Cataflam (Suspensão oral) (Bula do profissional de saúde)
NOVARTIS BIOCIENCIAS S.A
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Cataflam®
diclofenaco
Suspensão oral 2 mg/mL
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:
Suspensão oral
Embalagem contendo 120 mL
VIA ORAL
USO ADULTO e USO PEDIÁTRICO ACIMA DE 1 ANO DE IDADE
COMPOSIÇÃO:
Cada mL da suspensão oral de Cataflam® contém:
diclofenaco ácido livre (equivalente a 2,0 mg de diclofenaco potássico) | 1,8 mg |
excipiente q.s.p. | 1 mL |
Excipientes: sacarina1 sódica, hietelose, celulose microcristalina, sorbitol2, óleo de rícino polietoxilado, aroma de morango, ácido cítrico, climato de sódio, propilenoglicol, metilparabeno, propilparabeno, ácido sórbico e água.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE3
INDICAÇÕES
Uso adulto (pacientes acima de 14 anos de idade)
Tratamento de curto prazo das seguintes condições agudas:
- estados dolorosos inflamatórios pós-traumáticos como, por exemplo, os causados por entorses4;
- dor e inflamação5 no pós-operatório como, por exemplo, após cirurgias ortopédicas ou odontológicas;
- condições dolorosas e, ou inflamatórias em ginecologia como, por exemplo, dismenorreia6 primária ou anexite7;
- síndromes dolorosas da coluna vertebral8;
- reumatismo9 não articular;
- no tratamento da dor, da inflamação5 e da febre10 que acompanham os processos infecciosos de ouvido, nariz11 ou garganta12 como, por exemplo, nas faringoamigdalites e otites13, respeitando os princípios terapêuticos gerais de que a doença básica deve ser adequadamente tratada. Febre10 isolada não é uma indicação.
Uso pediátrico (pacientes entre 1 e 14 anos de idade)
- artrite14 juvenil crônica.
Para tratamento de pacientes abaixo de 14 anos estão disponíveis somente as apresentações em gotas e em suspensão.
RESULTADOS DE EFICÁCIA
Diversos estudos clínicos têm demonstrado que o diclofenaco potássico possui eficácia na redução das dores de crises de enxaqueca15.1, 2, 3 Doses únicas de 50 a 100 mg de diclofenaco potássico aliviam enxaquecas16 e os efeitos do medicamento via oral pode ser observado após 90 minutos da ingestão.4, 5
Diclofenaco potássico em comprimidos de liberação imediata é indicado para tratamento de dor, quando um alívio rápido da dor é desejado. Observou-se a eficácia do diclofenaco potássico em uma variedade de síndromes de dor, incluindo dor pós-operatórias (após cirurgias ginecológicas, orais ou ortopédicas), osteoartrite17 dos joelhos e dismenorreia6 primária. Modelos de dose simples para dor incluem dor de dente18 (pós-extração do dente18) e pós-cirurgia ginecológica, com eficácia do diclofenaco potássico de 50 e de 100 mg comparados à aspirina 650 mg, com uma duração prolongada de analgesia. Modelos de doses múltiplas para dor incluiu pós-cirurgia ortopédica e dismenorreia6 primária. A dose inicial recomendada para a fórmula da liberação imediata é 50 mg via oral a cada 8 horas. Uma dose inicial de 100 mg, seguida de 50 mg a cada 8 horas, pode oferecer um alívio melhor para dores agudas recorrentes, como dismenorreia6.6
O diclofenaco tem efeito positivo especialmente na dor relativa à inflamação5 tecidual7. Diversos estudos demonstraram a diminuição do consumo de narcóticos devido ao decréscimo de dores pós-operatórias, quando foi administrado diclofenaco intramuscular, 75 mg, uma ou duas vezes ao dia, ou a mesma dose, via endovenosa, em infusão de 5 mg/hora8,9,10,11. O diclofenaco é efetivo na supressão dos sinais19 de inflamação5 pós-operatória12.
Três doses diárias de diclofenaco, 50 mg, aliviaram as dores e outros sinais19 da inflamação5 de diversos tipos de injúrias teciduais quando comparadas ao placebo20 em um estudo multicêntrico, duplo-cego com 229 pacientes13.
Doses baixas de diclofenaco potássico (25 mg) são melhores que placebo20 e semelhantes ao ibuprofeno no controle de febre10, de 30 minutos a 6 horas após a administração, como observado em estudo multicêntrico, randomizado21 e duplo- cego com 356 pacientes14. Dores da coluna têm sua intensidade diminuída quando tratadas com diclofenaco, como demonstrou um estudo multicêntrico, randomizado21, duplo-cego entre 227 pacientes15 e em outro entre 124 pacientes tratados com doses de 25 mg a 75 mg por dia de diclofenaco potássico, administrado em múltiplas doses16.
