gerais: é preciso fazer um completo histórico médico e familiar do paciente, antes do início da administração da terapia com estrógenos como o Destilbenol. No pré-tratamento e exames físicos periódicos é preciso verificar a pressão arterial¹, mamas², abdômen e órgãos pélvicos³, além de ser necessário o Papanicolau⁴. Como regra geral, o estrógeno⁵ não deve ser prescrito por mais de 1 ano sem outro exame físico. Retenção de fluidos: os estrógenos podem causar certo grau de retenção de fluido e, portanto, as condições que poderiam ser influenciadas por esta retenção, tais como asma⁶, epilepsia⁷, enxaqueca⁸ e distúrbios cardíaco ou renal⁹, requerem observação cuidadosa. Algumas pacientes podem desenvolver manifestações indesejáveis de excessiva estimulação estrogênica como sangramento uterino anormal ou excessivo, mastodinia¹⁰, ginecomastia¹¹, etc. Os pacientes com história de depressão devem ser cuidadosamente observados. Os leiomiomas uterinos preexistentes podem aumentar de tamanho com o uso de estrógenos. O patologista¹² deve ser avisado sobre o tipo de estrógeno⁵ a que o paciente está sendo submetido. Se houver ocorrência de icterícia¹³ em qualquer paciente que esteja recebendo estrógeno⁵, a medicação deve ser descontinuada, enquanto se investiga a causa. Os estrógenos podem ser insuficientemente metabolizados em pacientes com disfunção hepática¹⁴, e devem ser administrados com cuidado em tais casos. Os estrógenos influenciam o metabolismo¹⁵ do cálcio e do fósforo, e devem ser usados com cautela em pacientes com doenças associadas a alterações do metabolismo¹⁵ do cálcio e doenças ósseas ou naqueles com insuficiência renal¹⁶. - Gravidez¹⁷ e amamentação¹⁸: não utilizar este produto na gravidez¹⁷ ou durante a amamentação¹⁸. - Pediatria: devido aos efeitos dos estrógenos sobre o fechamento epifisário, eles devem ser usados cautelosamente em pacientes nos quais o crescimento ósseo não esteja completo. Advertências: indução de neoplasmas¹⁹ malignos: há novos relatos de que o uso prolongado de estrógeno⁵ pode aumentar o risco de carcinoma²⁰ do endométrio²¹ em mulheres na menopausa²². No momento, não há evidência estatística de que a administração de estrógeno⁵ a mulheres em fase pós-menopáusica aumente o risco de câncer²³ da mama²⁴. Esta possibilidade, entretanto, foi levantada por um recente acompanhamento de longo prazo de um caso de prática médica. Por causa de dados obtidos em animais, são necessários cuidados na prescrição de estrógenos para mulheres com história familiar de câncer²³ de mama²⁴ ou para aqueles que apresentem nódulos de mama²⁴, displasia²⁵ mamária ou mamogramas anormais. Doença da vesícula biliar²⁶: um estudo recente descreveu um aumento de 2 a 3 vezes no risco de ocorrência de doença da vesícula biliar²⁶ em mulheres tratadas com estrógenos na pós-menopausa²². Efeitos semelhantes àqueles causados pelos contraceptivos orais de estrógeno⁵-progesterona: há vários efeitos adversos sérios associados ao uso de contraceptivos orais; entretanto, a maioria desses efeitos adversos ainda não foi documentada como conseqüência de tratamento pós-menopáusico com estrógeno⁵. Isto pode refletir as doses comparativamente baixas de estrógeno⁵ utilizadas em mulheres em fase pós-menopáusica. Espera-se que essas reações adversas ocorram, com maior probabilidade, após a administração de doses mais altas de estrógeno⁵, usadas para tratamento de câncer²³ prostático ou da mama²⁴. De fato, foi demonstrado que há um aumento no risco de trombose²⁷ com a administração de estrógenos para câncer²³ prostático em homens e para ingurgitamento mamário pós-parto. Doença tromboembólica: está bem estabelecido, que