Trimusk (Bula do profissional de saúde)
EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A.
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Trimusk
cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol
Comprimido
Medicamento similar equivalente ao medicamento de referência.
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:
Comprimido
Embalagem com 15 ou 30 comprimidos
USO ORAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO:
Cada comprimido de Trimusk contém:
cafeína | 30 mg |
carisoprodol | 125 mg |
diclofenaco sódico | 50 mg |
paracetamol | 300 mg |
excipiente q.s.p. | 1 comprimido |
Excipientes: amido, lactose1 monoidratada, croscarmelose sódica, talco, estearato de magnésio, dióxido de silício, corante vermelho ponceau 4R, povidona, álcool etílico e água purificada.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AO PROFISSIONAL DE SAÚDE2
INDICAÇÕES
Este medicamento é indicado para o tratamento de reumatismo3 nas suas formas inflamatório-degenerativas4 agudas e crônicas: crise aguda de gota5, estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos, exacerbações agudas de artrite reumatoide6 ou outras artropatias reumáticas, osteoartrites, e estados agudos de reumatismo3 nos tecidos extra-articulares, quadros de lombalgias ou lombociatalgias.
Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) é indicado como coadjuvante7 em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos.
RESULTADOS DE EFICÁCIA
Esse medicamento é composto pela associação de cafeína, carisoprodol, diclofenaco sódico e paracetamol que, combinados, auxiliam no alívio da dor, aumentando o potencial analgésico8 de cada uma das substâncias e reduzindo seus efeitos adversos, por permitir a utilização de doses menores de cada uma das drogas.
Em revisão sistemática da literatura científica, de 1964 a 1984, 30 estudos clínicos, envolvendo mais de 10.000 pacientes, foram analisados com o objetivo de avaliar o uso de cafeína como um adjuvante analgésico8. Os estudos analisaram dados de pacientes com dor em episiotomia9, cólicas10 uterinas pós-parto, dor pós-cirurgia oral e cefaleia11. Em 21 de 25 estudos, a potência relativa estimada de um analgésico8 contendo cafeína, em comparação com um analgésico8 sem cafeína é maior que 1. A potência relativa estimada para cada uma das categorias de analgésicos12 em combinação com a cafeína é significativamente maior que 1. A potência relativa geral é de 1.41 (IC95% 1,23 a 1,63), o que significa que, para um analgésico8 sem cafeína obter a mesma resposta que o mesmo analgésico8 associado à cafeína, é necessária uma dose aproximadamente 40% maior de medicamento (Laska, 1984).
A associação composta por carisoprodol (200 mg), fenacetina (160 mg) e cafeína (32 mg) foi comparada ao carisoprodol isoladamente, a fenacetina com cafeína e ao placebo13 em estudo duplo-cego14 e randomizado15 com 336 pacientes com condições músculoesqueléticas dolorosas e de surgimento agudo16. Na avaliação global de melhora dos sintomas17, realizada por médicos, a associação estudada foi mais efetiva que seus componentes (p = 0,033 para a comparação com carisoprodol; p = 0,01 para a comparação com fenacetina com cafeína) e observou-se que os componentes fenacetina e cafeína contribuíram de forma significante para a efetividade da associação. A melhora sintomática18 relatada pelos pares de pacientes, como alívio da dor e dos espasmos19, bem como melhora da amplitude dos movimentos, mostrou resultados muito semelhantes aos observados pelos médicos. Não foram observadas alterações no padrão do sono ou na melhora das alterações de sono inicialmente relatadas em nenhum dos grupos estudados. De todos os pacientes estudados, 20% apresentaram efeitos adversos de intensidade leve a moderada. A maioria se queixou de tontura20 e alterações gastrintestinais que desapareceram com o término do tratamento ou com a redução da dose. Apenas dois pacientes descontinuaram a medicação (um no grupo carisoprodol isolado e um no grupo da associação).
A intensidade da cefaleia11 hemicrania apresentou redução significativa após 1 a 6 horas da ingestão de medicamento contendo paracetamol (250 mg), ácido acetilsalicílico (250 mg) e cafeína (65 mg), quando comparada ao placebo13. Foram avaliados os dados de 3 estudos randomizados, duplo-cegos, placebo13-controlados com um total de 1.220 pacientes. A intensidade da dor foi reduzida a leve ou ausente em 2 horas após a ingestão do medicamento em 59,3% dos 602 pacientes tratados com a associação de substâncias, em comparação com 32,8% dos 618 pacientes que receberam placebo13 (p < 0,001; IC95% 55%-63% para a associação e IC95% 29%-37% para placebo13). Após 6 horas da ingestão do comprimido, 79% dos pacientes que receberam a associação versus 52% dos pacientes que receberam placebo13 apresentaram redução da dor à intensidade leve a ausente (p < 0,001; IC95% 75%-82% versus 48%-56%) e 50,8% não apresentavam mais dor no grupo tratado, em comparação com 23,5% do grupo placebo13 (p < 0,001, IC95% 47%-55% versus 20%-27%, respectivamente). Outros sintomas17 como náuseas21, fotofobia22, fonofobia e incapacidade funcional apresentaram melhora após 2 e 6 horas no grupo tratamento, comparado ao grupo placebo13 (p < 0,01).
