INFORMAÇÕES AO PACIENTE HEIMER

Atualizado em 28/05/2016

AÇÃO ESPERADA DO MEDICAMENTO

Heimer (cloridrato de memantina) é uma substância que age como um modulador da ação excitatória produzida por um neurotransmissor denominado ácido glutâmico. Este mecanismo de ação permite que este medicamento exerça uma função protetora das células nervosas1 em situações de isquemia2 (falta de circulação3 sanguínea) ou hipóxia4 (falta de oxigênio) no cérebro5, agindo também nos estados de rigidez muscular, como ocorre na moléstia de Parkinson.

Heimer (cloridrato de memantina) é utilizado para o tratamento de pacientes com doença de Alzheimer6 de moderadamente severa a severa. A perda de memória associada à doença  de Alzheimer7 deve-se a uma perturbação dos sinais8 mensageiros no cérebro5. O cérebro5 contém receptores NMDA envolvidos na transmissão de sinais8 nervosos importantes na aprendizagem e memória.

Heimer (cloridrato de memantina) pertence a um grupo de medicamentos denominado antagonistas do receptor NMDA. Heimer (cloridrato de memantina) atua nestes receptores NMDA, melhorando a transmissão dos sinais8 nervosos e a memória.


CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO

A embalagem deve ser protegida da umidade. Heimer (cloridrato de memantina) deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30º C).


PRAZO DE VALIDADE

O prazo de validade do Heimer (cloridrato de memantina) é de 24 meses e encontra-se gravado na embalagem externa. Em caso de vencimento, inutilize o produto. Não utilize este medicamento após a data de validade.


Informe seu médico a ocorrência de gravidez9 na vigência do tratamento ou após o seu término. Informar ao médico se está amamentando.


CUIDADOS DE ADMINISTRAÇÃO

Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Caso tenha esquecido de tomar uma dose do Heimer (cloridrato de memantina), tome-a tão logo possível. Se a próxima dose do medicamento estiver muito próxima, não tome a dose esquecida e continue o tratamento normalmente, no horário e na dose recomendados pelo médico. Não tome duas vezes o medicamento no mesmo horário ou em horários muito próximos.

INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento de seu médico. Não interrompa o uso do Heimer (cloridrato de memantina) abruptamente. Seu médico saberá o momento de suspender a medicação. Quando isto ocorrer, a suspensão deverá ser feita gradualmente.

REAÇÕES ADVERSAS

Os efeitos desagradáveis observados com o uso do Heimer (cloridrato de memantina) são de leves a moderados e os mais frequentes (frequência de 2% ou menos) são: alucinações10, desorientação, tonturas11, dor de cabeça12 e cansaço. Efeitos desagradáveis não freqüentes são: ansiedade, hipertonia13, vômito14, infecções15 na bexiga16 e libido17 aumentada.

Informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis.


TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

INGESTÃO CONCOMITANTE COM OUTRAS SUBSTÂNCIAS

Informe o seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento. Não tome bebidas alcoólicas durante o tempo que estiver fazendo uso do medicamento. Elas podem interferir na ação do medicamento, e causar efeitos desagradáveis.

O Heimer (cloridrato de memantina) pode interferir com a ação de vários outros medicamentos, tais como: amantadina, cetamina, dextrometorfano, dantroleno, baclofeno, cimetidina, ranitidina, procainamida, quinidina, quinina, nicotina, hidroclorotiazida, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, barbitúricos, agonistas dopaminérgicos e neurolépticos18.


CONTRAINDICAÇÕES

O Heimer (cloridrato de memantina) deve ser usado com cuidado em pacientes com história de epilepsia19 e com insuficiência renal20, que sofreram um infarto do miocárdio21 recente ou que sofram de insuficiência cardíaca congestiva22 ou de hipertensão23 não controlada.


PRECAUÇÕES

Informe a seu médico caso tenha alterado ou pretenda alterar substancialmente sua dieta alimentar ou caso sofra de estados de acidose24 renal25 tubular ou infecções15 urinárias graves, uma vez que poderá ser necessário o ajuste da dose de Heimer (cloridrato de memantina).