Estudos abertos e controlados demonstraram que anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), entre eles o diclofenaco, são efetivos no tratamento da cólica biliar17, 18.
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CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Grupo farmacoterapêutico
Anti-inflamatórios e antirreumáticos não esteroidais derivados do ácido acético e substâncias relacionadas (código ATC: M01A B05).
Mecanismo de ação
Cataflam® suspensão oral contém o diclofenaco ácido livre, um composto não esteroide com acentuada propriedade antirreumática, analgésica, anti-inflamatória e antipirética.
A inibição da biossíntese das prostaglandinas24, demonstrada experimentalmente, é considerada fundamental no mecanismo de ação do diclofenaco. As prostaglandinas24 desempenham papel importante na gênese da inflamação5, dor e febre10. Cataflam® in vitro, nas concentrações equivalentes àquelas alcançadas no homem, não suprime a biossíntese de proteoglicanos nas cartilagens25.
FARMACODINÂMICA
Por meio de ensaios clínicos26 foi possível demonstrar que Cataflam® exerce pronunciado efeito analgésico22 em estados dolorosos moderados ou graves. Na presença de inflamação5, por exemplo, causada por trauma ou após intervenção cirúrgica, Cataflam® alivia rapidamente tanto a dor espontânea quanto a relacionada ao movimento e diminui o inchaço27 inflamatório e o edema28 do ferimento.
FARMACOCINÉTICA
Absorção
O diclofenaco é completamente absorvido a partir da suspensão oral.
O pico da concentração plasmática de cerca de 0,9 mcg/mL (2,75 mcmol/L) é atingido após Tmax médio de meia hora (0,25 a 1,5 h), após administração única correspondendo a 50 mg de diclofenaco potássico.
Como aproximadamente metade do diclofenaco é metabolizado durante sua primeira passagem pelo fígado29 (efeito de “primeira passagem”), a área sob a curva de concentração (AUC30) após administração oral é cerca de metade daquela observada com uma dose parenteral equivalente.
O comportamento farmacocinético não se altera após administrações repetidas. Não ocorre acúmulo desde que sejam observados os intervalos de dosagem recomendados.
Distribuição
99,7% do diclofenaco liga-se a proteínas31 séricas, predominantemente à albumina32 (99,4%). O volume de distribuição aparente calculado é de 0,12–0,17 L/kg. O diclofenaco penetra no fluido sinovial, onde as concentrações máximas são medidas de 2–4 horas após serem atingidos os valores de pico plasmático. A meia-vida aparente de eliminação do fluido sinovial é de 3–6 horas. Duas horas após atingidos os valores de pico plasmático, as concentrações da substância ativa já são mais altas no fluido sinovial que no plasma33, permanecendo mais altas por até 12 horas.
O diclofenaco foi detectado em baixa concentração (100 ng/mL) no leite materno em uma lactante34. A quantidade estimada ingerida por uma criança que consume leite materno é equivalente a uma dose de 0,03 mg/kg/dia.
Biotransformação/metabolismo35
A biotransformação do diclofenaco ocorre parcialmente por glicuronidação da molécula intacta, mas principalmente por hidroxilação e metoxilação simples e múltipla, resultando em vários metabólitos36 fenólicos (3’-hidroxi-, 4’-hidroxi-, 5- hidroxi-, 4’,5-dihidroxi- e 3’-hidroxi-4’-metoxi-diclofenaco), a maioria dos quais são convertidos a conjugados glicurônicos. Dois desses metabólitos36 fenólicos são biologicamente ativos, mas em extensão muito menor que o diclofenaco.
Eliminação
O clearance (depuração) sistêmico37 total do diclofenaco do plasma33 é de 263 ± 56 mL/min (valor médio ± DP). A meia vida terminal no plasma33 é de 1–2 horas. Quatro dos metabólitos36, incluindo os dois ativos, também têm meia-vida plasmática curta de 1–3 horas. Um metabólito38, 3’-hidroxi-4’-metoxi-diclofenaco, tem meia-vida plasmática mais longa. Entretanto, esse metabólito38 é virtualmente inativo.
Cerca de 60% da dose administrada é excretada na urina39 como conjugado glicurônico da molécula intacta e como metabólitos36, a maioria dos quais são também convertidos a conjugados glicurônicos. Menos de 1% é excretado como substância inalterada. O restante da dose é eliminado como metabólitos36 através da bile40 nas fezes.
Linearidade/não linearidade
A quantidade absorvida é linearmente proporcional ao tamanho da dose.
Populações especiais
Pacientes idosos: não foram observadas diferenças idade-dependentes relevantes na absorção, metabolismo35 ou excreção do fármaco41.
