Roxetin

(Bula do profissional de saúde)

INDICAÇÕES

Adultos

Transtorno depressivo maior: Roxetin® é indicado no tratamento depressivo maior (TDM). Resultados de estudos realizados com pacientes sob tratamento com cloridrato de paroxetina por mais de um ano indica que cloridrato de paroxetina é eficaz na prevenção de recaídas e também na recorrência² dos sintomas³ depressivos.

Transtornos de ansiedade:

• Tratamento dos sintomas³ e prevenção de recidiva⁴ do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
• Tratamento dos sintomas³ e prevenção de recidiva⁴ do transtorno do pânico com ou sem agorafobia⁵.
• Tratamento de fobia⁶ social/transtorno de ansiedade social.
• Tratamento dos sintomas³ e prevenção de recidiva⁴ do transtorno de ansiedade generalizada.
• Tratamento do transtorno de estresse pós-traumático.

Crianças e adolescentes menores de 18 anos

Todas as indicações: O cloridrato de paroxetina não é indicado para crianças nem adolescentes menores de 18 anos (ver “Advertências e Precauções”).
Estudos clínicos controlados feitos com crianças e adolescentes que apresentavam transtorno depressivo maior não evidenciaram eficácia e não embasam o uso de cloridrato de paroxetina no tratamento de depressão nessa população (ver “Advertências e Precauções”). A eficácia e a segurança do uso de cloridrato de paroxetina em crianças menores de 7 anos não foram estudadas.

RESULTADOS DE EFICÁCIA

O risco relativo de recorrência² de depressão maior em idosos tratados com psicoterapia mais placebo⁷ foi 140% mais elevado do que o risco existente entre os pacientes que receberam paroxetina após um período de dois anos de acompanhamento (Reynolds CF, 2006).

Nos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada (GAD), a paroxetina é eficaz mesmo no longo prazo, com resolução dos sintomas³, redução da ansiedade, melhora funcional significativa (redução média de 57% na escala HAM-A) e perfil de tolerabilidade superior ao dos benzodiazepínicos. Os índices de remissão são significativos e proporcionais à duração do tratamento – especialmente após três meses (Van Ameringen M, 2005; Ball SG, 2005; Ballenger JC, 2004).

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Propriedades Farmacodinâmicas

A paroxetina é um potente ISRS, isto é, inibidor seletivo da recaptação de serotonina (5-hidroxitriptamina, ou 5-HT).

Acredita-se que sua ação antidepressiva e sua eficácia no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e do transtorno do pânico estejam relacionadas à inibição específica da recaptação de serotonina pelos neurônios⁸ cerebrais.

A paroxetina não está quimicamente relacionada aos antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos nem a outros antidepressivos disponíveis.

Os tratamentos prolongados com cloridrato de paroxetina evidenciam que sua ação antidepressiva se mantém por no mínimo um ano.

Em estudos clínicos controlados por placebo⁷, a eficácia do cloridrato de paroxetina no tratamento do transtorno do pânico também se manteve por pelo menos um ano.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção: O estado de equilíbrio dos níveis sistêmicos⁹ é atingido no período de 7 a 14 dias após o início do tratamento e a farmacocinética parece não se alterar durante as terapias prolongadas.
A paroxetina é bem absorvida após administração oral e apresenta metabolismo¹⁰ de primeira passagem.

Metabolismo¹⁰: Os principais metabólitos¹¹ da paroxetina são polares e conjugados por produtos de oxidação e metilação e rapidamente metabolizados.
Considerando-se a relativa falta de atividade farmacológica, é muito pouco provável que contribuam com os efeitos terapêuticos do cloridrato de paroxetina.

Eliminação: A meia-vida de eliminação, embora variável, é geralmente de cerca de um dia.

CONTRAINDICAÇÕES

Este medicamento é contra-indicado para pacientes¹² com conhecida hipersensibilidade à droga ou a qualquer componente da fórmula.

O cloridrato de paroxetina não deve ser usado concomitantemente com inibidores da monoaminoxidase¹³ (IMAO¹⁴), inclusive a linezolida antibiótico inibidor não seletivo reversível da MAO¹⁵ e cloridrato de metiltionina (azul de metileno), nem no período de duas semanas após o término do tratamento com esses inibidores. Da mesma forma, não se recomenda iniciar terapia com os IMAO¹⁴ antes de duas semanas após o término do tratamento com cloridrato de paroxetina (ver “Interações Medicamentosas”).

O cloridrato de paroxetina não deve ser usado concomitantemente com a tioridazina, uma vez que, assim como outras drogas que inibem a enzima¹⁶ hepática¹⁷ 2D6 do citocromo P450 (CYP2D6), a paroxetina pode elevar os níveis plasmáticos da tioridazina (ver “Interações Medicamentosas”). A administração isolada desse fármaco¹⁸ pode levar ao prolongamento do intervalo QTc, com associação de arritmia¹⁹ ventricular grave, como torsades de pointes, e morte súbita.

O cloridrato de paroxetina não deve ser usado concomitantemente com pimozida (ver “Interações Medicamentosas”).

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos de idade.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Categoria D de risco na gravidez²⁰.

