GARAMICINA injetável

Formas Farmacêuticas/Apresentação da Garamicina Injetável

Uso ADULTO PARA ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL

Cada ml de GARAMICINA Injetável 60mg contém 40mg de gentamicina base.Estojo com 2 ampolas de 1,5 ml.
Cada ml de GARAMICINA Injetável 80mg contém 40mg de gentamicina base. Estojo com 2 ampolas de 2 ml.
Cada ml de GARAMICINA Injetável 120 mg contém 80mg de gentamicina base. Estojo com 2 ampolas de 1,5 ml.
Cada ml de GARAMICINA Injetável 160mg contém 80mg de gentamicina base. Estojo com 1 ampola de 2 ml.
Cada ml de GARAMICINA Injetável 280mg contém 140mg de gentamicina base. Estojo com 1 ampola de 2 ml, mais 1 seringa¹ esterilizada descartável de 2,5ml.

Informação Técnica da Garamicina Injetável

A gentamicina é um antibiótico aminoglicosídeo bactericida descoberto pela Schering Corporation USA, que atua inibindo a síntese proteica bacteriana. É ativa contra uma ampla variedade de bactérias Gram-negativas e Gram-positivas, incluindo:  E.coli ,  Proteus   sp. , (indol negativo e indol positivo).  Pseudomonas   aeruginosa , espécies do grupo  Klebsiella - Enterobacter - Serratia ,  Citrobactersp. ,  Providencia   sp. ,  Staphylococcus   sp  (coagulase positivo, coagulase negativo, incluindo cepas² resistentes à penicilina e meticilina) e  Neisseria   gonorrhoea . A gentamicina também é ativa  in vitro  contra espécies de  Salmonella  e  Shigella .
A associação de gentamicina e penicilina G tem um efeito bactericida sinérgico contra quase todas as cepas² de  Streptococcus   faecalis (s.faecalis, var.liquefaciems, zymogenes, s.faecium e s. durans).Tem sido demonstrado também  in vitro , um maior efeito bactericida contra essas cepas², com associação de gentamicina e ampicilina, carbenicilina, nafcilina e oxacilina.
O efeito combinado da gentamicina e carbenicilina é sinérgico para muitas cepas² de  Pseudomonas   aeruginosa . Tem sido demonstrado também o sinergismo  in vitro  contra outros microorganismos Gram- negativos com associações de gentamicina e cefalosporinas.
A gentamicina pode ser ativa contra cepas² de bactérias resistentes a outros aminoglicosídeos. A resistência bacteriana à gentamicina se desenvolve lentamente.

Teste de sensibilidade

Com o método descrito por Bauer, et al.(Am.J.Clin.Path.,45:493,1966) um disco de 10 mcg de gentamicina deve produzir uma zona de inibição de 13mm ou mais para indicar sensibilidade do microorganismo.  