Insuficiência renal42: em pacientes com insuficiência renal42 não se pode inferir, a partir da cinética43 de dose-única, o acúmulo da substância ativa inalterada quando se aplica o esquema normal de dose. A um clearance (depuração) de creatina < 10 mL/min, os níveis plasmáticos de steady-state (estado de equilíbrio) calculados dos hidróxi metabólitos36 são cerca de 4 vezes maiores que em indivíduos normais. Entretanto, os metabólitos36 são, ao final, excretados através da bile40.
Insuficiência hepática44: em pacientes com hepatite45 crônica ou cirrose46 não descompensada, a cinética43 e metabolismo35 do diclofenaco é a mesma que em pacientes sem doença hepática47.
Dados de segurança pré-clínicos
Dados pré-clínicos de estudos de toxicidade48 com doses agudas ou repetidas, bem como estudos de genotoxicidade, mutagenicidade e carcinogenicidade com diclofenaco revelaram que diclofenaco nas doses terapêuticas recomendadas não causa nenhum dano específico para humanos. Em estudos pré-clínicos padrão com animais, não houve nenhuma evidência de que diclofenaco possui potencial efeito teratogênico49 em camundongos, ratos e coelhos.
O diclofenaco não influencia a fertilidade das matrizes (ratos), exceto por efeitos fetais mínimos em doses maternais tóxicas. O desenvolvimento pré, perinatal e pós-natal da prole também não foi afetado.
A administração de AINEs (incluindo diclofenaco) inibiu a ovulação50 em coelhos, a implantação e placentação em ratos e levou ao fechamento prematuro do canal arterial51 em ratas grávidas. Doses maternais tóxicas de diclofenaco foram associadas com distocia, gestação prolongada, diminuição da sobrevivência52 fetal e retardo do crescimento intrauterino em ratos. Os leves efeitos do diclofenaco sobre os parâmetros de reprodução53 e do parto, bem como a constrição54 do canal arterial51 no útero55, são consequências farmacológicas desta classe de inibidores da síntese de prostaglandinas24 (vide “Contraindicações” e “Gravidez e lactação”).
CONTRAINDICAÇÕES
Este medicamento é contraindicado para:
- Hipersensibilidade conhecida à substância ativa ou a qualquer outro componente da formulação;
- Úlcera gástrica56 ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração (vide “Advertências e precauções” e “Reações adversas”);
- No último trimestre de gravidez57 (vide “Gravidez e lactação”);
- Insuficiência hepática44;
- Insuficiência renal42 (GFR < 15 mL/min/1.73 m2);
- Insuficiência cardíaca58 grave (vide “Advertências e precauções”);
- Como outros agentes anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), Cataflam® também é contraindicado em pacientes nos quais o uso de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs pode precipitar asma59, angioedema60, urticária61 ou rinite62 aguda (isto é, reatividade cruzada induzida por AINE) (vide “Advertências e precauções” e “Reações adversas”).
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com falência hepática47 e falência renal63.Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência cardíaca58 grave (vide “Advertências e precauções”).
No 3º trimestre este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez57 D, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez57.
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
Efeitos gastrintestinais
Sangramento, ulcerações64 ou perfuração gastrintestinal, que podem ser fatais, foram relatados com todos os AINEs, incluindo diclofenaco podendo ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com ou sem sintomas65 de advertência ou história prévia de eventos gastrintestinais sérios. Estes, em geral, apresentam consequências mais sérias em pacientes idosos. Se ocorrer sangramento ou ulceração66 gastrintestinal em pacientes recebendo Cataflam®, o tratamento deve ser descontinuado.
Assim como com outros AINEs, incluindo diclofenaco, acompanhamento médico rigoroso é imprescindível e deve-se ter cautela particular quando prescrever Cataflam® a pacientes com sintomas65 indicativos de distúrbios gastrintestinais ou histórico sugestivo de ulceração66 gástrica ou intestinal, sangramento ou perfuração (vide “Reações adversas”). O risco de sangramento gastrintestinal é maior com o aumento das doses de AINEs e em pacientes com histórico de úlcera67, complicando particularmente em casos de hemorragia68 ou perfuração, e em pacientes idosos.
Para reduzir o risco de toxicidade48 gastrintestinal em pacientes com histórico de úlcera67, complicando particularmente em casos de hemorragia68 ou perfuração, e em pacientes idosos, o tratamento deve ser iniciado e mantido com a menor dose eficaz.
Para estes pacientes, uma terapia concomitante com agentes protetores (ex.: inibidores da bomba de próton) deve ser considerada, e também para pacientes69 que precisam usar concomitantemente ácido acetilsalicílico em baixa dose ou outros medicamentos que podem aumentar o risco gastrintestinal.
Pacientes com histórico de toxicidade48 gastrintestinal, particularmente os idosos, devem reportar quaisquer sintomas65 abdominais não usuais (especialmente sangramento gastrintestinal). Para pacientes69 tomando medicações concomitantes que podem aumentar o risco de ulceração66 ou sangramento, como por exemplo, corticoides sistêmicos70, anticoagulantes71, agentes antiplaquetários ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina recomenda-se cuidado especial ao usar Cataflam® (vide “Interações medicamentosas”).
