Volare
Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A
INDETIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
VOLARE
enoxaparina sódica
APRESENTAÇÕES
- Solução injetável 20 mg/0,2 mL: embalagens com 2, 6 e 10 seringas preenchidas com sistema de segurança.
- Solução injetável 40 mg/0,4 mL: embalagens com 2, 6 e 10 seringas preenchidas com sistema de segurança.
- Solução injetável 60 mg/0,6 mL: embalagem com 2 seringas preenchidas graduadas com sistema de segurança.
- Solução injetável 80 mg/0,8 mL: embalagem com 2 seringas preenchidas graduadas com sistema de segurança.
- Solução injetável 100 mg/1,0 mL: embalagem com 2 seringas preenchidas graduadas com sistema de segurança.
USO SUBCUTÂNEO1 OU INTRAVENOSO (a via de administração varia de acordo com a indicação do produto)
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada seringa2 preenchida de Volare 20 mg/0,2mL contém:
enoxaparina sódica..........................................................................................................................................20 mg
Excipientes: água para injetáveis
Cada seringa2 preenchida de Volare 40 mg/0,4mL contém:
enoxaparina sódica...........................................................................................................................................40 mg
Excipientes: água para injetáveis
Cada seringa2 preenchida de Volare 60 mg/0,6mL contém:
enoxaparina sódica...........................................................................................................................................60 mg
Excipientes: água para injetáveis
Cada seringa2 preenchida de Volare 80 mg/0,8mL contém:
enoxaparina sódica............................................................................................................................................80 mg
Excipientes: água para injetáveis
Cada seringa2 preenchida de Volare 100 mg/1,0mL contém:
enoxaparina sódica..........................................................................................................................................100 mg
Excipientes: água para injetáveis
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO?
Este medicamento é destinado para:
- Tratamento da trombose venosa profunda3 (formação ou presença de um coágulo4 sanguíneo dentro de um vaso) com ou sem embolia5 pulmonar (presença de um coágulo4 em uma artéria6 do pulmão7);
- Tratamento da angina8 instável (dor no peito9) e infarto do miocárdio10 sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico;
- Tratamento de infarto11 agudo12 do miocárdio13 (morte (necrose14) de parte do músculo cardíaco15 por falta de aporte adequado de nutrientes e oxigênio) com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea (cateterismo16 cardíaco);
- Profilaxia do tromboembolismo17 venoso (prevenção da obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo4 de sangue18 na corrente sanguínea), em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral;
- Profilaxia do tromboembolismo17 venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca19 (condição em que o coração20 é incapaz de bombear sangue18 suficiente para satisfazer as necessidades do corpo), falência respiratória, infecções21 severas e doenças reumáticas (doenças inflamatórias e degenerativas22 que afetam as articulações23);
- Prevenção da formação de trombo24 na circulação25 extracorpórea durante a hemodiálise26 (método artificial para filtrar o sangue18).
COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
Volare diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda3 e sua consequência mais grave, a embolia5 pulmonar. Volare previne e trata estas duas patologias, evitando sua progressão ou recorrência27, além de tratar angina8 instável e o infarto do miocárdio10. Volare também evita a coagulação28 do sangue18 no circuito de hemodiálise26. A duração do tratamento com Volare pode variar de um indivíduo para o outro.
A máxima atividade anti-Xa (antitrombótica) média no sangue18 é observada 3 a 5 horas após a administração subcutânea29.
QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Volare não deve ser utilizado nos seguintes casos:
- Hipersensibilidade (alergia30) à enoxaparina sódica, à heparina e seus derivados, inclusive outras heparinas de baixo peso molecular;
- História de trombocitopenia31 induzida por heparina mediada por imunidade32 (HIT) nos últimos 100 dias ou na presença de anticorpos33 circulantes;
- Hemorragias34 ativas de grande porte e condições com alto risco de desenvolvimento de hemorragia35 incontrolável, incluindo acidente vascular cerebral36 hemorrágico37 (derrame38 cerebral) recente.
O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
Volare não deve ser administrado por via intramuscular.
Hemorragia35 (sangramento)
Assim como com outros anticoagulantes39, pode ocorrer sangramento em qualquer local (vide item “8. Quais os males que este medicamento pode me causar?”). Se ocorrer sangramento, a origem da hemorragia35 deve ser investigada e tratamento apropriado deve ser instituído.
Volare, assim como qualquer outra terapia anticoagulante40, deve ser utilizado com cautela em condições com alto risco de hemorragia35, tais como:
- alterações na hemostasia41 (alteração nos mecanismos que controlam a formação e a dissolução de coágulos);
- histórico de úlcera péptica42 (úlcera43 no estômago44);
- derrame38 cerebral recente;
- hipertensão arterial45 (pressão alta) severa não controlada;
- retinopatia diabética46 (lesão47 na retina48 causada pelas complicações do diabetes mellitus49);
- neurocirurgia ou cirurgia oftálmica (no olho50) recente;
- uso concomitante de medicamentos que afetem a hemostasia41 (vide item “4. O que devo saber antes de usar este medicamento? - Interações Medicamentosas”).
Monitoramento da contagem de plaquetas51 (elemento do sangue18 que participa da coagulação28 sanguínea)
O risco de trombocitopenia31 (diminuição no número de plaquetas51) induzida por heparina também existe com heparinas de baixo peso molecular. Pode ocorrer trombocitopenia31 geralmente entre o 5º e 21º dia após o início do tratamento com Volare. Portanto, recomenda-se a realização de contagem plaquetária antes do início e regularmente durante o tratamento com Volare. Na prática, em caso de confirmação de diminuição significativa da contagem plaquetária (30 a 50% do valor inicial), o tratamento com VOLARE deve ser imediatamente interrompido e substituído por outra terapia.