Este medicamento não deve ser usado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez²⁰.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Populações especiais

Crianças e adolescentes menores de 18 anos: O tratamento com antidepressivos associa-se ao aumento do risco de pensamento e/ou comportamento suicida em crianças e adolescentes com transtorno depressivo maior e outros transtornos psiquiátricos. Em estudos clínicos realizados com crianças e adolescentes que usavam cloridrato de paroxetina, observaram-se com mais frequência eventos adversos relacionados à possibilidade de suicídio (pensamentos ou tentativas suicidas) e à hostilidade (predominantemente agressão, comportamento opositor ou raiva²¹) nos pacientes tratados com cloridrato de paroxetina do que nos que receberam placebo⁷ (ver “Reações Adversas”). Existem poucos dados sobre segurança de longo prazo do uso do medicamento em crianças e adolescentes relacionados a crescimento, maturidade e desenvolvimento comportamental e cognitivo²².

Insuficiência renal²³/hepática¹⁷: Deve-se ter cautela ao administrar este medicamento a pacientes com insuficiência renal²³ grave ou hepática¹⁷ (ver “Posologia e Modo de Usar”).

Piora do quadro clínico e risco de suicídio entre adultos

Os adultos jovens, especialmente os que apresentam transtorno depressivo maior, podem correr mais risco de manifestar comportamento suicida durante o tratamento com cloridrato de paroxetina. A análise de estudos clínicos controlados por placebo⁷ em pacientes adultos com transtornos psiquiátricos evidenciou maior frequência de comportamento suicida nos adultos jovens (prospectivamente definidos como de 18 a 24 anos de idade) tratados com paroxetina em comparação com placebo⁷ (17/776 [2,19%] versus 5/542 [0,92%]); entretanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa. No grupo de participantes mais velhos (de 25 a 64 anos e maiores de 65 anos), não se observou esse aumento. Entre os adultos com transtorno depressivo maior (de todas as idades), houve aumento significativo da frequência de comportamento suicida nos pacientes tratados com paroxetina em comparação com placebo⁷ (11/3.455 [0,32%] versus 1/1.978 [0,05%]; todos esses eventos se configuraram como tentativas de suicídio). Entretanto, a maior parte das tentativas (8 em 11) ocorreu entre adultos jovens de 18 a 30 anos que usavam paroxetina. Esses dados sobre transtorno depressivo maior sugerem que a frequência mais alta observada na população adulta jovem com transtornos psiquiátricos pode ser estendida além dos 24 anos de idade.

Os pacientes com depressão podem apresentar piora dos sintomas³ depressivos ou o surgimento de pensamento e/ou comportamento suicida tomando ou não medicação antidepressiva. O risco persiste até a ocorrência de remissão significativa. A experiência clínica com terapias antidepressivas indica, de modo geral, que o risco de suicídio aumenta no estágio inicial de recuperação.

Outros distúrbios psiquiátricos para os quais cloridrato de paroxetina é indicado podem estar associados ao aumento do risco de comportamento suicida, e essas condições também são comorbidades²⁴ associadas ao transtorno depressivo maior. Ademais, pacientes com história de pensamento e/ou comportamento suicida, adultos jovens e que exibem um grau significativo de ideação suicida antes do início do tratamento possuem um risco mais elevado para pensamentos e tentativas de suicídio. Todos os pacientes devem ser monitorados quanto à piora do quadro clínico (inclusive desenvolvimento de novos sintomas³) e risco de suicídio durante o tratamento, especialmente no início ou em qualquer momento em que haja alteração de dose (aumento ou redução).

Os pacientes (e os cuidadores) devem ser alertados sobre a necessidade de monitorar qualquer piora do quadro geral (inclusive desenvolvimento de novos sintomas³) e/ou o aparecimento de comportamentos ou ideação suicidas, ou pensamentos de ferir a si mesmos e de procurar auxílio médico imediatamente caso isso aconteça. É importante reconhecer que o surgimento de sintomas³ como agitação, acatisia²⁵ ou mania pode estar relacionado com a doença subjacente ou com o próprio medicamento (ver “Acatisia” e “Mania e Transtorno Bipolar” abaixo e “Reações Adversas”).

Deve-se considerar a possibilidade de alterar o regime terapêutico, inclusive de descontinuar a medicação, no caso dos pacientes com histórico de piora clínica (inclusive desenvolvimento de novos sintomas³) e/ou de surgimento de ideias ou comportamentos suicidas, especialmente se esses sintomas³ forem graves, de início abrupto ou se não faziam parte do quadro inicial.

Acatisia²⁵

Raramente o uso de cloridrato de paroxetina ou de outro ISRS relaciona-se ao desenvolvimento de acatisia²⁵, caracterizada por sensação de inquietude, agitação psicomotora²⁶ e incapacidade do paciente de permanecer na mesma posição e geralmente associada a uma sensação de desconforto subjetivo. É mais provável que isso ocorra nas primeiras semanas de tratamento.