Acompanhamento médico estreito e cautela devem ser exercidos em pacientes com colite72 ulcerativa ou Doença de Crohn73, uma vez que esta condição pode ser exacerbada (vide “Reações adversas”).
Efeitos cardiovasculares
O tratamento com AINEs, incluindo o diclofenaco, particularmente em doses elevadas e de longa duração, pode ser associado com um pequeno aumento no risco de eventos trombóticos74 cardiovasculares graves (incluindo infarto do miocárdio75 e acidente vascular cerebral76).
O tratamento com Cataflam® geralmente não é recomendado a pacientes com doença cardiovascular estabelecida (insuficiência cardíaca congestiva77, doença cardíaca isquêmica, doença arterial periférica) ou hipertensão78 não controlada. Se necessário, os pacientes com doença cardiovascular estabelecida, hipertensão78 não controlada, ou fatores de risco para doença cardiovascular (ex., hipertensão78, hiperlipidemia79, diabetes mellitus80 e tabagismo) devem ser tratados com Cataflam® só depois de cuidadosa avaliação e apenas em doses ≤ 100 mg ao dia, quando o tratamento continuar por mais de 4 semanas.
Como os riscos cardiovasculares do diclofenaco podem aumentar com a dose e duração da exposição, a menor dose diária efetiva deve ser utilizada no menor período possível. A necessidade do paciente para o alívio sintomático81 e a resposta à terapia deve ser reavaliada periodicamente, especialmente quando o tratamento continuar por mais de 4 semanas.
Os pacientes devem estar atentos para os sinais19 e sintomas65 de eventos aterotrombóticos sérios (ex., dor no peito82, falta de ar, fraqueza, fala arrastada), que podem ocorrer sem avisos. Os pacientes devem ser instruídos a procurar o médico imediatamente em caso de um evento como estes.
Efeitos hematológicos
O uso de Cataflam® é recomendado somente para tratamento de curta duração. Porém, se Cataflam® for administrado por períodos prolongados, é aconselhável, como ocorre com outros AINEs, o monitoramento do hemograma.
Assim como outros AINEs, diclofenaco pode inibir temporariamente a agregação plaquetária. Os pacientes com distúrbios hemostáticos devem ser cuidadosamente monitorados.
Efeitos respiratórios (asma59 pré-existente)
Em pacientes com asma59, rinites alérgicas sazonais, inchaço27 na mucosa83 nasal (ex.: pólipos84 nasais), doenças pulmonares obstrutivas crônicas ou infecções85 crônicas do trato respiratório (especialmente se relacionado a sintomas65 alérgicos como rinites), reações devido aos AINEs como exacerbação da asma59 (chamada como intolerância a analgésicos86/asma59 induzida por analgésicos86), edema28 de Quincke ou urticária61, são mais frequentes que em outros pacientes. Desta forma, recomenda- se precaução especial para estes pacientes (prontidão para emergência87). Esta recomendação aplica-se também a pacientes alérgicos a outras substâncias, como por exemplo, aparecimento de reações cutâneas88, prurido89 ou urticária61.
Efeitos hepatobiliares90
Acompanhamento médico estreito é necessário quando prescrito Cataflam® a pacientes com função hepática47 debilitada, uma vez que esta condição pode ser exacerbada.
Do mesmo modo que com outros AINEs, incluindo diclofenaco, pode ocorrer elevação dos níveis de uma ou mais enzimas hepáticas91. Durante tratamentos prolongados com Cataflam®, é recomendado o monitoramento constante da função hepática47 como medida preventiva. Se os testes anormais para a função hepática47 persistirem ou piorarem, se os sinais19 e sintomas65 clínicos consistentes com a doença hepática47 se desenvolverem, ou se outras manifestações ocorrerem (ex. eosinofilia92, rash93), Cataflam® deve ser descontinuado. Hepatite45 poderá ocorrer com o uso de diclofenaco sem sintomas65 prodrômicos94.
Deve-se ter cautela ao administrar Cataflam® a pacientes com porfiria95 hepática47, uma vez que o medicamento pode desencadear uma crise.
Reações cutâneas88
Reações cutâneas88 sérias, algumas delas fatais, incluindo dermatite96 esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson97 e necrólise epidérmica tóxica98 foram relatadas muito raramente associadas ao uso de AINEs, incluindo Cataflam® (vide “Reações adversas”). Os pacientes aparentemente tem maior risco para estas reações logo no início do tratamento, com o início da reação ocorrendo, na maioria dos casos, no primeiro mês de tratamento. Cataflam® deve ser descontinuado no primeiro aparecimento de rash93 cutâneo99, lesões100 nas mucosas101 ou qualquer outro sinal102 de hipersensibilidade.