Advertências Gerais
As diferentes classes de heparinas de baixo peso molecular (HBPM), por exemplo, enoxaparina, dalteparina, bemiparina e nadroparina não devem ser intercambiáveis (unidade por unidade), pois existem diferenças entre elas quanto ao processo de fabricação, peso molecular, atividade anti-Xa específica, unidade e dosagem. Isto ocasiona diferenças em suas atividades farmacocinéticas e biológicas associadas (por exemplo, a atividade antitrombina e a interação plaquetária). Portanto, é necessário obedecer às instruções de uso de cada medicamento.
Anestesia52 espinhal/peridural53
Foram relatados casos de hematoma54 intraespinhal (acúmulo de sangue18 dentro da coluna espinhal) com o uso concomitante de Volare e anestesia52 espinhal/peridural53, resultando em paralisia55 prolongada ou permanente. Estes eventos são raros com a administração de doses iguais ou inferiores a 40 mg/dia de Volare. O risco destes eventos pode ser aumentado com administração de doses maiores de Volare, uso de cateter epidural56 no pós- operatório ou em caso de administração concomitante de medicamentos que alteram a hemostasia41, tais como anti-inflamatórios não esteroidais (vide item “4. O que devo saber antes de usar este medicamento? - Interações Medicamentosas”). O risco parece também ser aumentado por traumatismo57 ou punções espinhais (na espinha) repetidas ou em pacientes com histórico de cirurgia ou deformidade espinhal.
Para reduzir o risco potencial de sangramento associado ao uso concomitante de Volare e anestesia52/analgesia peridural53 ou espinhal, deve-se considerar o perfil farmacocinético do fármaco58. A introdução e remoção do cateter devem ser realizadas quando o efeito anticoagulante40 de Volare estiver baixo, no entanto, o momento exato para chegar a um efeito anticoagulante40 suficientemente baixo em cada paciente não é conhecido.
A introdução ou remoção do cateter deve ser postergada por pelo menos 12 horas após a administração de doses baixas de Volare (20 mg uma vez ao dia, 30 mg uma ou duas vezes ao dia, ou 40 mg uma vez ao dia) e, pelo menos, 24 horas após a administração de doses mais elevadas de Volare (0,75 mg/kg, duas vezes ao dia, 1 mg/kg duas vezes ao dia, ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia). Níveis de anti-Xa ainda são detectáveis neste momento, e estes atrasos não são uma garantia de que um hematoma54 neuroaxial (espinhal) será evitado. Pacientes recebendo a dose de 0,75 mg/kg duas vezes ao dia, ou a dose de 1 mg/kg duas vezes ao dia não devem receber a segunda dose de enoxaparina no regime de duas vezes ao dia para permitir um atraso maior antes da colocação ou remoção do cateter. Da mesma forma, apesar de uma recomendação específica para o intervalo da dose subsequente de enoxaparina após a remoção do cateter não poder ser feita, considerar adiar esta dose seguinte por pelo menos quatro horas, com base numa avaliação do risco-benefício considerando tanto o risco de trombose59 como o risco de sangramento no contexto do procedimento e dos fatores de risco do paciente. Para pacientes60 com clearance de creatinina61 < 30mL/minuto, são necessárias considerações adicionais porque a eliminação de enoxaparina é mais prolongada; considerar a duplicação do tempo de remoção de um cateter, pelo menos, 24 horas para a menor dose prescrita de enoxaparina (30 mg uma vez ao dia) e, pelo menos, 48 horas para a dose mais elevada (1mg/kg/dia).
Caso o médico decida administrar anticoagulantes39 durante o uso de anestesia52 peridural53/espinhal ou punção lombar, deve-se empregar o monitoramento frequente para detectar qualquer sinal62 ou sintoma63 de lesão47 neurológica, tais como, dor lombar, deficiências sensoriais e motoras (dormência64 ou fraqueza dos membros inferiores), alterações intestinais e/ou urinárias. Você deve informar imediatamente ao seu médico caso apresente qualquer sintoma63 ou sinal62 descrito acima. Em caso de suspeita de sinais65 ou sintomas66 de hematoma54 intraespinhal, devem ser efetuados o diagnóstico67 e tratamento, incluindo descompressão68 da medula espinhal69, com urgência70.
Trombocitopenia31 induzida pela heparina
A utilização de enoxaparina sódica em pacientes com história de HIT mediada por imunidade32 nos últimos 100 dias ou na presença de anticorpos33 circulantes está contraindicada. Os anticorpos33 circulantes podem persistir vários anos.
A enoxaparina sódica deve ser usada com extrema cautela em pacientes com história (mais de 100 dias) de trombocitopenia31 induzida por heparina sem anticorpos33 circulantes. A decisão de utilizar enoxaparina sódica neste caso, deve ser feita apenas após uma cuidadosa avaliação do risco-benefício e após terem sido considerados tratamentos alternativos sem heparina.
Procedimentos de revascularização coronariana percutânea
Para minimizar o risco de sangramento após a instrumentação vascular71 durante o tratamento da angina8 instável e do infarto do miocárdio10, devem-se respeitar precisamente os intervalos entre as doses recomendadas de Volare. É importante estabelecer a hemostasia41 no local da punção após a intervenção coronariana percutânea. Caso tenha sido utilizado um dispositivo de fechamento, a bainha de acesso vascular71 pode ser removida imediatamente. Caso tenha sido utilizado um método de compressão manual, a bainha deve ser removida 6 horas após a última administração intravenosa ou subcutânea29 de Volare. Se o tratamento com Volare continuar, a próxima dose programada de Volare não deve ser administrada antes de 6 a 8 horas após a remoção da bainha. Deve-se ter atenção especial ao local do procedimento para detecção de sinais65 de sangramento ou formação de hematoma54.
Gravidez72 e lactação73
Estudos em animais não demonstraram qualquer evidência de fetotoxicidade ou teratogenicidade (capacidade de produzir dano ao embrião ou feto74 durante a gravidez72). Em ratas prenhes, a passagem de 35S-enoxaparina sódica através da placenta para o feto74 é mínima.