Em estudo multicêntrico, randomizado15, duplo-cego e placebo13-controlado, a eficácia da combinação de paracetamol (250 mg), ácido acetilsalicílico (250 mg) e cafeína (65 mg) foi comparada à eficácia de ibuprofeno (200 mg) e a placebo13, no tratamento da cefaleia11 hemicrania. Os pacientes foram randomizados e alocados da seguinte forma: 669 pacientes no grupo de tratamento com a combinação de medicamentos, 666 pacientes no grupo de tratamento com ibuprofeno, e 220 pacientes no grupo controle. Os 3 grupos apresentaram características semelhantes no que diz respeito ao perfil demográfico, história da cefaleia11 e sintomas17 do início da crise. Ambos os grupos de tratamento com medicamento apresentaram resultados significativamente melhores que o grupo placebo13 no alívio da dor e dos sintomas17 associados. A associação de substâncias foi superior ao ibuprofeno na soma dos escores de alívio da dor após 2 horas do início do tratamento, na redução da intensidade da dor, no tempo de início de melhora significativa da dor e no tempo para atingir ausência total de dor. Os escores de alívio da dor após 2 horas foram de 2,7, 2,4, e 2,0 para associação, ibuprofeno e placebo13, respectivamente (p < 0,03). O tempo médio de início de melhora significativa da dor foi 20 minutos mais cedo para a associação, em comparação com ibuprofeno (p < 0,036), mostrando eficácia superior e efeito mais rápido da associação, em relação ao ibuprofeno.
Com o objetivo de testar a eficácia e a segurança da associação de diclofenaco (50 mg), paracetamol (300 mg), carisoprodol (125 mg) e cafeína (30 mg), no tratamento da lombalgia23 e lombociatalgia agudas, comparadas à eficácia e segurança da ciclobenzaprina, foi realizado ensaio clínico multicêntrico, randomizado15, duplo-cego e comparativo. As medicações foram administradas 3 vezes ao dia, por um período de 7 dias, em 108 pacientes com diagnóstico24 de lombalgia23 e lombociatalgia agudas, com início dos sintomas17 nos últimos 7 dias, que foram randomizados, sendo 54 em cada grupo. Os critérios de eficácia primários selecionados para o estudo foram escala visual analógica para dor e questionário de Roland Morris, cujos resultados de antes e depois do tratamento foram comparados. Os critérios secundários foram avaliação global do tratamento pelo paciente e pelo investigador, e uso da medicação analgésica de resgate. Os critérios de segurança foram análise de tolerabilidade, interrupção da medicação por evento adverso e exames laboratoriais. Não houve diferença estatística entre os grupos, em relação à eficácia, em nenhum dos desfechos analisados. Ambas as medicações se mostraram seguras e toleráveis no tratamento da lombalgia23 e da lombociatalgia agudas. A análise estatística rigorosa mostrou diferença nos dois grupos apenas no que se refere aos eventos adversos, sendo mais frequentes no grupo que foi tratado com a ciclobenzaprina.
A combinação de agentes analgésicos12, anti-inflamatórios e miorrelaxantes presente em cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol, demonstrou eficácia e segurança para seu uso em várias condições acompanhadas de dor e inflamação25.
- Garcia Filho RJ, Korukian M, Santos FPE, et.al. A randomized, double-blind clinical trial, comparing the combination of caffeine, carisoprodol, sodium diclofenac and paracetamol versus cyclobenzaprine, to evaluate efficacy and safety in the treatment of patients with acute low back pain and lumboischialgia. Acta Ortop Bras 2006; 14(1):11-6.
- Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, et.al. Acetaminophen, aspirin, and caffeine in combination versus ibuprofen for acute migraine: results from a multicenter, double-blind, randomized, parallel-group, singledose, placebo13- controlled study. Headache 2006; 46:444-53.
- Laska EM, Sunshine A, Mueller F, et.al A. Caffeine as an analgesic adjuvant. JAMA 1984; 251:1711-8.
- Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, et al. Efficacy and safety acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain. Arch Neurol 1998; 55:210-7.
- Soyka JP, Maestripieri LR. Soma compound (carisoprodol plus phenacetin and caffeine) in the treatment of acute, painful musculoskeletal conditions. 1979; 24(2):165-80.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
carisoprodol
O carisoprodol é um relaxante muscular esquelético de ação central, quimicamente relacionado ao meprobamato, que reduz indiretamente a tensão da musculatura esquelética em seres humanos. O modo de ação pelo qual o carisoprodol alivia o espasmo26 muscular agudo16 de origem local pode estar relacionado com o fato de deprimir preferencialmente os reflexos polissinápticos, mostrando eficácia no tratamento do desconforto decorrente do espasmo26 muscular esquelético. Em altas doses pode haver inibição dos reflexos monossinápticos. O meprobamato possui atividade barbiturato-símile, fazendo do carisoprodol um agonista27 indireto dos receptores de GABA28, com efeitos na condutância de canais de cloreto29 no sistema nervoso central30, semelhantes aos benzodiazepínicos. A sedação31 também é uma consequência do uso dos relaxantes musculares esqueléticos.