Assim como com outros AINEs, reações alérgicas incluindo reações anafiláticas103/anafilactoides, podem também ocorrer em casos raros com diclofenaco, sem exposição prévia ao medicamento.
Efeitos renais
Efeitos renais como retenção de líquidos e edema28 foram reportados em associação à terapia com AINEs, incluindo diclofenaco, deve ser dedicada atenção especial a pacientes com deficiência da função cardíaca ou renal63, história de hipertensão78, pacientes idosos, pacientes sob tratamento concomitante com diuréticos104 ou outros medicamentos que podem impactar significativamente na função renal63 e àqueles com depleção105 substancial do volume extracelular de qualquer origem, por exemplo, nas condições pré ou pós-operatória no caso de cirurgias de grande porte (vide “Contraindicações”). Nestes casos, ao utilizar Cataflam®, é recomendado o monitoramento da função renal63 como medida preventiva. A descontinuação do tratamento é seguida pela recuperação do estado de pré-tratamento.
Interações com AINEs
O uso concomitante de Cataflam® com outros AINEs sistêmicos70 incluindo inibidores seletivos da COX-2 deve ser evitado devido ao potencial aumento de reações adversas (vide “Interações medicamentosas”).
Mascarando sinais19 de infecções85
Assim como outros AINEs, diclofenaco pode mascarar os sinais19 e sintomas65 de infecção106 devido a suas propriedades farmacodinâmicas.
Populações especiais
Pacientes idosos: Recomenda-se precaução em idosos por motivos médicos básicos, especialmente em pacientes idosos debilitados ou naqueles com baixo peso corporal.
Crianças e adolescentes: Cataflam® suspensão oral somente é indicado para crianças acima de 1 ano de idade.
O diclofenaco não é indicado para crianças abaixo de 14 anos, com exceção de casos de artrite14 juvenil crônica. Neste caso de artrite14 juvenil crônica, somente estão disponíveis, para crianças a partir de 1 ano de idade, Cataflam® suspensão oral e gotas.
Fertilidade, Gravidez57 e Lactação107
Não há dados que sugerem quaisquer recomendações para as mulheres em idade fértil.
Assim como outros AINEs, o uso de Cataflam® pode prejudicar a fertilidade feminina e por isto, deve ser evitado por mulheres que estão tentando engravidar. Para mulheres que tenham dificuldade de engravidar ou cuja fertilidade está sob investigação, a descontinuação do Cataflam® deve ser considerada.
O uso de diclofenaco em mulheres grávidas não foi estudado. Alguns estudos epidemiológicos sugerem um risco aumentado de aborto espontâneo após o uso de um inibidor de síntese de prostaglandina108 (como os AINEs) no início da gravidez57, no entanto, os dados gerais são inconclusivos. Cataflam® não deve ser usado nos 2 primeiros trimestres de gravidez57 a não ser que o potencial benefício para mãe justifique o risco potencial para o feto109. Assim como outros AINEs, o uso de diclofenaco é contraindicado nos três últimos meses de gestação pela possibilidade de ocorrer inércia uterina, insuficiência renal42 fetal com oligodrâmios subsequentes, e/ou fechamento prematuro do canal arterial51 (ver item “Contraindicações”). Estudos em animais não demonstraram nenhum efeito prejudicial direto ou indireto na gravidez57, no desenvolvimento embrionário/fetal, no nascimento ou no desenvolvimento pós-natal (vide “Dados de segurança pré- clínicos”).
No 1º e 2º trimestres este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez57 C, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
No 3º trimestre este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez57 D, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez57.
Assim como outros AINEs, pequenas quantidades de diclofenaco passam para o leite materno. Desta forma, Cataflam® não deve ser administrado durante a amamentação110 para evitar efeitos indesejáveis no recém-nascido.
Efeitos na habilidade de dirigir e usar máquinas
O uso de Cataflam® é improvável de afetar a capacidade de dirigir, operar máquinas ou fazer outras atividades que requeiram atenção especial.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
As interações a seguir incluem aquelas observadas com Cataflam® suspensão oral e/ou outras formas farmacêuticas contendo diclofenaco:
Interações observadas a serem consideradas
- inibidores da CYP2C9: Recomenda-se precaução ao prescrever diclofenaco juntamente com inibidores da CYP2C9 (como voriconazol), que poderia resultar em um significante aumento no pico de concentração plasmática e exposição ao diclofenaco.
- lítio: se usados concomitantemente, diclofenaco pode elevar as concentrações plasmáticas de lítio. Neste caso, recomenda-se monitoramento do nível de lítio sérico.
- digoxina: se usados concomitantemente, diclofenaco pode elevar as concentrações plasmáticas de digoxina. Neste caso, recomenda-se monitoramento do nível de digoxina sérica.