Indicações da Garamicina Injetável

GARAMICINA Injetável é indicada para o tratamento de infecções³ causadas por uma ou mais cepas² de bactérias sensíveis a este antibiótico.Os estudos clínicos têm demonstrado a eficácia de GARAMICINA Injetável em: Septicemia⁴, bacteremia⁵ (incluindo sepsis neonatal); Infecções³ graves do Sistema Nervoso Central⁶ (incluindo meningite⁷); Infecções³ do rim⁸ e do aparelho geniturinário (incluindo a pelvis); Infecções³ respiratórias graves; Infecções³ gastrointestinais; Infecções³ da pele⁹, ossos ou tecidos moles (incluindo queimaduras e feridas infectadas); Infecções³ intra-abdominais (incluindo peritonite¹⁰) e Infecções³ oculares.
Na sepsis Gram-negativa presumida ou comprovada, GARAMICINA Injetável pode ser considerada como o antibiótico de eleição para o tratamento inicial. Na sepsis presumida, quando se desconhece o microorganismo infectante, deve-se administrar GARAMICINA em associação com um antibiótico tipo penicilina ou cefalosporina. Depois de identificado o microorganismo e sua sensibilidade, deve-se continuar o tratamento antibiótico apropriado, baseado também na resposta clínica do paciente e na tolerância ao medicamento.
Se há suspeita da presença de microorganismos anaeróbicos, deve-se associar a GARAMICINA Injetável um tratamento antimicrobiano adequado ou continuar-se o tratamento com outro antibiótico apropriado.
GARAMICINA Injetável tem sido utilizada eficazmente no tratamento de infecções³ muito graves causadas por  Pseudomonas   aeruginosa , em associação com carbenicilina ou ticarcilina. Também tem-se mostrado eficaz quando usada em associação com um antibiótico tipo penicilina, no tratamento da endocardite¹¹ causada por  Streptococcus  do grupo A. No recém-nascido com sepsis presumida ou pneumonia¹² estafilocócica, tem-se indicado o uso concomitante da GARAMICINA Injetável com um antibiótico tipo penicilina.
No período pré-operatório, pode-se iniciar a administração de GARAMICINA Injetável antes da cirurgia e continuá-la no pós-operatório, para o tratamento de infecções³ presumidas ou confirmadas devidas a microorganismos susceptíveis.
A administração sub-conjuntival da GARAMICINA é recomendada para o tratamento da endoftalmite causada por cepas² bacterianas sensíveis. Também utilizada, como profilático, em pacientes que irão se submeter a cirurgia intra-ocular principalmente se as culturas identificam germes gram-negativos (utilize as apresentações de 20mg/ml ou 40mg/ml).
GARAMICINA Injetável também pode ser administrada por injeção¹³ endotraqueal direta ou nebulização¹⁴, como coadjuvante¹⁵ à terapia sistêmica no tratamento das infecções³ pulmonares graves (utilize as apresentações de 20mg/ml ou 40mg/ml).

Contra-Indicações da Garamicina Injetável

GARAMICINA Injetável está contra-indicada em pacientes que tenham uma história de hipersensibilidade ou que tenham experimentado reações tóxicas em tratamentos anteriores com gentamicina ou outros aminoglicosídeos.

