Bula do paciente Bula do profissional

Cloreto de sódio (Injetável 0,9%)
(Bula do profissional de saúde)

CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS LTDA.

Atualizado em 27/04/2021

INFORMAÇÕES AO PACIENTE

cloreto de sódio 0,9%
Injetável

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO

Solução injetável
Embalagens contendo 50 ampolas de 5 mL em estojos esterilizados

USO INTRAVENOSO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO

Cada 1 mL da solução contém:

cloreto de sódio 9,0 mg
veículo  q.s.p. 1,0 mL

Veículo: ácido clorídrico1, água para injetáveis.

Conteúdo eletrolítico

sódio 153,9 mmol/L2
cloro 153,9 mmol/L2
Osmolaridade3 280 mOSm/L
pH 4,5 - 7,0

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE4

INDICAÇÃO

O cloreto de sódio está indicado como veículo de fármacos para administração parenteral, nos estados de desidratação5, expoliação hidrosalina, situações que requeiram reposição eletrolítica de sódio e cloro como diarreia6, choque7, traumatismo8, queimaduras, pós-operatório, etc. A solução de cloreto de sódio 0,9% é utilizada para manter o volume de fluido extracelular eficaz e a circulação9 estável em processo cirúrgico.

RESULTADO DA EFICÁCIA

A eficácia terapêutica10 da solução de cloreto de sódio 0,9% se fez consagrada e registrada no meio científico pelo seu uso e aplicação na prática da área farmacêutica, estando suas características inscritas e comprovadas por compêndio oficial de renome United States Pharmacopeia.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Características químicas e farmacológicas

As soluções de cloreto de sódio são as que mais se aproximam da composição do líquido extracelular, agindo como repositor fisiológico11 deste íons12, com consequente retenção de água. O cloreto de sódio é uma solução estéril e apirógena, utilizada com fonte de água e eletrólitos13. É um repositor eletrolítico nas perdas por desidratação5. Os íons12 cloro e sódio são os principais constituintes eletrolíticos do espaço extracelular14 e os responsáveis pela osmolalidade15 do organismo, pela fase ascendente do potencial de ação durante a despolarização da membrana, e são ativadores das ATPases de membranas envolvidas em trabalhos osmóticos (transporte ativo).

Farmacocinética

Por sua natureza fisiológica16, a solução é amplamente distribuída, passando primeiramente pelo coração17, fígado18, rins19 e outros órgãos abundantemente irrigados, nos primeiros minutos após a administração. A liberação para os músculos20, vísceras, pele21 e tecido adiposo22 é mais lenta.

CONTRAINDICAÇÕES

A solução de cloreto de sódio é contraindicada na presença de concentrações plasmáticas elevadas de eletrólitos13 e em casos de retenção hidríca.

Este medicamento é contraindicado para o uso em pacientes que apresentarem hipersensibilidade aos componentes da fórmula de cloreto de sódio.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Precauções e Advertências

Deve-se ter cautela na administração a pacientes nefropatas e cardiopatas, hipertensos, com obstrução no trato urinário23 ou recebendo corticosteroides, corticotropina ou medicamentos que possam causar retenção de sódio. A administração excessiva de cloreto de sódio pode provocar hipocalemia24. Quando administrada por infusão, esta deve ser feita com cautela em pacientes com insuficiência renal25 severa ou circulatória, insuficiência cardíaca congestiva26, edema27 periférico ou pulmonar, função renal28 diminuída ou pré-eclampsia29, assim como em pacientes geriátricos ou muito jovens. Em pacientes com diabetes mellitus30, pode ocorrer a pseudo-hiponatremia31, condição na qual erroneamente observa-se uma baixa concentração de sódio no plasma32 devido à alta concentração de materiais sólidos como lipídios e proteínas33. Avaliações periódicas do paciente são necessárias para monitorar mudanças no equilíbrio do fluido e nas concentrações dos eletrólitos13 ou sempre que a condição do paciente exigir. O uso de sais de sódio não deve ultrapassar 24 horas, especialmente em crianças, devido ao risco de hipernatremia34.

Deve-se ter cautela ao efetuar a reconstituição ou diluição do medicamento, seguindo as condutas adequadas d assepsia35 e também para prevenir a troca de ampolas com soluções diferentes.

