Tridil
CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS LTDA.
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Tridil®
nitroglicerina
Solução Injetável 5 mg/mL
APRESENTAÇÕES
Solução injetável 5mg/mL
Ampolas de 5 mL: caixa com 1 e 10 ampolas
Ampolas de 10 mL: caixa com 1 e 10 ampolas
USO INTRAVENOSO NÃO DIRETO
DILUIR ANTES DO USO
COMPOSIÇÃO
Cada mL de Tridil® 5mg/mL contém:
| nitroglicerina | 5 mg |
| veículo q.s.p. | 1 mL |
Veículo: álcool etílico, propilenoglicol e água para injetáveis. A solução é estéril, apirogênica e não explosiva.
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO?
Este medicamento é indicado para o tratamento de hipertensão1 perioperatória; para controle de insuficiência cardíaca congestiva2, no ajuste do infarto3 agudo4 do miocárdio5, para tratamento de angina6 pectoris em pacientes que não respondem à nitroglicerina sublingual e betabloqueadores e para indução de hipotensão7 intraoperatória.
COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
O Tridil® ,é um medicamento chamado de vasodilatador porque dilata os vasos sanguíneos8 do corpo. Este medicamento é utilizado para baixar a pressão arterial9, melhorar a circulação10 do sangue11 no coração12 em casos de dor no peito13, infarto3 do coração12 ou insuficiência cardíaca14. Ele é administrado na veia através de uma bomba de infusão (aparelho que controla o tempo de infusão do medicamento) e apenas um médico pode indicar o seu uso e somente um profissional de saúde15 deve administrá-lo no paciente devido ao risco de queda abrupta da pressão arterial9 quando administrado em doses elevadas ou em doses que não são toleradas
pelo paciente. Este medicamento apresenta ação rápida além de permitir um ajuste controlado da dose ao ser administrado na veia, ou seja, a dose é ajustada de acordo com a resposta clínica que o paciente apresentar garantindo maior segurança de uso em casos de reações adversas. Por isso, o medicamento é administrado em hospitais para que o profissional de saúde15 possa monitorar os sinais vitais16 (pressão arterial9, frequência cardíaca) e tratar uma situação de emergência17 caso ela ocorra.
QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
São extremamente raras as reações alérgicas aos nitratos orgânicos, mas existem. O Tridil® é contraindicado em:
- Pacientes alérgicos à nitroglicerina ou aos componentes da fórmula;
- Uso associado com inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE-5) como sildenafila, tadalafila, vardenafila ou lodenafila;
- Glaucoma18 de ângulo fechado;
- Traumatismo19 craniano ou hemorragia20 cerebral (por elevação da pressão intracraniana);
- Anemia21 severa;
- Hipotensão7;
- Hipovolemia22 não corrigida;
- Circulação10 cerebral inadequada;
- Pacientes com tamponamento pericárdico (acúmulo de liquido no pericárdio23), cardiomiopatia restritiva (doença do coração12) ou pericardite24 (inflamação25 no pericárdio23) constritiva, pois o débito cardíaco26 é dependente do retorno venoso27.
Risco na gravidez28: categoria C
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES:
Tridil® é destinado apenas para uso intravenoso. Não administrar por injeção29 intravenosa direta. Deve ser diluído em glicose30 (5%) ou cloreto de sódio (0,9%) antes da realização da infusão. O equipo usado para infusão pode influenciar na quantidade de nitroglicerina administrada ao paciente e requer atenção para a resposta clínica.
A amplificação dos efeitos vasodilatadores de nitroglicerina pelo uso de sildenafila pode resultar em hipotensão7 grave. Não foram estudados cuidados de suporte apropriados para esta interação, mas parece razoável iniciar o tratamento da mesma forma que uma overdose de nitrato, com elevação das extremidades e com expansão de volume.
Pode haver ocorrência de grave hipotensão7 e choque31, mesmo com pequenas doses de Tridil®. Este medicamento, portanto, deve ser usado com cuidado nos pacientes que possam ter depleção32 de volume ou que, por qualquer razão, sejam já hipotensos. A hipotensão7 induzida por nitroglicerina pode ser acompanhada de bradicardia33 (batimento cardíaco lento) paradoxal34 e maior angina6 pectoris (dor severa com uma sensação de constrição35 do coração12).
