Narcan

Narcan® (cloridrato de naloxona) é um antagonista³ de opioide indicado para o tratamento de emergência⁴ de superdose ou intoxicação aguda por opioide, suspeita ou comprovada, que se manifesta por depressão respiratória e/ou depressão do sistema nervoso central⁵. Este medicamento também pode ser usado para a reversão completa ou parcial dos efeitos adversos de opioides, especialmente depressão respiratória, causados com seu uso terapêutico e para o diagnóstico⁶ de superdose aguda, suspeita ou conhecida, por opioides. São exemplos de opioides: morfina, metadona, nalbufina, tramadol, buprenorfina e sufentanila.

Narcan® também é utilizada para a reversão da depressão respiratória em neonatos⁷ de mães que receberam opioides durante o trabalho de parto.

COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?

Narcan® (cloridrato de naloxona) é um medicamento que reverte os efeitos dos opioides, como depressão respiratória, sedação⁸, hipotensão⁹, efeitos disfóricos (mal estar psíquico) e psicotomiméticos (modificações no estado mental). Por isso é chamado de antagonista³ (aquele que se opõe à ação de outra substância) opioide puro. Na presença de opioides em pacientes com dependência física a opioides, Narcan® precipitará uma síndrome¹⁰ de abstinência que pode aparecer dentro de minutos após a administração de Narcan® e persistir por cerca de 2 horas. A gravidade e a duração da síndrome¹⁰ de abstinência estão relacionadas com a dose administrada de Narcan® e ao grau e tipo de dependência.

Caso não tenha ocorrido o uso de agonistas opioides (como a morfina) ou outro medicamento agonista¹¹- antagonista³ de opioide (como a pentazocina), Narcan® não apresentará atividade farmacológica.

Narcan® não produz depressão respiratória, alucinações¹² ou contração da pupila.

Narcan® não se mostrou capaz de causar tolerância, nem produzir dependência física ou psíquica.

Quando naloxona é aplicada por via intravenosa a ação aparece, em geral, dentro de dois minutos; a ação só é levemente mais lenta quando o fármaco¹³ é aplicado por via subcutânea¹⁴ ou por via intramuscular. A duração da ação depende da dose e da via de aplicação de naloxona. A aplicação de naloxona por via intramuscular produz um efeito mais prolongado do que se aplicado por via intravenosa.

A necessidade de repetição de doses de Narcan®, no entanto, dependerá da quantidade, tipo e via de administração do opioide que está sendo revertido.

Narcan®, quando administrado por via parenteral (via intravenosa, subcutânea¹⁴ ou intramuscular), é rapidamente distribuído pelo corpo. Em mulheres grávidas, atravessa a placenta. Ele é metabolizado no fígado¹⁵ e excretado pela urina¹⁶.

QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?

Este medicamento é contraindicado para pacientes¹⁷ com hipersensibilidade (alergia¹⁸) ao cloridrato de naloxona ou a qualquer componente da fórmula.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião- dentista.

Narcan® (cloridrato de naloxona) é um medicamento classificado na categoria B de risco na gravidez¹⁹.

O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?

Este é um medicamento utilizado somente por profissionais da saúde²⁰ em ambiente hospitalar ou clínicas especializadas.

Considerando que a reversão abrupta e completa dos efeitos dos opioides pode precipitar uma síndrome¹⁰ aguda de abstinência, Narcan® deve ser administrado cuidadosamente aos pacientes, incluindo recém-nascidos de mães sob suspeita de dependência física a opioides.

Narcan® não é eficaz sobre a depressão respiratória causada por fármacos não opioides, na reversão da parada cardíaca e no tratamento da toxicidade²¹ aguda causada pelo levopropoxifeno. A reversão da depressão respiratória por agonistas parciais ou agonistas/antagonistas mistos, como a buprenorfina e a pentazocina, pode ser incompleta ou necessitar de doses mais elevadas de naloxona.

Além do Narcan®, outras medidas de ressuscitação (ventilação²² artificial, vias aéreas livres, massagens cardíacas e

agentes vasopressores) devem estar disponíveis e devem ser usadas quando necessário, para combater a intoxicação aguda causada por opioides. A reversão pós-operatória abrupta da depressão por opioides pode resultar em náuseas²³, vômitos²⁴, sudorese²⁵, tremor, taquicardia²⁶, aumento da pressão arterial²⁷, convulsões, taquicardia²⁶ ventricular e fibrilação, edema pulmonar²⁸ e parada cardíaca, com possibilidade de óbito²⁹.

O uso de doses excessivas de Narcan® em pacientes no pós-operatório pode resultar em reversão da analgesia e

causar agitação.

