Hemitartarato de Norepinefrina (Injetável 2 mg/mL)

Este medicamento é destinado ao tratamento de certos estados hipotensivos agudos causados por, por exemplo, infarto do miocárdio³, transfusão⁴ sanguínea e reações a drogas. É indicado também como coadjuvante⁵ no tratamento da parada cardíaca e hipotensão⁶ profunda (grande queda da pressão arterial⁷).

COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?

A norepinefrina é uma droga simpaticomimética, ou seja, ela irá mimetizar as ações produzidas pela estimulação dos nervos simpáticos adrenérgicos⁸. A estimulação desses nervos causa aumento da pressão sistólica⁹ (pressão exercida para o movimento de contração do coração¹⁰) e diastólica (pressão exercida para o movimento de dilatação do coração¹⁰ e das artérias¹¹). A resistência vascular¹² periférica (vasos sanguíneos¹³ das extremidades) aumenta na maioria dos leitos vasculares¹⁴ (vasos sanguíneos¹³) e o fluxo sanguíneo apresenta-se diminuído para os rins¹⁵. Em geral, o fluxo sanguíneo coronariano (em cada uma das artérias¹¹ que irrigam o coração¹⁰) aumenta.

A estimulação desses nervos causa estimulação do coração¹⁰ e do sistema nervoso central¹⁶, vasoconstrição¹⁷ dos vasos sanguíneos¹³ que irrigam a pele¹⁸ e as membranas mucosas¹⁹, dilatação dos brônquios²⁰ e dos vasos sanguíneos¹³ que irrigam os músculos²¹ esqueléticos e modulação do metabolismo²².

QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?

O hemitartarato de norepinefrina solução injetável é contraindicado em pacientes que tenham apresentado reações de hipersensibilidade a quaisquer componentes da sua formulação.

O hemitartarato de norepinefrina solução injetável não deve ser administrado em pacientes que se encontram hipotensos por déficit no volume sanguíneo, exceto como medida emergencial para manter a pressão arterial⁷ coronariana e cerebral até que a terapia de reposição do volume sanguíneo possa ser completada.

A administração contínua de hemitartarato de norepinefrina solução injetável para manutenção da pressão sanguínea na ausência de volume sanguíneo adequado pode acarretar severa vasoconstrição¹⁷ periférica e visceral, diminuição da perfusão renal²³ e de débito urinário²⁴, fluxo sanguíneo sistêmico²⁵ insuficiente apesar de pressão sanguínea “normal”, hipóxia²⁶ tissular²⁷ e acidose²⁸ láctica²⁹.

O hemitartarato de norepinefrina solução injetável também não deve ser administrado em pacientes com trombose³⁰ vascular¹² mesentérica³¹ ou periférica (em razão do risco de aumento da isquemia³² e extensão da área de infarto³³) a menos que, na opinião do médico assistente, sua administração seja necessária como procedimento salva-vidas.

O hemitartarato de norepinefrina solução injetável não deve ser administrado durante anestesia³⁴ com anestésicos ciclopropano e halotano devido ao risco de surgimento de taquicardia³⁵ ventricular ou fibrilação.

Os mesmos tipos de arritmias³⁶ cardíacas podem resultar do uso de hemitartarato de norepinefrina solução injetável em pacientes com hipóxia²⁶ profunda ou hipercarbia.

O hemitartarato de norepinefrina solução injetável somente deve ser administrado a mulheres grávidas se absolutamente necessário.

O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?

O hemitartarato de norepinefrina solução injetável contém em sua formulação bissulfito de sódio, um sulfito que pode causar, em pessoas susceptíveis, reações alérgicas, incluindo sintomas³⁷ anafiláticos com risco à vida ou episódios asmáticos menos graves.

A prevalência³⁸ total da sensibilidade ao sulfito, na população geral, é desconhecida. Esta sensibilidade é vista mais frequentemente em asmáticos do que na população não asmática.

Em razão da potência do hemitartarato de norepinefrina e das respostas variadas às substâncias pressoras, sempre existe a possibilidade de que possa ocorrer elevação da pressão sanguínea a um nível perigosamente alto com doses excessivas deste agente pressor. A velocidade do fluxo deve ser vigiada ininterruptamente e o paciente nunca deve deixar de ser assistido enquanto receber hemitartarato de norepinefrina solução injetável.

Cefaleia³⁹ pode ser um sintoma⁴⁰ de hipertensão⁴¹ devido à superdosagem.

