hipotensão¹ e desequilíbrio hidroeletrolítico²: como com qualquer terapêutica³ anti-hipertensiva, pode ocorrer hipotensão¹ em alguns pacientes. Os pacientes devem ser observados quanto aos sinais⁴ clínicos de desequilíbrio hidroeletrolítico², por exemplo: depleção⁵ de volume, hiponatremia⁶, alcalose⁷ hipoclorêmica, hipomagnesemia ou hipocalemia⁸, que podem ocorrer durante diarréia⁹ ou vômitos¹⁰. Determinações periódicas de eletrólitos¹¹ séricos devem ser efetuadas a intervalos apropriados nestes pacientes. Deve ser dada particular atenção quando a terapia for administrada a pacientes com cardiopatia isquêmica¹² ou doença vascular¹³ cerebral, pois uma redução excessiva na pressão arterial¹⁴ poderia resultar em infarto do miocárdio¹⁵ ou A.V.C. Se ocorrer hipotensão¹, o paciente deve ser colocado em posição supina, e, se necessário, deve receber infusão de solução salina normal. Hipotensão¹ transitória não é contra-indicação a doses posteriores. Após restabelecimento da PA e do volume sangüíneo efetivo, a reinstituição da terapêutica³ a doses reduzidas pode ser possível, ou pode-se optar pelo uso apropriado de qualquer dos componentes isoladamente. Deterioração da função renal¹⁶: os tiazídicos não são os diuréticos¹⁷ apropriados para uso em pacientes com função renal¹⁶ deteriorada e não são eficazes com valores de clearance de creatinina¹⁸ abaixo de 30 ml/min. (isto é, insuficiência renal¹⁹ moderada ou severa). Eupressin-H não deve ser administrado a pacientes com insuficiência renal¹⁹ (clearance de creatinina¹⁸ 80 ml/min.) até que a titulação dos componentes individuais tenha estabelecido a necessidade das doses a serem utilizadas com a combinação. Alguns pacientes hipertensos, sem aparente dano renal¹⁶, têm desenvolvido aumentos discretos e transitórios de uréia²⁰ e creatinina¹⁸ séricas, quando submetidos à terapêutica³ combinada de enalapril e diurético²¹. Se isto ocorrer durante o tratamento com Eupressin-H, a combinação deve ser interrompida. Pode-se reiniciar o tratamento com doses menores ou optar por um dos componentes isoladamente. Em alguns pacientes, com estenose²² bilateral da artéria renal²³ ou estenose²² de uma artéria renal²³ em rim²⁴ único, têm sido relatados aumentos de uréia²⁰ e creatinina¹⁸ séricas com o uso de inibidores de enzima²⁵ de conversão. Estes aumentos são geralmente reversíveis após interrupção da terapêutica³. Hepatopatias: as tiazidas devem ser utilizadas com cautela em pacientes com disfunção hepática²⁶ e hepatopatias progressivas, pois pequenas alterações do balanço hídrico e eletrolítico podem precipitar o coma²⁷ hepático. Cirurgia/Anestesia²⁸: em pacientes que se submetem a cirurgias de grande porte ou durante anestesia²⁸ com agentes que produzam hipotensão¹, enalapril pode bloquear a formação de angiotensina II secundária à liberação compensatória de renina. Se ocorrer hipotensão¹ atribuída a este mecanismo, a correção pode ser feita através da expansão de volume. As tiazidas podem aumentar a resposta à tubocurarina. Efeitos metabólicos e endócrinos: as tiazidas podem prejudicar a tolerância à glicose²⁹. Podem ser necessários ajustes na posologia de agentes hipoglicemiantes³⁰, incluindo insulina³¹. As tiazidas podem diminuir a excreção urinária de cálcio e causar elevações leves e intermitentes³² de cálcio sérico, hipercalemia³³ importante pode ser evidência de hiperparatireoidismo subclínico. A terapêutica³ com tiazídicos deve ser interrompida antes da realização de testes de função paratireoideana. A terapêutica³ com tiazídicos pode precipitar hiperuricemia e/ou gota³⁴ em certos pacientes. Entretanto, enalapril pode aumentar o ácido úrico urinário e, portanto, atenuar o efeito hiperuricemiante da hidroclorotiazida. Hipersensibilidade/Edema angioneurótico³⁵: edema angioneurótico³⁵ de face³⁶, extremidades, lábios, glote³⁷ e/ou laringe³⁸ tem sido relatado raramente em pacientes tratados com inibidores da enzima²⁵ de conversão, incluindo maleato de enalapril. Em tais casos, o maleato de enalapril deve ser interrompido imediatamente e o paciente deve ser observado atentamente até o desaparecimento do edema³⁹. Nos casos em que o edema³⁹ tenha sido confinado à face³⁶ e lábios, a condição normalmente se resolve sem