A solução de cloreto de sódio não deve ser utilizada se apresentar turvação, depósitos ou materiais em suspensão. Não possui conservantes. Qualquer porção não utilizada deve ser descartada.

Gravidez36 e Lactação37

Na concentração de 0,9%, não foram documentados problemas em humanos com a utilização de soluções de cloreto de sódio. No entanto, o cloreto de sódio está enquadrado na categoria de risco C.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Populações especiais

Pacientes idosos: Deve-se ter precaução na administração a paciente idosos, debilitados ou não, devendo utilizar a menor dose eficaz.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

A excreção de lítio parece ser proporcional à administração de cloreto de sódio, desta forma o uso de quantidades extremamente altas ou baixas de cloreto de sódio deve ser evitado em pacientes sob terapia com carbonato de lítio.

CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO

Cuidados de conservação

Conservar o produto em temperatura ambiente, entre (15–30°C). O prazo de validade do produto é de 24 meses a partir da data de fabricação. Não utilize medicamento vencido.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas do produto

O cloreto de sódio 0,9% é uma solução incolor, límpida, essencialmente livre de partículas visíveis.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

POSOLOGIA E MODO DE USAR

O medicamento deve ser administrado por via intravenosa. Na diluição de medicamento para uso parenteral, observar as instruções e posologia do medicamento a ser administrado. Qualquer porção remanescente na ampola deve ser descartada.

A dose de solução de cloreto de sódio deve ser individualizada, de acordo com a prescrição médica, depende da idade, peso, condições clínicas e necessidade de água, sódio e cloreto, devendo ser administrada cuidadosamente a fim de evitar edema pulmonar38 e somente pela via intravenosa.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

REAÇOES ADVERSAS

Normalmente não se observam reações adversas quando utilizadas as doses adequadas.

Porém, as seguintes reações adversas gerais podem ocorrer: náusea39, vômito40, diarreia6, cólicas41 abdominais, redução da lacrimação, taquicardia42, hipertensão43, falência renal28 e edema pulmonar38.

Deve-se ter cautela durante a administração do medicamento. Caso a utilização não seja de forma correta, podem ocorrer resposta febril, infecção44 no ponto de injeção45, trombose46 venosa ou flebite47 estendida no local da injeção45, extravasamento e hipervolemia.

A administração parenteral de quantidades excessivas de cloreto de sódio pode resultar em edema27 e efeitos adversos particularmente esperados em pacientes com insuficiência renal25 grave.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou à Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

SUPERDOSE

Os sintomas48 incluem náuseas49, vômitos50, diarreias, câimbras51 abdominais, suores, febre52, hipotensão53, taquicardia42, cefaleia54, irritabilidade, rigidez muscular, insuficiência renal25, edema pulmonar38 e periférico, parada respiratória, convulsões e coma55. A administração excessiva pode ocasionar hipernatremia34 que, em casos extremos, pode provocar a desidratação5 de órgãos internos, especialmente o cérebro56, causando trombose46 e hemorragia57. O excesso de cloreto pode ocasionar perda de bicarbonato e acidificação. Em crianças, mesmo não aparentando desidratação5 severa, podem ocorrer coma55 e convulsões em consequência à lesão58 vascular59. Elas podem ainda apresentar dificuldade respiratória e taquipneia60. O tratamento da superdosagem deve ser sintomático61 e de manutenção. Em caso de ocorrência de convulsões, administrar diazepam por via intravenosa. A concentração sérica de sódio deve ser normalizada cuidadosamente, não excedendo a velocidade de 10 a 15 mmol por dia, através da administração de soluções salinas hipotônicas por via intravenosa. Pode ser necessária uma diálise62, caso exista insuficiência renal25 significativa ou caso a concentração sérica de sódio seja superior a 200 mmol/L2 em pacientes terminais.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

DIZERES LEGAIS


VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO RESTRITO A HOSPITAIS
 

Registro M.S.: 1.0298.0370
Farm. Resp.: Dr. José Carlos Módolo – CRF-SP N.º 10.446

Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
Rodovia Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP
CNPJ N.º 44.734.671/0001-51
Indústria Brasileira


SAC 0800 701 19 18

 

Antes de consumir qualquer medicamento, consulte seu médico (http://www.catalogo.med.br).