Em humanos, não existe evidência da passagem da enoxaparina sódica através da placenta durante o segundo trimestre da gravidez72. Ainda não existem informações disponíveis a este respeito durante o primeiro e terceiro trimestres da gravidez72.
Como não foram realizados estudos adequados e bem controlados em gestantes e uma vez que os estudos realizados em animais nem sempre são bons indicativos da resposta humana, deve-se utilizar Volare durante a gravidez72 somente se o médico considerar como estritamente necessário.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.
Em ratas lactantes75, a concentração de 35S-enoxaparina sódica ou de seus metabólitos76 marcados no leite é muito baixa. Não se sabe se a enoxaparina sódica inalterada é excretada no leite humano. A absorção oral da enoxaparina sódica é improvável, porém, como precaução, não se deve amamentar durante o tratamento com Volare.
Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas
Não foram realizados estudos adequados para avaliar a utilização de Volare na tromboprofilaxia (prevenção de formação de coágulos) em gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas. Em um estudo clínico em gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas, administrou-se enoxaparina (1 mg/kg duas vezes ao dia) para redução do risco de tromboembolismo17, 2 de 8 gestantes desenvolveram coágulos resultando em bloqueio da válvula, levando a óbitos materno e fetal. Houve relatos isolados pós-comercialização de trombose59 da valva em gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas enquanto eram medicadas com enoxaparina para tromboprofilaxia. Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas podem apresentar maior risco de tromboembolismo17 (obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo4 de sangue18 na corrente sanguínea) (vide item “4. O que devo saber antes de usar este medicamento? - Advertências e Precauções - Próteses mecânicas valvulares cardíacas”).
Populações especiais
Pacientes idosos: não foi observado aumento na tendência de hemorragia35 em idosos com doses profiláticas. Porém, pacientes idosos (especialmente pacientes com idade igual ou maior a 80 anos) podem ter um aumento no risco de complicações hemorrágicas77 com doses terapêuticas. Portanto, aconselha-se um monitoramento clínico cuidadoso (vide item “6. Como devo usar este medicamento?”).
Pacientes idosos podem apresentar retardo na eliminação de Volare (vide item “6. Como devo usar este medicamento?”).
Crianças: a segurança e eficácia de Volare em crianças ainda não foram estabelecidas.
Próteses mecânicas valvulares cardíacas: o uso de Volare não foi adequadamente estudado para casos de tromboprofilaxia em pacientes com próteses mecânicas valvulares cardíacas. Foram relatados casos isolados de trombose59 com próteses valvulares cardíacas em pacientes com próteses mecânicas valvulares cardíacas que receberam Volare para tromboprofilaxia. A avaliação destes casos é limitada devido aos fatores causais serem confusos, incluindo doenças anteriores e dados clínicos insuficientes. Alguns destes casos foram em gestantes nas quais a trombose59 resultou em óbitos materno e fetal. Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas podem apresentar maior risco para tromboembolismo17 (vide item “4. O que devo saber antes de usar este medicamento? - Advertências e Precauções - Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas”).
Insuficiência renal78 (nos rins79): em pacientes com insuficiência renal78, existe aumento da exposição ao VOLARE, aumentando também o risco de hemorragia35. Como a exposição ao Volare aumenta significativamente em pacientes com insuficiência renal78 severa (clearance de creatinina61 < 30 mL/min), o ajuste posológico é recomendado para dosagens terapêuticas e profiláticas. Embora não seja recomendado ajuste posológico em pacientes com insuficiência renal78 moderada (clearance de creatinina61 30-50 mL/min) e leve (clearance de creatinina61 50-80 mL/min), é aconselhável realizar um monitoramento clínico cuidadoso (vide item “6. Como devo usar este medicamento?”).
Peso baixo: um aumento na exposição ao Volare em doses profiláticas (não ajustadas ao peso) tem sido observado em mulheres e homens com baixo peso (< 45 kg e < 57 kg, respectivamente), que pode resultar em maior risco de hemorragia35. Portanto, é aconselhável realizar um monitoramento clínico cuidadoso nestes pacientes.
Pacientes obesos: pacientes obesos apresentam risco aumentado de tromboembolismo17. A segurança e a eficácia de doses profiláticas em pacientes obesos (IMC80 > 30 kg/m2) não foram totalmente determinadas e não há consenso para ajuste de dose. Estes pacientes devem ser observados cuidadosamente quanto aos sinais65 e sintomas66 de tromboembolismo17.
Alterações na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: a utilização de Volare não afeta a habilidade de dirigir ou operar máquinas.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
- Medicamento-medicamento
Recomenda-se a interrupção do uso de medicamentos que afetam a hemostasia41 (coagulação28) antes do início do tratamento com Volare, a menos que seu uso seja estritamente indicado. Converse com seu médico caso esteja utilizando os medicamentos abaixo:- salicilatos sistêmicos81, ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), incluindo o cetorolaco;
- dextrana 40, ticlopidina e clopidogrel;
- glicocorticoides sistêmicos81;
- agentes trombolíticos e anticoagulantes39;
- outros agentes antiplaquetários, incluindo os antagonistas de glicoproteína IIb/IIIa.
Em caso de indicação do uso de qualquer uma destas associações, deve-se utilizar Volare sob cuidadoso monitoramento clínico e laboratorial, quando apropriado.
- Medicamento-exame laboratorial
Nas doses utilizadas na profilaxia do tromboembolismo17 venoso, Volare não influencia significativamente o tempo de sangramento e os testes de coagulação28 sanguínea global, nem afeta a agregação plaquetária (união de plaquetas51) ou a ligação do fibrinogênio82 (proteína do sangue18 relacionada à coagulação28 sanguínea) às plaquetas51.