DURANTE O TRATAMENTO O PACIENTE SOMENTE PODERÁ DIRIGIR VEÍCULOS OU OPERAR MÁQUINAS COM LIBERAÇÃO MÉDICA, POIS SUA HABILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS, NÃO SOMENTE POR SUA ENFERMIDADE DE BASE,

COMO PELO PRÓPRIO MEDICAMENTO.

NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA A SAÚDE26.

- INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE26

  • FARMACODINÂMICA

O Heimer (cloridrato de memantina) pertence ao grupo químico adamantano (cloridrato de 1-amino-3,5-dimetiladamantano), um antagonista27 não-competitivo dos canais iônicos associados a um tipo de receptor glutamatérgico, o receptor NMDA, de afinidade moderada e dependente de voltagem.

Existem cada vez mais indicações de que as perturbações na neurotransmissão glutamatérgica, especialmente nos receptores NMDA, contribuem para a expressão dos sintomas28 e para a evolução da doença na demência29 neuro-degenerativa30.

O bloqueio destes receptores NMDA impede os efeitos de níveis patologicamente elevados de glutamato que podem levar à disfunção neuronal e evita que o neurônio fique exposto a um influxo excessivo de cálcio, um dos mecanismos responsáveis pela morte neuronal. Esta propriedade faz com que o Heimer (cloridrato de memantina) tenha um efeito neuroprotetor em condições de isquemia2 ou hipóxia4, o que explica sua eficácia em diferentes estados clínicos, tais como distúrbios motores de origem central (Doença de Parkinson31, paralisia32 cerebral, bexiga16 neurogênica, demências de várias etiologias).

Justifica ainda as indicações citadas, o fato de que na Doença de Parkinson31, o excesso de estimulação glutamatérgica originada pela hipofunção dopaminérgica é bloqueado pelo Heimer (cloridrato de memantina), neutralizando o desequilíbrio da neurotransmissão existente naquela moléstia.


Resultados de estudos clínicos:

Um teste clínico numa população de pacientes com doença de Alzheimer6 moderadamente severa a severa (resultados totais do MMSE - Mini Exame do Estado Mental – pontuação média inicial de 3 a 14) demonstrou efeitos benéficos do tratamento com memantina em comparação com o placebo33, durante um período de tratamento de 6 meses. Neste estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado34 e controlado por placebo33, foi incluído um total de 252 pacientes (33% homens, 67% mulheres, com idade média de 76 anos). A dose utilizada foi de 10 mg de memantina, duas vezes por dia (20 mg/dia). Os parâmetros de resultados primários incluíram a análise do funcionamento global (utilização do CIBIC – Plus [Clinicians Interview-Based Impression of Change]) e da capacidade funcional (utilização de ADCS - ADLsev [Activities of Daily Living Inventory]). A cognição35 foi avaliada como um parâmetro secundário de eficácia através do SIB (Severe Impairment Battery). Os resultados nestes domínios foram favoráveis para a memantina, em relação ao placebo33 (Análise dos Casos Observados (OC) para CIBIC-Plus: p=0,025; ADCS-ADLsev: p=0,003; SIB: p=0,002).

Após 6 meses, a taxa de respostas individuais (resposta definida previamente como a estabilização ou melhora em dois domínios independentes) foi de 29% para o grupo de memantina e 10% para o grupo de placebo33 (p=0,004). Utilizando um critério triplo (resposta definida como a estabilização ou melhora em todos os três domínios: cognição35, domínios funcional e global), existiram 11% de respostas para a memantina e 6% para o placebo33 (p=0,17).


  • FARMACOCINÉTICA

Absorção:

A memantina tem uma biodisponibilidade absoluta de aproximadamente 100% e não existem indicações de que os alimentos tenham influência na absorção. (Tmáx após 3 a 8 horas).

Linearidade:

Estudos em voluntários demonstraram farmacocinética linear no intervalo da dose de 10 a 40 mg.

Distribuição:

Doses diárias de 20 mg resultam em concentrações plasmáticas de memantina no estado estável entre 70 a 150 ng/mg (0,5 - 1μmol) com variações interindividuais de grande amplitude.