Complementos

1 Ácido clorídrico: Ácido clorídrico ou ácido muriático é uma solução aquosa, ácida e queimativa, normalmente utilizado como reagente químico. É um dos ácidos que se ioniza completamente em solução aquosa.
2 Mmol/L: Milimols por litro, unidade de medida que mostra a concentração de uma substância em uma quantidade específica de fluido.
3 Osmolaridade: Molaridade de uma solução que exerce a mesma pressão osmótica que uma solução ideal de uma substância não dissociada. É uma medida indireta da concentração somada de todos os solutos de uma determinada solução.
4 Saúde: 1. Estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e o seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites normais para sua forma de vida e para a sua fase do ciclo vital. 2. Estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar. 3. Brinde, saudação que se faz bebendo à saúde de alguém. 4. Força física; robustez, vigor, energia.
5 Desidratação: Perda de líquidos do organismo pelo aumento importante da freqüência urinária, sudorese excessiva, diarréia ou vômito.
6 Diarréia: Aumento do volume, freqüência ou quantidade de líquido nas evacuações.Deve ser a manifestação mais freqüente de alteração da absorção ou transporte intestinal de substâncias, alterações estas que em geral são devidas a uma infecção bacteriana ou viral, a toxinas alimentares, etc.
7 Choque: 1. Estado de insuficiência circulatória a nível celular, produzido por hemorragias graves, sepse, reações alérgicas graves, etc. Pode ocasionar lesão celular irreversível se a hipóxia persistir por tempo suficiente. 2. Encontro violento, com impacto ou abalo brusco, entre dois corpos. Colisão ou concussão. 3. Perturbação brusca no equilíbrio mental ou emocional. Abalo psíquico devido a uma causa externa.
8 Traumatismo: Lesão produzida pela ação de um agente vulnerante físico, químico ou biológico e etc. sobre uma ou várias partes do organismo.
9 Circulação: 1. Ato ou efeito de circular. 2. Facilidade de se mover usando as vias de comunicação; giro, curso, trânsito. 3. Movimento do sangue, fluxo de sangue através dos vasos sanguíneos do corpo e do coração.
10 Terapêutica: Terapia, tratamento de doentes.
11 Fisiológico: Relativo à fisiologia. A fisiologia é estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios.
12 Íons: Átomos ou grupos atômicos eletricamente carregados.
13 Eletrólitos: Em eletricidade, é um condutor elétrico de natureza líquida ou sólida, no qual cargas são transportadas por meio de íons. Em química, é uma substância que dissolvida em água se torna condutora de corrente elétrica.
14 Espaço Extracelular: Espaço intersticial entre células, preenchido pelo líquido intersticial, bem como, por substâncias amorfas e fibrosas. Para os organismos com uma PAREDE CELULAR, o espaço extracelular, abrange tudo externo à MEMBRANA CELULAR incluindo o PERIPLASMA e a parede celular.
15 Osmolalidade: Molalidade de uma solução que exerce a mesma pressão osmótica que uma solução ideal de uma substância não dissociada. É uma medida indireta da concentração somada de todos os solutos de uma determinada solução.
16 Fisiológica: Relativo à fisiologia. A fisiologia é estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios.
17 Coração: Órgão muscular, oco, que mantém a circulação sangüínea.
18 Fígado: Órgão que transforma alimento em energia, remove álcool e toxinas do sangue e fabrica bile. A bile, produzida pelo fígado, é importante na digestão, especialmente das gorduras. Após secretada pelas células hepáticas ela é recolhida por canalículos progressivamente maiores que a levam para dois canais que se juntam na saída do fígado e a conduzem intermitentemente até o duodeno, que é a primeira porção do intestino delgado. Com esse canal biliar comum, chamado ducto hepático, comunica-se a vesícula biliar através de um canal sinuoso, chamado ducto cístico. Quando recebe esse canal de drenagem da vesícula biliar, o canal hepático comum muda de nome para colédoco. Este, ao entrar na parede do duodeno, tem um músculo circular, designado esfíncter de Oddi, que controla o seu esvaziamento para o intestino.
19 Rins: Órgãos em forma de feijão que filtram o sangue e formam a urina. Os rins são localizados na região posterior do abdômen, um de cada lado da coluna vertebral.