Sempre que possível, as infusões de hemitartarato de norepinefrina solução injetável devem ser feitas numa veia de grande porte, particularmente numa veia antecubital porque, quando administrado nesta veia, o risco de necrose⁴² da pele¹⁸ suprajacente, por vasoconstrição¹⁷ prolongada, é, aparentemente, muito pequeno. Devem-se evitar as veias⁴³ da perna em pacientes idosos ou naqueles que sofrem dos seguintes distúrbios: arteriosclerose⁴⁴, endarterite diabética, doença de Buerger. Foi reportada gangrena⁴⁵ numa extremidade inferior quando se administraram infusões de hemitartarato de norepinefrina em uma veia do tornozelo⁴⁶. O local da infusão deve ser observado constantemente quanto ao fluxo livre. Deve-se ter cuidado para evitar o extravasamento de hemitartarato de norepinefrina solução injetável nos tecidos, uma vez que pode surgir necrose⁴² local devido à ação vasoconstritora do medicamento.

O hemitartarato de norepinefrina solução injetável deve ser usado com extrema cautela em pacientes em tratamento com inibidores da monoamino-oxidase (IMAO⁴⁷), ou antidepressivos dos tipos triptilina ou imipramina, porque pode causar grave e prolongada hipertensão⁴¹.

Uso pediátrico

A segurança e a efetividade de hemitartarato de norepinefrina solução injetável em crianças ainda não foram estabelecidas.

Uso em idosos

O hemitartarato de norepinefrina solução injetável deve ser administrado com cautela em pacientes com idade superior a 65 anos, por serem mais sensíveis aos efeitos do medicamento, assim como naqueles com circulação⁴⁸ coronariana ou cerebral debilitadas, pois a diminuição do débito cardíaco⁴⁹ poderá ser prejudicial.

Uso na gravidez⁵⁰ e lactação⁵¹

Não existem, em animais, estudos disponíveis sobre a reprodução⁵², conduzidos com hemitartarato de norepinefrina solução injetável. É também desconhecido se o hemitartarato de norepinefrina solução injetável pode causar dano fetal quando administrado em mulheres grávidas ou se pode afetar a capacidade reprodutiva. Logo, hemitartarato de norepinefrina solução injetável somente deve ser administrado a mulheres grávidas se absolutamente necessário.

Amamentação⁵³: É desconhecido se esta droga (hemitartarato de norepinefrina) é excretada no leite humano, uma vez que muitas drogas são excretadas por esta via. Deve-se ter cuidado quando da administração de hemitartarato de norepinefrina solução injetável a lactantes⁵⁴.

Risco na gravidez⁵⁰: Grau C - Não foram realizados estudos em animais e nem em mulheres grávidas.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde⁵⁵.

ONDE, COMO E POR QUANTO TEMPO POSSO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?

Cuidados de conservação

Conservar em temperatura ambiente (15 a 30ºC). Proteger da luz.

Características organolépticas: solução incolor a levemente amarelada, inodora. Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação impressa na embalagem. Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Aspectos físicos

Ampola de vidro âmbar contendo 4mL.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?

O hemitartarato de norepinefrina solução injetável deve ser utilizado apenas em infusão intravenosa. Deve-se diluir antes do uso e descartar as porções não utilizadas.

Restabelecimento da pressão sanguínea em estados hipotensivos agudos:

Dose média: Adicionar uma ampola de 4mL de hemitartarato de norepinefrina solução injetável a 1000mL de uma solução contendo 5% de glicose⁵⁶.

Cada mL desta diluição conterá: 8μg de hemitartarato de norepinefrina (equivalente a 4μg de norepinefrina base).

A solução diluída em glicose⁵⁶ 5% é estável por 24 horas em temperatura ambiente, com pequena perda de atividade, desde que protegida da luz e calor. Portanto, utilize equipo âmbar ou envolva-o em papel alumínio (Martindale / The Extra Pharmacopoeia - 29th edition - pág. 1470 e Handbook on injectable drugs 11ª edition).

Obs.: É primordial o controle do débito de perfusão, pois a sensibilidade ao produto varia consideravelmente de pessoa a pessoa. Administrar esta solução por infusão intravenosa. Inserir um cateter plástico para uso intravenoso com uma agulha de calibre apropriado, firmemente fixado com fita adesiva, evitando, sempre que possível, a técnica de cateter preso, já que esta provoca êntase (ação muscular espasmódica⁵⁷) e concentração maior do medicamento. Um gotejador I.V. ou outro dispositivo adequado de medir é essencial para permitir uma acurada avaliação da velocidade do fluxo, em gotas por minuto. Após a observação da resposta a uma dose inicial de 2 a 3mL (de 2 a 6mg de norepinefrina base), por minuto, ajustar a velocidade do fluxo até estabelecer e manter uma pressão sanguínea baixa (normalmente de 80 a 100mmHg de pressão sistólica⁹), suficiente para manter a circulação⁴⁸ nos órgãos vitais. Em pacientes previamente hipertensos, recomenda-se que a pressão sanguínea não deve ser elevada a mais que 40mmHg abaixo da pressão sistólica⁹ preexistente. As doses médias de manutenção variam de 0,5mL a 1mL por minuto (de 2?g a 4?g de norepinefrina base).