Pode ocorrer aumento do tempo de tromboplastina83 parcial ativada (TTPa) e do tempo de coagulação28 ativada (TCA) (exames laboratoriais que avaliam a coagulação28) com a administração de doses mais altas. Aumentos no TTPa e TCA não estão linearmente correlacionados ao aumento da atividade antitrombótica de Volare, sendo, portanto, inadequados e inseguros para monitoramento da atividade de Volare.
Informe ao seu médico se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde84.
ONDE, COMO E POR QUANTO TEMPO POSSO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?
Características do medicamento: solução límpida, incolor a amarelo claro. Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C).
Não congelar.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Após abertas, as seringas de Volare devem ser utilizadas imediatamente. Se houver solução remanescente após o uso, esta deverá ser descartada.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
MODO DE USAR
A via de administração de Volare varia dependendo da indicação do produto. Abaixo estão descritas as técnicas de injeção subcutânea85 e bolus86 intravenoso.
Técnica de injeção subcutânea85 de seringas preenchidas com sistema de segurança:
Em caso de autoinjeção, um profissional da saúde84 irá informar como administrar suas injeções. É essencial que você siga exatamente estas instruções. Caso você tenha dúvidas, solicite ao profissional da saúde84 mais explicações.
A injeção subcutânea85 aplicada corretamente (no tecido subcutâneo87, abaixo da pele88) é essencial para reduzir a dor e ferimento no local da injeção89.
Para evitar ferimentos acidentais com a agulha após a injeção89, as seringas preenchidas são providas de um dispositivo de segurança automático.
- Preparo do local para injeção89:
O local recomendado para injeção89 é na gordura90 da parte inferior do abdômen, pelo menos 5 centímetros de distância do umbigo91 para fora e em ambos os lados.
Antes da injeção89, lavar as mãos92. Limpar (não esfregar) com álcool o local selecionado para injeção89. Você deve selecionar um local diferente do abdômen inferior a cada aplicação.
- Preparo da seringa2 antes da injeção89:
Verifique se a seringa2 não está danificada e se o medicamento dentro está como uma solução límpida, sem partículas. Se a seringa2 estiver danificada ou o medicamento não for límpido, utilizar outra seringa2. - Para as doses de 20 mg e 40 mg:
Retire a capa protetora da agulha (figura 1).
Uma gota93 pode aparecer na ponta da agulha. Caso isto ocorra, remova-a antes de injetar o medicamento através de batidas suaves no corpo da seringa2 com a agulha apontada para baixo. Não expelir qualquer bolha94 de ar da seringa2 antes de administrar a injeção89. - Para as doses de 60 mg, 80 mg e 100 mg:
Retire a capa protetora da agulha (figura 1).
Ajuste a dose a ser injetada (se necessário):
A quantidade do medicamento a ser injetada deve ser ajustada dependendo do peso corpóreo do paciente; consequentemente qualquer excesso do medicamento deve ser expelido antes da injeção89. Segure a seringa2 apontando para baixo (para manter a bolha94 de ar na seringa2) e expelindo o excesso do medicamento em um recipiente adequado.
Nota: caso o excesso de medicamento não seja expelido antes da aplicação, o dispositivo de segurança não será ativado ao final da injeção89.
Quando não houver a necessidade de ajuste da dose, a seringa2 preenchida está pronta para o uso. Não expelir qualquer bolha94 de ar da seringa2 antes de administrar a injeção89.
Uma gota93 pode aparecer na ponta da agulha. Se isso ocorrer, remova a gota93 antes da administração através de batidas no corpo da seringa2 com a agulha apontada para baixo.
Figura 1
Administração da injeção89:
- A seringa2 preenchida (20 mg/0,2 mL e 40 mg/0,4 mL) já está pronta para uso. Para evitar a perda da medicação, não pressione o êmbolo95 para expelir qualquer bolha94 de ar antes de administrar a injeção89.
- A injeção89 deve ser administrada por injeção subcutânea85 profunda, no tecido subcutâneo87 da parede abdominal96, com o paciente deitado ou sentado em posição confortável, alternando entre os lados esquerdo e direito a cada aplicação.
- A agulha deve ser introduzida perpendicularmente na espessura de uma prega cutânea97 feita entre os dedos polegar e indicador. A prega deve ser mantida durante todo o período da injeção89 (figura 2). Não esfregue o local da injeção89 após a administração
Figura 2 -
O dispositivo de segurança é automaticamente ativado, quando o êmbolo95 é pressionado até o final, deste modo protegendo completamente a agulha usada e sem causar desconforto ao paciente. A ativação do dispositivo de segurança só é possível se o êmbolo95 for completamente abaixado.
Nota: o dispositivo de segurança somente poderá ser ativado com a seringa2 completamente vazia (figura 3).
Figura 3
Técnica de injeção89 intravenosa (bolus86) – Apenas para a indicação de tratamento de infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST:
Volare deve ser administrado através de uma linha intravenosa e não deve ser misturado ou coadministrado com outros medicamentos. Para evitar a possibilidade de mistura de Volare com outros medicamentos, o acesso intravenoso escolhido deve ser lavado com quantidade suficiente de solução salina ou solução dextrose98 antes e imediatamente após a administração do bolus86 intravenoso de VOLARE para limpar o dispositivo de acesso do medicamento. Volare pode ser utilizado com segurança com solução salina normal 0,9% ou dextrose98 a 5% em água.
Bolus86 intravenoso inicial de 30 mg: utiliza-se uma seringa2 preenchida de Volare graduada e despreza-se o excesso do volume, obtendo apenas 30 mg (0,3 mL) na seringa2. Injeta-se, então, a dose de 30 mg diretamente na linha intravenosa.