20 Músculos: Tecidos contráteis que produzem movimentos nos animais.
21 Pele: Camada externa do corpo, que o protege do meio ambiente. Composta por DERME e EPIDERME.
22 Tecido Adiposo: Tecido conjuntivo especializado composto por células gordurosas (ADIPÓCITOS). É o local de armazenamento de GORDURAS, geralmente na forma de TRIGLICERÍDEOS. Em mamíferos, existem dois tipos de tecido adiposo, a GORDURA BRANCA e a GORDURA MARROM. Suas distribuições relativas variam em diferentes espécies sendo que a maioria do tecido adiposo compreende o do tipo branco.
23 Trato Urinário:
24 Hipocalemia: Concentração sérica de potássio inferior a 3,5 mEq/l. Pode ocorrer por alterações na distribuição de potássio (desvio do compartimento extracelular para intracelular) ou de reduções efetivas no conteúdo corporal de potássio por uma menor ingesta ou por perda aumentada. Fraqueza muscular e arritimias cardíacas são os sinais e sintomas mais comuns, podendo haver também poliúria, polidipsia e constipação. Pode ainda ser assintomática.
25 Insuficiência renal: Condição crônica na qual o corpo retém líquido e excretas pois os rins não são mais capazes de trabalhar apropriadamente. Uma pessoa com insuficiência renal necessita de diálise ou transplante renal.
26 Insuficiência Cardíaca Congestiva: É uma incapacidade do coração para efetuar as suas funções de forma adequada como conseqüência de enfermidades do próprio coração ou de outros órgãos. O músculo cardíaco vai diminuindo sua força para bombear o sangue para todo o organismo.
27 Edema: 1. Inchaço causado pelo excesso de fluidos no organismo. 2. Acúmulo anormal de líquido nos tecidos do organismo, especialmente no tecido conjuntivo.
28 Renal: Relacionado aos rins. Uma doença renal é uma doença dos rins. Insuficiência renal significa que os rins pararam de funcionar.
29 Eclâmpsia: Ocorre quando a mulher com pré-eclâmpsia grave apresenta covulsão ou entra em coma. As convulsões ocorrem porque a pressão sobe muito e, em decorrência disso, diminui o fluxo de sangue que vai para o cérebro.
30 Diabetes mellitus: Distúrbio metabólico originado da incapacidade das células de incorporar glicose. De forma secundária, podem estar afetados o metabolismo de gorduras e proteínas.Este distúrbio é produzido por um déficit absoluto ou relativo de insulina. Suas principais características são aumento da glicose sangüínea (glicemia), poliúria, polidipsia (aumento da ingestão de líquidos) e polifagia (aumento da fome).
31 Hiponatremia: Concentração de sódio sérico abaixo do limite inferior da normalidade; na maioria dos laboratórios, isto significa [Na+] < 135 meq/L, mas o ponto de corte [Na+] < 136 meq/L também é muito utilizado.
32 Plasma: Parte que resta do SANGUE, depois que as CÉLULAS SANGÜÍNEAS são removidas por CENTRIFUGAÇÃO (sem COAGULAÇÃO SANGÜÍNEA prévia).
33 Proteínas: Um dos três principais nutrientes dos alimentos. Alimentos que fornecem proteína incluem carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, derivados do leite, ovos.
34 Hipernatremia: Excesso de sódio no sangue, indicativo de desidratação.
35 Assepsia: É o conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetração de micro-organismos em um ambiente que logicamente não os tem. Logo um ambiente asséptico é aquele que está livre de infecção.
36 Gravidez: Condição de ter um embrião ou feto em desenvolvimento no trato reprodutivo feminino após a união de ovo e espermatozóide.
37 Lactação: Fenômeno fisiológico neuro-endócrino (hormonal) de produção de leite materno pela puérpera no pós-parto; independente dela estar ou não amamentando.Toda mulher após o parto tem produção de leite - lactação; mas, infelizmente nem todas amamentam.
38 Edema pulmonar: Acúmulo anormal de líquidos nos pulmões. Pode levar a dificuldades nas trocas gasosas e dificuldade respiratória.
39 Náusea: Vontade de vomitar. Forma parte do mecanismo complexo do vômito e pode ser acompanhada de sudorese, sialorréia (salivação excessiva), vertigem, etc.
40 Vômito: É a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Pode ser classificado como: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
41 Cólicas: Dor aguda, produzida pela dilatação ou contração de uma víscera oca (intestino, vesícula biliar, ureter, etc.). Pode ser de início súbito, com exacerbações e períodos de melhora parcial ou total, nos quais o paciente pode estar sentindo-se bem ou apresentar dor leve.