Precauções da Garamicina Injetável

Os pacientes tratados com aminoglicosídeos deverão estar sob observação clínica, devido a possível toxicidade¹⁶ associada ao seu uso.Se recomenda vigilância das funções renal¹⁷ e do oitavo par craniano principalmente em pacientes com insuficiência renal¹⁸ prévia. Na urina¹⁹ deve-se pesquisar se há diminuição da gravidade específica, aumento da excreção de proteina ou presença de células²⁰ ou cilindros. Os sinais²¹ de ototoxicidade²² (náuseas²³, vertigens²⁴, tinnitus²⁵, zumbidos e diminuição da audição) ou de nefrotoxidade requerem modificação de dose ou suspensão do antibiótico.
Deve-se evitar o uso tópico²⁶ concomitante e/ou sequencial de outros antibióticos potencialmente neurotóxicos e/ou nefrotóxicos tais como: cisplatina, cefaloridina, kanamicina, amicacina, neomicina, polimixina B, colistina, paromomicina, estreptomicina, tobramicina, vancomicina e viomicina. Também aumentam o risco de toxicidade¹⁶ a idade avançada e desidratação²⁷.
Os antibióticos neuro e nefrotóxicos podem ser absorvidos através da pele⁹ e irrigações tópicas. Deve-se avaliar o efeito tóxico potencial quando estes antibióticos são administrados concomitantemente.
Na disfunção renal¹⁷ pode haver maior risco de ototoxicidade²², devido a vagarosa excreção de gentamicina, resultando no aumento da concentração no soro²⁸ . Em tais pacientes, a frequência da administração deverá ser reduzida, ou as doses adaptadas às condições renais do paciente.
Em pacientes que tenham sido previamente tratados com drogas que afetam a função do oitavo par craniano, deverá ser usada com cautela e com conhecimento de que a toxicidade¹⁶ daqueles agentes pode ter ação cumulativa com a da gentamicina.
GARAMICINA não deve ser administrada em combinação com outras substâncias potencialmente ototóxicas ou nefrotóxicas.
O uso concomitante de GARAMICINA com potentes diuréticos²⁹ como o ácido etacrínico ou furosemida, deve ser evitado, já que os diuréticos²⁹ por si só podem provocar ototoxicidade²². Em adição, quando administrados por via endovenosa, os diuréticos²⁹ podem aumentar a toxicidade¹⁶ dos aminoglicosídeos, alterando sua concentração no soro²⁸ e tecidos.
Foram reportados bloqueio muscular e paralisia³⁰ respiratória em animais que receberam altas doses de gentamicina. A possibilidade de ocorrerem tais fenômenos no homem deve ser considerada quando aminoglicosídeos são administrados a pacientes que receberam anestésicos, agentes bloqueadores neuromusculares, tais como succinilcolina, tubocurarina ou decametônio, ou transfusões volumosas de sangue³¹ citratado. Se ocorrer bloqueio neuromuscular, este efeito é antagonizado pelos sais de cálcio.
Apesar de in vitro, a mistura de gentamicina e carbenicilina resultar em uma rápida e significante inativação da gentamicina, esta interação não ocorre em pacientes com função renal¹⁷ normal e que recebem ambas as drogas separadamente.
Nos pacientes com queimaduras extensas, alteração na farmacocinética podem dar lugar à diminuição das concentrações séricas dos aminoglicosídeos. Nestes pacientes tratados com gentamicina, deverão ser determinadas as concentrações séricas como base para o ajuste da dose.
Há relatos de alergia³² cruzada entre os aminoglicosídeos.
Os pacientes devem estar bem hidratados durante o tratamento.
Há relatos de casos de uma síndrome³³ similar à síndrome³³ de Fanconi, com acidose metabólica³⁴ e aminoaciduria, em alguns adultos e lactentes³⁵ tratados com gentamicina.
Há casos de aumento de nefrotoxicidade³⁶, após o uso concomitante dos aminoglicosídeos e certas cefalosporinas.
Antibióticos aminoglicosídeos devem ser usados com precaução em pacientes com distúrbios neuromusculares, como miastenia³⁷ grave, doença de Parkinson³⁸ ou botulismo³⁹ infantil, uma vez que, teoricamente, estes agentes podem agravar a debilidade muscular devido a seus potentes efeitos do tipo curare⁴⁰ sobre a junção neuromuscular⁴¹.
Os pacientes idosos podem apresentar um certo grau de insuficiência renal¹⁸ verificada através dos exames laboratoriais de rotina. A observação da função renal¹⁷ durante tratamento com gentamicina, como com outros aminoglicosídeos, é particularmente importante nesses pacientes.
A associação in vitro de um aminoglicosídeo com antibióticos betalactâmicos (penicilinas ou cefalosporinas) pode ocasionar inativação mútua. Ao administrar-se o aminoglicosídeo e o composto penicilínico separado e através de vias distintas, há relatos de reduções nos níveis séricos e na meia-vida sérica do aminoglicosídeo em pacientes com insuficiência renal¹⁸ e em alguns com função renal¹⁷ normal. Geralmente, tal inativação do aminoglicosídeo é clinicamente significativa somente nos indivíduos com insuficiência renal¹⁸ grave.
O tratamento com gentamicina pode resultar na proliferação de germes não susceptíveis. Caso isto ocorra, iniciar o tratamento apropriado.
A quantidade de gentamicina administrada nas inalações pode variar de acordo com o tipo de equipamento utilizado e as condições sob as quais se opera. O emprego da via inalatória concomitante com a via sistêmica de um aminoglicosídeo, pode resultar em concentrações séricas mais altas, especialmente quando se emprega a via endotraqueal direta.
GARAMICINA Injetável contém bisulfito de sódio, um composto que pode causar reações alérgicas, inclusive anafiláticas, que ameacem a vida, ou crises de asma⁴² de menor gravidade.