Quando foram administradas doses diárias de 5 a 30 mg, foi calculada uma taxa média

Líquido Céfalo Raquidiano/Soro36 de 0,52. O volume de distribuição é próximo de 10 L/Kg.

Cerca de 45 % da memantina está associada a proteínas37 plasmáticas.

Biotransformação:

No ser humano, cerca de 80% das substâncias relacionadas com a memantina em circulação3 estão presentes como composto original. Os metabólitos38 principais no ser humano são o N-3,5-dimetil-gludantano, a mistura isomérica de 4 e 6-hidroxi-memantina e 1-nitroso-3,5-dimetiladamantano. Nenhum destes metabólitos38 demonstra atividade antagônica de NMDA. Não foi detectado metabolismo39 de catálise do citocromo P450 in vitro.

Num estudo com 14 C-memantina administrada oralmente, uma média de 84% da dose foi recuperada em 20 dias, 99% dos quais por excreção renal25.

Eliminação:

A memantina é eliminada de forma monoexponencial com meia vida de eliminação de 60 a 100 horas. Em voluntários com função renal25 normal, a eliminação total (Cltot) tem o valor de 170 mL/min/1,73 m2 e parte da eliminação renal25 total é realizada por secreção tubular.

A eliminação renal25 também envolve reabsorção tubular, provavelmente mediada por proteínas37 de transporte de cátions. A taxa de eliminação renal25 da memantina em condições de urina40 alcalina poderá ser reduzida por um fator de 7 a 9. A alcalinização da urina40 pode resultar de mudanças drásticas na dieta ou uma ingestão de grande quantidade de tampões gástricos alcalinizantes.

População de pacientes específicos:

Em voluntários idosos com função renal25 normal e reduzida (eliminação de creatina de 50-100 mL/min/1,73 m2), foi observada uma correlação significativa entre a eliminação de creatinina41 e a eliminação renal25 total da memantina.

O efeito de doenças hepáticas42 na farmacocinética da memantina não foi estudado. Uma vez que a memantina é metabolizada apenas em pequena escala e em metabólitos38 sem atividade antagônica de NMDA, não são esperadas alterações farmacocinéticas de relevância clínica em insuficiência43 hepáticas42 leves a moderadas.

Relação farmacocinética/farmacodinâmica:

A uma dose de Heimer (cloridrato de memantina) de 20 mg por dia, os níveis do líquido céfalo raquidiano correspondem ao valor ki (ki = constante de inibição) da memantina, que é de 0,5 μmol no córtex frontal humano.


- DADOS DE SEGURANÇA PRÉ-CLÍNICOS

Em estudos de efeitos a curto prazo em ratazanas, a memantina, tal como outros antagonistas de NMDA, apenas induziu vacuolização e necrose44 neuronal (Lesões45 de Olney) quando administrada em doses que conduzem a concentrações séricas máximas muito elevadas. A ataxia46 e outros sinais8 pré-clínicos precederam a vacuolização e necrose44.

Uma vez que os efeitos nunca foram observados em estudos a longo prazo em roedores ou não roedores, a relevância clínica destes resultados é desconhecida.

Foram observadas inconsistentemente alterações oculares em estudos de doses tóxicas repetidas em roedores e cães, mas não em macacos. Os exames oftalmológicos específicos nos estudos clínicos com memantina não revelam alterações oculares.

Foi observada fosfolipidose nos macrófagos pulmonares47 devido à acumulação de memantina nos lisossomas em roedores. Este efeito é conhecido em outros medicamentos com propriedades anfifílicas catiônicas. Existe uma relação possível entre esta acumulação e a vacuolização observada nos pulmões48. Este efeito apenas foi observado com doses elevadas em roedores. A relevância clínica destes resultados é desconhecida.

Não foi observada genotoxicidade após o teste da memantina em ensaios normais. Não existem indícios de oncogenicidade em estudos vitalícios em ratos e ratazanas. A memantina não foi teratogênica49 em ratazanas e coelhos, mesmo em doses tóxicas maternas, e não foram observados efeitos adversos na fertilidade. Nas ratazanas, a redução do crescimento do feto50 foi observada em níveis de exposição idênticos ou ligeiramente superiores aos níveis humanos.