O carisoprodol é bem absorvido após administração oral, com um rápido início de ação terapêutica32 de 30 minutos e um pico de ação em 4 horas. Seu tempo de concentração máxima é de 1,98 ± 1,16 horas, atingindo pico de concentração de 2,29 ± 0,68 mcg/mL e área sob a curva de 10,33 ± 3,87 mcg/mL/hora. O clearance do carisoprodol é de 39,52 ± 16,83 L/hora. O carisoprodol é metabolizado no fígado33 e excretado na urina34 com uma meia-vida de eliminação de 8 horas. Apenas pequenas quantidades de carisoprodol são excretadas não modificadas pela urina34. A concentração sérica máxima de meprobamato (o principal metabólito35 do carisoprodol) é de 2,08 ± 0,48 mcg/mL e excedem as concentrações séricas do carisoprodol dentro de 2,5 horas. E é utilizado associado a analgésicos12, para o alívio da dor e desconforto consequentes a condições músculoesqueléticas agudas.
cafeína
A cafeína é um estimulante do sistema nervoso central30, da classe das metilxantinas, que produz estado de alerta mental e tende a corrigir a sonolência que o carisoprodol provoca. A cafeína também é um adjuvante analgésico8, que atua sobre a musculatura estriada, aumentando seu tônus, tornando-a menos susceptível à fadiga36 e melhorando seu desempenho. A cafeína afeta todos os sistemas por meio do sistema nervoso central30. Com o uso da cafeína, pode ocorrer euforia leve, sensação de ausência de fadiga36, aumento do fluxo de pensamentos e aumento do estado de alerta. A cafeína aumenta a secreção gástrica por meio de efeito estimulatório direto. O miocárdio37 é estimulado pela cafeína, resultando num aumento do débito cardíaco38 e do fluxo sanguíneo coronariano. A pressão arterial39 sistêmica permanece, na maioria dos casos, inalterada com doses habituais de ingestão de cafeína. A cafeína dilata determinados vasos sanguíneos40 e contrai outros, não resultando em ganho ou perda da pressão arterial39 total. A cafeína é um inibidor competitivo da fosfodiesterase, enzima41 responsável pela inativação da 3’,5’- adenosina monofosfato cíclico (cAMP). Níveis intracelulares aumentados de cAMP funcionam como um mediador das atividades celulares, como o relaxamento das células musculares42 lisas e a liberação de histamina43 dos mastócitos44, conforme estudos realizados in vitro. A cafeína também aumenta a permeabilidade45 ao cálcio no retículo sarcoplasmático46 e bloqueia competitivamente os receptores de adenosina. A cafeína é bem absorvida por via oral com níveis de pico plasmático de 6 a 10 mg/L, após a administração oral de 10 mg de cafeína, e ocorre entre 30 e 120 minutos, independente da dose. O início de sua ação terapêutica32 ocorre entre 15 e 45 minutos da administração oral. As concentrações plasmáticas de pico são significativamente maiores após a ingestão de 500 mg de cafeína (17,3 mcg/mL), em comparação com a ingestão de 250 mg de cafeína (7 mcg/mL). A área sob a curva da concentração pelo tempo se apresenta significativamente reduzida em tabagistas, quando comparados a não tabagistas, após a administração de dose única de 600 mg de cafeína de liberação lenta. Em adultos, a ligação da cafeína com proteínas47 plasmáticas é de 36%. A cafeína é amplamente distribuída por todos os tecidos do organismo, com níveis de concentração no líquido cefalorraquidiano48 similares aos níveis plasmáticos. Seu volume de distribuição é de 35 a 40 L (0,53 a 0,56 L/kg), que se apresenta reduzido em pacientes com cirrose49 compensada (média de 0,38 L/kg, entre 0,19 e 0,49 L/kg). Seu metabolismo50 é hepático, com transformação nos metabólitos51 paraxantina, teobromina e teofilina. Na gestação, o metabolismo50 da cafeína apresenta-se reduzido, com aumento das concentrações plasmáticas da mesma, apesar da ingestão estável. Sua meia-vida de eliminação é de 4 a 5 horas e sua excreção é renal52.
diclofenaco sódico
O diclofenaco sódico, um anti-inflamatório não esteroide com propriedades analgésica e antipirética, é um inibidor da síntese de prostaglandinas53, pela via da cicloxigenase. Por suas propriedades anti-inflamatória e analgésica, o diclofenaco sódico promove resposta satisfatória ao tratamento de afecções54 reumáticas, caracterizada por significativa melhora dos sinais55 e sintomas17. Atua rapidamente aliviando a dor, o edema56 e a inflamação25 decorrentes de traumatismos de todas as formas. Exerce prolongado e pronunciado efeito analgésico8 nos estados dolorosos moderados e agudos de origem não reumática.
O início da resposta terapêutica32 ao diclofenaco depende da condição de base a que ele está sendo aplicado. O potencial analgésico8 pode ser notado a partir de 30 minutos da ingestão de diclofenaco sódico e a resposta para processos inflamatórios reumáticos, como a artrite57, é observada em 3 dias ou mais. O diclofenaco sódico é bem absorvido pelo trato gastrintestinal após a administração oral com analgesia em 30 minutos e pico de ação em 1 hora. O tempo para atingir a concentração plasmática máxima após a administração oral de diclofenaco sódico é de 2,3 horas (intervalo de 1 a 6,5 horas). O diclofenaco se liga a proteínas47 séricas, principalmente à albumina58, em mais de 99%. Após 2 horas da administração de 75 mg de diclofenaco, as concentrações da substância no fluido sinovial são de 70% da concentração plasmática, sendo maiores no fluido sinovial do que no plasma59, a partir de 4 horas da administração. O volume de distribuição do diclofenaco sódico é de 1,4 L/kg. Cerca de 50% da dose é metabolizada na sua primeira passagem pelo fígado33, e sua biotransformação ocorre por meio de glucuronidação e de sulfatação. Apesar de quase 100% do metabolismo50 do diclofenaco ser realizado pelo fígado33, não há informação suficiente para recomendações a respeito de ajustes de doses em pacientes com insuficiência hepática60. O citocromo CYP2C9 participa da produção do principal metabólito35 do diclofenaco, o 4-hidroxidiclofenaco, que possui atividade farmacológica muito fraca. Outros metabólitos51 reconhecíveis são os 5-hidroxidiclofenaco, 3’- hidroxidiclofenaco, 4’,5-diidroxidiclofenaco e 3’hidroxi-4’metoxidiclofenaco. Cerca de 65% da dose administrada é excretada na urina34 sob a forma de metabólitos51 conjugados. Cerca de 1% é excretado pela urina34 in natura. O restante (35%) é eliminado pela bile61, nas fezes. A meia-vida de eliminação do diclofenaco é de aproximadamente 2 horas. A meia-vida da droga no fluido sinovial é três vezes mais longa que a meia-vida plasmática. As diferenças de idade não acarretam modificações relevantes na absorção, metabolização e excreção do diclofenaco sódico.