- diuréticos104 e agentes anti-hipertensivos: assim como outros AINEs, o uso concomitante de diclofenaco com diuréticos104 ou anti-hipertensivos (ex.: beta-bloqueadores, inibidores da ECA), pode diminuir o efeito anti-hipertensivo. Desta forma, esta combinação deve ser administrada com cautela e pacientes, especialmente idosos, devem ter sua pressão sanguínea periodicamente monitorada. Os pacientes devem estar adequadamente hidratados e deve-se considerar o monitoramento da função renal63 após o início da terapia concomitante e periodicamente durante o tratamento, particularmente para diuréticos104 e inibidores da ECA devido ao aumento do risco de nefrotoxicidade111 (vide “Advertências e precauções”).
- ciclosporina e tacrolimo: diclofenaco, assim como outros AINEs, pode aumentar a toxicidade48 nos rins112, causada pela ciclosporina e tacrolimo, devido ao seu efeito nas prostaglandinas24 renais. Desta forma, diclofenaco deve ser administrado em doses inferiores àquelas usadas em pacientes que não estão em tratamento com ciclosporina ou tacrolimo.
- medicamentos conhecidos por causar hipercalemia113: Tratamento concomitante com diuréticos104 poupadores de potássio, ciclosporina, tacrolimo ou trimetoprima podem estar associados com o aumento dos níveis séricos de potássio, o qual deve ser monitorado frequentemente (vide “Advertências e precauções”).
- antibacterianos quinolônicos: houve relatos isolados de convulsões que podem estar associadas ao uso concomitante de quinolonas e AINEs.
Interações previstas a serem consideradas
- outros AINEs e corticoides: a administração concomitante de diclofenaco e outros AINEs sistêmicos70 ou corticoides pode aumentar a frequência de efeitos gastrintestinais indesejáveis (vide “Advertências e precauções”).
- anticoagulantes71 e agentes antiplaquetários: deve-se ter cautela no uso concomitante uma vez que pode aumentar o risco de hemorragias114 (vide “Advertências e precauções”). Embora investigações clínicas não indiquem que diclofenaco possa afetar a ação dos anticoagulantes71, existem relatos do aumento do risco de hemorragia68 em pacientes recebendo diclofenaco e anticoagulantes71 concomitantemente. Desta maneira, recomenda-se monitoramento próximo nestes pacientes.
- inibidores seletivos da recaptação da serotonina: a administração concomitante com AINEs sistêmicos70, incluindo diclofenaco e inibidores seletivos da recaptação da serotonina, pode aumentar o risco de sangramento gastrintestinal (vide “Advertências e precauções”).
- antidiabéticos: estudos clínicos têm demonstrado que o diclofenaco pode ser administrado juntamente com agentes antidiabéticos orais115 sem influenciar em seus efeitos clínicos. Entretanto, existem relatos isolados de efeitos hipo e hiperglicemiantes, determinando a necessidade de ajuste posológico dos agentes antidiabéticos durante o tratamento com diclofenaco. Por esta razão, o monitoramento dos níveis de glicose116 no sangue117 deve ser realizado como medida preventiva durante a terapia concomitante.
Houve também relatos isolados de acidose metabólica118 quando diclofenaco foi coadministrado com metformina119, principalmente em pacientes com insuficiência renal42 pré-existente.
- fenitoína: quando se utiliza fenitoína concomitantemente com o diclofenaco, o acompanhamento das concentrações plasmáticas de fenitoína é recomendado devido a um esperado aumento na exposição à fenitoína.
- metotrexato: deve-se ter cautela quando AINEs, incluindo diclofenaco, são administrados menos de 24 horas antes ou após tratamento com metotrexato uma vez que pode elevar a concentração sérica do metotrexato, aumentando a sua toxicidade48.
- indutores da CYP2C9: cautela é recomendada na coprescrição de diclofenaco e indutores da CYP2C9 (tais como a rifampicina), o que poderia resultar em uma diminuição significativa na concentração plasmática e exposição do diclofenaco.
CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Cuidados de conservação
O produto deve ser guardado em temperatura ambiente (temperatura entre 15 e 30°C) e protegido da luz. O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas do produto
Cataflam® suspensão oral é uma suspensão homogênea, de cor branca a amarelada. Odor: aroma de morango. Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
Modo de usar
Como uma recomendação geral, a dose deve ser individualmente ajustada. As reações adversas podem ser minimizadas utilizando a menor dose efetiva no período de tempo mais curto necessário para controlar os sintomas65 (vide “Advertências e precauções”). A suspensão oral deve ser ingerida preferencialmente antes das refeições ou com o estômago120 vazio.
Posologia
População alvo-geral: adultos
Estão disponíveis outras formas farmacêuticas para uso adulto (como por exemplo comprimidos dispersíveis e drágeas121). Entretanto, em alguns casos específicos Cataflam® suspensão oral pode ser indicado para uso adulto. A dose inicial diária, neste caso, é de 50 a 75 mL. Em casos mais leves, 37,5 a 50 mL diariamente geralmente são suficientes. A dose total diária deve ser dividida em 2 a 3 ingestões separadas.
