PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS CLORIDRATO DE SERTRALINA

Inibidores da monoamino oxidase (IMAO¹): Casos de reações graves, algumas vezes fatais, foram relatados em pacientes que estavam recebendo cloridrato de sertralina em associação a um inibidor da monoamino oxidase (IMAO¹), incluindo o IMAO¹ seletivo, selegilina, e o IMAO¹ reversível, moclobemida. Alguns casos apresentaram-se com sinais² semelhantes à síndrome serotoninérgica³, cujos sintomas⁴ incluem: Hipertermia, rigidez, espasmo⁵ clônico, instabilidade autonômica com possibilidade de rápidas flutuações dos sinais vitais⁶, alterações mentais que incluem confusão, irritabilidade e agitação extrema progredindo para delírio⁷ e coma⁸. Portanto, a sertralina não deve ser usada em combinação com um IMAO¹ ou dentro de 14 dias após a descontinuação do tratamento com IMAO¹. Similarmente, um intervalo de no mínimo 14 dias deverá ser respeitado após a descontinuação do tratamento com sertralina antes de iniciar um tratamento com um IMAO¹ (vide " contra-indicações" ).Outros fármacos serotoninérgicos: A co-administração de cloridrato de sertralina com outros fármacos que aumentam os efeitos da neurotransmissão serotoninérgica, assim como o triptofano, fenfluramina, ou agonistas 5-HT, deve ser realizada com cuidado e ser evitada sempre que possível devido ao potencial de interação farmacodinâmica.
Substituição de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) ou outros: Existe um número limitado de experiências controladas com relação ao momento ideal para substituir a terapia com antidepressivos ISRS por cloridrato de sertralina. É necessário cuidado e avaliação médica prudente ao realizar a mudança, particularmente de agentes de ação prolongada, como a fluoxetina. A duração do período de washout⁹ necessário para a substituição de um ISRS por outro ainda não foi estabelecida.
Ativação de mania/hipomania: Em estudos iniciais pré-comercialização, hipomania ou mania ocorreram em aproximadamente 0,4% dos pacientes tratados com sertralina. A ativação de mania/hipomania também tem sido relatada numa pequena proporção de pacientes com transtorno afetivo maior tratados com outros antidepressivos disponíveis.
Convulsões: Convulsões são um risco potencial com o uso de medicamentos antidepressivos. Foram observadas convulsões em aproximadamente 0,08% dos pacientes tratados com cloridrato de sertralina no programa de desenvolvimento para depressão. Nenhum caso de convulsão¹⁰ foi relatado no programa de desenvolvimento para o distúrbio do pânico. Durante o programa de desenvolvimento para TOC, 4 pacientes de um total de aproximadamente 1.800 pacientes expostos ao cloridrato de sertralina apresentaram convulsões (aproximadamente 0,2%). Três desses pacientes eram adolescentes, dois com transtornos convulsivos e um com histórico familiar de transtorno convulsivo, nenhum desses pacientes estavam recebendo medicação anticonvulsivante. Em todos estes casos, a relação com o tratamento com sertralina foi incerta. Uma vez que o cloridrato de sertralina não foi avaliado em pacientes com transtornos convulsivos, ela deve ser evitada em pacientes com epilepsia¹¹ instável. Pacientes com epilepsia¹¹ controlada devem ser cuidadosamente monitorados. O cloridrato de sertralina deve ser descontinuado em qualquer paciente que desenvolva convulsões.
Suicídio: Uma vez que a possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir até que uma remissão significativa ocorra, os pacientes devem ser cuidadosamente supervisionados durante o período inicial da terapia.
Devido à co-morbidade¹² estabelecida entre TOC e depressão, Transtorno do Pânico e depressão, PTSD e depressão e Fobia¹³ Social e depressão, as mesmas precauções observadas durante o tratamento de pacientes com depressão devem ser observadas durante o tratamento de pacientes com TOC, Transtorno do Pânico, PTSD ou Fobia¹³ Social.