Síndrome serotoninérgica²⁷/síndrome²⁸ neuroléptica maligna

Em raros casos, o desenvolvimento de eventos relacionados à síndrome serotoninérgica²⁷ ou à síndrome²⁸ neuroléptica maligna pode ocorrer em associação ao tratamento com cloridrato de paroxetina, particularmente quando administrado com outra droga serotoninérgica ou neuroléptica.

Como essas síndromes podem resultar em risco potencial de morte, deve-se descontinuar o tratamento com cloridrato de paroxetina se tais eventos ocorrerem (caracterizados por sintomas³ como hipertermia, rigidez, mioclonias, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais²⁹, mudanças de estado mental, incluindo confusão, irritabilidade e agitação extrema progredindo para delírio³⁰ e coma³¹) e iniciar terapia sintomática³² de suporte. O cloridrato de paroxetina não deve ser usado em associação com precursores de serotonina (tais como L-triptofano e oxitriptano) devido ao risco de síndrome serotoninérgica²⁷ (ver as “Contraindicações” e “Interações Medicamentosas”).

Mania e transtorno bipolar

Um episódio depressivo grave pode ser a manifestação inicial do transtorno bipolar. Acredita-se, de modo geral (hipótese não confirmada por ensaios clínicos³³), que tratar tal episódio apenas com antidepressivo pode aumentar a probabilidade de precipitação de um episódio de mania misto nos pacientes sob risco de transtorno bipolar. Antes de iniciar o tratamento com antidepressivo, os pacientes devem ser adequadamente avaliados para que se determine o risco de transtorno bipolar. Essa avaliação deve abranger história psiquiátrica detalhada, inclusive história familiar de suicídio, transtorno bipolar e depressão. Deve-se notar que cloridrato de paroxetina não foi aprovado para uso no tratamento de depressão no transtorno bipolar. Como todo antidepressivo, a paroxetina deve ser usada com cautela em pacientes com história de mania.

tamoxifeno

Alguns estudos têm demonstrado que a eficácia do tamoxifeno, medida pelo risco de recaída do câncer³⁴ de mama³⁵/mortalidade³⁶, pode ser reduzida quando prescrito em associação com cloridrato de paroxetina como um resultado da inibição irreversível da paroxetina ao CYP2D6 (ver “Interações Medicamentosas”). Este risco pode aumentar com a longa duração da coadministração. Quando o tamoxifeno é usado para o tratamento ou prevenção de câncer³⁴ de mama³⁵, os médicos devem considerar o uso de um antidepressivo alternativo com pouca ou nenhuma inibição de CYP2D6.

Fratura³⁷ óssea

Estudos epidemiológicos sobre risco de fratura³⁷ após exposição a alguns antidepressivos, inclusive os ISRS, relatam associação com fraturas. O risco ocorre durante o tratamento e é maior nas fases iniciais. A possibilidade de fratura³⁷ deve ser considerada no tratamento de pacientes com cloridrato de paroxetina.

Inibidores da monoaminoxidase¹³ (IMAO¹⁴)

O tratamento com cloridrato de paroxetina deve ser iniciado cautelosamente no mínimo duas semanas após o término do tratamento com inibidores da MAO¹⁵, aumentando-se gradativamente a dosagem de cloridrato de paroxetina até alcançar resposta adequada (ver “Contraindicações” e “Interações Medicamentosas”).

Epilepsia³⁸

Da mesma forma que outros antidepressivos, o cloridrato de paroxetina deve ser usado com cuidado nos pacientes com epilepsia³⁸.

Convulsões

Em geral, a incidência³⁹ de convulsões é menor que 0,1% entre os pacientes tratados com cloridrato de paroxetina. Deve-se descontinuar o medicamento quando o paciente apresentar convulsão⁴⁰.

Glaucoma⁴¹

Assim como ocorre com outros ISRS, o cloridrato de paroxetina pode causar midríase⁴² e deve ser usado com cautela nos pacientes com glaucoma⁴¹ de ângulo agudo⁴³.

Eletroconvulsoterapia (ECT)

Há pouca experiência clínica com a administração concomitante de cloridrato de paroxetina em pacientes sob ECT. Entretanto, existem raros relatos de prolongamento de convulsões induzidas pelo ECT e/ou convulsões secundárias em pacientes tratados com ISRS.

Hiponatremia⁴⁴

Houve relatos raros, predominantemente em idosos. A hiponatremia⁴⁴ geralmente se reverte com a descontinuação da paroxetina.

Hemorragia⁴⁵

Há relatos de sangramento na pele⁴⁶ e nas membranas mucosas⁴⁷ (inclusive sangramento gastrintestinal e ginecológico) após tratamento com cloridrato de paroxetina. Deve-se, portanto, usar o medicamento com cautela em pacientes predispostos a condições hemorrágicas⁴⁸, com tendência a sangramento conhecida ou sob tratamento concomitante com drogas que aumentam o risco de sangramento (ver “Reações Adversas”). Os ISRS podem aumentar o risco de hemorragia⁴⁵ pós-parto (ver Gravidez²⁰ e Lactação⁴⁹).

Problemas cardíacos

Deve-se manter as precauções usuais no tratamento de pacientes com doenças cardíacas.