A dose diária máxima de 75 mL não deve ser excedida.
Populações especiais
Pacientes pediátricos (menores de 18 anos de idade): Cataflam® suspensão oral é particularmente adequado para uso pediátrico uma vez que pode-se ajustar a dose individualmente de acordo com o peso corpóreo da criança, conforme esquema terapêutico. Crianças com um ano ou mais e adolescentes, dependendo da gravidade da afecção122, devem receber doses diárias de 0,25 a 1 mL por kg de peso corpóreo. Para adolescentes de 14 anos ou mais, 37,5 a 50 mL diários são, geralmente, suficientes. A dose total diária deve ser dividida em 2 a 3 ingestões separadas.
A dose diária máxima de 75 mL não deve ser excedida.
Pacientes geriátricos (65 anos ou mais): Em geral, não é necessário ajuste da dose inicial para idosos. Entretanto, precaução é indicada por patologias associadas, especialmente para pacientes69 idosos debilitados ou aqueles com baixo peso corporal (vide “Advertências e precauções”).
Doença cardiovascular estabelecida ou fatores de risco cardiovascular significativos: : O tratamento com Cataflam® geralmente não é recomendado em pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou hipertensão78 não controlada. Se necessário, pacientes com doença cardiovascular estabelecida, hipertensão78 não controlada, ou fatores de risco significativos para doenças cardiovasculares123, devem ser tratados com Cataflam® somente após avaliação cuidadosa e somente para doses diárias ≤ 100 mg, se tratado por mais do que 4 semanas (vide “Advertências e precauções”). Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência cardíaca58 grave.
Insuficiência renal42: Cataflam® é contraindicado a pacientes com insuficiência renal42 (GFR < 15 mL/min/1.73 m2) (vide “Contraindicações”). Não foram realizados estudos específicos em pacientes com insuficiência renal42, portanto não pode ser feita recomendação no ajuste específico da dose. Recomenda-se cautela quando Cataflam® é administrado a pacientes com insuficiência renal42 (vide “Advertências e precauções”).
Insuficiência hepática44: Cataflam® é contraindicado a pacientes com insuficiência hepática44 (vide “Contraindicações”). Não foram realizados estudos específicos em pacientes com insuficiência hepática44, portanto não pode ser feita recomendação no ajuste específico da dose. Recomenda-se cautela quando Cataflam® é administrado a pacientes com insuficiência hepática44 leve a moderada (vide “Advertências e precauções”).
REAÇÕES ADVERSAS
As reações adversas a partir de estudos clínicos e/ou relatos espontâneos ou relatos da literatura estão listadas de acordo com o sistema de classe de órgãos do MedDRA. Dentro de cada classe de órgão, as reações adversas estão listadas por frequência, com as reações mais frequentes primeiro. Dentro de cada grupo de frequências, as reações adversas são apresentadas em ordem decrescente de gravidade. Além disso, a categoria de frequência correspondente para cada reação adversa baseia-se na seguinte convenção (CIOMS III):
As reações podem ser classificadas em:
Categoria |
Frequência |
Muito comum |
≥ 10% |
Comum |
≥ 1% e < 10% |
Incomum |
≥ 0,1% e < 1% |
Raro |
≥ 0,01% e < 0,1% |
Muito raro |
< 0,01% |
Desconhecida |
Não pode ser estimada pelos dados disponíveis |
As reações adversas a seguir incluem aquelas reportadas com Cataflam® suspensão oral e/ou outras formas farmacêuticas contendo diclofenaco em uso por curto ou longo prazo.
Distúrbios do sangue117 e sistema linfático124
- Muito rara: trombocitopenia125, leucopenia126, anemia127 (incluindo hemolítica e aplástica) e agranulocitose128.
Distúrbios do sistema imunológico129
- Rara: reações de hipersensibilidade, anafiláticas e anafilactoides (incluindo hipotensão130 e choque131).
- Muito rara: angioedema60 (incluindo edema28 facial).
Distúrbios psiquiátricos
- Muito rara: desorientação, depressão, insônia, pesadelos, irritabilidade, distúrbios psicóticos.
Distúrbios do sistema nervoso132
- Comum: cefaleia133, tontura134.
- Rara: sonolência.
- Muito rara: parestesia135, distúrbios da memória, convulsões, ansiedade, tremores, meningite asséptica136, disgeusia137, acidente cerebrovascular.
Distúrbios oculares
- Muito rara: comprometimento da visão138, visão138 borrada, diplopia139.
Distúrbios do labirinto140 e do ouvido
- Comum: vertigem141.
- Muito rara: zumbido, deficiência auditiva.
Distúrbios cardíacos
- Incomum*: infarto do miocárdio75, insuficiência cardíaca58, palpitação142, dores no peito82.