paracetamol
O paracetamol ou acetaminofeno é um derivado paraminofenol com definida ação analgésica e antipirética. Especificamente, o paracetamol é um potente inibidor da cicloxigenase no sistema nervoso central30, e em menor grau, bloqueia a geração dos impulsos de dor na periferia. Sua ação periférica também se deve à inibição da síntese de prostaglandinas53 e à inibição da síntese ou da ação de outras substâncias que sensibilizam os receptores de dor por estimulação química ou mecânica. Como antipirético62, o paracetamol age centralmente no centro termorregulador do hipotálamo63, produzindo vasodilatação periférica, o que aumenta o fluxo sanguíneo na pele64, com sudorese65 e perda de calor. Por atuar preferencialmente nas prostaglandinas53 do centro termorregulador hipotalâmico no sistema nervoso central30, não altera a coagulação66, o tempo de sangramento e nem a agregação plaquetária. Tem pouco efeito na mucosa67 gástrica, mesmo em grandes doses. Acredita-se que seu uso com a cafeína leva ao início mais rápido de sua ação e melhora o alívio da dor com menores doses analgésicas, não interferindo com a ação antipirética.
O início de sua ação analgésica ocorre em 30 minutos durando, em geral, 4 horas. Após a administração oral, é rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal, atingindo concentrações séricas máximas entre 30 e 60 minutos, meia-vida plasmática de cerca de 2 a 4 horas e meia-vida de eliminação de 4 a 5 horas. A absorção do paracetamol é rápida, ocorrendo em 4,5 minutos, com biodisponibilidade de 60% a 98%. Condições específicas, como cefaleia11 hemicrania e lesão68 medular, reduzem a taxa de absorção, provavelmente em razão do aumento do tempo de esvaziamento gástrico e de náuseas21. A absorção do paracetamol não é afetada pela gravidez69. Sua concentração terapêutica32 para analgesia é da ordem de 10 mg/L. O paracetamol se liga a proteínas47 plasmáticas em 10% a 30% da sua concentração plasmática, podendo chegar a 20% a 50% na superdose. Essa medicação atravessa a placenta e a barreira hematoencefálica, atingindo pico de concentração no líquido cefalorraquidiano48 em 2 a 3 horas após a administração. Seu volume de distribuição é de 1 a 2 L/kg. A biotransformação resulta em metabólitos51 conjugados glucuronados, sulfatos e cisteínicos, assim como metabólitos51 hidroxilados e desacetilados, excretados pela via urinária e biliar. Aproximadamente 25% da droga é metabolizada na primeira passagem hepática70. Os metabólitos51 do paracetamol são excretados pelos rins71, com clearance de 13,5 L/hora, sendo que 1% a 4% é excretado in natura. Até 2,6% do medicamento pode ser excretado pelas vias biliares72. A meia-vida de eliminação do paracetamol é de 2 a 4 horas. Na presença de insuficiência hepática60, a meia-vida de eliminação está aumentada, podendo chegar a 17 horas em casos de superdose. A disfunção renal52 não altera a sua meia-vida de eliminação. A hemodiálise73 reduz consideravelmente a meia-vida do paracetamol em 40% a 50%, mas a diálise peritoneal74 é ineficaz em remover a medicação.
CONTRAINDICAÇÕES
Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) é contraindicado nos casos de úlcera péptica75 em atividade; hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas76 (trombocitopenia77, distúrbios da coagulação66), porfiria78; insuficiência cardíaca79, hepática70 ou renal52 grave; hipertensão80 grave. É contraindicado em pacientes asmáticos nos quais são precipitadas crises de asma81, urticária82 ou rinite83 aguda pelos anti-inflamatórios não esteroidais.
Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) é contraindicado para pessoas que fazem uso de isocarboxazida e/ou de fenelzina e/ou tranilcipromina pelo risco de aumento da pressão arterial39.
Este medicamento é contraindicado para uso pediátrico. Não use outro produto que contenha paracetamol.
Não é indicado para crianças abaixo de 14 anos, com exceção de casos de artrite57 juvenil crônica.
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) deverá ser usado sob prescrição médica. Não foram estabelecidas a segurança e a eficácia em pacientes pediátricos, portanto não é recomendada a administração de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) nesta faixa etária. A possibilidade de reativação de úlceras84 pépticas (lesão68 na mucosa67 do esôfago85-gastrintestinal) requer análise cuidadosa quando houver história anterior de dispepsia86 (indigestão), hemorragia87 (sangramento) gastrintestinal ou úlcera péptica75 (lesão68 na mucosa67 do esôfago85-gastrintestinal).