Uso Durante a Gravidez⁴³ e Lactação⁴⁴ da Garamicina Injetável

Os antibióticos aminoglicosídeos atravessam a placenta e podem ocasionar dano fetal se administrados a mulheres grávidas.
Não está determinado se o sulfato de gentamicina pode causar dano ao feto⁴⁵ ao ser administrado a mulheres grávidas ou se pode afetar a capacidade reprodutiva.
Devido a possibilidade de reações adversas graves em lactantes⁴⁶ associadas à administração de aminoglicosídeos deve-se considerar a interrupção do aleitamento ou do tratamento, tendo em vista a importância do fármaco⁴⁷ para o benefício da mãe.

Reações Adversas da Garamicina Injetável

Nefrotoxicidade³⁶  -  Os efeitos nefrotóxicos ocorrem com mais frequência nos pacientes com antecedentes de insuficiência renal¹⁸ e nos pacientes tratados durante longos períodos ou com doses mais altas que as recomendadas. Neurotoxicidade  - Efeitos adversos sobre o ramo vestibular⁴⁸ e/ou auditivo do VIII par craniano têm sido reportados, principalmente em pacientes com alteração na função renal¹⁷ ou em pacientes que fazem uso de altas doses e/ou que se submetem a tratamentos prolongados e podem ser irreversíveis. Estes efeitos incluem tonteira, zumbido, sensação de ruido nos ouvidos e perda de audição, este último podendo ser irreversível, e inicia-se com diminuição de audição aos sons de alta tonalidade.
Também têm sido reportados casos de parestesias⁴⁹, espasmos⁵⁰ musculares, convulsões e uma síndrome³³ similar à miastenia³⁷ gravis.
Outros efeitos secundários possivelmente relacionados à gentamicina, incluem: depressão respiratória, confusão, depressão, distúrbios visuais, diminuição do apetite, perda de peso, hipotensão⁵¹ e hipertensão⁵², erupções cutâneas⁵³, prurido⁵⁴, urticária⁵⁵, ardor⁵⁶ generalizado, edema⁵⁷ laríngeo, reações anafiláticas⁵⁸, febre⁵⁹, cefaléia⁶⁰, náusea⁶¹, vômito⁶², aumento da salivação, estomatite⁶³, púrpura⁶⁴, pseudotumor cerebral, síndrome³³ orgânica cerebral aguda, fibrose⁶⁵ pulmonar, alopécia⁶⁶, dores articulares, hepatomegalia⁶⁷ transitória e esplenomegalia⁶⁸.
As anormalidades nas provas de laboratório, possivelmente relacionadas com a gentamicina, incluem: elevação das transaminases séricas, aumento da desidrogenase láctica⁶⁹ no soro²⁸ (LDH) e da bilirrubina⁷⁰, diminuição do cálcio, magnésio, sódio e potássio séricos, anemia⁷¹, leucopenia⁷², granulocitopenia, agranulocitose⁷³ transitória, eosinofilia⁷⁴, aumento ou diminuição do número de reticulócitos e trombocitopenia⁷⁵. Apesar das anormalidades nas provas laboratoriais serem insignificantes, certos casos podem-se associar à sintomatologia clínica.
A tolerância local à GARAMICINA Injetável é excelente, tendo, no entanto, ocasionalmente, sido relatada dor no local da injeção¹³.
Raramente, tem sido comunicado atrofia⁷⁶ cutânea⁷⁷ ou necrose⁷⁸ sugestivas de irritação local.