Sintomas³ observados com a descontinuação de cloridrato de paroxetina em adultos

Em estudos clínicos conduzidos com adultos, observaram-se eventos adversos decorrentes da descontinuação do tratamento em 30% dos pacientes que receberam cloridrato de paroxetina em comparação a 20% dos tratados com placebo⁷. Os sintomas³ decorrentes da descontinuação são diferentes dos resultantes da dependência produzida pelo abuso de substâncias lícitas ou ilícitas⁵⁰.

Há relatos de vertigens⁵¹, distúrbios sensoriais (inclusive parestesia⁵², sensação de choque⁵³ elétrico e zumbido), distúrbios do sono (inclusive sonhos intensos), agitação ou ansiedade, náuseas⁵⁴, tremor, confusão, sudorese⁵⁵, cefaleia⁵⁶ e diarreia⁵⁷. Geralmente esses sintomas³ variam de leves a moderados; entretanto, em alguns casos, podem ser graves. Eles ocorrem, normalmente, nos dias seguintes à descontinuação do tratamento, mas existem raros relatos de ocorrências após o esquecimento de uma dose. Esses sintomas³ são, de modo geral, autolimitados e desaparecem em duas semanas, embora, em alguns indivíduos, esse tempo se prolongue (de dois a três meses ou mais). Dessa forma, recomenda-se retirar o cloridrato de paroxetina gradualmente, por várias semanas ou meses, até a descontinuação total do tratamento, de acordo com as necessidades do paciente (ver “Descontinuação de cloridrato de paroxetina”, em “Posologia e Modo de Usar”).

Disfunção sexual

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) podem causar sintomas³ de disfunção sexual. Houve relatos de relações sexuais duradouras disfunção em que os sintomas³ continuaram apesar da descontinuação dos ISRS.

Sintomas³ observados com a descontinuação de cloridrato de paroxetina em crianças e adolescentes

Em estudos clínicos conduzidos com crianças e adolescentes, observaram-se eventos adversos decorrentes da descontinuação do tratamento em 32% dos pacientes que receberam cloridrato de paroxetina em comparação a 24% dos tratados com placebo⁷. Houve relatos de eventos causados pela descontinuação de cloridrato de paroxetina em pelo menos 2% dos pacientes e cuja ocorrência foi no mínimo duas vezes maior do que entre os pacientes tratados com placebo⁷. Esses eventos foram labilidade emocional (inclusive ideação suicida, tentativa de suicídio, alterações de humor e vontade de chorar), nervosismo, vertigem⁵⁸, náusea⁵⁹ e dor abdominal (ver “Reações Adversas”).

Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas

A experiência clínica demonstra que a terapia com cloridrato de paroxetina não está associada à deterioração da função cognitiva⁶⁰ nem da função psicomotora²⁶. Contudo, como é o caso de todas as drogas psicoativas, os pacientes devem ser advertidos sobre a capacidade de dirigir veículos motorizados ou de operar máquinas.

Apesar do cloridrato de paroxetina não aumentar as deficiências mentais e habilidades motoras causadas por álcool, o uso concomitante de cloridrato de paroxetina com álcool não é recomendado.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Fertilidade

Alguns estudos clínicos têm demonstrado que os ISRS (incluindo o cloridrato de paroxetina), podem afetar a qualidade do esperma⁶¹. Este efeito parece ser reversível após a descontinuação do tratamento. Alterações na qualidade do esperma⁶¹ pode afetar a fertilidade em alguns homens.

Gravidez²⁰ e Lactação⁴⁹

Estudos com animais não demonstraram efeitos teratogênicos⁶² nem embriotóxicos seletivos.

Estudos epidemiológicos recentes conduzidos entre mulheres grávidas expostas a antidepressivos durante o primeiro trimestre de gestação mostraram aumento do risco de malformações⁶³ congênitas⁶⁴, particularmente cardiovasculares (como defeitos do septo atrial e ventricular), associadas ao uso da paroxetina. Os dados sugerem que o risco do feto⁶⁵ apresentar defeito cardiovascular após exposição materna à paroxetina é de aproximadamente 1/50 em comparação com a taxa esperada de incidência³⁹ desses efeitos na população geral, que é de aproximadamente 1/100.

O médico precisa avaliar alternativas possíveis de tratamento para mulheres grávidas ou que planejam engravidar e somente prescrever o cloridrato de paroxetina quando os benefícios potenciais justificarem os riscos. No caso da opção pela descontinuação do tratamento em mulheres grávidas, o médico deve observar a seção “Descontinuação do cloridrato de paroxetina”, em “Posologia e Modo de Usar” e a seção “Sintomas Observados com a Descontinuação do cloridrato de paroxetina em Adultos”, acima.

Houve relatos de nascimento prematuro em casos de mulheres grávidas expostas à paroxetina ou a outros ISRS, entretanto não se estabeleceu nenhuma relação causal.