Bolus86 adicional para pacientes60 submetidos à intervenção coronariana percutânea quando a última dose subcutânea29 de Volare foi administrada há mais de 8 horas antes de o balão ser inflado: para pacientes60 submetidos à intervenção coronariana percutânea, um bolus86 intravenoso adicional de 0,3 mg/kg deve ser administrado se a última dose subcutânea29 de Volare foi administrada há mais de 8 horas antes de o balão ser inflado (vide item “6. Como devo usar este medicamento? - Posologia - Tratamento do infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST”).
Para assegurar a precisão do pequeno volume a ser injetado, recomenda-se a diluição do medicamento para uma solução de 3 mg/mL.
Para obter uma solução a 3 mg/mL utilizando uma seringa2 preenchida de 60 mg de Volare, recomenda-se usar uma bolsa de infusão de 50 mL (contendo, por exemplo, solução salina normal 0,9% ou dextrose98 a 5% em água). Com o auxílio de uma seringa2, retira-se 30 mL da solução contida na bolsa e despreza-se este volume. Aos 20 mL restantes na bolsa de infusão, injeta-se o conteúdo total de uma seringa2 preenchida graduada de 60 mg. Mistura-se gentilmente a solução final.
Retira-se com uma seringa2 o volume requerido da solução para administração na linha intravenosa. Recomenda- se que esta solução seja preparada imediatamente antes de sua utilização.
Após finalizada a diluição, o volume a ser injetado na linha intravenosa deve ser calculado utilizando-se a seguinte fórmula: [volume da solução diluída (mL) = peso do paciente (kg) x 0,1] ou utilizando a tabela abaixo.
Volume de solução a 3 mg/mL a ser injetado na linha intravenosa |
||
Peso do paciente (kg) |
Dose requerida (0,3 mg/kg) (mg) |
Volume a ser injetado (mL) após ser diluído para a concentração final de 3 mg/mL |
45 |
13,5 |
4,5 |
50 |
15 |
5 |
55 |
16,5 |
5,5 |
60 |
18 |
6 |
65 |
19,5 |
6,5 |
70 |
21 |
7 |
75 |
22,5 |
7,5 |
80 |
24 |
8 |
85 |
25,5 |
8,5 |
90 |
27 |
9 |
95 |
28,5 |
9,5 |
100 |
30 |
10 |
POSOLOGIA
A posologia de Volare é determinada pela predisposição individual de ocorrer o tromboembolismo17 venoso em situações desencadeantes como cirurgia, imobilização prolongada e trauma, entre outras. Dessa maneira, são considerados com risco moderado os indivíduos que apresentem os seguintes fatores predisponentes: idade superior a 40 anos, obesidade99, varizes100 dos membros inferiores, neoplasia101, doença pulmonar ou cardíaca crônica, estrogenioterapia, puerpério102, infecções21 sistêmicas, entre outros. São considerados com alto risco os indivíduos com histórico de tromboembolismo17 venoso prévio, neoplasia101 abdominal ou pélvica103, cirurgia ortopédica de grande porte dos membros inferiores, entre outros.
- Profilaxia do tromboembolismo17 venoso em pacientes cirúrgicos
A duração e a dose do tratamento com Volare baseiam-se no risco do paciente. O risco de o paciente sofrer o evento tromboembólico pode ser estimado através de modelos de estratificação de risco validados.
Em pacientes que apresentam risco moderado de tromboembolismo17, a dose recomendada de Volare é de 20 mg ou 40 mg uma vez ao dia por via subcutânea29. Na cirurgia geral, a primeira injeção89 deve ser administrada 2 horas antes da intervenção cirúrgica.
O tratamento com Volare é geralmente prescrito por um período médio de 7 a 10 dias. Um tratamento mais prolongado pode ser apropriado em alguns pacientes e deve ser continuado enquanto houver risco de tromboembolismo17 venoso e até que o paciente seja ambulatorial.
Em pacientes com alto risco de tromboembolismo17, a dose recomendada de Volare administrada por via subcutânea29 é de 40 mg uma vez ao dia, iniciada 12 horas antes da cirurgia, ou de 30 mg, duas vezes ao dia, iniciada 12 a 24 horas após a cirurgia.
- Para os pacientes que se submetem à cirurgia ortopédica de grande porte com um risco elevado de tromboembolismo17 venoso, uma tromboprofilaxia (prevenção de trombose59) de até 5 semanas é recomendada.
- Para pacientes60 submetidos à cirurgia oncológica com risco elevado de tromboembolismo17 venoso, recomenda-se uma tromboprofilaxia (prevenção de trombose59) de até 4 semanas.
Para recomendações especiais sobre o intervalo entre as dosagens para anestesia52 espinhal/peridural53 e procedimentos de revascularização coronária percutânea vide item ”4. O que devo saber antes de usar este medicamento?”.
- Profilaxia do tromboembolismo17 venoso em pacientes clínicos
A dose recomendada para pacientes60 clínicos é de 40 mg de Volare, uma vez ao dia, administrada por via subcutânea29. A duração do tratamento deve ser de no mínimo, 6 dias, devendo ser continuado até que o paciente recupere a capacidade plena de se locomover, por um período máximo de 14 dias. - Tratamento da trombose venosa profunda3 com ou sem embolismo104 pulmonar
A posologia de Volare recomendada para o tratamento da trombose venosa profunda3 é de 1,5 mg/kg, uma vez ao dia ou 1 mg/kg, duas vezes ao dia, administrado por via subcutânea29. Em pacientes com distúrbios tromboembólicos complicados, recomenda-se a administração da dose de 1 mg/kg, duas vezes ao dia.
O tratamento com Volare é geralmente prescrito por um período médio de 10 dias. A terapia anticoagulante40 oral deve ser iniciada quando apropriada e o tratamento com Volare deve ser mantido até que o efeito terapêutico do anticoagulante40 tenha sido atingido.
