CADA ML DA SOLUÇÃO ORAL CONTÉM RISPERDAL
risperidona ................... 1 mg
Veículo: ácido benzóico, ácido tartárico, água purificada e hidróxido de sódio.
Caracterêsticas Farmacolígicas
Propriedades Farmacodinâmicas
Risperdal® é um antagonista1 seletivo das monoaminas cerebrais, com propriedades únicas. Ele tem uma alta afinidade pelos receptores serotoninérgicos 5HT2 e dopaminérgicos D2. Risperdal® liga-se igualmente aos receptores alfa-1 adrenérgicos2 e, com menor afinidade, aos receptores histaminérgicos H1 e alfa-2 adrenérgicos2. Risperdal® não tem afinidade pelos receptores colinérgicos. Apesar de Risperdal® ser um antagonista1 D2 potente, o que é considerado como ação responsável pela melhora dos sintomas3 positivos da esquizofrenia4, o seu efeito depressor da atividade motora e indutor de catalepsia é menos potente do que os neurolépticos5 clássicos.
O antagonismo balanceado serotoninérgico e dopaminérgico central pode reduzir a possibilidade de desenvolver efeitos extrapiramidais e estende a atividade terapêutica6 sobre os sintomas3 negativos e afetivos da esquizofrenia4.
Propriedades Farmacocinéticas
Risperdal® é completamente absorvido após administração oral, alcançando um pico de concentrações plasmáticas em 1 a 2 horas.
A absorção não é alterada pela alimentação, e, portanto, Risperdal® pode ser ingerido durante as refeições ou não, porém não deve ser ingerido junto com chá.
Risperdal® é metabolizado pelo CYP 2D6 em 9-hidroxi-risperidona, que apresenta uma atividade farmacológica similar à risperidona.
A fração antipsicótica ativa é assim formada pela risperidona e pela 9-hidroxi-risperidona juntas.
Após administração oral a pacientes psicóticos, a risperidona é eliminada com uma meia-vida de 3 horas. A meia-vida de eliminação da 9-hidroxi-risperidona e da fração antipsicótica ativa é de 24 horas.
O estado de equilíbrio é alcançado em um dia para a risperidona e em 4-5 dias para a 9-hidroxi-risperidona, na maioria dos pacientes.
As concentrações plasmáticas de Risperdal® são proporcionais ao efeito terapêutico, no que diz respeito às doses.
Risperdal® é rapidamente distribuído. O volume de distribuição é de 1-2 L/kg. No plasma7, a ligação de Risperdal® às proteínas8 plasmáticas (albumina9 e alfa-1 glicoproteína ácida) é de 88% para a risperidona e 77% para a 9-hidroxi-risperidona.
Uma semana após a dose oral: 70% da dose é excretada na urina10 e 14% nas fezes. Na urina10, risperidona mais 9-hidroxi-risperidona representam 35-45% da dose. O restante são metabólitos11 inativos.
Um estudo com dose única mostrou concentrações plasmáticas ativas mais altas e uma diminuição no “clearance” da fração antipsicótica ativa de 30% em idosos e 60% em pacientes com insuficiência renal12. As concentrações plasmáticas de Risperdal® foram normais em pacientes com insuficiência hepática13, mas a média de fração livre de risperidona no plasma7 aumentou cerca de 35%.
As farmacocinéticas da risperidona, 9-hidroxi-risperidona e fração ativa em crianças são similares àquelas em adultos.
Os comprimidos de dissolução oral imediata podem ser tomados com ou sem água (líquido). Eles começam a se desintegrar na boca14 dentro de segundos e podem, então, ser deglutidos. Os comprimidos de dissolução oral imediata são bioequivalentes aos comprimidos de risperidona.
Indicações
Risperdal® é indicado no tratamento de uma ampla gama de pacientes esquizofrênicos incluindo:
- a primeira manifestação da psicose15;
- exacerbações esquizofrênicas agudas;
- psicoses esquizofrênicas agudas e crônicas e outros transtornos psicóticos nos quais os sintomas3 positivos (tais como alucinações16, delírios, distúrbios do pensamento, hostilidade, desconfiança), e/ou negativos (tais como embotamento17 afetivo, isolamento emocional e social, pobreza de discurso) são proeminentes;
- alívio de outros sintomas3 afetivos associados à esquizofrenia4 (tais como depressão, sentimentos de culpa, ansiedade);
- tratamento de longa duração para a prevenção da recaída (exacerbações agudas) nos pacientes esquizofrênicos crônicos.
Risperdal® é indicado para o tratamento de curto prazo para a mania aguda ou episódios mistos associados com transtorno bipolar I.
Risperdal® é indicado para o tratamento de transtornos do comportamento em pacientes com demência18 nos quais os sintomas3 tais como agressividade (explosão verbal, violência física), transtornos psicomotores (agitação, vagar) ou sintomas3 psicóticos são proeminentes.
Risperdal® também pode ser usado para o tratamento de irritabilidade associada ao transtorno autista, em crianças e adolescentes, incluindo sintomas3 de agressão a outros, auto agressão deliberada, crises de raiva19 e angústia e mudança rápida de humor.