Dosagem e Administração da Garamicina Injetável

GARAMICINA Injetável pode ser aplicada por via intramuscular, endovenosa, sub-conjuntival, sub-capsular (cápsula de Ténon), por nebulização¹⁴ ou instilação endotraqueal direta.
Antes do tratamento deve-se determinar o peso corporal do paciente para calcular a dose correta. A dose do aminoglicosídeo em pacientes obesos deverá basear-se na massa corporal magra estimada.
GARAMICINA Injetável não deve ser misturada com outros medicamentos,obedecendo a via de administração recomendada e o esquema de dosagem.
É aconselhável determinar as concentrações séricas de gentamicina, a fim de não ultrapassar as concentrações adequadas.
Deve-se evitar níveis séricos acima de 12 mcg/ml, justamente antes da próxima dose. Geralmente, a concentração máxima obtida com esta dose é de 4 a 6 mcg/ml. A determinação de uma concentração sérica adequada em um paciente deve ter em conta a sensibilidade do germe⁷⁹ causal, a gravidade da infecção⁸⁰, e o estado imunológico do paciente. Normalmente, a duração do tratamento é de 7 a 10 dias.
Em infecções³ complicadas é recomendado tratamento mais prolongado. Nestes casos, uma monitoração das funções renal¹⁷, auditiva e vestibular⁴⁸ é recomendada uma vez que propiciam mais frequentemente o surgimento de efeitos colaterais⁸¹, principalmente nos tratamentos acima de 10 dias.
Quando se empregam altas doses, estas devem ser reduzidas quando a evolução clínica assim o indicar.
Para pacientes⁸² com função renal¹⁷ normal e infecções³ graves, a dose indicada é de 3 mg/kg/dia, divididas em três (3) doses iguais a cada 8 horas ou em duas (2) doses iguais a cada 12 horas ou em uma dose única diária. Uma dose simplificada é de 80 mg 3 vezes ao dia ou 120 mg 2 vezes ao dia para pacientes⁸² com mais de 60 kg. Uma dose de 60 mg três vezes ao dia pode ser utilizada para pacientes⁸² com menos de 60 kg. Em patologias com risco de vida pode-se utilizar doses de até 5 mg/kg/dia, divididas em três doses iguais a cada 8 horas ou quatro doses iguais a cada 6 horas Esta dose deve ser reajustada para 3 mg/kh/dia tão logo a indicação clínica assim o indicar.
Para infecções³ menos graves, sistêmicas ou urinárias quando o germe⁷⁹ é provavelmente muito sensível pode-se considerar a dose de 2 mg/kg/dia dividida em duas doses iguais a cada 12 horas ou em uma dose única diária. Esta dose deve ser reajustada para 3 mg/kg/dia caso não haja melhora rápida.
Nos pacientes com infecção⁸⁰ sistêmica grave e insuficiência renal¹⁸, é aconselhável a administração do antibiótico com mais frequência, mas em doses menores. Nestes indivíduos, deve-se determinar as concentrações séricas de gentamicina para obter concentrações adequadas, mas não excessivas. Após a dose inicial, pode-se fazer um cálculo⁸³ aproximado para determinar a dose reduzida, que deverá ser administrada a intervalos de 8 horas, dividindo a dose normalmente redomendada pelo nível de creatinina⁸⁴ no soro²⁸.
Pacientes com  insuficiência renal¹⁸  devem ter modificação da dose de Garamicina. Sempre que possível deve-se determinar as concentrações séricas de gentamicina. A dose de gentamicina pode ser reajustada através do aumento de intervalo entre as doses usuais administradas.
O intervalo em horas pode ser estimado através da multiplicação da creatinina⁸⁴ sérica (mg/100 ml) por 8.

           Guia para modificação da posologia na insuficiência renal¹⁸  (modificação dos intervalos)
        
Peso  Corporal     Dose
Mais de 60kg         80mg
       
Clearance de      Creatina Serica
Creatinina⁸⁴
        >70                             <1,4    
      35-70                         1,4-1,9
24-34                         2,0-2,8    
      16-23                         2,9-3,7    
10-15                         3,8-5,3    
        5-9                             5,4-7,2

Frequência de Administração
      Cada 8 horas
Cada 12 horas
Cada 18 horas
      Cada 24 horas
Cada 36 horas
      Cada 48 horas
         
           Em infecções³ sistêmicas graves e insuficiência renal¹⁸ pode-se administrar gentamicina com intervalos menores, mas com dose menor.
Após a dose inicial deve-se calcular a próxima dose através da divisão da dose habitualmente recomendada pela creatinina⁸⁴ sérica. Portanto um paciente com 60 kg e creatinina⁸⁴ sérica de 2,0mg% deve receber 30mg a cada 8 horas (60mg / 2).