- Prevenção da formação de trombo24 no circuito de circulação25 extracorpórea durante a hemodiálise26
A dose recomendada é de 1 mg/kg de Volare. Em pacientes com alto risco hemorrágico37, a dose deve ser reduzida para 0,5 mg/kg quando o acesso vascular71 for duplo ou 0,75 mg/kg quando o acesso vascular71 for simples. Durante a hemodiálise26, Volare deve ser introduzido na linha arterial do circuito, no início da sessão de hemodiálise26. O efeito desta dose geralmente é suficiente para uma sessão com duração de 4 horas, entretanto, caso haja aparecimento de anéis de fibrina105, por exemplo, após uma sessão mais longa que o normal, pode ser administrada dose complementar de 0,5 a 1,0 mg/kg de Volare. - Tratamento de angina8 instável e infarto do miocárdio10 sem elevação do segmento ST
A dose de Volare recomendada é de 1 mg/kg a cada 12 horas, por via subcutânea29, administrada concomitantemente com ácido acetilsalicílico oral (100 a 325 mg, uma vez ao dia).
Nestes pacientes, o tratamento com Volare deve ser prescrito por no mínimo 2 dias e mantido até estabilização clínica. A duração normal do tratamento é de 2 a 8 dias.
- Tratamento do infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST
A dose recomendada de Volare é de um bolus86 intravenoso único de 30 mg acompanhado de uma dose de 1 mg/kg por via subcutânea29, seguido por 1 mg/kg por via subcutânea29 a cada 12 horas (as duas primeiras doses subcutâneas devem ser de no máximo 100 mg cada dose e as demais doses 1 mg/kg por via subcutânea29). Para pacientes60 com 75 anos de idade ou mais, verifique instruções específicas descritas abaixo em “Populações Especiais – Idosos”.
Quando administrado em conjunto com um trombolítico (específico para fibrina105 ou não), Volare deve ser administrado entre 15 minutos antes e 30 minutos depois do início da terapia fibrinolítica. Todos os pacientes devem receber ácido acetilsalicílico tão logo seja diagnosticado o infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST. Esta medicação deve ser mantida com dosagem de 75 a 325 mg uma vez ao dia, a menos que haja contraindicação para o seu uso.
A duração recomendada do tratamento com Volare é de 8 dias ou até que o paciente receba alta do hospital, considerando-se o que ocorrer primeiro.
Para pacientes60 submetidos à intervenção coronariana percutânea: se a última dose subcutânea29 de Volare foi administrada há menos de 8 horas antes de o balão ser inflado, não é necessária dose adicional deste medicamento. Entretanto, caso a última dose subcutânea29 tenha sido administrada há mais de 8 horas antes de o balão ser inflado, uma dose adicional de 0,3 mg/kg de Volare deve ser administrada através de bolus86 intravenoso.
Risco de uso por via de administração não recomendada
Não há estudos dos efeitos de Volare administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para garantir a eficácia deste medicamento, a administração deve ser somente por via intravenosa ou subcutânea29 (dependendo da indicação terapêutica106), conforme recomendado pelo médico.
Populações Especiais
Idosos
Para o tratamento do infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST em pacientes idosos (com idade igual ou maior a 75 anos), não deve ser administrado o bolus86 intravenoso inicial. A dose inicial é de 0,75 mg/kg por via subcutânea29 a cada 12 horas (as duas primeiras doses subcutâneas devem ser de no máximo 75 mg cada dose e as demais 0,75 mg/kg por via subcutânea29).
Para as demais indicações do produto, não é necessário realizar ajuste posológico em idosos, a menos que a função renal107 (dos rins79) esteja prejudicada (vide itens “4. O que devo saber antes de usar este medicamento?” e “6. Como devo usar este medicamento? - Posologia - Insuficiência108 renal”).
Insuficiência renal78 (vide item “4. O que devo saber antes de usar este medicamento?”).
- Insuficiência renal78 severa: é necessário realizar ajuste posológico em pacientes com insuficiência renal78 severa (clearance de creatinina61 < 30 mL/min), de acordo com as tabelas a seguir, uma vez que a exposição ao Volare é significativamente aumentada nesta população de pacientes.
Para uso terapêutico, os seguintes ajustes posológicos são recomendados:
Dose padrão |
Insuficiência renal78 severa |
1 mg/kg por via subcutânea29, duas vezes ao dia |
1 mg/kg por via subcutânea29, uma vez ao dia |
1,5 mg/kg por via subcutânea29, uma vez ao dia |
1 mg/kg por via subcutânea29, uma vez ao dia |
Tratamento do infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST em pacientes com idade inferior a 75 anos |
|
30 mg em bolus86 intravenoso único acompanhado de uma dose de 1 mg/kg por via subcutânea29, seguido de 1 mg/kg por via subcutânea29 duas vezes ao dia (as duas primeiras doses subcutâneas devem ser de no máximo 100 mg cada) |
30 mg em bolus86 intravenoso único acompanhado de uma dose de 1 mg/kg por via subcutânea29, seguido de 1 mg/kg por via subcutânea29 uma vez ao dia (a primeira dose subcutânea29 deve ser de no máximo 100 mg) |
Tratamento do infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST em pacientes idosos com idade maior ou igual a 75 anos |
|
0,75 mg/kg por via subcutânea29 duas vezes ao dia SEM bolus86 intravenoso inicial (as duas primeiras doses subcutâneas devem ser de no máximo 75 mg cada) |
1 mg/kg por via subcutânea29 uma vez ao dia SEM bolus86 intravenoso inicial (a primeira dose subcutânea29 deve ser de no máximo 100 mg) |
Para uso profilático, os seguintes ajustes posológicos são recomendados:
Dose padrão |
Insuficiência renal78 severa |
40 mg por via subcutânea29, uma vez ao dia |
20 mg por via subcutânea29, uma vez ao dia |
20 mg por via subcutânea29, uma vez ao dia |
20 mg por via subcutânea29, uma vez ao dia |
Estes ajustes posológicos não se aplicam à indicação em hemodiálise26.
