Atrace

(Bula do profissional de saúde)

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Atrace
cloridrato de tramadol + paracetamol
Comprimidos 37,5 mg + 325 mg

Medicamento similar equivalente ao medicamento de referência.

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:

Comprimidos revestidos
Embalagens com 10 ou 20 comprimidos

USO ORAL
USO ADULTO

COMPOSIÇÃO:

Cada comprimido de Atrace contém:

Excipientes: amido, povidona, crospovidona, ácido esteárico, celulose microcristalina, amidoglicolato de sódio, estearato de magnésio, macrogol, triglicérides¹ cáprico caprílico, polidextrose, hipromelose, copovidona, dióxido de titânio e óxido de ferro amarelo.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE²

INDICAÇÕES

Atrace é indicado para dores moderadas a severas de caráter agudo³, subagudo⁴ e crônico⁵.

RESULTADOS DE EFICÁCIA

Estudos de dose única

Em estudos duplo-cegos controlados por placebo⁶ e ativo, de grupos paralelos, de dose única e com desenho fatorial, dois comprimidos de cloridrato de tramadol + paracetamol administrados em pacientes com dor após procedimentos cirúrgicos orais proporcionaram melhor alívio do que o placebo⁶ ou até mesmo que uma mesma dose dos componentes ativos isolados. O início do alívio da dor após a administração de cloridrato de tramadol + paracetamol foi mais rápido que o tramadol isolado. O início da analgesia ocorreu em menos de uma hora. A duração do alívio da dor após administração de cloridrato de tramadol + paracetamol foi maior que a do paracetamol isolado. A analgesia foi, em geral, comparável ao ibuprofeno, o comparador. Em outro estudo de dose única em indivíduos com dor houve uma dose-resposta estatisticamente significativa para o alívio da dor proveniente de procedimentos cirúrgicos orais em relação ao placebo⁶; 37,5 mg de cloridrato de tramadol/325 mg de paracetamol; e 75 mg de cloridrato de tramadol/650 mg de paracetamol.

Estudos para o tratamento de dor aguda

O estudo CAPSS-105 avaliou a segurança e eficácia de cloridrato de tramadol + paracetamol no tratamento de crises dolorosas de osteoartrite⁷ no joelho e quadril. Todos os 308 indivíduos randomizados foram incluídos na população a ser tratada (intenção de tratamento) e na população a ser avaliada quanto à segurança. Desses indivíduos, 197 foram randomizados com cloridrato de tramadol/paracetamol (102 com 37,5 mg de cloridrato de tramadol/325 mg de paracetamol; 95 com 75 mg de cloridrato de tramadol/ 650 mg de paracetamol para a dose inicial) e 111 foram randomizados com placebo⁶. Os grupos de tratamento foram semelhantes em relação às características demográficas, como sexo e idade. A maioria dos indivíduos teve o joelho designado como articulação⁸ alvo do estudo (77,9%). Após uma dose inicial, os indivíduos receberam 1 a 2 comprimidos de 37,5 mg de cloridrato de tramadol/325 mg de paracetamol ou placebo⁶ correspondente a cada 4 a 6 horas, conforme necessário. Em geral, o cloridrato de tramadol/paracetamol foi mais efetivo que o placebo⁶ em ajudar os indivíduos em gerenciar as crises dolorosas de osteoartrite⁷. Durante os Dias 1 ao 5, o cloridrato de tramadol/paracetamol foi significativamente mais efetivo que o placebo⁶ em diminuir a média diária do Escore de Intensidade da Dor (p < 0,001) e em aumentar a média diária do Escore para Alívio da Dor (p < 0,001).

O estudo CAPSS-115 comparou o cloridrato de tramadol/paracetamol e paracetamol/codeína em indivíduos com dor pós-cirúrgica (ortopédica ou abdominal). De 306 indivíduos randomizados, 98 foram randomizados com cloridrato de tramadol/paracetamol, 99 com placebo⁶ e 109 com paracetamol com fosfato de codeína (30 mg). Não houve diferenças clinicamente significativas entre os três grupos de tratamento para qualquer característica demográfica ou de linha de base. O cloridrato de tramadol/paracetamol foi estatisticamente superior ao placebo⁶ para todas as três variáveis primárias, ou seja, TOTPAR (alívio total da dor) (p = 0,004), SPID (soma da diferença da intensidade da dor) (p = 0,015) e SPRID (soma do total de alívio da dor e soma das diferenças da intensidade da dor) (p = 0,005).

Estudos de tratamento de dor crônica

Os comprimidos de cloridrato de tramadol + paracetamol (37,5 mg de cloridrato de tramadol/325 mg de paracetamol) foram avaliados em três estudos controlados por placebo⁶, em 960 pacientes com osteoartrite⁷ do quadril e joelho, e dor lombar.

Cada estudo controlado por placebo⁶ iniciou com um período de titulação de dose de aproximadamente 10 dias, seguidos por uma fase de manutenção com doses de 1 a 2 comprimidos (37,5 mg de tramadol/325 mg de paracetamol para 75 mg de tramadol/650 mg de paracetamol) a cada 4 a 6 horas, não excedendo o máximo de 8 comprimidos ao dia. Todos os três estudos tiveram uma duração de tratamento de 90 dias. A dose diária média decloridrato de tramadol + paracetamol para os estudos controlados variou de 4,1 para 4,2 comprimidos.

Dores de osteoartrite⁷ (CAPSS-114) e dor lombar (TRP-CAN-1 e CAPSS-112)

Todos os três estudos tiveram a intensidade final da dor medida pela Escala Visual Analógica da Dor (100 mm) (VAS) como desfecho primário (veja Tabela 1 a seguir).

CAPSS-114: O estudo CAPSS-114 incluiu 306 indivíduos que tiveram osteoartrite⁷ sintomática⁹ durante pelo menos 1 ano e continuaram a ter ao menos dor moderada devido à osteoartrite⁷ (≥ 50/100 mm na VAS) apesar do tratamento com doses estabelecidas de celecoxibe (≥ 200 mg/dia) ou rofecoxibe (25 mg/dia) por pelo menos 2 semanas. Nenhuma outra medicação para dor ou outro tratamento que não fosse o medicamento estudado e os inibidores seletivos da COX-2 foram permitidos durante o andamento do estudo. Os indivíduos tratados com cloridrato de tramadol + paracetamol receberam uma média de 155 mg de tramadol/1346 mg de paracetamol durante o período de estudo.

CAPSS-112 e TRP-CAN-1: Nos estudos CAPSS-112 e TRP-CAN-1 foram incluídos 654 pacientes com dor lombar crônica que foi suficientemente grave para requerer medicação diariamente nos três meses anteriores e ao menos dor moderada (40/100 mm) na VAS. A média diária de doses de cloridrato de tramadol + paracetamol para CAPSS-112 e TRP-CAN-1 foi 159 mg de tramadol/1391 mg de paracetamol e 158 mg de tramadol/1369 mg de paracetamol, respectivamente.

Tabela 1. Intensidade final da dor medida pela Escala Visual Analógica (100 mm), estudos de longa duração de dor de osteoartrite⁷ (CAPSS-114), dor lombar (TRP-CAN-1 e CAPSS-112)

A média dos Escores de Intensidade Final da Dor com três meses de tratamento estão apresentadas na Figura 1 a seguir.

Figura 1: Média da intensidade final da dor com três meses de tratamento vs. Dor final na Escala Visual Analógica.

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CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Propriedades Farmacodinâmicas

O tramadol é um analgésico¹⁰ sintético de ação central. Embora o seu modo de ação não seja totalmente conhecido, a partir de testes em animais pelo menos dois mecanismos complementares parecem aplicáveis: ligação do fármaco¹¹ e do metabólito¹² M1 aos receptores de µ-opioide e inibição fraca da recaptação da norepinefrina e da serotonina.

