PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS MENELAT

Gerais: depressão da medula óssea¹, geralmente evidenciada como granulocitopenia ou agranulocitose², tem sido relatada durante o tratamento com a maioria dos antidepressivos. A maioria dos casos aparece após 4 a 6 semanas sendo, em geral, reversível após a interrupção do tratamento. Contudo, agranulocitose² reversível foi relatada como ocorrência rara nos estados clínicos com mirtazapina. O médico deve estar atento ao aparecimento de sintomas³, tais como febre⁴, dor de garganta⁵, estomatite⁶ e outros sinais⁷ de infecção⁸. Quando tais sintomas³ ocorrerem, o tratamento deve ser interrompido e uma avaliação hematológica deve ser realizada. Cuidados com a posologia, assim como acompanhamento regular e adequado, são necessários em pacientes portadores de:
- epilepsia⁹ e síndrome¹⁰ cerebral orgânica: a partir de experiência clínica, constatou-se que esses episódios são raros em pacientes tratados com mirtazapina.
- doenças cardíacas, distúrbios de condução, angina¹¹ de peito¹² e infarto do miocárdio¹³ recente, onde precauções normais devem ser tomadas e medicação concomitante cuidadosamente administrada.
- hipotensão¹⁴.
- insuficiência hepática¹⁵ ou renal¹⁶.
Como ocorre com outros antidepressivos, cuidados devem ser tomados em pacientes portadores de:
- alterações na micção¹⁷, como as derivadas da hipertrofia¹⁸ prostática (entretanto, essa ocorrência não deve ser esperada com o uso de mirtazapina, devido a sua fraca atividade anticolinérgica).
- glaucoma¹⁹ agudo²⁰ de ângulo estreito e pressão intra-ocular elevada (também não é de se esperar agravamento, pois a mirtazapina possui fraca ação anticolinérgica).
- diabetes²¹ melitus.
O tratamento deve ser suspenso se o paciente apresentar icterícia²². Além disso, como ocorre com outros antidepressivos, os seguintes aspectos devem ser considerados:
- pode-se agravar os sintomas³ psicóticos quando forem administrados antidepressivos em pacientes com esquizofrenia²³ ou outros distúrbios psicóticos; pensamentos paranóicos podem ser intensificados.
- se a fase depressiva de psicoses maníaco-depressivas estiver sendo tratada, esta poderá ser revertida para a fase maníaca. Na possibilidade de suicídio, particularmente no início do tratamento, deve-se fornecer ao paciente quantidade limitada de comprimido de mirtazapina.
- apesar dos antidepressivos não provocarem dependência, a interrupção brusca após um longo período de tratamento pode causar náuseas²⁴, dor de cabeça²⁵ e mal-estar.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículo e/ou operar máquinas: uma vez que os antidepressivos podem interferir nas habilidades físicas ou psíquicas necessárias para a realização de tarefas potencialmente arriscadas, como dirigir veículos ou operar máquinas, recomenda-se cautela ao paciente que estiver sob tratamento com este medicamento.
Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Piora clínica e risco de suicídio:
Pacientes com transtorno depressivo maior (TDM), adultos e pediátricos, podem experimentar piora de sua depressão e/ou aparecimento de idéia e comportamento suicida ou alteração incomum de comportamento, quando estão recebendo ou não medicamentos antidepressivos e este risco pode persistir até que ocorra uma remissão significante. Há uma preocupação de longa data de que antidepressivos podem ter um papel em induzir a piora da depressão e o aparecimento de pensamento e comportamento suicidas em certos pacientes. A causa da indução de pensamento e comportamento suicidas por antidepressivos foi estabelecida em pacientes pediátricos. Os antidepressivos aumentam o risco de pensamento e comportamento suicidas em estudos de curta-duração em crianças e adolescentes com transtorno depressivo maior (TDM) e outros transtornos psiquiátricos.

Um " pool"  de análises de estudos clínicos placebo²⁶-controlados de curta-duração de 9 drogas antidepressivas (IRSSs e outras) em crianças e adolescentes com TDM, TOC ou outros transtornos psiquiátricos (um total de 24 estudos envolvendo mais de 4400 pacientes), revelaram maior risco de eventos adversos de pensamento ou comportamento suicida durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos. A média do risco destes eventos em pacientes recebendo antidepressivos foi de 4%, duas vezes o risco do placebo²⁶ de 2%.
Nenhum suicídio ocorreu nestes estudos.
Os sintomas³ de ansiedade, agitação, ataques de pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade, agressividade, impulsividade, acatisia²⁷ (excitação psicomotora²⁸), hipomania e mania, foram relatados em pacientes adultos e pediátricos tratados com antidepressivos para o transtorno depressivo maior como para outras indicações, psiquiátricas e não-psiquiátricas. Embora a ligação causal entre o surgimento destes sintomas³ e a piora da depressão e/ou o surgimento de impulsos suicidas não tenham sido estabelecidos, existe uma preocupação de que estes sintomas³ possam ser precursores do aparecimento de pensamento e comportamento suicidas.
Considerações devem ser tomadas na mudança do regime terapêutico, incluindo a possibilidade de descontinuação da medicação, em pacientes em que há uma piora da depressão, ou àqueles que tiveram a experiência de aparecimento de pensamento e comportamento suicidas ou sintomas³ precursores, especialmente nos casos em que os sintomas³ são graves, de surgimento repentino ou que não fazem parte dos sintomas³ presentes no paciente.
A prescrição para MENELAT (mirtazapina) deve ser feita na menor quantidade de comprimidos suficiente para a boa administração do paciente, a fim de reduzir o risco de superdose. Os familiares e acompanhantes dos adultos tratados para depressão também devem sem avisados.
Gravidez²⁹: embora os estudos em animais não tenham demonstrado efeito teratogênico³⁰ de significância toxicológica, a segurança da mirtazapina na gravidez²⁹ ainda não foi estabelecida. Portanto, se a droga for administrada a pacientes grávidas, a relação risco/benefício deverá ser cuidadosamente avaliada. Mulheres em idade fértil devem empregar métodos contraceptivos adequados durante o tratamento com mirtazapina.
Categoria de risco na gestação: C - Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Lactação³¹: estudos em animais mostraram que a mirtazapina é excretada em pequena quantidade no leite. Entretanto, o uso de mirtazapina em mulheres durante o período de lactação³¹ não é recomendado uma vez que não existem dados disponíveis dessa excreção no leite humano.
Pediatria: a segurança e a eficácia na população pediátrica não foram estabelecidas (ver o quadro de advertência e o item Piora Clínica e Risco de Suicídio em Precauções e Advertências  - Informações Técnicas). Dois estudos controlados por placebos em 258 pacientes pediátricos com TDM foram conduzidos com mirtazapina e as informações não são suficientes para estabelecer o uso em pacientes pediátricos. Qualquer pessoa que considerar o uso da mirtazapina em crianças ou adolescentes deverá avaliar o potencial risco com o benefício clínico.
Pacientes idosos: pacientes idosos são freqüentemente mais sensíveis, principalmente no que diz respeito aos efeitos adversos dos antidepressivos. Durante as pesquisas clínicas com mirtazapina, não foram relatados efeitos colaterais³² com maior freqüência em idosos quando comparados a outros grupos etários. Entretanto, a experiência até o momento é limitada. A mesma dose indicada para pacientes³³ mais jovens pode ser utilizada em pacientes idosos, desde que observadas as precauções e as advertências inerentes ao uso do produto e à idade do paciente. Em pacientes idosos, o aumento das doses deverá ser cuidadosamente monitorado para que se obtenha uma resposta segura e satisfatória.