Insuficiência renal78 leve e moderada: embora não seja recomendado realizar ajuste posológico em pacientes com insuficiência renal78 moderada (clearance de creatinina61 30-50 mL/min) e leve (clearance de creatinina61 50-80 mL/min), é aconselhável que se faça um monitoramento clínico cuidadoso.
Insuficiência hepática109 (do fígado110): em decorrência da ausência de estudos clínicos, recomenda-se cautela em pacientes com insuficiência108 do fígado110.
Anestesia52 espinhal/peridural53: para pacientes60 que recebendo anestesia52 espinhal/peridural53 vide item “4. O que devo saber antes de usar este medicamento? - Anestesia52 espinhal/peridural”.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento de seu médico.
O QUE DEVO FAZER QUANDO EU ME ESQUECER DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
Caso esqueça de administrar uma dose, administre-a assim que possível, no entanto, se estiver próximo do horário da dose seguinte, espere por este horário, respeitando sempre o intervalo determinado pela posologia. Nunca devem ser administradas duas doses ao mesmo tempo.
Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico.
QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE ME CAUSAR?
A enoxaparina foi avaliada em mais de 15.000 pacientes que receberam o medicamento em estudos clínicos. Estes estudos incluíram 1.776 pacientes para profilaxia de trombose venosa profunda3 seguida de cirurgia ortopédica ou abdominal em pacientes com risco de complicações tromboembólicas, 1.169 para profilaxia de trombose venosa profunda3 em pacientes intensamente doentes com mobilidade severamente restrita, 559 para tratamento de trombose venosa profunda3 com ou sem embolismo104 pulmonar, 1.578 para tratamento de angina8 instável e infarto do miocárdio10 sem elevação do segmento ST e 10.176 para tratamento de infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST.
O regime de enoxaparina sódica administrada durante estes estudos clínicos varia dependendo da indicação. A dose de enoxaparina sódica foi de 40 mg por via subcutânea29 uma vez ao dia para profilaxia de trombose venosa profunda3 seguida de cirurgia ou em pacientes intensamente doentes com mobilidade severamente restrita. No tratamento da trombose venosa profunda3 com ou sem embolismo104 pulmonar, pacientes recebendo enoxaparina foram tratados também com uma dose de 1 mg/kg por via subcutânea29 a cada 12 horas ou uma dose de 1,5 mg/kg por via subcutânea29 uma vez ao dia. Nos estudos clínicos para o tratamento de angina8 instável e infarto do miocárdio10 sem elevação do segmento ST, as doses foram de 1 mg/kg por via subcutânea29 a cada 12 horas e no estudo clínico para tratamento de infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST, o regime de enoxaparina sódica foi de 30 mg por via intravenosa em bolus86 seguida de 1 mg/kg por via subcutânea29 a cada 12 horas.
As reações adversas observadas nestes estudos clínicos e reportadas na experiência pós-comercialização estão detalhadas abaixo:
Reação muito comum: ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento. Reação comum: ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento.
Reação incomum: ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento. Reação rara: ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento. Reação muito rara: ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento.
Reação com frequência desconhecida (que não pode ser estimada a partir dos dados). As reações adversas observadas pós-comercialização são classificadas como de “frequência desconhecida”.
- Hemorragias34
Em estudos clínicos, hemorragias34 foram as reações mais comumente reportadas. Estas incluem hemorragias34 de grande porte, relatadas no máximo em 4,2% dos pacientes (pacientes cirúrgicos**). Alguns destes casos foram fatais.
Assim como com outros anticoagulantes39, pode ocorrer hemorragia35 na presença de fatores de risco associados, tais como: lesões111 orgânicas suscetíveis a sangramento, procedimentos invasivos ou uso concomitante de medicamentos que afetam a hemostasia41 (conjunto de mecanismos que o organismo emprega para evitar hemorragia35) (vide item “4. O que devo saber antes de usar este medicamento? - Interações Medicamentosas”).
Distúrbios vasculares112
Profilaxia (prevenção) em pacientes cirúrgicos:
- Muito comum: hemorragia35* (sangramento)
- Rara: hemorragia35 retroperitoneal113 (espaço anatômico atrás da cavidade abdominal114)
Profilaxia em pacientes sob tratamento médico:
- Comum: hemorragia35*
Tratamento em pacientes com trombose venosa profunda3 com ou sem embolismo104 pulmonar:
- Muito comum: hemorragia35*
- Incomum: hemorragia35 intracraniana (dentro do crânio115), hemorragia35 retroperitoneal113
Tratamento em pacientes com angina8 instável e infarto do miocárdio10 sem elevação do segmento ST:
- Comum: hemorragia35*
- Rara: hemorragia35 retroperitoneal113
Tratamento em pacientes com infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST:
- Comum: hemorragia35*
- Incomum: hemorragia35 intracraniana, hemorragia35 retroperitoneal113
* como hematoma54 (acúmulo de sangue18 fora dos vasos sanguíneos116), outras equimoses117 (extravasamento de sangue18 na pele88) além do local da injeção89, ferimento com hematoma54, hematúria118 (sangue18 na urina119), epistaxe120 (sangramento no nariz121) e hemorragia35 gastrintestinal.
** em pacientes cirúrgicos as complicações hemorrágicas77 foram consideradas de grande porte: (1) se a hemorragia35 causou um evento clínico significativo, ou (2) se acompanhado por uma diminuição da hemoglobina122 >= 2 g/dL ou transfusão123 de 2 ou mais unidades de produto sanguíneo. As hemorragias34 retroperitoneal113 e intracraniana foram sempre consideradas de grande porte.