Contra Indicações
Risperdal® é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade à risperidona ou a qualquer componente da fórmula.
Pacientes idosos com demência18
Mortalidade20 Geral
Pacientes idosos com demência18 tratados com antipsicóticos atípicos tiveram um aumento na mortalidade20 quando comparado a placebo21 em uma metanálise de 17 estudos controlados de antipsicóticos atípicos, incluindo Risperdal® . Em estudos clínicos de Risperdal® controlados com placebo21 nesta população, a incidência22 de mortalidade20 foi 4,0% para pacientes23 tratados com Risperdal® comparado a 3,1% em pacientes tratados com placebo21. A idade média de pacientes que vieram a óbito24 era 86 anos (intervalo de 67 a 100 anos).
Uso Concomitante de furosemida
Em estudos controlados com placebo21 em pacientes idosos com demência18, uma maior incidência22 de mortalidade20 foi observada em pacientes tratados com furosemida e risperidona (7,3%; idade média: 89 anos, intervalo de 75 a 97 anos) quando comparado aos pacientes tratados com risperidona isolada (3,1%; idade média: 84 anos, intervalo de 70 a 96 anos) ou furosemida isolada (4,1%; idade média: 80 anos, intervalo de 67 a 90 anos). O aumento na mortalidade20 em pacientes tratados com furosemida e risperidona foi observado em dois de quatro estudos clínicos.
O mecanismo patofisiológico não foi claramente identificado para explicar este achado e não há um padrão consistente para a causa do óbito24. Apesar disto, deve-se ter cautela e avaliar os riscos e benefícios desta combinação antes da decisão de uso. Não houve aumento na incidência22 de mortalidade20 entre pacientes recebendo outros diuréticos25 concomitantemente com risperidona. Independente do tratamento, desidratação26 foi um fator geral de risco para mortalidade20 e deve, portanto, ser evitada cuidadosamente em pacientes idosos com demência18.
Eventos Adversos Vasculares27 Cerebrais
Estudos clínicos controlados com placebo21 realizados em pacientes idosos com demência18 mostraram uma incidência22 maior de eventos adversos vasculares27 cerebrais (acidentes vasculares27 cerebrais e episódios de isquemia28 transitória), incluindo óbitos, em pacientes tratados com Risperdal® comparados aos que receberam placebo21 (idade média: 85 anos, intervalo de 73 a 97 anos).
Atividade de bloqueio alfa adrenérgico29
Devido à atividade de bloqueio alfa adrenérgico29 de risperidona, pode ocorrer hipotensão30 (ortostática), especialmente durante o período inicial de adequação posológica. Hipotensão30 clinicamente significativa foi observada, após a comercialização, com o uso concomitante da risperidona e de tratamento anti-hipertensivo. Risperdal® deve ser usado com cautela em pacientes com Doença cardiovascular (por exemplo, insuficiência cardíaca31, infarto do miocárdio32, distúrbios da condução, desidratação26, hipovolemia33 ou doença vascular34 cerebral), e a dose deve ser adaptada gradualmente como recomendado. A dose deve ser reduzida em caso de hipotensão30.
Discinesia tardia35 / Sintomas3 Extrapiramidais
Os medicamentos com propriedades antagonistas dopaminérgicas foram associados à indução de discinesia tardia35, caracterizada por movimentos involuntários rítmicos, predominantemente da língua36 e/ou da face37. No entanto, foi descrito que o aparecimento de sintomas3 extrapiramidais representa um fator de risco38 no desenvolvimento de discinesia tardia35. Risperdal® tem um potencial menor para induzir sintomas3 extrapiramidais comparado aos neurolépticos5 clássicos. Assim, Risperdal® deve apresentar um risco menor do que os neurolépticos5 clássicos na indução de discinesia tardia35. Se sinais39 e sintomas3 de discinesia tardia35 aparecerem em pacientes tratados com Risperdal® , a descontinuação do medicamento deve ser considerada. Entretanto, alguns pacientes podem requerer tratamento com Risperdal® apesar da presença desta Síndrome40.
Síndrome40 Neuroléptica Maligna
A ocorrência de Síndrome40 Neuroléptica Maligna, caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, instabilidade autonômica, alteração da consciência e elevação dos níveis de creatina fosfoquinase sérica, foi relatada com o uso de antipsicóticos. Outros sinais39 podem incluir mioglobinúria (rabdomiólise41) e insuficiência renal12 aguda. Consequentemente, a possibilidade de ocorrência de Síndrome40 Neuroléptica Maligna com Risperdal® não pode ser descartada. Neste caso, todos os medicamentos antipsicóticos, incluindo Risperdal® devem ser interrompidos.
O risco-benefício deve ser avaliado ao prescrever antipsicóticos, incluindo Risperdal® para pacientes23 com Doença de Parkinson42 ou Demência18 de Corpos de Lewy, em razão do possível aumento do risco de Síndrome40 Neuroléptica Maligna nestes pacientes, bem como um aumento na sensibilidade aos antipsicóticos. A manifestação deste aumento na sensibilidade pode incluir confusão, obnubilação, instabilidade postural com quedas frequentes em adição aos sintomas3 extrapiramidais.