O paracetamol é outro analgésico¹⁰ de ação central. Embora o sítio e os mecanismos de ação exatos não estejam claramente definidos, parece que o paracetamol produz analgesia através da elevação do limiar da dor. O mecanismo potencial pode envolver inibição da via do óxido nítrico mediada por uma variedade de receptores de neurotransmissores incluindo N-metil-D-aspartato e Substância P.

Quando avaliada em modelo animal padrão, a combinação de tramadol e paracetamol exibiu um efeito sinérgico. Isto é, quando tramadol e paracetamol são administrados em conjunto, uma quantidade significativamente menor de cada fármaco¹¹ foi necessária para produzir um determinado efeito analgésico¹⁰ que seria esperado se seus efeitos fossem meramente aditivos. O tramadol atinge atividade de pico em 2 a 3 horas com um efeito analgésico¹⁰ prolongado, de forma que a sua combinação com paracetamol, um agente analgésico¹⁰ de início de ação rápido e de curta duração, fornece benefício substancial aos pacientes em relação aos componentes isolados.

Propriedades Farmacocinéticas

Geral: O tramadol é administrado sob a forma de racemato e tanto a forma (-) como a (+) do tramadol e do metabólito¹² M1 são detectadas na circulação¹³. A farmacocinética do tramadol e do paracetamol no plasma¹⁴, após administração oral de um comprimido de cloridrato de tramadol + paracetamol (37,5 mg /325 mg) é apresentada na Tabela 2. Embora o tramadol seja absorvido rapidamente após a administração, a sua absorção é mais lenta (e a meia-vida mais longa) quando comparado ao paracetamol.

Após dose oral única da combinação de tramadol e paracetamol (37,5 mg/325,0 mg), concentrações plasmáticas de pico de 64,3 ng/mL / 55,5 ng/mL de (+) tramadol/(-) tramadol e 4,2 mcg/mL de paracetamol são alcançadas após 1,8 horas e 0,9 hora respectivamente. As médias das meias-vidas de eliminação (t_1/2) são 5,1 h / 4,7 h para (+) tramadol / (-) tramadol e 2,5 horas para o paracetamol.

Estudos farmacocinéticos de dose única e múltipla realizados com cloridrato de tramadol + paracetamol em voluntários não mostraram interações medicamentosas significativas entre tramadol e paracetamol.

Tabela 2. Resumo dos Parâmetros Farmacocinéticos da Média (± DP) dos Enantiômeros (+)- e (-) do tramadol e M1 e paracetamol após uma Dose Única oral de um Comprimido de tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg) em Voluntários

Absorção: O cloridrato de tramadol apresenta biodisponibilidade absoluta média de aproximadamente 75% após a administração de uma única dose oral de tramadol comprimido de 100 mg. A concentração plasmática máxima média de tramadol racêmico¹⁵ e M1 após administração de dois comprimidos de cloridrato de tramadol + paracetamol ocorre aproximadamente duas e três horas, respectivamente, após a dose em adultos saudáveis. A absorção oral de paracetamol após a administração de cloridrato de tramadol + paracetamol é rápida e quase completa e ocorre, principalmente, no intestino delgado¹⁶. O pico de concentração plasmática do paracetamol ocorre dentro de 1 hora e não é afetado pela coadministração com tramadol.

Efeito da alimentação: A administração oral de cloridrato de tramadol + paracetamol com alimentos não afeta de forma significativa a concentração plasmática máxima ou a extensão de absorção de tramadol ou paracetamol, de modo que o cloridrato de tramadol + paracetamol pode ser tomado independentemente das refeições.

Distribuição: Após dose intravenosa de 100 mg, o volume de distribuição de tramadol foi 2,6 e 2,9 L/kg em homens e mulheres, respectivamente. A ligação de tramadol às proteínas¹⁷ plasmáticas é aproximadamente 20% e a ligação parece ser independente da concentração até 10 mcg/mL. A saturação da ligação à proteína plasmática ocorre apenas em concentração fora da faixa clinicamente relevante. O paracetamol parece ser amplamente distribuído para a maioria dos tecidos, exceto para a gordura¹⁸. O seu volume de distribuição aparente é 0,9 L/kg. Uma porção relativamente pequena (~20%) do paracetamol liga-se às proteínas¹⁷ plasmáticas.

Metabolismo¹⁹: Os perfis de concentração plasmática de tramadol e seu metabólito¹² M1 medidos após a administração de cloridrato de tramadol

 + paracetamol em voluntários, não mostraram alteração significativa comparado à administração de tramadol isolado. Aproximadamente 30% da dose é excretada na urina²⁰ como fármaco¹¹ inalterado, enquanto que 60% da dose é excretada como metabólitos²¹. As principais vias metabólicas parecem ser a N- e a O-desmetilação e a glicuronidação ou sulfatação no fígado²². O tramadol é extensivamente metabolizado por diversas vias, incluindo a CYP2D6. Os pacientes que são metabolizadores ultrarrápidos através da CYP2D6 podem converter tramadol no seu metabólito¹² ativo (M1) de maneira mais rápida e completa do que outros pacientes. A prevalência²³ deste genótipo²⁴ CYP2D6 varia de acordo com a população e tem sido relatada na literatura de 1% a 10% em afroamericanos, americanos caucasianos, asiáticos e europeus (incluindo estudos específicos em gregos, húngaros e europeus do Norte) até cifras tão altas quanto 29% em africanos / etíopes.

Aproximadamente 7% da população tem atividade reduzida da isoenzima CYP2D6 do citocromo P450 e são considerados “metabolizadores pobres” de debrisoquina, dextrometorfano, antidepressivos tricíclicos, entre outros medicamentos. Após uma dose oral única de tramadol, as concentrações de tramadol foram apenas ligeiramente maiores em “metabolizadores pobres” em relação aos “metabolizadores extensivos”, enquanto que as concentrações de M1 foram menores.

O paracetamol é metabolizado principalmente no fígado²² pela cinética²⁵ de primeira ordem e envolve 3 vias principais separadas:

a) conjugação com glicuronídeo; b) conjugação com sulfato e c) oxidação via citocromo, P450-dependente, via enzima²⁶ oxidase de função mista para formar um metabólito¹² intermediário reativo, o qual se conjuga com glutationa e é metabolizado para formar cisteína e conjugados do ácido mercaptúrico. A principal isoenzima do citocromo P450 envolvida parece ser a CYP2E1, com vias adicionais da CYP1A2 e CYP3A4.

Em adultos, a maior parte do paracetamol é conjugada com ácido glicurônico, e em menor extensão, com sulfato. Estes metabólitos²¹ derivados de glicuronídeo, sulfato e glutationa não têm atividade biológica. Em bebês²⁷ prematuros, recém-nascidos e crianças pequenas, o conjugado de sulfato predomina.

Excreção: O tramadol e seus metabólitos²¹ são eliminados principalmente pelo rim²⁸. As meias-vidas de eliminação do tramadol racêmico¹⁵ e de M1 são aproximadamente 6 e 7 horas, respectivamente. A meia-vida de eliminação plasmática do tramadol racêmico¹⁵ aumentou de aproximadamente 6 para 7 horas com doses múltiplas.

A meia-vida do paracetamol é cerca de 2 a 3 horas em adultos, sendo um pouco mais curta em crianças e um pouco mais longa em recém-nascidos e pacientes cirróticos. O paracetamol é eliminado principalmente pela formação de conjugados de glicuronídeo e sulfato de maneira dose-dependente. Menos de 9% do paracetamol é excretado inalterado na urina²⁰.

Informação não-clínica Combinação de tramadol/paracetamol

Não há estudos em animais (in vivo) ou em laboratório (in vitro) sobre o produto (tramadol e paracetamol) para avaliar a carcinogênese, mutagênese ou comprometimento da fertilidade.