Antes de consumir qualquer medicamento, consulte seu médico (http://www.catalogo.med.br).
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Complementos


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1 Células Nervosas: Unidades celulares básicas do tecido nervoso. Cada neurônio é formado por corpo, axônio e dendritos. Sua função é receber, conduzir e transmitir impulsos no SISTEMA NERVOSO.
2 Isquemia: Insuficiência absoluta ou relativa de aporte sanguíneo a um ou vários tecidos. Suas manifestações dependem do tecido comprometido, sendo a mais frequente a isquemia cardíaca, capaz de produzir infartos, isquemia cerebral, produtora de acidentes vasculares cerebrais, etc.
3 Circulação: 1. Ato ou efeito de circular. 2. Facilidade de se mover usando as vias de comunicação; giro, curso, trânsito. 3. Movimento do sangue, fluxo de sangue através dos vasos sanguíneos do corpo e do coração.
4 Hipóxia: Estado de baixo teor de oxigênio nos tecidos orgânicos que pode ocorrer por diversos fatores, tais como mudança repentina para um ambiente com ar rarefeito (locais de grande altitude) ou por uma alteração em qualquer mecanismo de transporte de oxigênio, desde as vias respiratórias superiores até os tecidos orgânicos.

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5 Cérebro: Derivado do TELENCÉFALO, o cérebro é composto dos hemisférios direito e esquerdo. Cada hemisfério contém um córtex cerebral exterior e gânglios basais subcorticais. O cérebro inclui todas as partes dentro do crânio exceto MEDULA OBLONGA, PONTE e CEREBELO. As funções cerebrais incluem as atividades sensório-motora, emocional e intelectual.
6 Doença de Alzheimer: É uma doença progressiva, de causa e tratamentos ainda desconhecidos que acomete preferencialmente as pessoas idosas. É uma forma de demência. No início há pequenos esquecimentos, vistos pelos familiares como parte do processo normal de envelhecimento, que se vão agravando gradualmente. Os pacientes tornam-se confusos e por vezes agressivos, passando a apresentar alterações da personalidade, com distúrbios de conduta e acabam por não reconhecer os próprios familiares e até a si mesmos quando colocados frente a um espelho. Tornam-se cada vez mais dependentes de terceiros, iniciam-se as dificuldades de locomoção, a comunicação inviabiliza-se e passam a necessitar de cuidados e supervisão integral, até mesmo para as atividades elementares como alimentação, higiene, vestuário, etc..
7 Alzheimer: Doença degenerativa crônica que produz uma deterioração insidiosa e progressiva das funções intelectuais superiores. É uma das causas mais freqüentes de demência. Geralmente começa a partir dos 50 anos de idade e tem incidência similar entre homens e mulheres.
8 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.
9 Gravidez: Condição de ter um embrião ou feto em desenvolvimento no trato reprodutivo feminino após a união de ovo e espermatozóide.
10 Alucinações: Perturbações mentais que se caracterizam pelo aparecimento de sensações (visuais, auditivas, etc.) atribuídas a causas objetivas que, na realidade, inexistem; sensações sem objeto. Impressões ou noções falsas, sem fundamento na realidade; devaneios, delírios, enganos, ilusões.
11 Tonturas: O indivíduo tem a sensação de desequilíbrio, de instabilidade, de pisar no vazio, de que vai cair.

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12 Cabeça:
13 Hipertonia: 1. Em biologia, é a característica de uma solução que apresenta maior concentração de solutos do que outra. 2. Em medicina, é a tensão excessiva em músculos, artérias ou outros tecidos orgânicos.
14 Vômito: É a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Pode ser classificado como: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
15 Infecções: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.