Nas indicações de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) por períodos superiores a dez dias, deverá ser realizado hemograma (exame de sangue88) e provas de função hepática70 antes do início do tratamento, e periodicamente, a seguir. A diminuição da contagem de leucócitos89 e/ou plaquetas90, ou do hematócrito91 requer a suspensão da medicação.
O uso prolongado de diclofenaco tem se associado com eventos adversos gastrintestinais graves, como ulceração92, sangramento e perfuração do estômago93 ou intestinos94, em especial em pacientes idosos e debilitados. O uso crônico95 de diclofenaco sódico aumenta o risco de lesão68 renal52, com disfunção.
Condições agudas abdominais podem ter seu diagnóstico24 dificultado pelo uso do carisoprodol, este pode causar uma contração involuntária96 do esfíncter de Oddi97 e reduzir as secreções dos ductos biliar e pancreático.
Pessoas com hipertensão80 intracraniana ou trauma cranioencefálico não devem fazer uso de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol), da mesma forma que pacientes que possuem a atividade do citocromo CYP2C19 reduzida, seja por doença ou por uso de outras medicações.
O uso prolongado de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) pode levar à drogadição e sua descontinuação, à síndrome98 de abstinência, quando usado em altas doses e por período prolongado. O uso concomitante com álcool e drogas depressoras do sistema nervoso central30 não é recomendado.
Observando-se reações alérgicas pruriginosas99 ou eritematosas100, febre101, icterícia102, cianose103 ou sangue88 nas fezes, a medicação deverá ser imediatamente suspensa.
Populações especiais
Uso em idosos: O uso em pacientes idosos deve ser cuidadosamente observado. Pessoas idosas que fazem uso de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) devem ser acompanhadas com cuidado, pois apresentam maior risco de depressão respiratória e de eventos adversos gastrintestinais. Apesar de existirem relatos de meia-vida prolongada do paracetamol em idosos, os dados de farmacocinética não justificam ajustes específicos da dose nessa população. Não houve acúmulo do medicamento com o uso de 1 grama104 de paracetamol, 3 vezes ao dia, por 5 dias, para dor reumática em um estudo com 12 pacientes muito idosos (média de idade de 89 anos), que recebiam 3 a 8 outros tipos de medicação. O perfil farmacocinético dos esquemas de dose única ou múltiplas doses de paracetamol foi idêntico.
Pacientes com doença cardiovascular: Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) deve ser usado com cautela em pacientes com doença cardiovascular, pelo risco de eventos trombóticos105 cardiovasculares, como infarto106 ou acidente vascular cerebral107, com o uso de diclofenaco. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares108, a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema56 deverá ser considerada.
Pacientes desidratados podem apresentar maiores riscos de hipotensão109 com o uso do carisoprodol.
Pacientes com doença hepática70 ou renal52: Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) deve ser usado com cautela em pacientes com danos hepáticos ou renais. A ação do medicamento poderá estar alterada nestes pacientes, desta maneira, recomenda-se ajustar a dose de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) de acordo com a situação clínica de cada paciente.
A meia-vida da cafeína está aumentada em pacientes com doenças hepáticas110 como cirrose49 e hepatite111 viral. Ajustes da dose devem ser feitos para esse tipo de paciente. Em altas doses, a cafeína causar dorsalgia crônica, desencadear doenças psiquiátricas de base e aumentar a frequência e a gravidade de efeitos adversos. Os pacientes que fazem uso de medicações que contém cafeína devem ser alertados quanto à limitação da ingestão de outras fontes de cafeína como alimentos, bebidas e outros medicamentos contendo cafeína.
Pacientes com doenças no pulmão112 obstrutivas ou restritivas: Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) deve ser usado com cautela em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas crônicas, pelo risco de depressão respiratória.
Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas
É recomendável que os pacientes durante o tratamento com Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) evitem dirigir carros, motos e outros veículos, assim como, operar máquinas perigosas, pois o carisoprodol pode interferir com essas capacidades.
Sensibilidade cruzada
Existem relatos de reação cruzada do diclofenaco com o ácido acetilsalicílico. Pacientes que apresentaram previamente reações alérgicas graves ao ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não hormonais (exemplos: ibuprofeno, cetoprofeno) devem evitar o uso de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol), em razão do maior risco de broncoespasmos113.
Gravidez69 e Lactação114
Embora os estudos realizados não tenham evidenciado nenhum efeito teratogênico115, desaconselha-se o uso de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) durante a gravidez69 e lactação114.
Categoria de risco na gravidez69: D
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião- dentista. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez69.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
– RELACIONADAS AO DICLOFENACO
Interação Medicamento-Medicamento:
Gravidade: Maior
- Efeito da interação: aumento do risco de sangramento.
Medicamentos: ardeparina, clovoxamina, dalteparina, desirudina, enoxaparina, escitalopram, famoxetina, flesinoxano, fluoxetina, fluvoxamina, nadroparina, nefazodona, parnaparina, paroxetina, pentoxifilina, reviparina, sertralina, tinzaparina, zimeldina. - Efeito da interação: toxicidade116 pelo metotrexato.
Medicamento: metotrexato. - Efeito da interação: toxicidade116 pelo pemetrexede (mielossupressão, toxicidade116 renal52 e gastrintestinal).