Os dados observacionais forneceram evidências de um risco aumentado (menos de duas vezes) de hemorragia⁴⁵ pós-parto após a exposição a ISRS um mês antes do nascimento

Deve-se monitorar o recém-nascido caso a mãe tenha dado continuidade ao tratamento com cloridrato de paroxetina nos estágios finais da gravidez²⁰, uma vez que houve relatos de complicações em neonatos⁶⁶ expostos à paroxetina ou a outros ISRS após o terceiro trimestre de gravidez²⁰. Entretanto, não foi possível estabelecer uma relação causal com a terapia. Os achados clínicos relatados incluem: desconforto respiratório, cianose⁶⁷, apneia⁶⁸, convulsões, instabilidade térmica, dificuldade de amamentar, vômito⁶⁹, hipoglicemia⁷⁰, hipertonia⁷¹, hipotonia⁷², hiperreflexia⁷³, tremor, nervosismo, irritabilidade, letargia⁷⁴, choro constante e sonolência. Em alguns casos, os sintomas³ foram descritos como síndrome²⁸ de abstinência neonatal. A maior parte das complicações ocorreu imediatamente ou pouco após o nascimento (menos de 24 horas).

Estudos epidemiológicos mostraram que o uso de ISRS (inclusive da paroxetina) na gravidez²⁰, particularmente na gravidez²⁰ avançada, associou-se ao aumento do risco de hipertensão⁷⁵ pulmonar persistente em recém-nascidos. O aumento de risco entre crianças nascidas de mulheres que usaram ISRS nos estágios mais avançados de gestação revelou-se de quatro a cinco vezes maior que o observado na população geral (taxa de 1 a 2 em cada grupo de 1.000 grávidas).

Uma pequena quantidade de paroxetina é excretada no leite materno. Em estudos publicados, as concentrações séricas em crianças amamentadas foram indetectáveis (<2 ng/mL) ou muito baixas (<4 ng/mL). Não se observaram sinais⁷⁶ de efeitos da droga nessas crianças.

Contudo, o cloridrato de proxetina não deve ser usado durante a amamentação⁷⁷, a menos que os benefícios esperados para a mãe justifiquem os riscos potenciais para a criança.

Risco na gravidez²⁰: Categoria D – Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco potencial. Em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves para as quais não se possa utilizar drogas mais seguras, ou se estas drogas não forem eficazes.

Este medicamento não deve ser usado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez²⁰.

Toxicidade⁷⁸

Estudos toxicológicos foram conduzidos em macacos rhesus e ratos albinos; em ambos, a via metabólica é semelhante à que foi descrita em humanos. Como esperado, com as aminas lipofílicas, incluindo antidepressivos tricíclicos, foi detectado fosfolipidose em ratos. A fosfolipidose não foi observada em estudos de duração de até um ano em primatas, com doses que foram seis vezes maior do que o intervalo de doses clínicas aconselhável.

Carcinogenicidade

Em estudos de dois anos conduzidos em camundongos e ratos, a paroxetina não apresentou efeito carcinogênico.

Genotoxicidade

Não foi observada genotoxicidade em uma série de ensaios in vitro e in vivo.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Drogas serotoninérgicas: assim como ocorre com outros ISRS, a coadministração de drogas serotoninérgicas pode levar ao aumento dos efeitos associados à 5-HT, ou síndrome serotoninérgica²⁷ (ver “Advertências e Precauções”). Deve-se ter cuidado e efetuar monitoramento clínico minucioso ao combinar cloridrato de paroxetina com drogas serotoninérgicas (inclusive L-triptofano, triptana, tramadol, ISRS, lítio, fentanila e preparações à base de Erva de São João, ou Hypericum perforatum).

O uso concomitante de cloridrato de paroxetina e inibidores da MAO¹⁵, incluindo linezolida, um antibiótico que é um inibidor reversível não seletivo da MAO¹⁵ e cloreto de metiltionina (azul de metileno) é contraindicado (ver “Contraindicações”).

Pimozida: em estudo de dose única e baixa da pimozida (2 mg), em coadministração com a paroxetina, foi demonstrado aumento nos níveis de pimozida. Isso se explica pelas conhecidas propriedades da paroxetina de inibir a CYP2D6. Devido à estreita janela terapêutica⁷⁹ da pimozida e a sua conhecida capacidade de prolongar o intervalo QT, seu uso concomitante com cloridrato de paroxetina é contraindicado (ver “Contraindicações”).

Enzimas metabolizadoras de drogas: o metabolismo¹⁰ e a farmacocinética da paroxetina podem ser afetados pela indução ou inibição de enzimas metabolizadoras de drogas.

Quando cloridrato de paroxetina é coadministrado com um inibidor conhecido da enzima¹⁶ metabolizadora, deve-se cogitar o uso das doses mais baixas da faixa terapêutica⁷⁹. Não se deve considerar necessário nenhum ajuste da dose inicial quando a droga coadministrada for um indutor conhecido (como carbamazepina, rifampicina, fenobarbital e fenitoína). Qualquer ajuste de dose subsequente deve ser determinado pelos efeitos clínicos (tolerabilidade e eficácia).

Fosamprenavir/ritonavir: a coadministração de fosamprenavir/ritonavir e da paroxetina reduz significativamente os níveis plasmáticos esta última. Qualquer ajuste de dose deve levar em conta o efeito clínico (tolerabilidade e eficácia).