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16 Bexiga: Órgão cavitário, situado na cavidade pélvica, no qual é armazenada a urina, que é produzida pelos rins. É uma víscera oca caracterizada por sua distensibilidade. Tem a forma de pêra quando está vazia e a forma de bola quando está cheia.
17 Libido: Desejo. Procura instintiva do prazer sexual.
18 Neurolépticos: Medicamento que exerce ação calmante sobre o sistema nervoso, tranquilizante, psicoléptico.
19 Epilepsia: Alteração temporária e reversível do funcionamento cerebral, que não tenha sido causada por febre, drogas ou distúrbios metabólicos. Durante alguns segundos ou minutos, uma parte do cérebro emite sinais incorretos, que podem ficar restritos a esse local ou espalhar-se. Quando restritos, a crise será chamada crise epiléptica parcial; quando envolverem os dois hemisférios cerebrais, será uma crise epiléptica generalizada. O paciente pode ter distorções de percepção, movimentos descontrolados de uma parte do corpo, medo repentino, desconforto no estômago, ver ou ouvir de maneira diferente e até perder a consciência - neste caso é chamada de crise complexa. Depois do episódio, enquanto se recupera, a pessoa pode sentir-se confusa e ter déficits de memória. Existem outros tipos de crises epilépticas.
20 Insuficiência renal: Condição crônica na qual o corpo retém líquido e excretas pois os rins não são mais capazes de trabalhar apropriadamente. Uma pessoa com insuficiência renal necessita de diálise ou transplante renal.
21 Infarto do miocárdio: Interrupção do suprimento sangüíneo para o coração por estreitamento dos vasos ou bloqueio do fluxo. Também conhecido por ataque cardíaco.
22 Insuficiência Cardíaca Congestiva: É uma incapacidade do coração para efetuar as suas funções de forma adequada como conseqüência de enfermidades do próprio coração ou de outros órgãos. O músculo cardíaco vai diminuindo sua força para bombear o sangue para todo o organismo.
23 Hipertensão: Condição presente quando o sangue flui através dos vasos com força maior que a normal. Também chamada de pressão alta. Hipertensão pode causar esforço cardíaco, dano aos vasos sangüíneos e aumento do risco de um ataque cardíaco, derrame ou acidente vascular cerebral, além de problemas renais e morte.
24 Acidose: Desequilíbrio do meio interno caracterizado por uma maior concentração de íons hidrogênio no organismo. Pode ser produzida pelo ganho de substâncias ácidas ou perda de substâncias alcalinas (básicas).
25 Renal: Relacionado aos rins. Uma doença renal é uma doença dos rins. Insuficiência renal significa que os rins pararam de funcionar.
26 Saúde: 1. Estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e o seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites normais para sua forma de vida e para a sua fase do ciclo vital. 2. Estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar. 3. Brinde, saudação que se faz bebendo à saúde de alguém. 4. Força física; robustez, vigor, energia.
27 Antagonista: 1. Opositor. 2. Adversário. 3. Em anatomia geral, que ou o que, numa mesma região anatômica ou função fisiológica, trabalha em sentido contrário (diz-se de músculo). 4. Em medicina, que realiza movimento contrário ou oposto a outro (diz-se de músculo). 5. Em farmácia, que ou o que tende a anular a ação de outro agente (diz-se de agente, medicamento etc.). Agem como bloqueadores de receptores. 6. Em odontologia, que se articula em oposição (diz-se de ou qualquer dente em relação ao da maxila oposta).
28 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
29 Demência: Deterioração irreversível e crônica das funções intelectuais de uma pessoa.
30 Degenerativa: Relativa a ou que provoca degeneração.
31 Doença de Parkinson: Doença degenerativa que afeta uma região específica do cérebro (gânglios da base), e caracteriza-se por tremores em repouso, rigidez ao realizar movimentos, falta de expressão facial e, em casos avançados, demência. Os sintomas podem ser aliviados por medicamentos adequados, mas ainda não se conhece, até o momento, uma cura definitiva.
32 Paralisia: Perda total da força muscular que produz incapacidade para realizar movimentos nos setores afetados. Pode ser produzida por doença neurológica, muscular, tóxica, metabólica ou ser uma combinação das mesmas.
33 Placebo: Preparação neutra quanto a efeitos farmacológicos, ministrada em substituição a um medicamento, com a finalidade de suscitar ou controlar as reações, geralmente de natureza psicológica, que acompanham tal procedimento terapêutico.
34 Randomizado: Ensaios clínicos comparativos randomizados são considerados o melhor delineamento experimental para avaliar questões relacionadas a tratamento e prevenção. Classicamente, são definidos como experimentos médicos projetados para determinar qual de duas ou mais intervenções é a mais eficaz mediante a alocação aleatória, isto é, randomizada, dos pacientes aos diferentes grupos de estudo. Em geral, um dos grupos é considerado controle – o que algumas vezes pode ser ausência de tratamento, placebo, ou mais frequentemente, um tratamento de eficácia reconhecida. Recursos estatísticos são disponíveis para validar conclusões e maximizar a chance de identificar o melhor tratamento. Esses modelos são chamados de estudos de superioridade, cujo objetivo é determinar se um tratamento em investigação é superior ao agente comparativo.
35 Cognição: É o conjunto dos processos mentais usados no pensamento, percepção, classificação, reconhecimento e compreensão para o julgamento através do raciocínio para o aprendizado de determinados sistemas e soluções de problemas.
36 Soro: Chama-se assim qualquer líquido de características cristalinas e incolor.
37 Proteínas: Um dos três principais nutrientes dos alimentos. Alimentos que fornecem proteína incluem carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, derivados do leite, ovos.
38 Metabólitos: Qualquer composto intermediário das reações enzimáticas do metabolismo.
39 Metabolismo: É o conjunto de transformações que as substâncias químicas sofrem no interior dos organismos vivos. São essas reações que permitem a uma célula ou um sistema transformar os alimentos em energia, que será ultilizada pelas células para que as mesmas se multipliquem, cresçam e movimentem-se. O metabolismo divide-se em duas etapas: catabolismo e anabolismo.
40 Urina: Resíduo líquido produzido pela filtração renal no organismo, estocado na bexiga e expelido pelo ato de urinar.
41 Creatinina: Produto residual das proteínas da dieta e dos músculos do corpo. É excretada do organismo pelos rins. Uma vez que as doenças renais progridem, o nível de creatinina aumenta no sangue.
42 Hepáticas: Relativas a ou que forma, constitui ou faz parte do fígado.
43 Insuficiência: Incapacidade de um órgão ou sistema para realizar adequadamente suas funções.Manifesta-se de diferentes formas segundo o órgão comprometido. Exemplos: insuficiência renal, hepática, cardíaca, respiratória.
44 Necrose: Conjunto de processos irreversíveis através dos quais se produz a degeneração celular seguida de morte da célula.
45 Lesões: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
46 Ataxia: Reflete uma condição de falta de coordenação dos movimentos musculares voluntários podendo afetar a força muscular e o equilíbrio de uma pessoa. É normalmente associada a uma degeneração ou bloqueio de áreas específicas do cérebro e cerebelo. É um sintoma, não uma doença específica ou um diagnóstico.