Não foram observados efeitos teratogênicos²⁹ relacionados à droga na progênie de ratos tratados oralmente com a combinação de tramadol e paracetamol durante a gravidez³⁰. O produto tramadol/paracetamol mostrou ser embriotóxico e fetotóxico em ratos com uma dose maternalmente tóxica (50/434 mg/kg de tramadol/paracetamol) 1,6 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos de 300 mg para tramadol e 2600 mg para paracetamol (baseado na comparação da área superficial corporal), mas não foi teratogênica³¹ com este nível de dose. A toxicidade³² embrionária e fetal consistiu em diminuição do peso fetal e aumento de costelas³³ supranumerárias. Doses maternalmente tóxicas menores e menos graves (10/87 e 25/217 mg/kg de tramadol/paracetamol), correspondentes à 0,3 e 0,8 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos, não produziram toxicidade³² embrionária ou fetal.

Paracetamol

Carcinogenicidade e Mutagenicidade: Muitos estudos in vivo e in vitro de clastogenicidade (micronúcleos, aberrações cromossômicas e trocas entre cromátides irmãs) foram realizados com paracetamol. Entretanto, resultados positivos, ou seja, com evidência de potencial carcionagênico/mutagênico, foram encontrados apenas em doses ou concentrações muito acima dos níveis citotóxicos³⁴ em estudos que foram conduzidos adequadamente.

Efeito na reprodução³⁵: Em um estudo de reprodução³⁵ contínua, camundongos grávidos receberam 0,25, 0,5 ou 1,0% de paracetamol por meio da dieta (357, 715 ou 1430 mg/kg/dia). Essas doses são aproximadamente 0,7, 1,3 e 2,7 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos, respectivamente, baseado na comparação da área superficial corporal. Uma redução relacionada a dose nos pesos corporais da prole da quarta e quinta ninhada do par de acasalamento tratado ocorreu durante a lactação³⁶ e após o desmame em todas as doses. Os animais no grupo de alta dose tiveram um número reduzido de ninhadas por par de acasalamento, descendentes machos com uma porcentagem aumentada de espermatozoides³⁷ anormais e pesos de nascimentos reduzidos nos filhotes da geração seguinte.

Fertilidade: Em estudos de paracetamol conduzidos pelo National Toxicology Program, avaliações da fertilidade foram realizados em camundongos da linhagem Swiss (suíços) por meio de um estudo de reprodução³⁵ contínua. Não houve efeitos nos parâmetros em camundongos recebendo até 2,7 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos de paracetamol, baseada na comparação da área superficial corporal. Embora não houve efeito na motilidade ou densidade do esperma³⁸ no epidídimo³⁹, houve um aumento significante na porcentagem de esperma³⁸ anormal em camundongos recebendo 2,7 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos (baseada na comparação da área superficial corporal) e houve uma redução no número de pares de acasalamento produzindo uma quinta ninhada nesta dose, sugerindo o potencial de toxicidade³² cumulativa com a administração crônica de paracetamol próximo ao limite superior da dose diária.

Cloridrato de tramadol

Carcinogenicidade e Mutagenicidade: Observou-se um pequeno aumento, mas estatisticamente significativo, em dois tumores murinos comuns, pulmonares e hepáticos, num estudo de carcinogenicidade em camundongos, particularmente em camundongos idosos (dose oral até 30 mg/kg, correspondente a 0,5 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos) durante aproximadamente dois anos. Este achado não indica risco em humanos. Nenhum desses achados ocorreu em um outro estudo de carcinogenicidade em ratos avaliados por 2 anos com doses orais de 30 mg/kg, correspondente à dose diária máxima recomendada em humanos.
O tramadol não foi mutagênico nos seguintes ensaios: teste de ativação microssomal de Ames Salmonella, ensaio de células⁴⁰ de mamíferos CHO/HPRT, ensaio de linfoma⁴¹ de camundongos (na ausência de ativação metabólica), testes de mutação⁴² letal dominante em camundongos, teste de aberração cromossômica em hamsters chineses e testes de micronúcleo medula⁴³ em camundongos e hamsters chineses.
Ocorreram resultados mutagênicos fracos na presença de ativação metabólica no ensaio de linfoma⁴¹ em camundongos e no teste do micronúcleo em ratos. Em geral, o peso da evidência desses testes indica que o tramadol não representa um risco genotóxico para humanos.

Fertilidade: Não foram observados efeitos na fertilidade para o tramadol a níveis de dose oral até 50 mg/kg em ratos machos e 75 mg/kg em ratos fêmeas. Essas doses são 1,6 e 2,4 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos baseada na comparação da área superficial corporal.

Efeito na reprodução³⁵: O tramadol foi avaliado em estudos peri e pós-natais em ratos. A progênie de mães de que receberam doses orais (gavagem) de 50 mg/kg (1,6 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos baseada na comparação da área superficial corporal) ou mais tiveram pesos diminuídos e a sobrevivência⁴⁴ das crias diminuiu no início da lactação³⁶ a 80 mg/kg (2,6 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos baseada na comparação da área superficial corporal). Não foi observada toxicidade³² para progênie de mães recebendo 8, 10, 20, 25 ou 40 mg/kg (até 1,3 vezes a dose diária máxima recomendada baseada na comparação da área superficial corporal). Toxicidade³² materna foi observada em todos os níveis de dose de tramadol neste estudo, mas os efeitos sobre a progênie foram evidentes apenas em níveis mais altos de dose onde a toxicidade³² materna era mais severa.

CONTRAINDICAÇÕES

Este medicamento é contraindicado:

• em pacientes que demonstraram previamente hipersensibilidade ao tramadol, paracetamol ou a qualquer componente da fórmula deste produto ou aos opioides;
• em casos de intoxicações agudas pelo álcool, hipnóticos, narcóticos, analgésicos⁴⁵ de ação central, opioides ou psicotrópicos⁴⁶;
• em pacientes em tratamento com inibidores da monoaminoxidase⁴⁷ (MAO⁴⁸) ou tratados com estes agentes nos últimos 14 dias;
• em pacientes com depressão respiratória significativa (vide item 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES).

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Convulsões

Convulsões foram relatadas em pacientes recebendo tramadol na dose recomendada. Relatos espontâneos pós-comercialização indicam que o risco de convulsões aumenta com doses de tramadol acima das recomendadas. O uso concomitante de tramadol aumenta o risco de convulsões em pacientes tomando medicamentos serotoninérgicos, incluindo:

• inibidores seletivos da recaptação da serotonina (antidepressivos ISRS ou anoréticos);
• antidepressivos tricíclicos (ATCs) e outros compostos tricíclicos (ex.: ciclobenzaprina, prometazina, etc) ou;
• opioides.

A administração de tramadol pode aumentar o risco de convulsão⁴⁹ em pacientes tomando inibidores da monoaminoxidase⁴⁷ (IMAOs), neurolépticos⁵⁰ ou outros fármacos que reduzem o limiar convulsivo.

O risco de convulsões também pode aumentar em pacientes com epilepsia⁵¹, aqueles com história de convulsões ou em pacientes com risco reconhecido para convulsões [tais como trauma craniano, distúrbios metabólicos, abstinência de álcool ou drogas, infecções⁵² do Sistema Nervoso Central⁵³ (SNC⁵⁴)]. Na superdose de tramadol, a administração de naloxona pode aumentar o risco de convulsão⁴⁹.

Reações anafiláticas⁵⁵

Pacientes com história de reações anafiláticas⁵⁵ à codeína e a outros opioides podem estar sob risco aumentado, e, portanto, não devem ser tratados com cloridrato de tramadol + paracetamol.

Reações anafiláticas⁵⁵ sérias e raramente fatais foram relatadas em pacientes que receberam terapia com tramadol. Aconselhe os pacientes a procurar atendimento médico imediato caso desenvolvam algum sintoma⁵⁶ de reação de hipersensibilidade.