A terapia com nitratos poderá agravar a angina6 provocada pela cardiomiopatia hipertrófica.
Em trabalhadores industriais que tiveram exposição a longo prazo a doses desconhecidas (presumivelmente elevadas) de nitratos orgânicos, a tolerância ocorreu de forma clara. Ocorreu dor no peito13, infarto3 agudo4 do miocárdio5, e até mesmo morte súbita durante a retirada temporária de nitratos de estes trabalhadores, o que demonstra a existência de dependência física verdadeira.
Em vários estudos clínicos, a nitroglicerina foi administrada em pacientes com angina6 pectoris, durante 12 horas contínuas. Observou-se um aumento da frequência de crises de angina6, em um número pequeno de pacientes durante intervalos sem nitratos. As concentrações menores de nitroglicerina aumentam a precisão potencial de dose, mas estas concentrações aumentam o volume total de fluidos que devem ser administrados ao paciente. A carga total de fluido pode ser um aspecto dominante em pacientes que tem função cardíaca, hepática36 ou renal37 comprometida.
As infusões de nitroglicerina somente devem ser administradas através de uma bomba que possa manter uma velocidade controlada de infusão.
Não foi estudada a injeção29 intracoronariana de nitroglicerina.
Evitar o uso associado com inibidores da fosfodiesterase-5 como a sildenafila, tadalafila, vardenafila ou lodenafila.
Testes Laboratoriais
Devido ao conteúdo de propilenoglicol na nitroglicerina intravenosa, os ensaios de triglicérides38 séricos que dependem de glicerol oxidase podem dar resultados elevados falsos, em pacientes que recebem esta medicação.
Carcinogênese, Mutagênese e Comprometimento da Fertilidade
Estudos de carcinogênese animal com nitroglicerina injetável não foram realizados.
A nitroglicerina foi fracamente mutagênica em testes de Ames executados em dois laboratórios diferentes.
Não houve evidência de mutagenicidade em um ensaio letal dominante in vivo com ratos tratados com doses de até 363 mg/kg/dia ou em teste citogenético in vitro em tecidos de ratos e cães.
Em um estudo de reprodução39 com 3 gerações realizado em ratos, não houve evidência clara de teratogenicidade.
Gravidez28: Categoria de Risco C
Estudos de teratogenicidade animal não foram conduzidos com injeção29 de nitroglicerina.
Não há estudos controlados e adequados em mulheres grávidas. A nitroglicerina somente deve ser administrada a uma mulher grávida quando os potenciais benefícios sejam superiores aos riscos e se claramente necessário.
O médico deverá ser imediatamente comunicado em caso de gravidez28, durante o uso do medicamento.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Lactantes40
Não se sabe se a nitroglicerina é excretada no leite humano. Deve-se ter cautela ao administrar Tridil® a uma lactante41.
Uso Pediátrico
Não foi estabelecida a segurança e eficácia em crianças.
CUIDADOS:
A nitroglicerina migra prontamente por muitos plásticos, inclusive o cloreto de polivinila (PVC), plásticos normalmente usados em equipos para aplicação intravenosa. A absorção de nitroglicerina por tubos de PVC é maior quando o tubo é longo, os índices de fluxo são baixos e a concentração de nitroglicerina na solução é elevada. A fração liberada do conteúdo de nitroglicerina original da solução tem sido de 20-60% em estudos publicados usando-se tubulação de PVC; a fração varia com o tempo gasto, durante uma única infusão, e não pode ser usado nenhum fator de simples correção. A tubulação de PVC tem sido utilizada na maior parte dos estudos publicados sobre nitroglicerina intravenosa, mas as doses reportadas foram calculadas simplesmente multiplicando-se o índice de fluxo da solução pela concentração original da solução de nitroglicerina.
As doses efetivas administradas têm sido menores, por vezes muito menores, que as indicadas. Alguns filtros intravenosos em linha absorvem a nitroglicerina, devendo ser evitados.
Devido ao problema da absorção de nitroglicerina por um tubo de cloreto de polivinila (PVC), a injeção29 de nitroglicerina deve ser usada com um tubo de infusão de menor absorção (isto é, tubo não-PVC) disponível.
