Em caso de insuficiência hepática¹, os diuréticos² tiazídicos podem causar uma encefalopatia³ hepática⁴. Neste caso, a administração do diurético⁵ deve ser suspensa imediatamente. Equilíbrio hidroeletrolítico⁶: natremia: deve ser controlada antes do início do tratamento e depois, em intervalos regulares. Todo tratamento diurético⁵ pode, efetivamente, provocar uma hiponatremia⁷, com graves conseqüências. A baixa da natremia pode apresentar-se assintomática, no início. Assim sendo, um controle regular é indispensável e deverá ser feito, mais freqüentemente, nas populações de risco, representadas pelos idosos e pelos cirróticos. Calemia: a depleção⁸ de potássio com hipocalemia⁹ constituiu-se no maior risco dos diuréticos² tiazídicos. O risco de aparecimento de uma hipocalemia⁹ (< 3,4 mmol/l¹⁰) deve ser previsto em certas populações de risco, representadas pelos idosos e/ou desnutridos e/ou polimedicados; pelos cirróticos portadores de edemas¹¹ e ascite¹²; pelos coronarianos; pelos portadores de insuficiência cardíaca¹³. Efetivamente, nestes casos, a hipocalemia⁹ aumenta a toxicidade¹⁴ cardíaca dos digitálicos e o risco de alterações no ritmo cardíaco. Os pacientes que apresentam um espaço QT prolongado são considerados igualmente como população de risco, quer seja de origem congênita¹⁵ ou iatrogênica¹⁶. A hipocalemia⁹, assim como a bradicardia¹⁷, age como um fator favorável ao surgimento de alterações graves do ritmo, em particular as ôtorsades de pointes", potencialmente fatais. Em todos estes casos, um controle mais freqüente da calemia torna-se necessário. O primeiro controle do patássio plasmático deve ser realizado no decorrer da primeira semana de tratamento. A constatação de uma hipocalemia⁹ requer a sua correção. Calcemia: os diuréticos² tiazídicos podem reduzir a excreção urinária do cálcio e ocasionar um aumento pequeno e transitório da calcemia. Glicemia¹⁸: é importante para os pacientes diabéticos, o controle da glicemia¹⁸, notadamente na ocorrência de uma hipocalemia⁹. Ácido úrico: nos pacientes hiperuricêmicos, a tendência de ocorrer crises de gota¹⁹ pode estar aumentada. Função renal²⁰ e diuréticos²: os diuréticos² tiazídicos não são plenamente eficazes quando a função renal²⁰ está normal ou pouco alterada (creatininemia < 2,5 mg%, sendo 220 mmol/l¹⁰ para um adulto). No idoso, o valor da creatininemia deve ser reajustado em função da idade, do peso e do sexo do paciente. A hipovolemia²¹, secundária à perda de água e de sódio induzida pelo diurético⁵ no início do tratamento, produz uma redução da filtração glomerular, resultando num aumento da concentração da uréia²² sangüínea e da creatininemia. Esta insuficiência renal²³ funcional e transitória não traz conseqüência para os pacientes com função renal²⁰ normal, mas pode agravar uma insuficiência renal²³ preexistente. Desportistas: deve-se atentar para o fato de que Natrilix S.R. contém um princípio ativo que pode induzir uma reação positiva nos testes realizados durante o controle antidopping. Gravidez²⁴ e aleitamento: como regra geral, a administração de diuréticos² deve ser evitada durante a gravidez²⁴ e nunca ser utilizado para o tratamento dos edemas¹¹ fisiológicos da gravidez²⁴. Os diuréticos² podem, efetivamente, provocar uma isquemia²⁵ fetoplacentária, com risco de hipotrofia²⁶ fetal. O aleitamento é desaconselhado tendo em vista a passagem através do leite materno. Efeitos sobre a aptidão de condução de veículos e utilização de máquinas: Natrilix S.R. não tem ação sobre a vigilância, mas reações individuais relacionadas à diminuição da pressão arterial²⁷ podem surgir em certos pacientes, especialmente no início do tratamento ou no caso de associação com outro medicamento anti-hipertensivo. Conseqüentemente, a aptidão de condução de veículos e utilização de máquinas pode estar diminuída. - Interações medicamentosas: associações desaconselhadas: lítio: aumento da litiemia acompanhada de sinais²⁸ de superdosagem, como ocorre durante uma dieta hipossódica (diminuição da excreção urinária do lítio). Se a utilização dos diuréticos² for necessária, proceder à vigilância estrita da litiemia e adaptação da posologia. Medicamentos não antiarrítmicos causadores de ôtorsades de pointes" (astemizol, bepridil, eritromicina IV, halofantrina, pentamidina, sultoprida, terfenadina, vincamina): ôtorsades de pointes" (a hipocalemia⁹ é um fator de risco²⁹, assim como a bradicardia¹⁷ e um alongamento do espaço QT preexistente). Associações que necessitam de precauções particulares: A.I.N.S. (via geral), salicilatos