O paciente que respondeu satisfatoriamente ao uso de Narcan® deve ser mantido sob contínua vigilância e receber, se necessário, doses repetidas do medicamento.

Efeitos no Sistema Cardiovascular³⁰

Narcan® deve ser usado com precaução em pacientes com doença cardíaca preexistente ou pacientes que receberam medicamentos com potenciais efeitos cardiovasculares adversos.

Gravidez¹⁹

Categoria de risco B – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiência em animais não foram encontrados riscos, mas foram encontrados efeitos colaterais³¹ que não foram confirmados nas mulheres, especialmente durante o último trimestre de gravidez¹⁹.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

O cloridrato de naloxona atravessa a barreira placentária.

Narcan® deve ser utilizado durante a gravidez¹⁹ somente em situações em que haja necessidade absoluta.

Efeitos não teratogênicos³²: A relação risco benefício deve ser considerada antes da administração de naloxona a gestantes com dependência de opioides conhecida ou suspeita, uma vez que a dependência materna pode muitas vezes ser acompanhada de dependência fetal. A naloxona atravessa a placenta e pode precipitar a abstinência no feto³³, assim como na mãe. As pacientes com hipertensão³⁴ leve a moderada, nas quais é administrado naloxona durante o parto, devem ser cuidadosamente monitorizadas, pois pode ocorrer hipertensão³⁴ severa.

Trabalho de parto e parto: Não se sabe se a naloxona afeta a duração do parto e/ ou trabalho de parto. Contudo, relatos indicam que a administração de naloxona durante o parto não afeta negativamente a gestante ou o neonato³⁵.

Amamentação³⁶

Não se sabe se Narcan® é excretado no leite humano. Deve-se ter cuidado ao administrar Narcan® a mulheres que amamentem.

Uso em idosos

Estudos clínicos realizados com o cloridrato de naloxona injetável não incluíram um número suficiente de pacientes de 65 anos ou mais para se determinar se a população geriátrica responde diferentemente da população mais jovem. Dos estudos que possuíam pacientes idosos não se identificou diferenças entre pacientes idosos e jovens. Em geral, a dose selecionada para um paciente idoso deve ser feita com cautela, iniciando-se com a dose efetiva mais baixa, devido a maior frequência da diminuição das funções hepática³⁷, renal³⁸ ou cardíaca e de doenças concomitantes, ou mesmo quando estiver em terapia com outros fármacos.

Uso pediátrico

A naloxona pode ser administrada por via intravenosa, intramuscular ou subcutânea¹⁴ em crianças e neonatos⁷ para reverter os efeitos dos opioides. A via de administração preferível para esta população é a intravenosa. Deve haver cuidadoso monitoramento por pelo menos 24 horas, uma vez que uma recaída pode ocorrer à medida que a naloxona é metabolizada.

Quando naloxona é administrada à mãe pouco antes do trabalho de parto, seus efeitos duram apenas para as duas primeiras horas de vida neonatal. Se necessário após o trabalho parto, é preferível administrar o fármaco¹³ diretamente ao neonato³⁵. A naloxona não tem benefício aparente quando utilizada para ressuscitação do recém- nascido com asfixia³⁹ intrauterina, que não está relacionada ao uso de opioides.

Insuficiência Renal⁴⁰/Hepática³⁷

Narcan® deve ser administrado com cuidado a pacientes com insuficiência renal⁴⁰ ou hepática³⁷.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Analgésicos⁴¹ opioides, como a nalbufina, podem interagir com Narcan®.

Narcan® deve ser usado com precaução em pacientes com doença cardíaca preexistente ou pacientes que receberam medicamentos com potenciais efeitos cardiovasculares adversos.

São necessárias doses altas de naloxona para antagonizar os efeitos da buprenorfina uma vez que esta possui ação de longa duração. O antagonismo dos efeitos da buprenorfina é caracterizado pelo início gradativo dos efeitos de reversão de sua ação e pela diminuição da duração da depressão respiratória normalmente prolongada.

O barbitúrico metoexital parece bloquear o início dos sintomas⁴² de abstinência induzidos pela naloxona em dependentes de opioides.

Recomenda-se que infusões de Narcan® não sejam misturadas com preparações contendo bissulfito, metabissulfito, ânions de cadeia longa ou alto peso molecular ou soluções com pH alcalino.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento. Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde²⁰.

ONDE, COMO E POR QUANTO TEMPO POSSO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?

Cuidados de conservação

Narcan® deve ser conservado dentro da embalagem original, em temperatura ambiente, entre 15 e 30°C, protegido da luz.

O prazo de validade é de 24 meses, e encontra-se gravado na embalagem externa. Esse medicamento é fornecido em clínicas e hospitais e não deve ser guardado em casa.

