicação.
• Rara: edema¹⁰, necrose¹⁷¹ no local da aplicação.

*A frequência reflete os dados do tratamento a longo prazo com uma dose elevada (150 mg por dia).

Descrição das reações adversas selecionadas

Eventos aterotrombóticos
Dados de meta-análise e farmacoepidemiológicos apontam em relação a um pequeno aumento do risco de eventos aterotrombóticos (ex.: infarto do miocárdio⁷³), associado ao uso de diclofenaco, particularmente em doses elevadas (150 mg por dia) e durante tratamento a longo prazo (vide “Advertências e precauções”).

Efeitos visuais
Distúrbios visuais, tais como deficiência visual, visão¹⁴⁴ borrada ou diplopia¹⁴⁵, parecem ser efeitos da classe AINEs e são geralmente reversíveis com a descontinuação. Um mecanismo provável para os distúrbios visuais é a inibição da síntese das prostaglandinas²³ e outros compostos relacionados que alteram a regulação do fluxo sanguíneo da retina¹⁸² resultando em potenciais alterações da visão¹⁴⁴. Se estes sintomas¹⁷ ocorrem durante o tratamento com diclofenaco, um exame oftalmológico pode ser considerado para excluir outras causas.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou à Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

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