Depressão respiratória

Pacientes com depressão respiratória significativa (vide item 4. CONTRAINDICAÇÕES) ou asma⁵⁷ brônquica aguda e grave apresentam maior risco de depressão respiratória com risco de vida, quando tratados com opioides. O cloridrato de tramadol + paracetamol só deve ser utilizado nesta população de pacientes em um ambiente monitorado e com disponibilidade de equipamento de ressuscitação. Este medicamento deve ser administrado com cautela em pacientes sob risco de depressão respiratória. Quando doses elevadas de tramadol são administradas com medicamentos anestésicos ou álcool, pode ocorrer depressão respiratória e tais casos devem ser tratados como superdose. Se naloxona for administrada, deve-se ter cautela, pois ela pode precipitar a ocorrência de convulsões.

Os opioides podem causar distúrbios respiratórios relacionados ao sono, como síndromes da apneia⁵⁸ do sono [incluindo apneia⁵⁸ central do sono (ACS)] e hipóxia⁵⁹ (incluindo hipóxia⁵⁹ relacionada ao sono) (vide item 9. REAÇÕES ADVERSAS). O uso de opioides aumenta o risco de ACS de maneira dose-dependente. Avalie os pacientes de maneira contínua em relação ao desenvolvimento recente de apneia⁵⁸ do sono ou piora da apneia⁵⁸ do sono existente. Nesses pacientes, considere reduzir ou interromper o tratamento com opioides, se apropriado, usando as melhores práticas para redução gradual de opioides (vide “Posologia e Modo de Usar – Tratamento de abstinência e “Advertências e Precauções - Tratamento de abstinência”).

Metabolismo¹⁹ ultrarrápido do tramadol pela CYP2D6

Pacientes que são metabolizadores ultrarrápidos através da CYP2D6, podem converter o tramadol para seu metabólito¹² ativo (M1) de maneira mais rápida e completa do que outros pacientes. Esta rápida conversão pode resultar em níveis séricos de M1 maiores que os esperados, o que pode levar a maior risco de depressão respiratória (vide item 10. SUPERDOSE – Sintomas⁶⁰ e sinais⁶¹ - O tramadol). Nesses pacientes, conhecidos como metabolizadores ultrarrápidos por CYP2D6, recomenda-se medicação alternativa, redução da dose e/ou monitorização frequente dos sinais⁶¹ de superdose por tramadol, tais como depressão respiratória (vide Propriedades farmacocinéticas). Mesmo com regimes de dose definidos em bula, pacientes metabolizadores ultrarrápidos podem apresentar depressão respiratória potencialmente fatal ou fatal, ou apresentar sinais⁶¹ de superdosagem (como sonolência extrema, confusão ou respiração superficial) (vide Superdose -–sinais e sintomas⁶⁰ - tramadol).

Uso com depressores do Sistema Nervoso Central⁵³ (SNC⁵⁴), incluindo álcool

O uso concomitante de tramadol com depressores do SNC⁵⁴, incluindo o álcool, pode causar efeitos aditivos aos depressores do SNC⁵⁴, incluindo sedação⁶² profunda e depressão respiratória. O cloridrato de tramadol + paracetamol deve ser usado com cautela e em dose reduzida em pacientes recebendo depressores do SNC⁵⁴, ambos pelo menor tempo possível (vide item 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS).

Aumento da pressão intracraniana ou traumatismo⁶³ craniano

Este medicamento deve ser usado com cautela em pacientes com pressão intracraniana aumentada ou traumatismo⁶³ craniano.

Alterações das pupilas (miose⁶⁴) provocadas pelo tramadol podem mascarar a existência, extensão ou o curso da patologia⁶⁵ intracraniana. Deve-se suspeitar fortemente de reação adversa se for observado estado mental alterado em pacientes em uso de cloridrato de tramadol + paracetamol.

A administração deste medicamento pode complicar a avaliação clínica de pacientes com condições abdominais agudas.

Dependência de drogas e potencial de abuso

Este medicamento contém tramadol como princípio ativo. Parte do efeito analgésico¹⁰ de cloridrato de tramadol + paracetamol é atribuível à ligação do princípio ativo, tramadol, ao receptor mµ-opioide. Após administrações repetidas de opioides, pode ocorrer o desenvolvimento de tolerância, dependência física e dependência psicológica, mesmo nas doses recomendadas. Avaliar o risco de cada paciente para dependência e abuso de opioides antes de prescrever cloridrato de tramadol + paracetamol e monitorar todos os pacientes que recebem este medicamento em relação ao desenvolvimento destes comportamentos. Os riscos são maiores em pacientes com história pessoal ou familiar de abuso de substâncias (incluindo abuso ou dependência de drogas ou álcool) ou doença mental (por exemplo, depressão maior).

Este medicamento não deve ser administrado a pacientes dependentes de opioides. O tramadol demonstrou reiniciar a dependência física em alguns pacientes previamente dependentes de outros opioides.

Risco aumentado de hepatotoxicidade⁶⁶ com o uso de álcool

Alcoólatras crônicos podem estar sob risco aumentado de toxicidade³² hepática⁶⁷ com o uso excessivo de paracetamol.

Tratamento da abstinência

Sintomas⁶⁰ de abstinência podem ocorrer se cloridrato de tramadol + paracetamol for descontinuado abruptamente. Ataques de pânico, ansiedade grave, alucinação⁶⁸, parestesia⁶⁹, zumbido e sintomas⁶⁰ do SNC⁵⁴ não usuais foram também raramente relatados com a descontinuação abrupta do cloridrato de tramadol. A experiência clínica sugere que os sintomas⁶⁰ de abstinência podem ser aliviados pela redução gradual da medicação.

Uso com medicamentos serotoninérgicos

O cloridrato de tramadol + paracetamol deve ser usado com bastante cautela em pacientes sob tratamento com medicamentos serotoninérgicos (ISRSs). O uso concomitante de tramadol com medicamentos serotoninérgicos, incluindo os ISRSs, aumenta o risco de eventos adversos, incluindo convulsões e síndrome serotoninérgica⁷⁰ (vide item 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS).

Disfunção renal⁷¹

O cloridrato de tramadol + paracetamol não foi estudado em pacientes com disfunção renal⁷¹. A experiência com tramadol sugere que a disfunção renal⁷¹ resulta em decréscimo da taxa e da extensão de excreção do tramadol e seu metabólito¹² ativo, M1. Em pacientes com depuração de creatinina⁷² menor que 30 mL/min, recomenda-se que o intervalo de administração de cloridrato de tramadol + paracetamol seja aumentado, de forma a não exceder 2 comprimidos a cada 12 horas.

Disfunção hepática⁶⁷

O uso de cloridrato de tramadol + paracetamol em pacientes com disfunção hepática⁶⁷ grave não é recomendado.

Reações cutâneas⁷³ graves

Reações cutâneas⁷³ graves, tais como pustulose exantematosa aguda generalizada, síndrome⁷⁴ de Stevens-Johnson, e necrólise epidérmica tóxica⁷⁵, foram relatadas muito raramente em pacientes recebendo paracetamol. Os pacientes devem ser informados sobre os sinais⁶¹ de reações cutâneas⁷³ graves e o uso do medicamento deve ser descontinuado no primeiro aparecimento de erupção⁷⁶ cutânea⁷⁷ ou de qualquer outro sinal⁷⁸ de hipersensibilidade.

Hiponatremia⁷⁹

A hiponatremia⁷⁹ foi relatada muito raramente com o uso de cloridrato de tramadol + paracetamol, geralmente em pacientes com fatores de risco predisponentes, como pacientes idosos e / ou em pacientes em uso de medicações concomitantes que podem causar hiponatremia⁷⁹. Em alguns relatórios, a hiponatremia⁷⁹ pareceu ser o resultado da síndrome⁷⁴ de secreção inapropriada de hormônio⁸⁰ antidiurético (SIADH) e resolvida com a descontinuação de cloridrato de tramadol + paracetamol e do tratamento apropriado (por exemplo, restrição de fluidos). Durante o tratamento com cloridrato de tramadol + paracetamol, monitorização de sinais⁶¹ e sintomas⁶⁰ da hiponatremia⁷⁹ é recomendado para pacientes⁸¹ com fatores de risco predisponentes.