Medicamento: pemetrexede. - Efeito da interação: insuficiência renal117 aguda.
Medicamento: tacrolimo.
Gravidade: Moderada
- Efeito da interação: aumento das concentrações plasmáticas de diclofenaco.
Medicamento: voriconazol. - Efeito da interação: aumento do risco de convulsões.
Medicamentos: levofloxacino, norfloxacino, ofloxacino. - Efeito da interação: aumento da concentração plasmática de ciprofloxacino.
Medicamento: ciprofloxacino. - Efeito da interação: redução do efeito anti-hipertensivo.
Medicamentos: anti-hipertensivos da classe dos betabloqueadores (ex.: atenolol) e da classe dos inibidores da ECA (ex.:captopril, enalapril). - Efeito da interação: aumento do risco de hipoglicemia118.
Medicamentos: acetoexamida, clorpropamida119, gliclazida, glimepirida120, glipizida121, gliquidona, gliburida, tolazamida, tolbutamida. - Efeito da interação: aumento do risco de desenvolvimento de lesões122 da mucosa67 gástrica.
Medicamentos: desvenlafaxina, dicumarol, duloxetina, acenocumarol, anisindiona, citalopram, clopidogrel, eptifibatida, milnaciprana, fenindiona, femprocumona, ginkgo, prasugrel, venlafaxina, varfarina, ulmeira. - Efeito da interação: redução do efeito diurético123, hipercalemia124, possível nefrotoxicidade125.
Medicamentos: amilorida, canrenoato, espironolactona, triantereno. - Efeito da interação: redução da eficácia diurética e anti-hipertensiva.
Medicamentos: clorotiazida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, indapamida. - Efeito da interação: redução do efeito anti-hipertensivo e aumento do risco de insuficiência renal117.
Medicamentos: losartana, valsartana. - Efeito da interação: aumento do risco de toxicidade116 pela ciclosporina (disfunção renal52, colestase126, parestesias127).
Medicamento: ciclosporina. - Efeito da interação: toxicidade116 pelo lítio (fraqueza, tremor, sede excessiva, confusão).
Medicamento: lítio. - Efeito da interação: aumento do risco de eventos adversos dos anti-inflamatórios não hormonais.
Medicamento: matricária. - Efeito da interação: aumento do risco de toxicidade116 pela digoxina (náuseas21, vômitos128, arritmias129).
Medicamento: digoxina. - Efeito da interação: diminuição da biodisponibilidade do diclofenaco.
Medicamentos: colestipol, colestiramina.
Gravidade: Menor
- Efeito da interação: aumento do risco de hemorragia87 gastrintestinal e/ou antagonismo do efeito hipotensor.
Medicamentos: anlodipino, bepridil, diltiazem, felodipino, flunarizina, galopamil, isradipino, lacidipino, lidoflazina, manidipino, nicardipino, nifedipino, nilvadipino, nimodipino, nisoldipino, nitrendipino, pranidipina, verapamil.
Interação Medicamento-Exame Laboratorial:
Gravidade: Menor
- Efeito da interação: teste de sangue88 oculto nas fezes falso-positivo.
Exame laboratorial: teste de sangue88 oculto nas fezes.
– RELACIONADAS AO CARISOPRODOL
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Maior
- Efeito da interação: depressão respiratória.
Medicamentos: adinazolam, alprazolam, amobarbital, anileridina, aprobarbital, bromazepam, brotizolam, butalbital, cetazolam, clordiazepóxido, clorzoxazona, clobazam, clonazepam, clorazepato, codeína, dantroleno, diazepam, estazolam, etclorvinol, fenobarbital, fentanila, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, hidrato de cloral, hidrocodona, hidromorfona, levorfanol, lorazepam, lormetazepam, medazepam, meperidina, mefenesina, mefobarbital, meprobamato, metaxalona, metocarbamol, metoexital, midazolam, morfina, nitrazepam, nordazepam, oxazepam, oxibato sódico, oxicodona, oximorfona, pentobarbital, prazepam, primidona, propoxifeno, quazepam, remifantanila, secobarbital, sufentanila, sulfato lipossomal de morfina, temazepam, tiopental, triazolam. - Efeito da interação: depressão do sistema nervoso central30.
Medicamento: Kava.
– RELACIONADAS À CAFEÍNA
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Moderada
- Efeito da interação: aumento das concentrações de cafeína e da estimulação do sistema nervoso central30.
Medicamentos: ciprofloxacino, equinácea, enoxacino, grepafloxacino, norfloxacino, verapamil. - Efeito da interação: aumento do risco de toxicidade116 pela clozapina (sedação31, convulsões, hipotensão109).
Medicamento: clozapina. - Efeito da interação: aumento da estimulação do sistema nervoso central30.
Medicamento: desogestrel. - Efeito da interação: aumento das concentrações plasmáticas da teofilina.
Medicamento: teofilina. - Efeito da interação: aumento das concentrações no sangue88 de cafeína e toxicidade116 (ansiedade, irritabilidade, insônia, aumento da diurese130).
Medicamentos: fenilpropanolamina, ácido pipemídico, terbinafina.
Gravidade menor:
- Efeito da interação: redução do efeito terapêutico do outro medicamento.
Medicamento: adenosina. - Efeito da interação: redução do efeito sedativo e ansiolítico do outro medicamento.