Trombocitopenia31 e trombocitose124
Distúrbios do sangue18 e sistema linfático125 Profilaxia em pacientes cirúrgicos
- Muito comum: trombocitose124 (aumento de plaquetas51 > 400.000/mm3)
- Comum: trombocitopenia31 (diminuição no número de plaquetas51 sanguíneas)
Profilaxia em pacientes sob tratamento médico
- Incomum: trombocitopenia31
Tratamento em pacientes com trombose venosa profunda3 com ou sem embolismo104 pulmonar
- Muito comum: trombocitose124
- Comum: trombocitopenia31
Tratamento em pacientes com angina8 instável e infarto do miocárdio10 sem elevação do segmento ST
- Incomum: trombocitopenia31
Tratamento em pacientes com infarto11 agudo12 do miocárdio13 com elevação do segmento ST
- Comum: trombocitose124, trombocitopenia31
- Muito rara: trombocitopenia31 imunoalérgica
Outras reações adversas clinicamente relevantes
Estas reações estão apresentadas abaixo, qualquer que sejam as indicações, por sistema órgão classe, frequência e ordem decrescente de gravidade.
Distúrbios do sistema imune126
- Comum: reação alérgica127
- Rara: reação anafilática128/anafilactoide129 (tipo de reação alérgica127) - ver também experiência pós-comercialização.
Distúrbios hepatobiliares130 (do fígado110)
- Muito comum: aumento das enzimas do fígado110, principalmente transaminases (níveis de transaminases > 3 vezes o limite superior de normalidade)
Distúrbios da pele e tecido subcutâneo131
- Comum: urticária132 (erupção133 na pele88 com coceira), prurido134 (coceira e/ou ardência), eritema135 (vermelhidão)
- Incomum: dermatite136 bolhosa (tipo de reação alérgica127 na pele88).
Distúrbios gerais e condições no local da administração
- Comum: hematoma54, dor e outras reações no local da injeção89 (como edema137, hemorragia35, hipersensibilidade, inflamação138, tumoração [inchaço139], dor ou reação não especificada)
- Incomum: irritação no local, necrose14 na pele88 do local de injeção89
Investigação:
- Rara: hipercalemia140 (aumento do potássio no sangue18)
Experiência pós-comercialização
As reações adversas a seguir foram identificadas durante o período após a aprovação do uso de enoxaparina sódica. As reações adversas são derivadas de relatos espontâneos e, portanto, a frequência é desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados).
Distúrbios do sistema imune126
- Reação anafilática128/anafilactoide129, incluindo choque141
Distúrbios do sistema nervoso142
- Dor de cabeça143
Distúrbios vasculares112
- Foram relatados casos de hematoma54 espinhal (ou hematoma54 neuroaxial) com o uso concomitante de enoxaparina sódica e anestesia52 espinhal/peridural53 ou punção espinhal. Estas reações resultaram em graus variados de lesão47 neurológica, incluindo paralisia55 por tempo prolongado ou permanente (vide item “4. O que devo saber antes de usar este medicamento?”).
Distúrbios do sangue18 e linfáticos
- Anemia144 hemorrágica145
- Casos de trombocitopenia31 imunoalérgica com trombose59, em alguns casos, a trombose59 foi complicada por infarto11 orgânico ou isquemia146 de extremidade (irrigação deficiente de sangue18 nas extremidades devido à constrição147 ou obstrução dos vasos sanguíneos116) (vide item “4. O que devo saber antes de usar este medicamento?”)
- Eosinofilia148 (aumento de um tipo de leucócito no sangue18 chamado eosinófilo149)
Distúrbios da pele88 e tecidos subcutâneos
- Vasculite150 cutânea97 (inflamação138 da parede de um vaso), necrose14 cutânea97 (morte das células151 da pele88) geralmente ocorrendo no local da administração, (estes fenômenos são geralmente precedidos por púrpura152 (manchas arroxeadas na pele88 e nas mucosas153) ou placas154 eritematosas155 (com vermelhidão, infiltradas e dolorosas), devendo-se interromper o tratamento com Volare.
- Nódulos no local de injeção89 (nódulos inflamatórios que não são inclusões císticas de enoxaparina) que desaparecem após alguns dias e não devem ser motivo para interrupção do tratamento
- Alopecia156
Distúrbios hepatobiliares130
- Lesão47 hepatocelular (lesão47 das células151 do fígado110)
- Lesão47 colestática (lesão47 causada pelo acúmulo de bile157, devido à redução/obstrução do fluxo de bile157)
Distúrbios musculoesqueléticos e de tecido conjuntivo158
- Osteoporose159 (doença que atinge os ossos) na terapia prolongada (acima de 3 meses)
Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.
Sintomas66 e severidade: a superdose acidental após administração intravenosa, extracorporal ou subcutânea29 de Volare pode causar complicações hemorrágicas77. A absorção de Volare após a administração oral, mesmo em altas doses, é pouco provável.
Tratamento e antídoto160: os efeitos anticoagulantes39 podem ser em grande parte, neutralizados pela administração intravenosa lenta de protamina. A dose de protamina depende da dose de Volare administrada, ou seja, 1 mg de protamina neutraliza o efeito anticoagulante40 de 1 mg de Volare, se Volare foi administrado nas primeiras 8 horas. Uma infusão de 0,5 mg de protamina para 1 mg de Volare pode ser administrada se Volare foi administrado há mais de 8 horas antes da administração da protamina, ou se tiver sido determinado que uma segunda dose de protamina seja necessária. Após 12 horas da injeção89 de Volare, a administração da protamina pode não ser necessária. Entretanto, mesmo com doses elevadas de protamina, a atividade anti-Xa de Volare nunca é completamente neutralizada (máximo de aproximadamente 60%).
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
DIZERES LEGAIS
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
MS - 1.0573.0764
Farmacêutica Responsável: Gabriela Mallmann - CRF-SP nº 30.138
Registrado por:
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Fabricado e embalado por:
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Julián Camarillo, 35, 28037, Madrid, Espanha
Ou
Embalado por:
Rovi Pharma Industrial Services, S.A.
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