Prociclidina: a administração diária da paroxetina aumenta significativamente os níveis plasmáticos da prociclidina. Se houver efeitos anticolinérgicos, a dose de prociclidina deve ser reduzida.

Anticonvulsivantes: a administração concomitante de drogas como carbamazepina, fenitoína e valproato de sódio não parece interferir no perfil farmacocinético/farmacodinâmico em pacientes epiléticos.

Bloqueadores neuromusculares: Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) reduzem a atividade da colinesterase plasmática resultando em um prolongamento da ação do bloqueio muscular de mivacúrio e suxametônio.

Potencial inibitório da paroxetina sobre a CYP2D6: assim como os demais antidepressivos, inclusive outros ISRS, a paroxetina inibe a CYP2D6, enzima¹⁶ hepática¹⁷ do citocromo P450. Essa inibição pode conduzir ao aumento da concentração plasmática de drogas coadministradas metabolizadas pela CYP2D6. Isso abrange certos antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina, nortriptilina, imipramina e desipramina), neurolépticos⁸⁰ fenotiazínicos (como perfenazina e tioridazina [ver Contraindicações]), risperidona, atomoxetina, certos antiarrítmicos do tipo 1c (como propafenona e flecainida) e metoprolol.

Tamoxifeno tem um metabólito⁸¹ ativo importante, endoxifeno, que é produzido pela CYP2D6 e que contribui significativamente para a eficácia do tamoxifeno. A inibição irreversível da CYP2D6 pela paroxetina leva a concentrações plasmáticas reduzidas de endoxifeno (ver “Advertências e Precauções”).

CYP3A4: um estudo de interação in vivo sobre coadministração, no estado de equilíbrio, de paroxetina e terfenadina, um substrato da enzima¹⁶ 3A4 do citocromo P450 (CYP3A4), revelou que a paroxetina não afetou a farmacocinética da terfenadina. Um estudo similar sobre interação in vivo revelou que a paroxetina não afetou a farmacocinética do alprazolam e vice-versa. A administração concomitante de paroxetina com terfenadina, alprazolam ou outras drogas que sejam substratos da CYP3A4 não devem ser consideradas perigosas.

Fármacos que alteram o pH gástrico: estudos clínicos demonstraram que a absorção e a farmacocinética da paroxetina não são afetadas ou são marginalmente afetadas (em níveis que não exigem ajustes de dose) por:

• alimentos;
• antiácidos⁸²;
• digoxina;
• propranolol;
• álcool (a paroxetina não potencializa a redução da habilidade motora e mental causada pelo álcool, entretanto, o uso concomitante de paroxetina e álcool não é recomendável).

CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

Este medicamento deve ser mantido em temperatura ambiente (15–30°C) e protegido da umidade. O prazo de validade é de 36 meses a partir da data de fabricação impressa na embalagem.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas do produto

O cloridrato de paroxetina de 20 mg é um comprimido revestido, oblongo, sulcado e branco.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

POSOLOGIA E MODO DE USAR

Modo de usar

Recomenda-se que cloridrato de paroxetina seja administrado em dose única diária, pela manhã, com a alimentação. Os comprimidos devem ser engolidos inteiros e, de preferência, com um copo de água.

Posologia

Adultos

Segundo se recomenda no caso de todas as drogas antidepressivas, a posologia deve ser avaliada e ajustada, se necessário, duas ou três semanas após o início do tratamento, reajustando-se, a partir de então, conforme for clinicamente apropriado.

Os pacientes devem ser tratados por período suficiente para garantir a resolução dos sintomas³. Esse período pode ser de vários meses para o tratamento da depressão ou mais longo para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo ou do transtorno do pânico.

Assim como ocorre com muitos fármacos psicoativos, deve-se evitar a descontinuação abrupta de cloridrato de paroxetina (ver” Reações Adversas”).

Transtorno depressivo maior (TDM): A dose recomendada é de 20 mg ao dia. Para alguns pacientes, pode ser necessário aumentar a dosagem. Isso deve ser feito gradativamente, com acréscimos de 10 mg até atingir a dose máxima de 50 mg, de acordo com a resposta do paciente.

Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): A dose recomendada é de 40 mg ao dia. O tratamento deve ser iniciado com 20 mg ao dia, aumentando-se semanalmente a dose com acréscimos de 10 mg. Alguns pacientes se beneficiam do aumento da dosagem até o máximo de 60 mg/dia.

Transtorno do pânico: A dose recomendada é de 40 mg ao dia. O tratamento deve ser iniciado com 10 mg ao dia, aumentando-se semanalmente a dose, com acréscimos de 10 mg, de acordo com a resposta dos pacientes. Alguns se beneficiam do aumento da dosagem até o máximo de 50 mg/dia.

Recomenda-se uma dose inicial baixa, pois conforme é geralmente reconhecido, existe um potencial de piora da sintomatologia do pânico no início do tratamento.

Fobia⁶ social/transtorno de ansiedade social: A dose recomendada é de 20 mg ao dia. Os pacientes que não responderem a essa posologia podem beneficiar-se de aumentos de 10 mg, conforme necessário, até o máximo de 50 mg/dia. As alterações de dosagem devem ocorrer em intervalos de pelo menos uma semana, de acordo com sua resposta.