- Frequência desconhecida: síndrome143 de Kounis
Distúrbios vasculares144
- Muito rara: hipertensão78, vasculite145.
Distúrbios mediastinal, torácico e respiratório
- Rara: asma59 (incluindo dispneia146).
- Muito rara: pneumonite147.
Distúrbios do trato gastrintestinal
- Comum: epigastralgia148, náusea149, vômito150, diarreia151, dispepsia152, cólicas153 abdominais, flatulência, diminuição do apetite, irritação local.
- Rara: gastrites154, sangramento gastrintestinal, hematêmese155, diarreia151 sanguinolenta156, melena157, úlcera67 gastrintestinal (com ou sem sangramento, estenose158 gastrointestinal ou perfuração, podendo conduzir a peritonite159).
- Muito rara: colites (incluindo colite72 hemorrágica160, colite72 isquêmica e exacerbação da colite72 ulcerativa ou doença de Crohn73), constipação161, estomatite162 aftosa, glossite163, distúrbios esofágicos, doença intestinal diafragmática, pancreatite164.
Distúrbios hepatobiliares90
- Comum: elevação das transaminases.
- Rara: hepatite45, icterícia165, distúrbios hepáticos.
- Muito rara: hepatite fulminante166, necrose167 hepática47, insuficiência hepática44.
Distúrbios da pele168 e dos tecidos subcutâneos
- Comum: rash93. Rara: urticária61.
- Muito rara: dermatite96 bolhosa, eczema169, eritema170, eritema multiforme171, síndrome de Stevens-Johnson97, síndrome de Lyell172 (necrólise epidérmica tóxica98), dermatite96 esfoliativa, alopecia173, reação de fotossensibilidade, púrpura174, púrpura174 de Henoch-Schoenlein e prurido89.
Distúrbios urinários e renais
- Muito rara: lesão175 renal63 aguda (insuficiência renal42 aguda), hematúria176, proteinúria177, síndrome nefrótica178, nefrite179 tubulointersticial, necrose167 papilar renal63.
Distúrbios gerais e no local da administração
- Rara: edema28.
A frequência reflete os dados do tratamento a longo prazo com uma dose elevada (150 mg por dia).
Descrição das reações adversas selecionadas
Eventos aterotrombóticos: Dados de meta-análise e farmacoepidemiológicos apontam em relação a um pequeno aumento do risco de eventos aterotrombóticos (ex., infarto do miocárdio75), associado ao uso de diclofenaco, particularmente em doses elevadas (150 mg por dia) e durante tratamento a longo prazo (vide “Advertências e precauções”).
Efeitos visuais: Distúrbios visuais, tais como deficiência visual, visão138 borrada ou diplopia139, parecem ser efeitos da classe AINEs e são geralmente reversíveis com a descontinuação. Um mecanismo provável para os distúrbios visuais é a inibição da síntese das prostaglandinas24 e outros compostos relacionados que alteram a regulação do fluxo sanguíneo da retina180 resultando em potenciais alterações da visão138. Se estes sintomas65 ocorrem durante o tratamento com diclofenaco, um exame oftalmológico pode ser considerado para excluir outras causas.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou à Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
SUPERDOSE
Sintomas65
Não há quadro clínico típico associado a superdose com diclofenaco.
A superdose pode causar sintomas65 tais como vômito150, hemorragia68 gastrintestinal, diarreia151, tontura134, zumbido ou convulsões. No caso de intoxicação significante, insuficiência181 aguda nos rins112 e insuficiência181 no fígado29 podem ocorrer.
Tratamento
O tratamento de intoxicações agudas com AINEs, incluindo diclofenaco, consiste essencialmente em medidas sintomáticas e de suporte. Tratamento sintomático81 e de suporte deve ser administrado em casos de complicações tais como hipotensão130, insuficiência renal42, convulsões, distúrbio gastrintestinal e depressão respiratória.
Medidas específicas tais como diurese182 forçada, diálise183 ou hemoperfusão provavelmente não ajudam na eliminação de AINEs, incluindo diclofenaco, devido a seu alto índice de ligação à proteínas31 e metabolismo35 extenso.
Em casos de superdose potencialmente tóxica, a ingestão de carvão ativado pode ser considerada para desintoxicação do estômago120 (ex.: lavagem gástrica184 e vômito150) após a ingestão de uma superdose potencialmente letal.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
DIZERES LEGAIS
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
MS – 1.0068.0038
Farm. Resp.: Flavia Regina Pegorer – CRF-SP 18.150
Registrado por:
Novartis Biociências S.A.
Av. Prof. Vicente Rao, 90 São Paulo - SP
CNPJ: 56.994.502/0001–30
Indústria Brasileira
Fabricado por:
Anovis Industrial Farmacêutica Ltda., Taboão da Serra, SP
SAC 0800 888 3003