Uso em crianças

A segurança e a eficácia de cloridrato de tramadol + paracetamol não foram estudadas na população pediátrica.

Precauções gerais

A dose recomendada de cloridrato de tramadol + paracetamol não deve ser excedida.

Este medicamento não deve ser coadministrado com outros produtos à base de tramadol ou paracetamol.

Fertilidade, Gravidez³⁰ e Lactação³⁶

Foi demonstrado que tramadol atravessa a placenta.

Não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Não foi estabelecida a utilização segura durante a gravidez³⁰.

O uso de opioides durante o parto pode resultar em depressão respiratória no recém-nascido.

O uso prolongado de cloridrato de tramadol + paracetamol ou outros opioides durante a gravidez³⁰, pode levar à síndrome⁷⁴ de abstinência neonatal. Este risco é particularmente aumentado durante o último trimestre da gravidez³⁰.

O cloridrato de tramadol + paracetamol não é recomendado para mães que estejam amamentando, pois a segurança em crianças e recém-nascidos não foi estudada.

O tramadol está sujeito ao mesmo metabolismo¹⁹ polimórfico que a codeína, estando os metabolizadores ultrarrápidos de substratos da CYP2D6 potencialmente expostos a níveis de O-desmetiltramadol (M1) de risco de vida. Pelo menos uma morte foi relatada em uma criança amamentada exposta a altos níveis de morfina no leite materno, porque a mãe era uma metabolizadora ultrarrápida de codeína. Um bebê amamentado por mãe metabolizadora ultrarrápida em uso de cloridrato de tramadol + paracetamol pode ser potencialmente exposto a níveis elevados de M1 e apresentar depressão respiratória com risco de vida. Por este motivo, a amamentação⁸² não é recomendada durante o tratamento com cloridrato de tramadol + paracetamol.

O uso crônico⁵ de opioides pode causar uma redução na fertilidade em mulheres⁸³ e homens com potencial reprodutivo. Não é conhecido se esses efeitos na fertilidade podem ser revertidos.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas

Este medicamento pode afetar a habilidade mental ou física necessária para a realização de tarefas potencialmente perigosas como dirigir ou operar máquinas.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Não use outro produto que contenha paracetamol.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Com base em suas propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas, o tramadol e o paracetamol exibem potencial para interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas. Os vários tipos de interação, recomendações gerais associadas e listas de exemplos são descritos abaixo. Essas listas de exemplos não são abrangentes e, portanto, recomenda-se que a bula de cada medicamento coadministrado com tramadol e paracetamol seja consultada para informações relacionadas às vias de interação, riscos potenciais e ações específicas a serem tomadas com relação coadministração.

Interações medicamentosas com tramadol + paracetamol: Inibidores da CYP2D6

Mecanismo: Inibição enzimática, resultando em diminuição da taxa de metabolismo¹⁹ do tramadol.

Impacto Clínico: A utilização concomitante de inibidores da CYP2D6 e cloridrato de tramadol + paracetamol pode resultar em aumento da concentração plasmática de tramadol e em diminuição da concentração plasmática de M1, particularmente quando é adicionado um inibidor após ter-se alcançado uma dose estável de cloridrato de tramadol + paracetamol. Como M1 é um agonista⁸⁴ opioide-μ mais potente, a diminuição da exposição ao M1 pode resultar em diminuição dos efeitos terapêuticos e resultar em sinais⁶¹ e sintomas⁶⁰ de abstinência ao opioide em pacientes que desenvolveram dependência física ao tramadol. O aumento da exposição ao tramadol pode resultar em efeitos terapêuticos aumentados ou prolongados e em aumento do risco de eventos adversos graves, incluindo convulsões e síndrome serotoninérgica⁷⁰. Após descontinuar um inibidor do CYP2D6, à medida que os efeitos do inibidor diminuem, a concentração plasmática de tramadol diminuirá e a concentração plasmática de M1 aumentará, o que poderá aumentar ou prolongar os efeitos terapêuticos, mas também aumentar as reações adversas relacionadas à toxicidade³² dos opiáceos, podendo causar depressão respiratória potencialmente fatal (vide item 3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS - Propriedades farmacocinéticas).

Intervenção: Se for necessário o uso concomitante de um inibidor da CYP2D6, acompanhe atentamente os pacientes quanto às reações adversas, incluindo abstinência aos opiáceos, convulsões e síndrome serotoninérgica⁷⁰ (vide item 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES - Metabolismo¹⁹ ultrarrápido do tramadol pela CYP2D6). Se um inibidor da CYP2D6 for descontinuado, considere reduzir a dose de cloridrato de tramadol + paracetamol até que seja alcançada a estabilidade dos efeitos do medicamento. Acompanhe os pacientes de perto para eventos adversos, incluindo depressão respiratória e sedação⁶².

Exemplos: Rifampicina, carbamazepina, fenitoína.

Benzodiazepínicos e outros depressores do Sistema Nervoso Central⁵³ (SNC⁵⁴) incluindo álcool

Mecanismo: Efeito farmacodinâmico aditivo ou sinérgico.

Impacto Clínico: O uso concomitante de tramadol com depressores do sistema nervoso central⁵³, como benzodiazepínicos e outros sedativos/hipnóticos, agentes anestésicos, fenotiazinas, tranquilizantes, opioides ou álcool, pode produzir efeitos depressores do SNC⁵⁴ aditivos, como sedação⁶² profunda e depressão respiratória. Se o uso concomitante de cloridrato de tramadol + paracetamol com um depressor do SNC⁵⁴ for clinicamente necessário, utilize as menores doses efetivas e pelo menor tempo de ambos os medicamentos e siga atentamente os pacientes em busca de sinais⁶¹ de depressão respiratória. Devido ao efeito farmacodinâmico aditivo, o uso concomitante de benzodiazepínicos ou outros depressores do SNC⁵⁴, incluindo o álcool, pode aumentar o risco de hipotensão⁸⁵, depressão respiratória, sedação⁶² profunda, coma⁸⁶ e morte.

Intervenção: Limitar a prescrição concomitante desses medicamentos para uso em pacientes para os quais opções alternativas de tratamento são inadequadas. Limite as doses e duração ao mínimo necessário. Acompanhe os pacientes atentamente quanto a sinais⁶¹ de depressão respiratória e sedação⁶² (vide item 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES).

Exemplos: Benzodiazepínicos e outros sedativos/hipnóticos, tranquilizantes, relaxantes musculares, anestésicos gerais, outros opioides, álcool.

Medicamentos Serotoninérgicos

Mecanismo: Efeito farmacodinâmico aditivo ou sinérgico.

Impacto Clínico: O uso concomitante de tramadol com medicamentos serotoninérgicos aumenta o risco de eventos adversos, incluindo convulsões e síndrome serotoninérgica⁷⁰.

Intervenção: Tenha cautela ao administrar cloridrato de tramadol + paracetamol em pacientes que estejam tomando medicamentos serotoninérgicos e monitore sinais⁶¹ de eventos adversos. Descontinuar o cloridrato de tramadol + paracetamol caso se suspeite de síndrome serotoninérgica⁷⁰.

Exemplos: Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSNs), antidepressivos tricíclicos (ATCs), triptanos, antagonistas do receptor 5-HT3, medicamentos que afetam o sistema neurotransmissor de serotonina (por exemplo, mirtazapina e trazodona) e alguns relaxantes musculares (por exemplo, ciclobenzaprina, metaxalona).

Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs)

Mecanismo: Efeito farmacodinâmico aditivo ou sinérgico.

Impacto Clínico: A utilização concomitante de cloridrato de tramadol + paracetamol com inibidores da MAO⁴⁸, ou a utilização no prazo de 14 dias após sua descontinuação, é contraindicada devido ao risco aumentado de convulsões e síndrome serotoninérgica⁷⁰ (vide item 4. CONTRAINDICAÇÕES). As interações de IMAO⁸⁷ com opioides podem manifestar-se como síndrome serotoninérgica⁷⁰ (vide item 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES - Uso com inibidores de receptação de serotonina) ou toxicidade³² por opioides (por exemplo, depressão respiratória, coma⁸⁶) (vide item 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES- Depressão respiratória).