Instruções de dose devem ser seguidas com cautela. Quando são utilizados os equipos de perfusão apropriados, a dose calculada será a administrada ao paciente, porque a perda da injeção29 de nitroglicerina provocada com um tubo de PVC padrão será evitada. As doses relatadas em estudos publicados utilizaram equipos de PVC de uso geral e as doses recomendadas baseadas nestes estudos serão muito altas quando equipos de infusão de baixa absorção forem usados.
O produto deve ser administrado de acordo com a orientação dada pelo médico e somente ele deverá recomendar a sua interrupção.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Os efeitos de vasodilatação da nitroglicerina podem ser aditivos aos de outros vasodilatadores.
A administração de infusões de nitroglicerina através do mesmo conjunto de infusão que o de sangue11 pode resultar em pseudoaglutinação (aglomerado de células sanguíneas42, eritrócitos43, que podem ser dispersos pela agitação) e hemólise44 (destruição de células sanguíneas42, hemácias45). De forma mais geral, a nitroglicerina em dextrose46 a 5% ou cloreto de sódio a 0,9% não deve ser misturada com qualquer outra medicação, de qualquer espécie.
A nitroglicerina intravenosa pode interferir com o efeito anticoagulante47 da heparina. A terapia concomitante com heparina deve ser orientada por frequentes avaliações do tempo de tromboplastina48 parcial ativada (tempo gasto para ocorrer à coagulação49 do plasma50)
Alteplase: a nitroglicerina pode diminuir a concentração sérica de alteplase.
Diazóxido: pode potencializar o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos. Metilfenidato: pode diminuir o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos.
Inibidores de Fosfodiesterase-5: podem potencializar o efeito vasodilatador dos nitratos.
Análogos da Prostaciclina: pode potencializar o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos. Rituximabe: os anti-hipertensivos podem potencializar o efeito hipotensor do rituximabe.
Rosiglitazona: os nitratos podem potencializar o efeito adverso da rosiglitazona especificamente o maior risco de isquemia51 miocárdica.
Álcool: pode aumentar o efeito hipotensor da nitroglicerina.
Fitoterápicos: os fitoterápicos com propriedade hipotensora podem acentuar o efeito dos anti-hipertensivos como, por exemplo, o gengibre, ginseng, cola, alcaçuz, quinino.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento. Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde15.
ONDE, COMO E POR QUANTO TEMPO POSSO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?
Cuidados de conservação
Conservar o medicamento em temperatura ambiente, entre 15 e 30oC, protegido da luz.
O prazo de validade é de 24 meses, a partir da data de fabricação. O medicamento não deve ser utilizado após ter o prazo de validade vencido, pois a ação terapêutica52 fica sensivelmente diminuída.
A influência de fatores ambientais e químicos pode diminuir os benefícios terapêuticos do produto.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas
O Tridil® - solução injetável apresenta-se como uma solução límpida, incolor a levemente amarelada, essencialmente livre de partículas visíveis.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Observação: Não se destina à injeção29 intravenosa direta.
O Tridil® é um fármaco53 concentrado, que deve ser diluído antes de sua infusão em Dextrose46 (5%) para injeção29 ou Cloreto de Sódio (0,9%) para injeção29. O Tridil® não deve ser misturado com outros fármacos.
Diluição inicial:
Transferir assepticamente o conteúdo de uma ampola de Tridil® (contendo 25 ou 50 mg de nitroglicerina para um frasco de vidro de 500 mL com Dextrose46 (5%) para injeção29 ou Cloreto de sódio (0,9%) para injeção29. Isto leva a uma concentração de 50 mcg/mL, ou 100 mcg/mL. A diluição de 5 mg de Tridil® em 100 mL dará também uma concentração final de 50 mcg/mL.
Diluição de Manutenção:
É importante considerar os requisitos de fluidos dos pacientes, assim como a duração esperada de infusão, na seleção da diluição apropriada de Tridil® (nitroglicerina). Após a titulação da dose inicial, a concentração da solução poderá ser aumentada, se necessário, para limitar os fluidos dados ao paciente. A concentração de Tridil® não deve exceder 400 mcg/mL. Ver a tabela a seguir
Se a concentração for ajustada, é necessário lavar ou substituir o equipo de infusão antes de uma nova concentração ser utilizada. Se o equipo não for lavado ou substituído, pode levar minutos a horas, dependendo do índice de fluxo e o espaço morto do equipo, para a nova concentração ser administrada ao paciente.