tratamento, entretanto, anti-histamínicos têm sido úteis no alívio dos sintomas⁴⁰. O edema angioneurótico³⁵ associado a edema³⁹ de laringe³⁸ pode ser fatal. Quando existe envolvimento de língua⁴¹, glote³⁷ ou laringe³⁸, de modo a produzir obstrução das vias aéreas, deve-se administrar imediatamente solução de epinefrina subcutânea⁴² 1:1000 (0,3 a 0,5 ml) e instituir outras terapêuticas apropriadas. Em pacientes recebendo tiazídicos, reações de sensibilidade podem ocorrer com ou sem história de alergia⁴³ ou asma⁴⁴ brônquica. Exacerbação ou atividade de lupo eritematoso⁴⁵ sistêmico⁴⁶ tem sido relatado com o uso de tiazídicos. Recomenda-se abster se do uso de bebidas alcóolicas, uma vez que o álcool pode potencializar o efeito do medicamento. Uso na gravidez⁴⁷: não há estudos adequados e bem controlados com o Eupressin-H em grávidas. O uso rotineiro de diuréticos¹⁷ em mulheres grávidas saudáveis não é aconselhável e expõe a mãe e feto⁴⁸ a danos desnecessários. Os diuréticos¹⁷ não previnem o desenvolvimento de toxemia⁴⁹ gravídica e não existem evidências satisfatórias de que eles sejam úteis no tratamento da toxemia⁴⁹. As tiazidas atravessam a barreira placentária e aparecem no sangue do cordão umbilical⁵⁰. Portanto, o uso de produtos contendo tiazídicos durante ou na suspeita de gravidez⁴⁷ requer que os benefícios da droga sejam pesados em relação aos possíveis danos ao feto⁴⁸. Deve-se considerar a descontinuação do tratamento. Estes danos incluem icterícia⁵¹ fetal ou neonatal, trombocitopenia⁵² e possivelmente outras reações adversas que têm ocorrido em adultos; pode causar a morte do feto⁴⁸. Enalapril cruza a barreira placentária e aparece no sangue do cordão umbilical⁵⁰. Há risco potencial de hipotensão¹ fetal, redução do peso ao nascer e diminuição da perfusão renal¹⁶ ou anúria⁵³ no feto⁴⁸, a partir da exposição in útero⁵⁴ aos inibidores da ECA. Todo neonato⁵⁵ exposto a enalapril in útero⁵⁴ deve ser observado cuidadosamente quanto ao débito urinário⁵⁶ e pressão arterial¹⁴. Se necessário, deve-se iniciar tratamento clínico adequado, incluindo administração de fluidos ou diálise⁵⁷ para remover o enalapril da circulação⁵⁸. O uso de inibidores da ECA durante o estágio final da gestação não é, pois, geralmente recomendado. Lactação⁵⁹: não se sabe se o enalaprilato é secretado no leite materno. Sabe-se que as tiazidas aparecem no leite humano. Se o uso da droga for absolutamente essencial, a paciente deve parar de amamentar. Uso pediátrico: a eficácia e segurança em crianças não foram estabelecidas. Uso em idosos: em estudos clínicos, a eficácia e tolerabilidade do maleato de enalapril e hidroclorotiazida, administrados concomitantemente, foram semelhantes em hipertensos jovens e idosos. Interações medicamentosas: potássio sérico: o efeito espoliador de potássio dos diuréticos¹⁷ tiazídicos é geralmente atenuado pelo efeito poupador de potássio do enalapril. Os níveis de potássio sérico geralmente se mantêm dentro dos limites normais. O uso de suplementação⁶⁰ de potássio, agentes poupadores de potássio, ou substitutos do sal de cozinha contendo potássio, principalmente em pacientes com função renal¹⁶ deteriorada, pode induzir a aumentos significantes do potássio sérico. Lítio: o lítio geralmente não deve ser administrado com diuréticos¹⁷. Os diuréticos¹⁷ reduzem o clearance renal¹⁶ do lítio e levam a alto risco de toxicidade⁶¹. As informações das preparações de lítio devem ser consultadas antes do seu uso. Outros agentes anti-hipertensivos: a combinação do maleato de enalapril com bloqueadores beta-adrenérgicos⁶², metildopa ou bloqueadores dos canais de cálcio têm demonstrado aumento de eficácia no controle pressórico. Ganglioplégicos e bloqueadores adrenérgicos⁶² combinados com enalapril só devem ser administrados sob rigorosa observação. Álcool, barbitúricos ou narcóticos: pode ocorrer potencialização da hipotensão¹ ortostática. Aminas vasopressoras (por exemplo: adrenalina⁶³): possível diminuição na resposta às aminas vasopressoras, mas não o suficiente para impedir seu uso. Antiinflamatórios não esteróides: em alguns pacientes, a administração de antiinflamatórios não esteróides pode reduzir os efeitos diuréticos¹⁷, natriuréticos e anti-hipertensivos dos diuréticos¹⁷.