Intervenção: Não use cloridrato de tramadol + paracetamol em pacientes que tomam inibidores da MAO⁴⁸ ou dentro de 14 dias após o término de tal tratamento.

Exemplos: fenelzina, tranilcipromina, linezolida.

Varfarina

Impacto Clínico: Conforme clinicamente apropriado, avaliação periódica do tempo de protrombina⁸⁸ deve ser realizada quando cloridrato de tramadol + paracetamol e esses agentes são administrados concomitantemente devido a relatos de aumento da Razão Normalizada Internacional (INR) em alguns pacientes. A vigilância pós-comercialização do tramadol revelou relatos raros de alteração do efeito da varfarina, incluindo elevação do tempo de protrombina⁸⁸. Houve vários relatos sugestivos de que o paracetamol pode produzir hipoprotrombinemia quando administrado com compostos do tipo varfarina.

Intervenção: Monitore o tempo de protrombina⁸⁸ dos pacientes em tratamento com varfarina em busca de sinais⁶¹ de interação e ajuste a dose de varfarina, conforme necessário.

Flucloxacilina

Mecanismo: Efeito farmacodinâmico aditivo ou sinérgico.

Impacto clínico: Acidose metabólica⁸⁹ de alto gap aniônico (AMAGA) do ácido piroglutâmico (5-oxoprolinemia) tem sido relatado com o uso concomitante de doses terapêuticas de paracetamol e flucloxacilina. Pacientes relatados como de maior preocupação são mulheres idosas com doenças subjacentes como sepse⁹⁰, anormalidades da função renal⁷¹ e desnutrição⁹¹. A maioria dos pacientes melhoram após interromper a utilização de um ou de ambos os medicamentos.

Intervenção: Cuidado deve ser exercido quando flucloxacilina é utilizado concomitante com paracetamol, uma vez que a ingestão concomitante tem sido associada como AMAGA, especialmente em pacientes com fatores de risco. Descontinue cloridrato de tramadol + paracetamol e/ou flucloxacilina se houve suspeita de AMAGA.

Cimetidina

Impacto Clínico: A administração concomitante de tramadol e cimetidina não resulta em alterações clinicamente significativas na farmacocinética do tramadol.

Uso com anticonvulsivantes

Alguns relatos sugerem que os pacientes tomando anticonvulsivantes a longo prazo que excedem a dose de paracetamol podem estar sob risco aumentado de hepatotoxicidade⁶⁶ devido ao metabolismo¹⁹ acelerado do paracetamol.

Uso com diflunisal e paracetamol

A administração concomitante de diflunisal e paracetamol produz aumento de 50% nos níveis plasmáticos de paracetamol em voluntários normais. O cloridrato de tramadol + paracetamol deve ser usado com cautela e os pacientes monitorados cuidadosamente.

Interação com alimentos

A administração de cloridrato de tramadol + paracetamol com alimentos não afeta de forma significativa a sua taxa ou extensão de absorção.

CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

Cuidados de conservação

Você deve conservar este medicamento em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C). Proteger da umidade. O prazo de validade é de 36 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas do produto

Atrace apresenta-se como comprimido revestido oblongo sem vinco de cor amarela.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

Devido aos riscos associados à ingestão acidental, uso indevido e abuso, aconselhe os pacientes a armazenar este medicamento com segurança, em um local não acessível a outros.

POSOLOGIA E MODO DE USAR

Administração

Os comprimidos de Atrace devem ser administrados por via oral. Este medicamento pode ser administrado independentemente das refeições.

Posologia

A dose diária máxima de Atrace é 1 a 2 comprimidos a cada 4 a 6 horas, de acordo com a necessidade para alívio da dor, até o máximo de 8 comprimidos ao dia. A menor dose eficaz deve ser usada pelo menor período de tempo.

Nas condições dolorosas crônicas, o tratamento deve ser iniciado com 1 comprimido ao dia e aumentado em 1 comprimido a cada 3 dias, conforme a tolerância do paciente, até atingir a dose de 4 comprimidos ao dia. Depois disso, Atrace pode ser administrado na dose de 1-2 comprimidos a cada 4-6 horas, até o máximo de 8 comprimidos ao dia.

Nas condições dolorosas agudas, o tratamento pode ser iniciado com a dose terapêutica⁹² completa (1-2 comprimidos a cada 4-6 horas), até o máximo de 8 comprimidos ao dia.

Tratamento de Abstinência

Não pare de usar este medicamento abruptamente. Os sintomas⁶⁰ de abstinência podem ser aliviados pela redução gradual da medicação (vide item 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES – Tratamento de abstinência).

Populações especiais

Uso em crianças: A segurança e eficácia de cloridrato de tramadol + paracetamol não foram estudadas na população pediátrica.

Idosos (65 anos ou mais): Não foram observadas diferenças gerais em relação à segurança ou à farmacocinética entre indivíduos ≥ 65 anos de idade e indivíduos mais jovens.

Disfunção renal⁷¹: Em pacientes com depuração de creatinina⁷² inferior a 30 mL/min, recomenda-se aumentar o intervalo entre as administrações de cloridrato de tramadol + paracetamol de forma a não exceder 2 comprimidos a cada 12 horas.

Insuficiência hepática⁹³: Não é recomendado o uso de cloridrato de tramadol + paracetamol em pacientes com insuficiência hepática⁹³ grave.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

REAÇÕES ADVERSAS

Visão⁹⁴ Geral das Reações Adversas ao Medicamento

Os efeitos adversos dos comprimidos de cloridrato de tramadol + paracetamol são similares aos de outros analgésicos⁴⁵ opioides e representam uma extensão dos efeitos farmacológicos da classe de medicamentos. Os principais riscos dos opioides incluem depressão do sistema respiratório⁹⁵ e nervoso central e, em menor grau, depressão circulatória, parada respiratória, choque⁹⁶ e parada cardíaca.

Os efeitos adversos mais frequentemente observados com cloridrato de tramadol + paracetamol são dores de cabeça⁹⁷, tonturas⁹⁸, náuseas⁹⁹, constipação¹⁰⁰ e sonolência, conforme apresentado na Tabela 3.

Reações adversas ao medicamento em estudos clínicos

Como os estudos clínicos são conduzidos sob condições muito específicas, as taxas dos eventos adversos em estudos clínicos podem não refletir as taxas observadas na prática e não devem ser comparados com taxas de estudos clínicos de outros fármacos. As informações provenientes de estudos clínicos são úteis para identificar os eventos adversos relacionados ao medicamento e para aproximação das taxas.

O cloridrato de tramadol + paracetamol foi administrado a 1.597 pacientes durante estudos duplo-cegos ou abertos em períodos longos para dor crônica não oncológica. Destes pacientes, 539 tinham 65 anos de idade ou mais. Os eventos adversos relatados com maior frequência foram no sistema nervoso central⁵³ e gastrintestinal. Estes são efeitos comuns associados a outros fármacos com atividade agonista⁸⁴ opioide.

Tabela 3. Eventos adversos relatados em pelo menos 2% dos indivíduos que receberam cloridrato de tramadol + paracetamol para dor crônica^a e com incidência¹⁰¹ maior que o placebo⁶.

^a em estudos controlados com placebo⁶ com duração de 3 meses.

Incidência¹⁰¹ de pelo menos 1% - Relação de causalidade pelo menos possível ou maior.

A lista a seguir contém reações adversas que ocorreram com incidência¹⁰¹ de pelo menos 1% em estudos clínicos com uma população exposta ao tramadol/paracetamol de 2.836 indivíduos em 18 estudos combinados para tratamento da dor aguda e crônica.