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TABELA DE DILUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE Tridil® Cada mL de Tridil® = 5 mg de nitroglicerina DILUIÇÃO: (Diluente: Dextrose46 5% ou Cloreto de Sódio 0,9%) |
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5 mL de Tridil® em 250 mL |
10 mL de Tridil® em 250 mL ou 20 mL de Tridil® em 500 mL |
20 mL de Tridil® em 250 mL ou 40 mL de Tridil® em 500 mL |
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Concentração da solução |
100 mcg/mL |
200 mcg/mL |
400 mcg/mL |
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Índice do fluxo dea diluição em microgotas/minuto = mL/hora |
Índice de Tridil® administrado em mcg/minuto |
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| 3 | 5 | 10 | 20 |
| 6 | 10 | 20 | 40 |
| 12 | 20 | 40 | 80 |
| 24 | 40 | 80 | 160 |
| 48 | 80 | 160 | 320 |
| 72 | 120 | 240 | 480 |
| 96 | 160 | 320 | 640 |
Inverter o frasco de vidro com a solução diversas vezes, para assegurar diluição uniforme do Tridil®. Quando armazenado em recipientes de vidro, a solução diluída fica física e quimicamente estável por até 48 horas, à temperatura ambiente, e até por sete dias, sob refrigeração.
A dose é afetada pelo tipo de recipiente e o equipo de administração usado.
Embora a faixa de dose inicial usual para adultos relatados em estudos clínicos seja de 25 mcg/minuto ou mais, estes estudos usaram equipos de administração de PVC.
O USO DE TUBULAÇÃO NÃO-ABSORVENTE RESULTARÁ NA NECESSIDADE DE DOSES REDUZIDAS.
Se uma bomba de infusão peristáltica for usada, o equipo de administração apropriado deve possuir uma câmara de gotejamento que forneça aproximadamente 60 microgotas/mL. A tabela de diluição e administração de Tridil® pode ser usada para calcular a diluição e índice de fluxo de nitroglicerina em microgotas/minuto para atingir a taxa de administração de nitroglicerina desejada. Em geral, inicia-se com uma dose de 5 – 10 mcg/minuto, podendo ser aumentada progressivamente de acordo com a resposta clínica do paciente em relação as metas predeterminadas para cada situação clínica.
Se uma bomba de infusão volumétrica for utilizada, um equipo conector de bomba de infusão volumétrica deve ser utilizado. A tabela de diluição e administração de Tridil® ainda pode ser usada; no entanto, o índice do fluxo será determinado diretamente pela bomba de infusão, independentemente do tamanho da gota54 das câmaras de gotejamento adequadas ao equipo. Assim, a referência a “microgotas / min” não é aplicável, e o índice de fluxo correspondente em mL/ h, deve ser utilizado para determinar os ajustes da bomba de infusão.
Alguns pacientes com pressão de enchimento ventricular esquerdo normal ou baixa, ou pressão capilar55 pulmonar (ex: pacientes anginosos sem outras complicações) podem ser hipersensíveis aos efeitos do Tridil®, e podem responder inteiramente às doses, de até 5 mcg/minuto. Estes pacientes requerem titulação especialmente cuidadosa e monitoração.
Não há uma dose ótima fixada para o Tridil®. Devido às variações nas respostas individuais ao fármaco53, cada paciente deve ser titulado segundo o nível desejado de função hemodinâmica56. Portanto, a monitoração contínua de parâmetros fisiológicos (ou seja, pressão arterial9 e frequência cardíaca em todos os pacientes, e outras medidas, como pressão capilar55 pulmonar, quando apropriadas) deve ser realizada para se ter a dose correta. A pressão arterial9 sistêmica adequada e a pressão de perfusão coronariana devem ser mantidas.
O QUE DEVO FAZER QUANDO EU ME ESQUECER DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
Uma vez que este medicamento é administrado por um profissional da saúde15 em ambiente hospitalar não deverá ocorrer esquecimento do seu uso. Este medicamento é utilizado sob demanda (necessidade do paciente) de acordo com critério clínico.
Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.
QUAIS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE ME CAUSAR?
Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): rash57 induzido pelo fármaco53, rubor, fenômeno de rebote isquêmico58 com a descontinuação do fármaco53.
Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento): hipertensão1 de rebote.
Reações adversas com frequências desconhecidas:
- Sem informações detalhadas: bradicardia33 paradoxal34 e aumento da angina6 pectoris (associados com hipotensão7 induzida por nitroglicerina, bradiarritmia, hipotensão7 ortostática, hipotensão7 postural (vertigem59, fraqueza, palpitações60 ou outros sintomas61, especialmente em pacientes eretos imobilizados), hipoxemia62, aumento do volume plasmático, cefaleia63, enxaqueca64 (com ou sem aura), taquifilaxia.
- Relatos isolados: angina6 paradoxal34, hipotensão7 severa (mesmo em baixas doses), síncope65, reação anafilactoide66, irritação no local de aplicação, eritroderma, dermatite67 esfoliativa, exacerbação de esofagite de refluxo68.
- Relato de caso: ectasia de artéria69 coronária em conjunto com precordialgia persistente, edema70, acidose71 láctica72, hiperosmolaridade, coma73, trombocitopenia74, gota54 (articular), paralisia75 do nervo abducente, aumento da pressão intracraniana, Doença de Wernicke (encefalopatia76), nitroglicerina associada com intoxicação por etanol e propilenoglicol,
- Reações relatadas na pós-comercialização: taquicardia77, eritroderma, dermatite67 esfoliativa, hipoxemia62.
- Eventos adversos graves: reação anafilactoide66, aumento da pressão intracraniana.
Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.
O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A INDICADA DESTE MEDICAMENTO?
Os efeitos nocivos da nitroglicerina podem ser caracterizados por manifestações sistêmicas, inclusive o aumento da pressão intracraniana seguida de cefaleia63 persistente, tonturas78 e febre79 moderada, vertigem59, palpitação80, distúrbios visuais, náusea81 e vômitos82 (possivelmente com cólica e até mesmo diarreia83 sanguinolenta84); síncope65 (especificamente na postura ereta); falta de ar e dispneia85, posteriormente seguida de menor esforço ventilatório; diaforese86 com pele87 ruborizada ou fria e pegajosa; bloqueio cardíaco88 e bradicardia33, paralisia75, coma73, desmaios e óbito89.
Não há disponibilidade de qualquer dado sobre manobras fisiológicas90 (ex:,manobras para mudança de pH da urina91), que possam acelerar a eliminação de nitroglicerina e seus metabólitos92 ativos. Similarmente, caso houver, não se sabe qual destas substâncias podem normalmente ser removidas do organismo por hemodiálise93. Não se conhece nenhum antagonista94 específico aos efeitos vasodilatadores da nitroglicerina e nenhuma intervenção foi submetida a estudo controlado, como a terapia de nitroglicerina em superdose. A elevação dos membros inferiores do paciente poderá ser suficiente, mas a infusão intravenosa de expansores volêmicos, poderá ser também necessária.
O uso de epinefrina ou outros vasoconstritores neste quadro tem probabilidade de ser mais prejudicial do que benéfico.
Metahemoglobinemia95:
Íons96 nitratos liberados durante o metabolismo97 da nitroglicerina podem oxidar a hemoglobina98 em metahemoglobina.
Níveis de metahemoglobina são analisáveis na maioria dos laboratórios clínicos. Deve-se suspeitar do diagnóstico99 em pacientes que apresentam sinais100 de redução da oferta de oxigênio, apesar do débito cardíaco26 e pO2 arterial estarem adequados. Normalmente, o sangue11 metahemoglobinêmico é descrito como castanho-chocolate sem mudança de cor com exposição ao ar. Quando a metahemoglobinemia95 é diagnosticada, o tratamento de escolha é o azul de metileno a 1 a 2 mg/kg por via intravenosa.
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou a bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
DIZERES LEGAIS
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO RESTRITO A HOSPITAIS
MS N.º 1.0298.0133
Farm. Resp.: José Carlos Módolo - CRF-SP N.º 10.446
Cristália Prod. Quím. Farm. Ltda.
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