Dose alta: Ocorre grande variação individual na dose necessária para se atingir e manter uma adequada pressão sanguínea. Em todos os casos, as doses do hemitartarato de norepinefrina devem ser determinadas de acordo com a resposta do paciente. Ocasionalmente, doses diárias muito grandes ou mesmo elevadas, 68mg de norepinefrina base (17 ampolas por 24Hs), podem ser administradas desde que a pressão venosa central do paciente seja monitorada.

Duração da terapia: A infusão deve ser continuada até que a pressão sanguínea e a perfusão tissular²⁷ estejam nos parâmetros normais e possam ser mantidas sem terapia. As infusões de hemitartarato de norepinefrina devem ser reduzidas gradualmente, evitando-se uma retirada abrupta. Em alguns dos casos reportados de colapso⁵⁸ vascular¹² devido a infarto³³ agudo⁵⁹ do miocárdio⁶⁰, foi requerido tratamento por até seis dias.

Administração de fluído

O grau de diluição depende das necessidades clínicas de volume de fluído. Se grandes volumes de fluído (glicose⁵⁶) forem necessários a uma taxa de fluxo que envolva uma dose excessiva do agente pressor por unidade de tempo, uma solução mais diluída que 4?g/mL pode ser utilizada. Por outro lado, se grandes volumes de fluído são clinicamente indesejados, uma concentração superior a 4?g/mL pode ser necessária.

Tratamento adjuvante da parada cardíaca

Infusões de hemitartarato de norepinefrina solução injetável são usualmente administradas intravenosamente durante a ressuscitação cardíaca, para restaurar e manter uma pressão sanguínea adequada, depois que a pulsação cardíaca e a ventilação⁶¹ tenham sido restabelecidas. Admite-se também que o poder da ação estimuladora beta-adrenérgica de hemitartarato de norepinefrina aumenta a força e a efetividade das contrações sistólicas, desde que elas ocorram.

Dose média: Para a manutenção da pressão sanguínea sistêmica durante o manejo da parada cardíaca, o hemitartarato de norepinefrina solução injetável é usado da mesma forma como descrito anteriormente, no item Restabelecimento da pressão sanguínea em estados hipotensivos agudos.

Obs.: Sempre as soluções para uso parenteral devem ser examinadas visualmente antes do uso, com vista à presença de partículas estranhas e mudança de cor. O hemitartarato de norepinefrina solução injetável é uma solução incolor levemente amarelada. Evitar contato do medicamento com sais de ferro, álcalis ou agentes oxidantes.

Portanto, caso a cor da mesma seja diferente da especificada, ou contiver precipitado, não utilizar.

MODO DE USAR

Posição adequada para abertura da ampola com anel de ruptura (Vibrac)

1. Deixar ampola na posição de aproximadamente 45° (minimizando o risco de que partículas caiam dentro da ampola).
   
   
2. Com a ponta do dedo polegar fazer apoio no estrangulamento. Com o dedo indicador envolver a parte superior da ampola (balão), pressionando-a para trás.
   
   

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O QUE DEVO FAZER QUANDO EU ME ESQUECER DE USAR ESTE MEDICAMENTO?

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE ME CAUSAR?

As seguintes reações podem ocorrer:

No corpo como um todo: lesões⁶² isquêmicas devidas à potente ação vasoconstritora e hipóxia²⁶ tissular²⁷.

Sistema cardiovascular⁶³: bradicardia⁶⁴, provavelmente como um resultado reflexo de uma subida da pressão sanguínea, arritmias³⁶. Sistema nervoso⁶⁵: ansiedade, cefaleia³⁹ transitória.

Sistema respiratório⁶⁶: dificuldade respiratória.

Pele¹⁸ e anexos⁶⁷: necrose⁴² por extravasamento no local da injeção⁶⁸.

A administração prolongada de qualquer vasopressor potente pode resultar em depleção⁶⁹ do volume plasmático, a qual deve ser continuamente corrigida por terapia apropriada de reposição de líquido e eletrólitos⁷⁰. Se o volume plasmático não é corrigido, a hipotensão⁶ pode recidivar quando hemitartarato de norepinefrina solução injetável for descontinuado, ou a pressão sanguínea pode ser mantida ao risco de severa vasoconstrição¹⁷ periférica e visceral (por exemplo, perfusão renal²³ diminuída) com diminuição no fluxo e na perfusão sanguínea tissulares com subsequente hipóxia²⁶ tissular²⁷ e acidose²⁸ láctica²⁹ e provável lesão⁷¹ isquêmica.

Raramente tem sido reportada gangrena⁴⁵ nas extremidades; doses muito altas ou doses convencionais em pessoas hipersensíveis (por exemplo, pacientes hipertireoideos) causam severa hipertensão⁴¹ com cefaleia³⁹ violenta, fotofobia⁷², dor retroesternal pungente, palidez, sudorese⁷³ intensa e vômitos⁷⁴.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A INDICADA DESTE MEDICAMENTO?