Transtorno de ansiedade generalizada: A dose recomendada é de 20 mg ao dia. Alguns pacientes não respondem a essa posologia e podem beneficiar-se de aumentos de 10 mg, conforme necessário, até a dose máxima de 50 mg/dia, de acordo com sua resposta.

Transtorno de estresse pós-traumático: A dose recomendada é de 20 mg ao dia. Alguns pacientes não respondem a essa posologia e podem beneficiar-se de aumentos de 10 mg, conforme necessário, até o máximo de 50 mg/dia, de acordo com sua resposta.

Descontinuação de cloridrato de paroxetina

Assim como ocorre com outros medicamentos psicoativos, deve-se evitar a descontinuação abrupta de cloridrato de paroxetina (ver “Reações Adversas” e “Advertências e Precauções”). O regime de diminuição de dose, usado em estudos clínicos recentes, envolve redução na dose diária de 10 mg em intervalos semanais.

Ao atingir a dose diária de 20 mg, os pacientes mantiveram essa posologia por uma semana antes da descontinuação do tratamento. Caso ocorram sintomas³ intoleráveis após a redução da dose ou a descontinuação do tratamento, deve-se considerar o uso da dosagem prescrita previamente. Na sequência, o médico deve continuar reduzindo a dose de modo mais gradual.

Populações especiais

Pacientes idosos: Entre os pacientes idosos, ocorre aumento das concentrações plasmáticas da paroxetina, mas a faixa de concentrações se sobrepõe àquela observada em indivíduos mais jovens.
Deve-se iniciar a com a posologia recomendada para início do tratamento em adultos, que pode ser aumentada semanalmente com acréscimos de 10 mg/dia, até o máximo de 40 mg/dia, de acordo com a resposta do paciente.

Crianças e adolescentes menores de 18 anos: O uso do cloridrato de paroxetina não é indicado para crianças e adolescentes menores de 18 anos (ver “Indicações” e “Advertências e Precauções”).

Insuficiência renal²³/hepática¹⁷: Ocorre aumento das concentrações plasmáticas da paroxetina entre os pacientes com insuficiência renal²³ grave (clearance de creatinina⁸³ <30 mL/min) ou insuficiência hepática⁸⁴. A dose recomendada é de 20 mg/dia. Os aumentos de posologia devem restringir-se à menor dose eficaz.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

REAÇÕES ADVERSAS

Algumas das reações adversas listadas abaixo podem diminuir de intensidade e frequência com a continuação do tratamento e geralmente não levam a sua suspensão. As reações adversas estão listadas abaixo e classificadas por frequência, definidas como muito comuns (>1/10), comuns (>1/100 e <1/10), incomuns (>1/1.000 e <1/100), raras (>1/10.000 e <1/1.000) e muito raras (<1/10.000), incluindo-se os casos isolados. As frequências das reações adversas comuns e incomuns foram geralmente determinadas com base em dados de segurança agrupados, obtidos de estudos clínicos com população superior a 8.000 pacientes tratados com paroxetina e avaliados como de incidência³⁹ maior que no grupo placebo⁷. Os eventos raros e muito raros foram determinados, de modo geral, com base em informações obtidas no período de pós-comercialização e se referem mais à taxa de relatos do que à frequência real.

Reações muito comuns (>1/10)

• náusea⁵⁹;
• disfunção sexual.

Reações comuns (>1/100 e <1/10)

• astenia⁸⁵, ganho de peso corporal;
• sudorese⁵⁵;
• constipação⁸⁶, diarreia⁵⁷, vômitos⁸⁷, boca⁸⁸ seca;
• bocejos;
• visão⁸⁹ turva;
• vertigem⁵⁸, tremor e dor de cabeça⁹⁰;
• sonolência, insônia, agitação, sonhos anormais (inclusive pesadelos);
• aumento dos níveis de colesterol⁹¹, diminuição do apetite.

Reações incomuns (>1/1.000 e <1/100)

• retenção urinária⁹², incontinência urinária⁹³;
• rash⁹⁴ cutâneo⁹⁵ (exantema⁹⁶);
• midríase⁴² (ver “Advertências e Precauções”);
• hipotensão⁹⁷ postural;
• taquicardia⁹⁸ sinusal ;
• distúrbios extrapiramidais (houve relatos de distúrbios extrapiramidais, inclusive de distonia⁹⁹ orofacial, ocorridos em pacientes com transtornos de movimento subjacentes ou que faziam uso de medicação neuroléptica);
• confusão, alucinações¹⁰⁰;
• sangramento anormal, predominantemente da pele⁴⁶ e das membranas mucosas⁴⁷.