• Corpo como um todo: astenia¹¹⁵, fadiga¹⁰², ondas de calor.
• Sistema nervoso central⁵³ e periférico: tontura¹⁰⁴, dor de cabeça⁹⁷, tremor.
• Sistema gastrintestinal: dor abdominal, constipação¹⁰⁰, diarreia¹⁰⁹, dispepsia¹¹⁶, flatulência, boca¹⁰⁷ seca, náusea¹⁰⁶, vômito¹⁰⁸.
• Distúrbios psiquiátricos: anorexia¹¹⁰, ansiedade, confusão, euforia, insônia, nervosismo, sonolência.
• Pele¹¹¹ e anexos¹¹²: prurido¹¹³, erupção⁷⁶ cutânea⁷⁷, sudorese¹¹⁴ aumentada.

Entre estes, os eventos adversos mais comuns (≥ 5% dos indivíduos) emergentes do tratamento foram náusea¹⁰⁶ (14%), tontura¹⁰⁴ (10%), sonolência (9%), constipação¹⁰⁰ (8%), vômito¹⁰⁸ (5%) e dor de cabeça⁹⁷ (5%). Estes dados estão consistentes com os dados apresentados na Tabela 3.

Sedação⁶²: A sedação⁶² é um efeito colateral¹¹⁷ comum dos analgésicos⁴⁵ opioides, especialmente em indivíduos sem uso anterior de opioides. Sedação⁶² também pode ocorrer, em parte, porque os pacientes geralmente se recuperam de uma fadiga¹⁰² prolongada após alívio de dor persistente. A maioria dos pacientes desenvolve tolerância aos efeitos sedativos dos opioides dentro de três a cinco dias e, se a sedação⁶² não for excessiva, não necessitará de nenhum tratamento, apenas deve-se garantir a segurança do paciente. Se a sedação⁶² excessiva persistir além de alguns dias, a dose do opioide deve ser reduzida e as causas alternativas devem ser investigadas. Algumas delas são: medicamentos concomitantes depressores do sistema nervoso central⁵³, disfunção hepática⁶⁷ ou renal⁷¹, metástases¹¹⁸ cerebrais, hipercalcemia e insuficiência respiratória¹¹⁹. Se for necessário reduzir a dose, pode-se aumentar cuidadosamente novamente após três ou quatro dias se for óbvio que a dor não está bem controlada. Tontura¹⁰⁴ e instabilidade podem ser causadas por hipotensão⁸⁵ postural, particularmente em pacientes idosos ou debilitados, e podem ser aliviadas se o paciente se deitar.

Náusea¹⁰⁶ e vômito¹⁰⁸: Náusea¹⁰⁶ é um efeito colateral¹¹⁷ comum no início da terapia com analgésicos⁴⁵ opioides e acredita-se que ocorra por ativação da zona de gatilho do quimiorreceptor, estimulação do aparelho vestibular¹²⁰ e pelo retardo do esvaziamento gástrico. A prevalência²³ de náusea¹⁰⁶ diminui após o tratamento continuado com analgésicos⁴⁵ opioides. Ao instituir terapia com opioide para dor crônica, a prescrição rotineira de um antiemético¹²¹ deve ser considerada. No paciente com câncer¹²², a investigação da náusea¹⁰⁶ deve incluir causas como constipação¹⁰⁰ intestinal, obstrução intestinal, uremia¹²³, hipercalcemia, hepatomegalia¹²⁴, invasão tumoral do plexo celíaco e uso concomitante de medicamentos com propriedades emetogênicas. Náusea¹⁰⁶ persistente que não responde à redução da dose pode ser causada por estase¹²⁵ gástrica induzida por opioides e pode ser acompanhada por outros sintomas⁶⁰, incluindo anorexia¹¹⁰, saciedade precoce, vômito¹⁰⁸ e plenitude abdominal. Esses sintomas⁶⁰ respondem ao tratamento crônico⁵ com agentes procinéticos gastrintestinais.

Constipação¹⁰⁰: Praticamente todos os pacientes ficam constipados enquanto tomam opioides de forma persistente. Em alguns pacientes, particularmente nos idosos ou acamados, pode ocorrer impactação fecal. É essencial alertar os pacientes quanto a isso e instituir um regime apropriado para controle intestinal no início da terapia prolongada com opioides. Laxantes¹²⁶ estimulantes, amolecedores de fezes e outras medidas apropriadas devem ser usadas conforme necessário. Como a impactação fecal pode se apresentar como diarreia¹⁰⁹ paradoxal¹²⁷, a presença de constipação¹⁰⁰ deve ser excluída em pacientes em tratamento com opioide antes do início do tratamento para diarreia¹⁰⁹.

Os seguintes efeitos adversos ocorrem menos frequentemente com analgésicos⁴⁵ opioides e incluem aqueles relatados em estudos clínicos com cloridrato de tramadol + paracetamol, relacionados ou não ao tramadol e paracetamol.

Reações Adversas Medicamentosas Menos Comuns nos Estudos Clínicos (<1%).

A lista a seguir contém eventos adversos clinicamente relevantes que ocorreram com incidência¹⁰¹ menor que 1% com tramadol/paracetamol em estudos clínicos.

• Corpo como um todo: dor no peito¹²⁸, rigidez, síncope¹²⁹, síndrome⁷⁴ de abstinência, reação alérgica¹³⁰.
• Distúrbios cardiovasculares: hipertensão¹⁰³, agravamento da hipertensão¹⁰³, hipotensão⁸⁵, edema¹³¹ dependente.
• Sistema nervoso central⁵³ e periférico: ataxia¹³², convulsões, hipertonia¹³³, enxaqueca¹³⁴, agravamento da enxaqueca¹³⁴, contração involuntária¹³⁵ dos músculos¹³⁶, parestesia⁶⁹, estupor, vertigem¹³⁷.
• Sistema gastrintestinal: disfagia¹³⁸, melena¹³⁹, edema¹³¹ de língua¹⁴⁰.
• Distúrbios auditivos e vestibulares¹⁴¹: zumbido.
• Distúrbios do ritmo e batimentos cardíacos: arritmia¹⁴², palpitação¹⁴³, taquicardia¹⁴⁴.
• Distúrbios do sistema hepático e biliar: função hepática⁶⁷ anormal, aumento da TGP (ALT), aumento da TGO (AST).
• Distúrbios do metabolismo¹⁹ e nutricionais: perda de peso, hipoglicemia¹⁴⁵, aumento da fosfatase alcalina¹⁴⁶, aumento de peso.
• Distúrbios musculoesqueléticos: artralgia¹⁴⁷.
• Distúrbios plaquetários, hemorrágicos¹⁴⁸ e da coagulação¹⁴⁹: aumento do tempo de coagulação¹⁴⁹, púrpura¹⁵⁰.
• Distúrbios psiquiátricos: amnésia¹⁵¹, despersonalização, depressão, abuso de drogas, labilidade emocional, alucinação⁶⁸, impotência¹⁵², pesadelos, pensamento anormal.
• Distúrbios das células⁴⁰ vermelhas sanguíneas: anemia¹⁵³.
• Sistema respiratório⁹⁵: dispneia¹⁵⁴, broncoespasmo¹⁵⁵.
• Distúrbios da pele¹¹¹ e anexos¹¹²: dermatite¹⁵⁶, erupção⁷⁶ cutânea⁷⁷ eritematosa¹⁵⁷.
• Sistema urinário¹⁵⁸: albuminúria¹⁵⁹, distúrbios da micção¹⁶⁰, oligúria¹⁶¹, retenção urinária¹⁶².
• Distúrbios da visão⁹⁴: visão⁹⁴ anormal.
• Distúrbios das células⁴⁰ brancas e sistema retículo-endotelial: granulocitopenia e leucocitose¹⁶³.