Medicamentos: adinasolam, alprazolam, bromazepam, brotizolam, clordiazepóxido, clobazam, clonazepam, clorazepato, diazepam, estazolam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, lorazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, prazepam, quazepam, quetazolam, temazepam, triazolam. - Efeito da interação: aumento do risco de excitação cardiovascular e cerebral associado a altas concentrações de cafeína.
Medicamento: dissulfiram. - Efeito da interação: aumento do risco de eventos adversos relacionado à cafeína.
Medicamento: mexiletina.
Interação Medicamento-Exame Laboratorial:
Gravidade: Menor
- Efeito da interação: falsa redução dos níveis séricos de fenobarbital.
Exame laboratorial: dosagem do nível sérico de fenobarbital.
– RELACIONADAS AO PARACETAMOL
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Moderada
- Efeito da interação: hepatotoxicidade131 pelo paracetamol, neutropenia132.
Medicamentos: zidovudina, carbamazepina, diflunisal, isoniazida. - Efeito da interação: aumento do risco de sangramento.
Medicamento: varfarina. - Efeito da interação: potencialização do efeito anticoagulante133.
Medicamento: acenocumarol. - Efeito da interação: redução da eficácia do paracetamol e aumento do risco de hepatotoxicidade131.
Medicamento: fenitoína.
Gravidade: Menor
- Efeito da interação: toxicidade116 pelo cloranfenicol (vômitos128, hipotensão109, hipotermia134).
Medicamento: cloranfenicol.
Interação Medicamento-Alimento:
Gravidade: Maior
- Efeito da interação: aumento do risco de hepatotoxicidade131.
???????Alimento: álcool.
Interação Medicamento-Exame Laboratorial:
Gravidade: Moderada
- Efeito da interação: falso aumento dos níveis séricos de ácido úrico.
Exame Laboratorial: dosagem sérica de ácido úrico.
Gravidade: Menor
- Efeito da interação: resultados falso-positivos do teste do ácido 5-hidroxindolacético urinário.
Exame Laboratorial: teste do ácido 5-hidroxindolacético urinário.
CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Cuidados de conservação
Conservar em temperatura ambiente (15–30°C), proteger da luz e umidade.
O prazo de validade deste medicamento é de 24 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas do produto
Os comprimidos de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) são de núcleo de coloração rosa pigmentado, circular, biconvexo e sem vinco.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
Como regra geral, a dose mínima diária recomendada é de um comprimido a cada 12 horas e a dose máxima de um comprimido a cada 8 horas, a duração do tratamento deve ser a critério médico. Aconselha-se individualizar a posologia de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol), adaptando o quadro clínico, bem como a idade do paciente às suas condições gerais. Deverão ser administradas as mais baixas doses eficazes, e sempre que possível, a duração do tratamento não deverá ultrapassar 10 dias.
Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide item 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES).
O comprimido de Trimusk (cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol) deverá ser ingerido inteiro (sem mastigar), junto às refeições, com auxílio de líquido.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.
REAÇÕES ADVERSAS
Reação muito comum (> 1/10): aumento das enzimas hepáticas135.
Reações comuns (> 1/100 e < 1/10): cefaleia11, tontura20, insônia, tremor, dor, hemorragia87 gastrintestinal, perfuração gastrintestinal, úlceras84 gastrintestinais, diarreia136, indigestão, náusea137, vômitos128, constipação138, flatulência, dor abdominal, pirose139, retenção de fluidos corpóreos, edema56, rash140, prurido141, edema56 facial, anemia142, distúrbios da coagulação66, broncoespasmo143, rinite83, zumbido, febre101, doença viral.
Reações incomuns (> 1/1.000 e < 1/100): hipertensão80, insuficiência cardíaca congestiva144, vertigem145, sonolência, agitação, depressão, irritabilidade, ansiedade, alopecia146, urticária82, dermatite147, eczema148.
Reações raras (> 1/10.000 e < 1/1.000): meningite asséptica149, convulsões, pancreatite150, hepatite fulminante151, insuficiência hepática60, depressão respiratória, pneumonia152, perda auditiva, agranulocitose153, anemia142 aplástica, anemia hemolítica154, reações anafilactoides, dermatite147 esfoliativa, eritema multiforme155, Sindrome de Stevens-Johnson156, necrólise epidérmica tóxica157.
Outras reações observadas sem frequência conhecida:
- Efeitos cardiovasculares: arritmia158 cardíaca, vasodilatação periférica (altas doses), infarto do miocárdio159, angina160, aumento do risco de eventos cardiovasculares, redução da perfusão esplâncnica (em neonatos161 prematuros), palpitações162, taquiarritmia163, alargamento do complexo QRS do eletrocardiograma164 (doses moderadas a altas), hipotensão109 ortostática, síncope165.
- Efeito dermatológicos: pustulose exantematosa generalizada aguda, dermatite147 de contato, dermatite147 liquenoide, dermatose166 bolhosa linear, necrose167 de pele64, fasceíte necrosante168.
- Efeitos metabólicos-endócrinos: acidose169, hipoglicemia118, hiperglicemia170, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia171, hipercalemia124 e hiponatremia172), redução de testosterona circulante, aumento da estrona, aumento das globulinas173 carreadoras de hormônios sexuais, rabdomiólise174, aumento da perda de massa óssea, hipotermia134.