Hiperglicemia43 e diabetes mellitus44
Hiperglicemia43, diabetes mellitus44 e exacerbação de diabetes45 pré-existente têm sido relatadas durante o tratamento com Risperdal® . Avaliação da relação entre o uso de antipsicótico atípico e anormalidades da glicose46 é intrincada pela possibilidade de um aumento do risco preexistente para diabetes mellitus44 em pacientes com esquizofrenia4 e a incidência22 crescente do diabetes mellitus44 na população em geral. Considerando estes múltiplos fatores, a relação entre o uso de antipsicóticos atípicos e hiperglicemia43 relacionada aos eventos adversos, não é totalmente compreendida. Qualquer paciente tratado com antipsicóticos atípicos, incluindo Risperdal devem ser monitorados para sintomas3 de hiperglicemia43 e diabetes mellitus44.
Ganho de peso
Um significante aumento de peso foi relatado. Aconselha-se monitoramento de aumento de peso durante o uso de Risperdal® .
Intervalo QT
Assim como com outros antipsicóticos, deve-se ter cuidado ao prescrever Risperdal® em pacientes com história de arritmias47 cardíacas, em pacientes com Síndrome40 do intervalo QT prolongado e em uso concomitante de medicamentos que sabidamente prolongam o intervalo QT.
Outros
Os neurolépticos5 clássicos podem baixar o limiar epileptogênico. Recomenda-se cuidado no tratamento de pacientes epilépticos.
Deve-se prevenir os pacientes para evitar a ingestão excessiva de alimentos devido ao risco de ganho de peso.
Veja no item “Posologia” as recomendações específicas para pacientes23 idosos, pacientes idosos com demência18, crianças e pacientes como insuficiência renal12 e hepática48.
Uso durante a gestação e lactação49
A segurança de Risperdal® para uso durante a gestação em seres humanos não foi estabelecida. Sintomas3 extrapiramidais reversíveis em neonatais foram observados pós-comercialização da risperidona durante o último trimestre de gravidez50. Apesar de estudos realizados em animais não indicarem toxicidade51 direta da risperidona sobre a reprodução52, alguns efeitos indiretos, mediados pela prolactina53 e pelo SNC54, foram observados. Nenhum efeito teratogênico55 foi observado em nenhum estudo. Portanto, Risperdal® só deve ser usado durante a gestação se os benefícios forem mais importantes que os riscos.
Em estudos em animais, a risperidona e a 9-hidróxi-risperidona são excretadas no leite. Demonstrou-se que a risperidona e a 9-hidróxi-risperidona são excretadas também no leite humano. Assim, mulheres recebendo Risperdal® não devem amamentar.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas
Risperdal® pode interferir com as atividades exigindo uma boa vigilância. Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Posologia
Risperdal® pode ser administrado sob forma de comprimidos ou solução oral.
- Esquizofrenia4
Adultos:
Risperdal® pode ser administrado uma ou duas vezes ao dia. A dose inicial recomendada é de 2 mg/dia. A dose pode ser aumentada para 4 mg no segundo dia. A partir de então a dose deve permanecer inalterada, ou ser posteriormente individualizada, se necessário.
A maioria dos pacientes beneficia-se de doses entre 4 e 6 mg/dia. Em alguns pacientes uma titulação mais lenta ou uma dose inicial e de manutenção mais baixa pode ser apropriada.
Doses acima de 10 mg/dia não se mostraram superiores em eficácia do que doses mais baixas, e podem provocar mais sintomas3 extrapiramidais. A segurança de doses superiores a 16 mg/dia não foi avaliada e, portanto, não devem ser usadas.
Um benzodiazepínico pode ser associada ao Risperdal® quando uma sedação56 adicional for necessária.
Pacientes Idosos:
A dose inicial recomendada é de 0,5 mg, duas vezes ao dia. Esta dose pode ser ajustada com aumentos de 0,5 mg, duas vezes ao dia, até uma dose de 1-2 mg, duas vezes ao dia.
Adolescentes:
Recomenda-se uma dose inicial de 0,5 mg por dia, administrada em dose única diária pela manhã ou à noite. Se indicado, essa dose pode ser então ajustada em intervalos de no mínimo 24 horas com incrementos de 0,5 ou 1 mg/dia, conforme tolerado, até a dose recomendada de 3 mg/dia. A eficácia foi demonstrada em doses de 1 a 6 mg/dia. Doses maiores do que 6 mg/dia não foram estudadas.
Os pacientes que apresentarem sonolência persistente podem se beneficiar da administração de metade da dose diária duas vezes por dia.
Falta experiência do uso em crianças menores de 13 anos de idade.
Transferência de outros antipsicóticos para Risperdal®
Quando medicamente apropriado, é recomendado que seja feita uma descontinuação gradativa do tratamento anterior, quando a terapia com Risperdal® é iniciada. Se for também medicamente apropriado, iniciar a terapia com Risperdal® no lugar da próxima injeção57 programada de antipsicóticos depot. A manutenção de medicamentos antiparkinsonianos deve ser periodicamente reavaliada.