Outros eventos adversos clinicamente significativos relatados previamente em estudos clínicos ou em relatos pós-comercialização com cloridrato de tramadol

Outros eventos adversos que foram relatados durante o tratamento com medicamentos à base de tramadol e cuja relação de causalidade não foi bem determinada incluem: vasodilatação, hipotensão⁸⁵ ortostática, isquemia¹⁶⁴ do miocárdio¹⁶⁵, edema pulmonar¹⁶⁶, reações alérgicas (incluindo anafilaxia¹⁶⁷, urticária¹⁶⁸, síndrome⁷⁴ de StevensJohnson/síndrome⁷⁴ da necrólise epidérmica tóxica⁷⁵), disfunção cognitiva¹⁶⁹, dificuldade de concentração, depressão, tendência suicida, hepatite¹⁷⁰, insuficiência hepática⁹³, agravamento da asma⁵⁷ e sangramento gastrintestinal. Relatos de anormalidades em exames laboratoriais incluíram elevação nos testes de creatinina⁷² e função hepática⁶⁷.

Síndrome serotoninérgica⁷⁰ (cujos sintomas⁶⁰ podem incluir alteração da situação mental, hiperreflexia¹⁷¹, febre¹⁷², calafrios¹⁷³, tremor, agitação, diaforese¹⁷⁴, convulsões, coma⁸⁶) foi relatada quando o tramadol foi utilizado concomitantemente com outros agentes serotoninérgicos como inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) e inibidores da MAO⁴⁸. A experiência pós-comercialização com o uso de produtos que contenham tramadol incluiu raros relatos de delírio¹⁷⁵, miose⁶⁴, midríase¹⁷⁶, transtornos da fala e, muito raramente, de transtornos de movimento, incluindo discinesia e distonia¹⁷⁷. A vigilância pós-comercialização revelou raras alterações do efeito da varfarina, incluindo elevação do tempo de protrombina⁸⁸. QT prolongado no eletrocardiograma¹⁷⁸, fibrilação ventricular e taquicardia¹⁴⁴ ventricular foram relatados durante o uso pós-comercialização.

Foram relatados casos de hipoglicemia¹⁴⁵ em pacientes fazendo uso de tramadol. A maioria dos relatos foi em pacientes com fatores de risco predisponentes, incluindo diabetes¹⁷⁹ ou insuficiência renal¹⁸⁰, ou em pacientes idosos. Deve-se ter cautela ao prescrever tramadol a pacientes diabéticos. Monitorização mais frequente dos níveis de glicose¹⁸¹ no sangue¹⁸² pode ser apropriada, inclusive no início ou no aumento da dose.

Casos de hiponatremia⁷⁹ e/ou SIADH foram notificados muito raramente em pacientes que tomaram tramadol, geralmente em pacientes com fatores de risco predisponentes, tais como os idosos ou aqueles que utilizaram medicações concomitantes e que podem causar hiponatremia⁷⁹.

Deficiência androgênica: O uso crônico⁵ de opioides pode influenciar o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, levando à deficiência androgênica que pode se manifestar como libido¹⁸³ baixa, impotência¹⁵², disfunção erétil, amenorreia¹⁸⁴ ou infertilidade¹⁸⁵. O papel dos opioides na síndrome⁷⁴ clínica do hipogonadismo é desconhecido, porque os vários estressores¹⁸⁶ clínicos, físicos, de estilo de vida e psicológicos que podem influenciar os níveis dos hormônios gonadais não foram adequadamente controlados nos estudos realizados até o momento. Pacientes com sintomas⁶⁰ de deficiência de andrógenos¹⁸⁷ devem ser submetidos a avaliação laboratorial.

Outros eventos adversos clinicamente significativos previamente relatados em estudos clínicos ou relatos pós-comercialização com paracetamol

Reações alérgicas (principalmente erupção⁷⁶ cutânea⁷⁷) ou relatos de hipersensibilidade secundária ao paracetamol foram raros e geralmente controlados pela descontinuação do medicamento e, quando necessário, tratamento sintomático¹⁸⁸. Houve vários relatos que sugerem que o paracetamol pode produzir hipoprotrombinemia quando administrado com compostos com ação semelhante à varfarina. Em outros estudos, o tempo da protrombina⁸⁸ não foi alterado.

Foi verificado através do Netherlands Pharmacovigilance Center Lareb, consulta ao banco de dados do CNMM – Centro

Nacional de Monitorização de Medicamentos e Micromedex® (Drugdex Evaluation), que há registro da reação adversa rubor associada ao uso da substância tramadol.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

SUPERDOSE

Ingestão acidental

A ingestão acidental de tramadol pode resultar em depressão respiratória e convulsões devido a uma superdose de tramadol. Depressão respiratória e convulsões foram relatadas em uma criança após a ingestão de um único comprimido. Fatalidades devido à superdose de tramadol também foram relatadas.

Sintomas⁶⁰ e sinais⁶¹

Uma vez que cloridrato de tramadol + paracetamol é uma associação de dois fármacos, o quadro clínico de uma dose excessiva pode incluir sinais⁶¹ e sintomas⁶⁰ de toxicidade³² de tramadol, de paracetamol ou de ambos. Os sintomas⁶⁰ iniciais da superdose de tramadol incluem depressão respiratória e/ou convulsões e do paracetamol, observados dentro das primeiras 24 horas, incluem: irritação gastrintestinal, anorexia¹¹⁰, náusea¹⁰⁶, vômito¹⁰⁸, mal-estar, palidez e diaforese¹⁷⁴.

tramadol: As consequências potenciais sérias da superdose do componente tramadol são depressão respiratória, letargia¹⁸⁹, coma⁸⁶, convulsão⁴⁹, parada cardíaca e morte. Adicionalmente, casos de prolongamento do intervalo QT foram relatados durante superdose.

paracetamol: O paracetamol na superdose maciça pode causar toxicidade³² hepática⁶⁷ em alguns pacientes. Os primeiros sintomas⁶⁰ após uma superdose potencialmente hepatotóxica podem incluir: irritação gastrintestinal, anorexia¹¹⁰, náuseas⁹⁹, vômitos¹⁹⁰, mal-estar, palidez e diaforese¹⁷⁴. Evidência clínica e laboratorial de toxicidade³² hepática⁶⁷ pode não ser aparente antes de 48 a 72 horas após a ingestão.

Tratamento

Uma superdose única ou múltipla com cloridrato de tramadol + paracetamol pode ser uma superdose polimedicamentosa potencialmente letal, e recomenda-se consultar especialistas apropriados, se disponível. Embora a naloxona reverta alguns, mas não todos, os sintomas⁶⁰ causados pela superdose com tramadol, o risco de convulsões também aumenta com a administração de naloxona. Com base na experiência com tramadol, não se espera que a hemodiálise¹⁹¹ seja útil em uma superdose porque remove menos de 7% da dose administrada em um período de diálise¹⁹² de 4 horas.

No tratamento de uma superdose com cloridrato de tramadol + paracetamol, deve-se dar atenção inicial à manutenção adequada da ventilação¹⁹³ juntamente com tratamento geral de suporte. Dado que as estratégias para o controle da superdose evoluem continuamente, é aconselhável entrar em contato com uma central de controle de intoxicação para obter as recomendações mais recentes para o controle de uma superdose. A hipotensão⁸⁵ é, em geral, hipovolêmica e deve responder à administração de fluidos. Vasopressores e outras medidas de suporte devem ser empregados, conforme necessário. Intubação endotraqueal deve ser realizada quando necessário, para fornecer respiração assistida.

Em pacientes adultos e pediátricos, ou em qualquer indivíduo que apresente uma quantidade desconhecida de paracetamol ingerido ou com uma história questionável ou pouco confiável sobre o momento da ingestão, deve-se obter o nível plasmático de paracetamol e ser tratado com acetilcisteína¹⁹⁴. Se um teste não puder ser obtido e a ingestão estimada de paracetamol exceder de 7,5 a 10 gramas para adultos e adolescentes ou 150 mg/kg para crianças, a administração de N-acetilcisteína¹⁹⁴ deve ser iniciada e continuada durante um ciclo completo de terapia.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

DIZERES LEGAIS

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA
 

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