Guia para modificação da posologia na insuficiência renal¹⁸  (modificação da dose).

Creatinina⁸⁴       Clearance      Percentagem
serica            de creatinina⁸⁴  da dose usual
(mg%)

     
     <1,0                       <100    100
           1,1-1,3                 70-100    80
1,4-1,6                   55-70    65
     1,7-1,9                45-55           55
2,0-2,2                   40-45    50
2,3-2,5                   35-40    40
     2,6-3,0                30-35           35
3,1-3,5                25-30           30
3,6-4,0                20-25           25
4,1-5,1                25-20           20
5,2-6,6                10-15           15
     6,7-8,0                      <10    10
           
Nos pacientes com insuficiência renal¹⁸ submetidos a hemodiálise⁸⁵, a quantidade de gentamicina removida do sangue³¹ pode variar dependendo de vários fatores, inclusive o método de diálise⁸⁶ empregado. Uma hemodiálise⁸⁵ de 6 horas pode reduzir as concentrações séricas de gentamicina aproximadamente em 50%. A dosagem recomendada ao final de cada período de diálise⁸⁶ é de 1 a 1,7mg/kg dependendo da gravidade da infecção⁸⁰. Em crianças, pode-se administrar uma dose de 2 a 2,5mg/kg. A eliminação de antibióticos aminoglicosídeos pode também realizar-se através de diálise peritoneal⁸⁷, mas em menor proporção que através de hemodiálise⁸⁵.

- ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA

A administração intravenosa é recomendada na septicemia⁴, no choque⁸⁸ e naquelas circunstâncias quando a via intramuscular não for praticável. Pode também ser a via de administração preferida para alguns pacientes com insuficiência cardíaca congestiva⁸⁹, distúrbios hematológicos, queimaduras graves, ou os com massa muscular reduzida.

A dose recomendada e precauções para administração são idênticas àquelas recomendadas para uso intramuscular. Uma única dose de GARAMICINA poderá ser diluída em 50 a 200 ml de solução salina normal estéril ou solução de dextrose⁹⁰ em água a 5%. A concentração de gentamicina na solução não deverá exceder a 1 mg/ml (0,1%). A solução deverá ser transfundida em um período de meia a duas horas. GARAMICINA também pode ser aplicada em diluição, diretamente na veia ou na borracha do equipo, lentamente, em um período de 2 a 3 minutos.
GARAMICINA Injetável não deverá ser pré-misturada com outras drogas, devendo ser administrada separadamente.

Uretrite⁹¹ Gonocócica Masculina e Feminina da Garamicina Injetável

GARAMICINA em dose única intramuscular de 240 a 280mg tem sido eficaz no tratamento da uretrite⁹¹ gonocócica mesmo naquelas causadas por cepas² resistentes à penicilina. Há disponível uma apresentação de GARAMICINA com 2 ml contendo 280mg do antibiótico. A administração deve ser em região glútea⁹².

Infecções³ Urinárias da Garamicina Injetável

Em consequência às elevadas concentrações de gentamicina na urina¹⁹, os pacientes com infecções³ urinárias, especialmente crônicas e recorrentes, e sem evidência de insuficiência renal¹⁸, podem ser tratados com uma dose única diária de 160mg de gentamicina administrada por via intramuscular durante 7 a 10 dias. Para esta indicação há uma apresentação disponível de 1 ampola de 2 ml contendo 160mg. Para adultos que pesam menos de 50 kg, a dose única diária é de 3.0mg/kg de peso corporal.

Superdosagem da Garamicina Injetável

Em casos de superdosagem ou de reações tóxicas, a hemodiálise⁸⁵ pode ajudar a retirar a gentamicina do sangue³¹. Com a diálise peritoneal⁸⁷ a proporção é consideravelmente menor à obtida por hemodiálise⁸⁵.
Em recém-nascidos deve-se considerar a possibilidade de realizar exanguinotransfusão. Estes procedimentos são de particular importância nos pacientes com insuficiência renal¹⁸.