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47 Macrófagos Pulmonares: Fagócitos mononucleares, redondos e granulares, encontrados nos alvéolos dos pulmões. Estas células ingerem pequenas partículas inaladas, resultando em degradação e apresentação do antígeno para células imunocompetentes.

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48 Pulmões: Órgãos do sistema respiratório situados na cavidade torácica e responsáveis pelas trocas gasosas entre o ambiente e o sangue. São em número de dois, possuem forma piramidal, têm consistência esponjosa e medem cerca de 25 cm de comprimento. Os pulmões humanos são divididos em segmentos denominados lobos. O pulmão esquerdo possui dois lobos e o direito possui três. Os pulmões são compostos de brônquios que se dividem em bronquíolos e alvéolos pulmonares. Nos alvéolos se dão as trocas gasosas ou hematose pulmonar entre o meio ambiente e o corpo, com a entrada de oxigênio na hemoglobina do sangue (formando a oxiemoglobina) e saída do gás carbônico ou dióxido de carbono (que vem da célula como carboemoglobina) dos capilares para o alvéolo.
49 Teratogênica: Agente teratogênico ou teratógeno é tudo aquilo capaz de produzir dano ao embrião ou feto durante a gravidez. Estes danos podem se refletir como perda da gestação, malformações ou alterações funcionais ou ainda distúrbios neurocomportamentais, como retardo mental.

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50 Feto: Filhote por nascer de um mamífero vivíparo no período pós-embrionário, depois que as principais estruturas foram delineadas. Em humanos, do filhote por nascer vai do final da oitava semana após a CONCEPÇÃO até o NASCIMENTO, diferente do EMBRIÃO DE MAMÍFERO prematuro.

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