- Efeitos hepato e gastrintestinais: aumento da atividade motora do cólon175, cirrose49 hepática70, fibrose176 hepática70, hepatotoxicidade131, doença inflamatória intestinal, ulceração92 colônica, constrição177 dos diafragmas intestinais, perda proteica, esofagite178, proctite179, enterocolite pseudomembranosa, melena180, icterícia102.
- Efeitos genitoreprodutivos: doença fibrocística das mamas181 redução das taxas de concepção182, aumento das taxas de gestações múltiplas (homens).
- Efeitos hematológicos: coagulação66 intravascular183 disseminada, Metahemoglobinemia184, porfiria78 aguda intermitente185.
- Efeitos infecciosos: sepse186.
- Efeitos imunológicos: anafilaxia187, reação de sensibilidade cruzada (meprobamato), reação de hipersensibilidade imune (quadriplegia, tontura20, ataxia188, diplopia189, confusão mental, desorientação, edema angioneurótico190 e choque anafilático191).
- Efeitos musculoesqueléticos: dorsalgia crônica, paralisia192 muscular, fasciculações193, destruição acetabular.
- Efeitos neurológicos: aumento da vigília, hemorragia87 cerebral, síndrome98 de abstinência, redução da capacidade cognitiva194, alucinações195, psicose196, drogadição, amnésia197, acidente vascular cerebral107, encefalite198, mioclonia199, parestesia200.
- Efeitos oftalmológicos: retinopatia, infiltrado de córnea201, visão202 borrada, conjuntivite203.
- Efeitos otorrinolaringológicos: alteração do timbre de voz.
- Efeitos renais: insuficiência renal117 aguda, síndrome nefrótica204, nefrotoxicidade125, necrose167 papilar, cistite205, disúria206, hematúria207, nefrite208 intersticial209, oligúria210, poliúria211, proteinúria212, angioedema213.
- Efeitos respiratórios: dispneia214, hiperventilação, taquipneia215, edema56 agudo16 de pulmões216, pneumonite217.
Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.
SUPERDOSE
Os efeitos tóxicos do carisoprodol podem resultar em torpor218, coma219, choque220 e depressão respiratória, sendo indicadas as medidas gerais de tratamento sintomático221 e de suporte. É necessária a monitorização cuidadosa do débito urinário222. Os efeitos tóxicos podem surgir com a ingestão aguda de altas doses de carisoprodol ou em doses menores associadas a outras medicações depressoras do sistema nervoso central30. Um relato de caso utilizou flumazenil como antídoto223 na intoxicação aguda por carisoprodol, com bons resultados, baseado na sua ação nos receptores GABA28 com ação semelhante aos benzodiazepínicos. O tratamento de intoxicação aguda com agentes anti-inflamatórios não esteroides como o diclofenaco sódico consiste essencialmente em medidas sintomáticas e de suporte. Diurese130 forçada pode, teoricamente, ser benéfica devido à excreção renal52 da droga. Diálise224 ou hemoperfusão são duvidosas na eliminação de agentes antirreumáticos não esteroides em decorrência de seu alto índice de ligação a proteínas47. As medidas terapêuticas a serem tomadas em casos de complicações decorrentes de superdose, tais como: hipotensão109, insuficiência renal117, convulsões, irritação gastrintestinal, depressão respiratória e hepatotoxicidade131 são o tratamento sintomático221 e de suporte.
O paracetamol em doses maciças pode causar hepatotoxicidade131, que pode não se manifestar até 48 a 72 horas após a ingestão. Intoxicações leves causam anorexia225, vômitos128, náuseas21 e desconforto gástrico. Intoxicações graves levam a falência hepática70, com coagulopatia e encefalopatia226 hepática70, icterícia102, coma219, hiperglicemia170 e acidose169 láctica227. Pode ocorrer lesão68 renal52 e cardiomiopatia. Na suspeita de superdose, proceder o esvaziamento gástrico por lavagem ou indução do vômito228. O uso de carvão ativado mostrou-se benéfico, reduzindo 30% a 50% da absorção do paracetamol, devendo ser usado apenas nos pacientes alertas e protegendo-se as vias aéreas. O antídoto223 para a superdosagemede paracetamol é a acetilcisteína229 que deve ser administrada o mais precocemente possível e dentro do período de até 10 horas da ingestão da dose excessiva para maior eficácia. Considerar hemodiálise73 em casos selecionados.
Os efeitos tóxicos da cafeína, primordialmente excitação do SNC230, taquicardia231 e extra-sístoles232, só ocorrem em dosagens extremamente elevadas, assim a possibilidade de toxicidade116 significativa devido a este componente é muito improvável. Intoxicações leves a moderadas apresentam-se com sintomas17 de anorexia225, tremores, náuseas21, vômitos128, estado de alerta e taquicardia231, e respondem a infusão de volume e terapia antiemética. Intoxicações graves podem causar hipocalemia171, hiperglicemia170, acidose metabólica233, rabdomiólise174, hipotensão109, confusão, convulsões, taquicardia231 e arritmias129 não fatais. Convulsões e agitação devem ser tratadas com benzodiazepínico, fenobarbital ou propofol, deve-se monitorar e corrigir distúrbios eletrolíticos (hipocalemia171) e tratar taquiarritmias234 com betabloqueadores. Não há antídoto223 específico para a cafeína.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
DIZERES LEGAIS
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
M.S.:1.0043.1241
Farm. Resp. Subst.: Dra. Ivanete A. Dias Assi - CRF-SP 41.116
Fabricado por:
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Alameda Capovilla, 129 - Indaiatuba - SP
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