A solução diluída de Narcan® é estável por até 24 horas e a bolsa de infusão deve ser protegida da luz durante sua utilização.

Este produto deve ser mantido ao abrigo da luz.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas

NARCAN® é uma solução límpida, incolor a levemente amarelada, essencialmente livre de partículas visíveis.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?

Este medicamento é administrado pelo profissional de saúde²⁰ em hospitais ou clínicas especializadas. Converse com seu pediatra em relação ao uso deste medicamento em crianças.

Narcan® (cloridrato de naloxona) pode ser administrado por via intravenosa, intramuscular ou subcutânea¹⁴.

O meio mais rápido de ação é alcançado por injeção⁴³ intravenosa e é recomendado em situações de emergência⁴.

A principal medida diante de uma depressão ventilatória é a assistência ventilatória contínua ao paciente, seja por máascara com reservatório ou intubação orotraqueal⁴⁴ e ventilação²² mecânica.

O período de ação de alguns opioides pode exceder aquele do Narcan®. O paciente deve ser mantido sob contínua observação e repetidas doses de Narcan® devem ser administradas, se necessário.

Narcan® não deve ser misturado com preparados contendo bissulfito, ânions de cadeia longa ou alto peso molecular, ou qualquer solução contendo pH alcalino. Nenhum agente ou substância química deve ser acrescentada ao Narcan®, a menos que seu efeito na estabilidade química e física da solução tenha sido primeiro determinado.

Infusão Intravenosa

Narcan® deve ser diluído, para aplicação intravenosa, em água para injetáveis, solução salina normal ou solução de dextrose⁴⁵ a 5%. A adição de 2 mg (5 ampolas) de Narcan® em 500 mL de qualquer solução citada, fornece a concentração de 0,004 mg/mL. As misturas devem ser usadas dentro de 24 horas e a bolsa de infusão deve ser protegida da luz durante sua utilização. Após 24 horas a solução restante não utilizada deve ser descartada. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente.

Fármacos de uso parenteral, antes de serem ministrados, devem ser fiscalizados visualmente quanto a partículas e/ou descoloração sempre que a solução e o recipiente o permitirem.

USO EM ADULTO:

Superdose de opioide:

Suspeita ou Comprovada – Uma dose inicial de 0,4 mg a 2 mg de Narcan® deve ser aplicada por via intravenosa. Se não conseguir o nível desejado de reação ou melhora nas funções respiratórias, deve-se repetir a dose com 2 ou 3 minutos de intervalo. Se nenhuma resposta for observada após administração de 10 mg do Narcan®, o diagnóstico⁶ de toxicidade²¹ induzida por opioides deve ser questionado. A aplicação intramuscular ou subcutânea¹⁴ pode ser necessária, se a aplicação intravenosa não puder ser feita.

Depressão Pós-Operatória (por opioide):

Para uma reversão parcial de depressão causada por opioide após seu uso durante cirurgia, doses menores de Narcan®, em geral, são suficientes. A dose de Narcan® deve ser titulada de acordo com a reação do paciente. Para reversão inicial da depressão respiratória, Narcan® deve ser injetado gradativamente de 0,1 a 0,2 mg por via intravenosa com dois ou três minutos de intervalo, para se alcançar um nível desejável de reversão, isto é, ventilação²² e estado de consciência adequada, sem dor ou desconforto significativo. Uma superdose de Narcan® pode resultar numa significativa reversão da analgesia e aumento da pressão sanguínea. Similarmente, uma reversão rápida pode ocasionar náuseas²³, vômitos²⁴, sudorese²⁵ e estresse circulatório.

Repetidas doses de Narcan® podem ser necessárias, dentro de uma ou duas horas de intervalo, dependendo da quantidade, tipo (curta ou longa duração) e intervalo de tempo, desde a última administração de opioide. Doses suplementares, por via intramuscular, têm mostrado um efeito maior e duradouro.

Em casos de pacientes que tenham em sua história clínica, adição e em que seja importante evitar a síndrome¹⁰ de abstinência, o aumento da dose deve ser gradual desde que orientado pelo médico, de 0,04mg a 0,4mg escalonada até a dose total de 2 mg, conforme resposta clínica.

USO PEDIÁTRICO:

Superdose de opioides:

Suspeita ou Comprovada - A dose inicial comum, em crianças, é de 0,1 mg/kg/peso para crianças até 20 Kg ou menores que 5 anos, aplicada por via IV e de 2 mg para crianças com mais de 20 Kg ou maiores que 5 anos. Se esta dose não alcançar o nível desejado de melhora clínica, uma dose subsequente de 0,01 mg/kg/peso pode ser administrada. Se a via de aplicação IV não for possível, Narcan® pode ser administrado por via IM ou subcutânea¹⁴, em doses divididas.