Reações raras (>1/10.000 e <1/1.000)

• hiperprolactinemia/galactorreia¹⁰¹, distúrbios menstruais (incluindo menorragia¹⁰², metrorragia¹⁰³ e amenorreia¹⁰⁴);
• elevação das enzimas hepáticas¹⁰⁵ (houve relatos de aumento das enzimas hepáticas¹⁰⁵ e, muito raramente, também de eventos hepáticos pós-comercialização, como hepatite¹⁰⁶, às vezes associada à icterícia¹⁰⁷, ou deficiência hepática¹⁷); a descontinuação do uso da paroxetina deve ser considerada se houver elevação dos resultados dos testes de função hepática¹⁷;
• convulsões, acatisia²⁵, síndrome²⁸ das pernas inquietas (SPI);
• hiponatremia⁴⁴ (houve relatos de hiponatremia⁴⁴ predominantemente em pacientes idosos e, algumas vezes, devido à síndrome²⁸ de secreção inapropriada do hormônio¹⁰⁸ antidiurético, ou ADH);
• manifestações maníacas (tais sintomas³ também podem ser decorrentes de doença subjacente).

Reações muito raras (<1/10.000)

• trombocitopenia¹⁰⁹;
• manifestações alérgicas graves (inclusive reações anafiláticas¹¹⁰ e angioedema¹¹¹);
• síndrome²⁸ de secreção inapropriada do hormônio¹⁰⁸ antidiurético (ADH);
• síndrome serotoninérgica²⁷ (os sintomas³ incluem agitação, confusão, diaforese¹¹², alucinações¹⁰⁰, hiperreflexia⁷³, mioclonia¹¹³, taquicardia⁹⁸ e tremores);
• glaucoma⁴¹ agudo⁴³;
• sangramento gastrintestinal;
• eventos hepáticos (como hepatite¹⁰⁶, às vezes associada à icterícia¹⁰⁷, ou insuficiência hepática⁸⁴); houve relatos de elevação das enzimas hepáticas¹⁰⁵ e também, muito raramente, de eventos hepáticos pós-comercialização, como hepatite¹⁰⁶, às vezes associada à icterícia¹⁰⁷, ou deficiência hepática¹⁷; a descontinuação do uso da paroxetina deve ser considerada se houver elevação dos resultados dos testes de função hepática¹⁷);
• edema¹¹⁴ periférico;
• reações cutâneas¹¹⁵ graves (incluindo eritema multiforme¹¹⁶, síndrome de Stevens-Johnson¹¹⁷ e necrólise epidérmica tóxica¹¹⁸), urticária¹¹⁹ e reações de fotossensibilidade.

Sintomas³ observados na descontinuação do tratamento com paroxetina

Reações comuns (>1/100 e <1/10)

• vertigem⁵⁸;
• distúrbios sensoriais;
• distúrbios do sono;
• ansiedade;
• dor de cabeça⁹⁰.

Reações incomuns (>1/1.000 e <1/100)

• agitação;
• náusea⁵⁹;
• tremor;
• confusão;
• sudorese⁵⁵;
• diarreia⁵⁷.

Assim como ocorre com muitos medicamentos psicoativos, a descontinuação de cloridrato de paroxetina (particularmente de forma abrupta) pode causar sintomas³ como vertigem⁵⁸, distúrbios sensoriais (inclusive parestesia⁵², sensação de choque⁵³ elétrico e zumbido), distúrbios do sono (inclusive sonhos intensos), agitação ou ansiedade, náusea⁵⁹, dor de cabeça⁹⁰, tremor, confusão, diarreia⁵⁷ e sudorese⁵⁵. Na maioria dos pacientes, esses eventos variam de leves a moderados e são autolimitados. Nenhum grupo particular de pacientes apresentou um risco aumentado para esses sintomas³; entretanto, recomenda-se que, quando o tratamento com cloridrato de paroxetina não for mais necessário, a descontinuação seja gradual, com redução da dose (ver “Posologia e Modo de Usar” e “Advertências e Precauções”).

Reações adversas observadas em estudos clínicos pediátricos

Nesses estudos, houve relatos dos seguintes eventos adversos ocorridos entre pelo menos 2% dos pacientes, com incidência³⁹ no mínimo duas vezes maior do que a observada no grupo de placebo⁷: labilidade emocional (inclusive autoagressão, pensamento e/ou comportamento suicida, choro e flutuações de humor), hostilidade, diminuição do apetite, tremor, sudorese⁵⁵, hipercinesia¹²⁰ e agitação.

Sintomas³ como pensamento e/ou comportamento suicida foram observados principalmente em estudos clínicos que envolveram adolescentes com transtorno depressivo maior. Observou-se hostilidade particularmente em crianças com transtorno obsessivo compulsivo e, em especial, em crianças menores de 12 anos de idade.

Em estudos que utilizaram esquema de titulação de dose (redução da posologia de 10 mg/dia em intervalos semanais até a dose de 10 mg/dia por uma semana), os sintomas³ reportados durante a fase de titulação ou com a descontinuação de cloridrato de paroxetina entre pelo menos 2% dos pacientes ocorridos no mínimo duas vezes mais que no grupo de placebo⁷ foram: labilidade emocional, nervosismo, vertigem⁵⁸, náuseas⁵⁴ e dores abdominais (ver “Advertências e Precauções”).

Em caso de eventos adversos, notifique pelo sistema VigiMed, disponível no portal da ANVISA.

SUPERDOSE

Sintomas³ e sinais⁷⁶