em doses elevadas: possível diminuição do efeito anti-hipertensivo da indapamida. Insuficiência renal²³ aguda no paciente desidratado (diminuição da filtração glomerular). Hidratar o paciente; avaliar a função renal²⁰ no início do tratamento. Outros hipocalemiantes: anfotericina B (via IV), glico e mineralocorticóides (via geral), tetracosactídeo, laxativos³⁰ estimulantes: risco aumentado de hipocalemia⁹ (efeito aditivo). Controle da calemia e, se necessário, proceder à sua correção; este controle deve ser feito, particularmente, nos casos de terapêutica³¹ com digitálicos. Utilizar laxativos³⁰ não estimulantes. Baclofeno: potencialização do efeito anti-hipertensivo. Hidratar o paciente, vigiar a função renal²⁰ no início do tratamento. Digitálicos: hipocalemia⁹ que favorece os efeitos tóxicos dos digitálicos. Controle da calemia. ECG e, se necessário, reconsiderar o tratamento. Associações a serem levadas em conta: diuréticos² hipercalemiantes (amilorida, espironolactona, triamterena): a associação racional, útil para determinados pacientes, não exclui a possibilidade do surgimento de uma hipocalemia⁹ ou, particularmente, no insuficiente renal²⁰ e no diabético, surgimento de uma hipercalemia³². Vigiar a calemia, eventualmente o ECG e, se necessário, reconsiderar o tratamento. Inibidores da enzima³³ de conversão (IECA): risco de hipotensão arterial³⁴ grave e/ou insuficiência renal²³ aguda quando se inicia um tratamento com um inibidor da enzima³³ de conversão nos pacientes com depleção⁸ sódica preexistente (particularmente nos pacientes portadores de estenose³⁵ da artéria renal³⁶). Na hipertensão³⁷ essencial, quando um tratamento diurético⁵ anterior pode ter causado uma depleção⁸ de sódio, é necessário: interromper o diurético⁵ 3 dias antes de iniciar o tratamento com o IECA, e introduzir um diurético⁵ hipocalemiante, se necessário; iniciar o tratamento com o IECA administrando doses iniciais reduzidas e aumentar gradativamente estas doses. Na insuficiência cardíaca congestiva³⁸, iniciar o tratamento com uma dose muito pequena do IECA, eventualmente após redução da dose do diurético⁵ hipocalemiante associado. Em todos os casos, vigiar a função renal²⁰ (dosagem da creatininemia) nas primeiras semanas do tratamento pelo IECA. Medicamentos antiarrítmicos causadores de ôtorsades de pointes": antiarrítmicos do grupo la (quinidina, hidroquinidina, disopiramida), amiodarona, bretílio, sotalol: ôtorsades de pointes" (a hipocalemia⁹ é um fator de risco²⁹, assim como a bradicardia¹⁷ é um prolongamento do espaço QT preexistente). Prevenção da hipocalemia⁹ e, se necessário, proceder à correção: vigilância do espaço QT. Em caso de torsades, não administrar antiarrítmicos (desvio eletrossistólico). Metformina³⁹: acidose⁴⁰ láctica⁴¹ devido à metformina³⁹, desencadeada por uma eventual insuficiência renal²³ funcional ligada aos diuréticos² e, mais especificamente, aos diuréticos² de alça. Não utilizar a metformina³⁹ quando a creatininemia ultrapassar 1,5 mg% (135 mmol/l¹⁰) no homem e 1,2 mg% (110 mmol/l¹⁰) na mulher. Produtos de contraste iodados: em caso de desidratação⁴² provocada pelos diuréticos², aumento do risco de insuficiência renal²³ aguda, particularmente quando da utilização de doses importantes de produtos de contraste iodados. Reidratação antes da administração do produto iodado. Antidepressivos imipramínicos (tricíclicos), neurolépticos⁴³: efeito anti-hipertensivo e risco de hipotensão⁴⁴ ortostática aumentados (efeito aditivo). Sais de cálcio: risco de hipercalcemia pela diminuição da eliminação urinária do cálcio. Ciclosporina: risco de aumento da creatininemia sem modificação das taxas circulantes de ciclosporina, mesmo na ausência de depleção⁸ hidrossódica. Corticóides, tetracosactídeo (via geral): diminuição do efeito anti-hipertensivo (retenção hidrossódica dos corticóides). Superdosagem: Natrilix S.R. foi estudado em doses que chegaram a 40 mg, ou seja, 27 vezes a dose terapêutica³¹. Os sinais²⁸ de intoxicação aguda se traduzem, principalmente, pelas alterações hidroeletrolíticas (hiponatremia⁷, hipocalemia⁹). Clinicamente, existe a possibilidade do aparecimento de náuseas⁴⁵, vômitos⁴⁶, hipotensão arterial³⁴, câimbras⁴⁷, vertigem⁴⁸, sonolência, confusão mental, poliúria⁴⁹ ou oligúria⁵⁰ podendo chegar a anúria⁵¹ (por hipovolemia²¹). As primeiras medidas consistem na eliminação rápida dos produtos ingeridos através de lavagem gástrica⁵² e/ou administração de carbono ativo, seguida da restauração de equilíbrio hidroeletrolítico⁶ em um centro especializado.