na mulher, sob o uso de contraceptivos, ocorre um aumento no risco de várias doenças tromboembólicas e tromboses²⁸ vasculares²⁹, tais como: tromboflebite³⁰, embolia³¹ pulmonar, derrame³² e infarto do miocárdio³³. Casos de trombose²⁷ retiniana, trombose²⁷ mesentérica³⁴ e neurite³⁵ ótica foram relatados em pacientes que utilizavam contraceptivos. Há evidência de que o risco de várias reações adversas esteja relacionado à dose da droga. Um aumento de risco de complicações tromboembólicas pós-cirúrgicas também foi relatado em pacientes que utilizavam anticoncepcionais orais. Se for viável, o tratamento com estrógeno⁵ deve ser descontinuado pelo menos 4 semanas antes de cirurgias que estejam relacionadas a um aumento no risco de tromboembolia ou que requeiram longo período de imobilização. Os estrógenos não devem ser usados em pessoas com tromboflebite³⁰ ativa ou distúrbios tromboembólicos, assim como não devem ser usados (exceto no tratamento de doenças malignas) em pessoas com história de tais distúrbios associados a tratamento com estrógeno⁵. Os estrógenos devem ser administrados com cuidado a pacientes com doença vascular³⁶ cerebral ou arteriopatia coronariana, e apenas quando este tratamento for claramente necessário. Adenoma³⁷ hepático: os adenomas hepáticos benignos parecem estar associados ao uso de contraceptivos orais. Embora esses adenomas sejam benignos e raros, podem apresentar ruptura e causar morte por hemorragia³⁸ intra-abdominal. Tais lesões³⁹ não foram ainda descritas em associação à administração de outras preparações de estrógeno⁵ ou progestágeno, mas devem ser consideradas, quando há ocorrência de dor e sensibilidade abdominal, massa abdominal ou choque hipovolêmico⁴⁰ em pessoas que estejam em terapia com estrógeno⁵. Foi relatado, também, carcinoma²⁰ hepatocelular em mulheres sob tratamento com contraceptivos. A relação entre a malignidade da doença e o uso de estrógeno⁵ é desconhecida até o momento. Hipertensão⁴¹: a elevação da pressão arterial¹ não é comum um mulheres que usam contraceptivos orais; na maioria dos casos, a pressão arterial¹ retorna ao normal com a descontinuação da droga. Há, no momento, um relato de que isto pode ocorrer com o uso de estrógeno⁵ na menopausa²², e a pressão arterial¹ deve ser controlada durante o tratamento com estrógeno⁵, especialmente em altas doses. Tolerância à glicose⁴²: a diminuição da tolerância à glicose⁴² tem sido observada em uma porcentagem significativa de pacientes tratadas com contraceptivos orais contendo estrógeno⁵. Por esta razão, pacientes diabéticos devem ser cuidadosamente controlados enquanto estiverem recebendo estrógeno⁵. Hipercalcemia: a administração de estrógenos pode levar à severa hipercalcemia em pacientes com câncer²³ da mama²⁴ e metástases⁴³ ósseas. Se isto ocorrer, a droga deve ser suspensa, e devem ser tomadas medidas adequadas para a redução do nível de cálcio sérico. - Interações medicamentosas: a administração simultânea da rifampicina, barbitúricos, certos anticonvulsivantes (como hidantoínas), compromete, pela indução enzimática e aceleração da degradação hepática¹⁴, a eficácia do tratamento. O uso concomitante de bromocriptina aumenta a amenorréia⁴⁴; com ciclosporina há um aumento de sua concentração plasmática e, maior risco de hepato e nefrotoxicidade⁴⁵. Com corticosteróides e glicocorticóides pode ocorrer aumento dos efeitos tóxicos dessas drogas devido ao aumento da sua meia-vida de eliminação. Os medicamentos hepatotóxicos, como o Dantrolene, podem aumentar o risco de hepatotoxicidade⁴⁶. A solução injetável não deve ser misturada com soluções para infusão contendo sais de cálcio ou magnésio.