Uso na Insuficiência Hepática¹⁴
A sertralina é extensamente metabolizada pelo fígado¹⁵. Um estudo farmacocinético de dose múltipla em indivíduos com cirrose¹⁶ estável de grau leve, demonstrou uma meia-vida de
eliminação prolongada e Cmáx e área sob a curva (AUC¹⁷) aproximadamente 3 vezes maior em comparação a indivíduos sadios. Não foram observadas diferenças significantes na ligação às proteínas¹⁸ plasmáticas entre os dois grupos. O uso de cloridrato de sertralina em pacientes com doença hepática¹⁹ deve ser feito com cuidado. Uma dose menor ou menos freqüente deve ser considerada para pacientes²⁰ com insuficiência hepática¹⁴.
Uso em portadores de insuficiência renal²¹
A sertralina é extensamente metabolizada. A excreção do fármaco²² inalterado na urina²³ é uma via de eliminação pouco significativa. Em pacientes com insuficiência renal²¹ de grau leve a moderado (clearance de creatinina²⁴ de 30 a 60 mL/min) ou insuficiência renal²¹ de grau moderado a grave (clearance de creatinina²⁴ de 10 a 29 mL/min), os parâmetros farmacocinéticos de dose múltipla (AUC¹⁷ 0-24 ou Cmáx) não foram significativamente diferentes quando comparados aos controles. As meias-vidas foram similares e não houve diferenças na ligação às proteínas¹⁸ plasmáticas em todos os grupos estudados. Este estudo indica que, de acordo com a baixa excreção renal²⁵ da sertralina, as doses de sertralina não precisam ser ajustadas com base no grau de insuficiência renal²¹.

Uso em crianças
A segurança e a eficácia do uso da sertralina foi estabelecida para pacientes²⁰ pediátricos (com idades variando entre 6 a 17 anos) apenas para o tratamento do TOC (vide " Posologia e Administração - Uso em Crianças" ).
Uso durante a gravidez²⁶ e lactação²⁷
Estudos de reprodução²⁸ foram realizados em ratos e coelhos com doses até aproximadamente 20 e 10 vezes a dose máxima diária em humanos (mg/kg), respectivamente. Não foi observada qualquer evidência de teratogenicidade em qualquer nível de dose. Contudo, nas doses correspondentes à aproximadamente 2,5 a 10 vezes a dose máxima diária em humanos (mg/kg), a sertralina foi associada com retardo no processo de ossificação dos fetos, provavelmente secundários aos efeitos maternos.
Houve diminuição da sobrevida²⁹ neonatal após a administração materna de sertralina em doses aproximadamente 5 vezes superior à dose máxima indicada para humanos (mg/kg).
Efeitos similares na sobrevida²⁹ neonatal foram também observados com outros fármacos antidepressivos. O significado clínico destes efeitos é desconhecido.
Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Uma vez que estudos de reprodução²⁸ em animais nem sempre prevêem a resposta humana, a sertralina deverá ser usada durante a gravidez²⁶ somente quando os benefícios superarem os riscos potenciais.
Mulheres em idade fértil devem empregar métodos adequados de contracepção³⁰ quando em tratamento com cloridrato de sertralina.
Apenas dados limitados a respeito dos níveis de sertralina no leite materno estão disponíveis. Estudos isolados em um número muito pequeno de lactantes³¹ e seus recém-nascidos indicaram níveis de sertralina desprezíveis ou indetectáveis no soro³² da criança recém-nascida, embora os níveis no leite materno foram mais concentrados do que aqueles no soro³² materno. O uso em lactantes³¹ não é recomendado a menos que, na avaliação do médico, os benefícios superarem os riscos.
Se a sertralina for administrada durante a gravidez²⁶ e/ou lactação²⁷, o médico responsável deve ser informado que sintomas⁴, incluindo aqueles compatíveis com as reações de abstinência, foram relatados em alguns neonatos³³, cujas mães estavam sob tratamento com antidepressivos ISRS, incluindo a sertralina.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas
Estudos clínicos de farmacologia³⁴ demonstraram que cloridrato de sertralina não produz efeito na atividade psicomotora³⁵. Contudo, uma vez que medicamentos psicotrópicos³⁶ podem interferir nas habilidades mentais ou físicas necessárias para a realização de tarefas potencialmente arriscadas como dirigir e operar máquinas, o paciente deve ser advertido adequadamente.