Uso em Recém-Nascidos:

Depressão induzida por opioide - a dose inicial comum é de 0,1 mg/kg/peso administrada por via IV, IM ou SC. Se necessário, deve-se repetir a dose com 2 ou 3 minutos de intervalo.

Depressão Opioide Pós-Operatória:

Seguir as recomendações sob o título “Depressão Pós-Operatória em Adultos”. Para início da reversão da depressão respiratória, Narcan® deve ser injetado em doses gradativas de 0,005 mg a 0,01 mg por via intravenosa com 2 ou 3 minutos de intervalo, para se obter um grau desejado de reversão.

Siga orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE ME CAUSAR?

Os eventos adversos listados a seguir foram obtidos de dados de farmacovigilância/ relatos de caso disponíveis na literatura médica/ estudos clínicos publicados.

Pós-Operatório:

As reações adversas associadas com o uso pós-operatório do cloridrato de naloxona injetável estão descritas por sistema e em ordem decrescente de frequência. Como estas reações são reportadas voluntariamente a partir de uma população de tamanho incerto, nem sempre é possível estimar com segurança sua frequência ou relação causal com a exposição do medicamento.

• Cardíaco: edema pulmonar²⁸, parada cardíaca, taquicardia²⁶, fibrilação ventricular e taquicardia²⁶ ventricular. Como sequela⁴⁶ desses eventos pode ocorrer óbito²⁹, coma⁴⁷ e encefalopatia⁴⁸. Estes ocorreram em pacientes, na maioria dos quais, que possuíam doenças cardiovasculares⁴⁹ preexistentes ou que receberam outros medicamentos que podem ter efeitos cardiovasculares adversos semelhantes.
• Gastrintestinal: vômito⁵⁰, náusea⁵¹.
• Doenças do sistema nervoso⁵²: convulsões, parestesia⁵³, convulsão⁵⁴ de grande mal.
• Distúrbios psiquiátricos: agitação, alucinações¹², tremores.
• Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino⁵⁵: dispneia⁵⁶, depressão respiratória, hipóxia⁵⁷.
• Afecções⁵⁸ da pele e tecido subcutâneo⁵⁹: reações inespecíficas no local da injeção⁴³, sudorese²⁵.
• Distúrbios vasculares⁶⁰: hipertensão³⁴, hipotensão⁹, ondas de calor ou rubor.

O relato de edema pulmonar²⁸ foi descrito em 2 homens sadios que receberam naloxona com evolução de 1 caso fatal embora seja questionada a relação da naloxona com o óbito²⁹.

Hipotensão⁹, bradicardia⁶¹ e precipitação de crises convulsivas focais foram relatadas em pacientes que receberam naloxona 4 mg/kg inicialmente, seguida de 24 horas de infusão na dose de 2 mg/kg/hora após acidente vascular⁶². Reações adversas severas foram relatadas em 6 de 453 pacientes que receberam naloxona para reversão de intoxicação por diamorfina. Os efeitos foram assistolia (1 caso), convulsão⁵⁴ generalizada (3 casos), edema pulmonar²⁸ (1 caso) e comportamento agressivo (1 caso).

Depressão por opioides:

Uma abrupta reversão da depressão por opioides pode resultar em náuseas²³, vômitos²⁴, sudorese²⁵, taquicardia²⁶ e aumento da pressão arterial²⁷, ataques, taquicardia²⁶ ventricular e fibrilação, edema pulmonar²⁸ e parada cardíaca que pode resultar em óbito²⁹.

Dependência de opioides:

Uma reversão abrupta dos efeitos dos opioides em pessoas que são fisicamente dependentes destes poderá precipitar uma síndrome¹⁰ de abstinência aguda que pode se expressar, mas não limitado aos sinais⁶³ e sintomas⁴² a seguir descritos: dores no corpo, febre⁶⁴, sudorese²⁵, coriza⁶⁵, espirros, piloereção⁶⁶, bocejar, fraqueza, calafrios⁶⁷ ou tremores, nervosismo, agitação ou irritabilidade, diarreia⁶⁸, náuseas²³ ou vômitos²⁴, cólicas⁶⁹ abdominais, aumento da pressão arterial²⁷ e taquicardia²⁶. No recém-nascido, a síndrome¹⁰ de abstinência pode incluir: convulsões, choro excessivo e reflexos hiperativos.

Todas as reações adversas devem ser informadas ao profissional de saúde²⁰ o mais breve possível.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A INDICADA DESTE MEDICAMENTO?