42 Taquicardia: Aumento da frequência cardíaca. Pode ser devido a causas fisiológicas (durante o exercício físico ou gravidez) ou por diversas doenças como sepse, hipertireoidismo e anemia. Pode ser assintomática ou provocar palpitações.
43 Hipertensão: Condição presente quando o sangue flui através dos vasos com força maior que a normal. Também chamada de pressão alta. Hipertensão pode causar esforço cardíaco, dano aos vasos sangüíneos e aumento do risco de um ataque cardíaco, derrame ou acidente vascular cerebral, além de problemas renais e morte.
44 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
45 Injeção: Infiltração de medicação ou nutrientes líquidos no corpo através de uma agulha e seringa.
46 Trombose: Formação de trombos no interior de um vaso sanguíneo. Pode ser venosa ou arterial e produz diferentes sintomas segundo os territórios afetados. A trombose de uma artéria coronariana pode produzir um infarto do miocárdio.
47 Flebite: Inflamação da parede interna de uma veia. Pode ser acompanhada ou não de trombose da mesma.
48 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
49 Náuseas: Vontade de vomitar. Forma parte do mecanismo complexo do vômito e pode ser acompanhada de sudorese, sialorréia (salivação excessiva), vertigem, etc .
50 Vômitos: São a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Podem ser classificados em: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
51 Câimbras: Contrações involuntárias, espasmódicas e dolorosas de um ou mais músculos.
52 Febre: É a elevação da temperatura do corpo acima dos valores normais para o indivíduo. São aceitos como valores de referência indicativos de febre: temperatura axilar ou oral acima de 37,5°C e temperatura retal acima de 38°C. A febre é uma reação do corpo contra patógenos.
53 Hipotensão: Pressão sanguínea baixa ou queda repentina na pressão sanguínea. A hipotensão pode ocorrer quando uma pessoa muda rapidamente de uma posição sentada ou deitada para a posição de pé, causando vertigem ou desmaio.
54 Cefaleia: Sinônimo de dor de cabeça. Este termo engloba todas as dores de cabeça existentes, ou seja, enxaqueca ou migrânea, cefaleia ou dor de cabeça tensional, cefaleia cervicogênica, cefaleia em pontada, cefaleia secundária a sinusite, etc... são tipos dentro do grupo das cefaleias ou dores de cabeça. A cefaleia tipo tensional é a mais comum (acomete 78% da população), seguida da enxaqueca ou migrânea (16% da população).
55 Coma: 1. Alteração do estado normal de consciência caracterizado pela falta de abertura ocular e diminuição ou ausência de resposta a estímulos externos. Pode ser reversível ou evoluir para a morte. 2. Presente do subjuntivo ou imperativo do verbo “comer.“
56 Cérebro: Derivado do TELENCÉFALO, o cérebro é composto dos hemisférios direito e esquerdo. Cada hemisfério contém um córtex cerebral exterior e gânglios basais subcorticais. O cérebro inclui todas as partes dentro do crânio exceto MEDULA OBLONGA, PONTE e CEREBELO. As funções cerebrais incluem as atividades sensório-motora, emocional e intelectual.
57 Hemorragia: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
58 Lesão: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
59 Vascular: Relativo aos vasos sanguíneos do organismo.
60 Taquipneia: Aceleração do ritmo respiratório.
61 Sintomático: 1. Relativo a ou que constitui sintoma. 2. Que é efeito de alguma doença. 3. Por extensão de sentido, é o que indica um particular estado de coisas, de espírito; revelador, significativo.
62 Diálise: Quando os rins estão muito doentes, eles deixam de realizar suas funções, o que pode levar a risco de vida. Nesta situação, é preciso substituir as funções dos rins de alguma maneira, o que pode ser feito realizando-se um transplante renal, ou através da diálise. A diálise é um tipo de tratamento que visa repor as funções dos rins, retirando as substâncias tóxicas e o excesso de água e sais minerais do organismo, estabelecendo assim uma nova situação de equilíbrio. Existem dois tipos de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal.

Tem alguma dúvida sobre Cloreto de sódio (Injetável 0,9%)?

Pergunte diretamente a um especialista

Sua pergunta será enviada aos especialistas do CatalogoMed, veja as dúvidas já respondidas.