uma vez que Esmeron provoca paralisia¹ da musculatura respiratória, pacientes tratados com este medicamento devem receber ventilação² mecânica até que haja restauração adequada da respiração espontânea. Foram descritas reações anafiláticas³ aos agentes bloqueadores neuromusculares em geral. Ainda que estas reações tenham sido observadas muito raramente com Esmeron, deve-se tomar sempre as precauções necessárias para tratar tais reações caso elas se manifestem (vide Reações adversas). Níveis de dose de brometo de rocurônio superiores a 0,9 mg/kg de peso corporal podem aumentar a freqüência cardíaca; este efeito pode antagonizar a bradicardia⁴ produzida por outros agentes anestésicos ou por estimulação vagal. Até o momento, não se dispõe de dados que justifiquem o uso de Esmeron na Unidade de Terapia Intensiva⁵. Em geral, foram relatados bloqueios neuromusculares prolongados após o uso de relaxantes musculares por longos períodos na Unidade de Terapia Intensiva⁵. Durante o bloqueio neuromuscular contínuo, é essencial que os pacientes recebam analgesia e sedação⁶ adequadas, e que a transmissão neuromuscular seja monitorada durante todo o tempo. Além disto, os relaxantes neuromusculares devem ser administrados em doses cuidadosamente ajustadas, suficientes para a manutenção de um nível de bloqueio abaixo do total e sob a supervisão de médicos experientes, familiarizados com suas ações e com as técnicas apropriadas de monitorização neuromuscular. Uma vez que Esmeron é sempre utilizado com outros agentes e devido à possibilidade de ocorrência de hipertermia maligna durante a anestesia⁷, mesmo na ausência de agentes sabidamente indutores, antes do início de qualquer anestesia⁷, os médicos devem estar familiarizados com os sinais⁸ iniciais, com o diagnóstico⁹ confirmatório e com o tratamento da hipertermia maligna. As condições descritas a seguir podem influenciar a farmacocinética e/ou a farmacodinâmica de Esmeron. Doença hepática¹⁰ e/ou do trato biliar¹¹ e insuficiência renal¹²: Esmeron deve ser usado com cuidado em pacientes com doença hepática¹⁰ e/ou biliar e/ou insuficiência renal¹² clinicamente significativas, pois o rocurônio é excretado na urina¹³ (até aproximadamente 30% dentro de 12 - 24 horas) e espera-se que seja também parcialmente excretado na bile¹⁴. Neste grupo de pacientes foi observado prolongamento da ação com doses de 0,6 mg de brometo de rocurônio por kg de peso corpóreo. Tempo de circulação¹⁵ prolongado: condições associadas a tempo de circulação¹⁵ prolongado, tais como doença cardiovascular, idade avançada e estado edematoso levando a um aumento do volume de distribuição, podem contribuir para um início de ação mais lento. Doença neuromuscular: assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron deve ser utilizado com extremo cuidado em pacientes com doença neuromuscular ou após poliomielite¹⁶, pois a resposta a agentes bloqueadores neuromusculares pode ser consideravelmente alterada nestes casos. A magnitude e a direção desta alteração podem variar muito. Em pacientes com miastenia¹⁷ grave ou com síndrome¹⁸ miastênica (Eaton-Lambert), pequenas doses de Esmeron podem ter efeitos acentuados, por isso Esmeron deve ser titulado até se obter a resposta desejada nestes pacientes. Hipotermia¹⁹: em cirurgias sob condições hipotérmicas, o efeito bloqueador neuromuscular de Esmeron é aumentado e sua duração prolongada. Obesidade²⁰: assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron pode apresentar um prolongamento na duração e na recuperação espontânea em pacientes obesos. Condições que podem aumentar os efeitos de Esmeron: hipocalemia²¹ (por ex., após vômito²² e diarréia²³ graves e terapia diurética), hipermagnesemia, hipocalcemia²⁴ (após transfusões maciças), hipoproteinemia, desidratação²⁵, acidose²⁶, hipercapnia²⁷ e caquexia²⁸. Distúrbios eletrolíticos graves, alteração do pH sangüíneo ou desidratação²⁵ devem ser corrigidos quando possível. - Interações medicamentosas e outras formas de interação: foi demonstrado que as drogas abaixo descritas influenciam a magnitude e/ou a duração da ação de agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Aumento do efeito: anestésicos: halotano, éter, enflurano, isoflurano, metoxiflurano, ciclopropano; altas doses de tiopental, meto-hexital, cetamina, fentanil, gama-hidroxibutirato, etomidato e propofol. Outros agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Administração prévia de succinilcolina. Outras drogas: antibióticos: aminoglicosídeos e polipetídeos, acilaminopenicilínicos, altas doses de metronidazol; diuréticos²⁹, agentes bloqueadores beta-adrenérgicos³⁰, tiamina, agentes inibidores da MAO³¹, quinidina, protamina, agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos³⁰, sais de magnésio. Diminuição do efeito: neostigmina, edofrônio, piridostigmina, derivados da aminopiridina; administração prévia crônica de corticosteróides, fenitoína ou carbamazepina; noradrenalina³², azatioprina (somente efeitos transitórios e limitados), teofilina e cloreto de cálcio. - Nota: doses únicas dos antibióticos netilmicina, cefuroxima, metronidazol e a combinação de cefuroxima e metronidazol não potencializam o efeito de Esmeron. - Gravidez³³ e lactação³⁴: não há dados disponíveis sobre o uso de Esmeron durante a gravidez³³ humana para se avaliar potenciais danos ao feto³⁵. Esmeron deve ser administrado a pacientes gestantes somente quando o médico julgar que os benefícios superam os potenciais riscos. Em pacientes recebendo sulfato de magnésio, a dose de Esmeron deve ser reduzida e titulada cuidadosamente contra a resposta de transmissão neuromuscular. Não há dados sobre o uso de Esmeron durante a lactação³⁴ em humanos. Esmeron só deve ser administrado a mulheres que amamentam quando os benefícios para a paciente suplantarem o risco potencial para o lactente³⁶. - Efeitos sobre a habilidade de dirigir e utilizar máquinas: não se recomenda o uso de máquinas potencialmente perigosas, nem a direção de automóveis, dentro de um período de 24 horas após a completa recuperação da ação bloqueadora neuromuscular de Esmeron.