Oxsoralen

(Bula do profissional de saúde)

Oxsoralen® é indicado, através da fotoquimioterapia sistêmica com exposição a radiação ultravioleta, para tratamento repigmentante de vitiligo³ e da psoríase⁴ severa, recalcitrante e incapacitante que não respondem adequadamente a outras formas de terapia e quando o diagnóstico⁵ for baseado em uma biópsia⁶. Oxsoralen® deve ser administrado associado a um programa de doses controladas de radiação ultravioleta de onda longa (UVA).

RESULTADOS DE EFICÁCIA

A resposta das lesões⁷ de psoríase⁴ ao tratamento com PUVA foi bem evidente. A eliminação completa das lesões⁷ da psoríase⁴ foi alcançado em 82 pacientes (90%), sete pacientes (8%) obtiveram uma melhora de 90% a 100%, e apenas dois pacientes (2%) obtiveram uma melhora de menos de 90%.

Arch Dermatol 112:943-50,1976 “Photochemotherapy for psoriasis with orally administered Methoxsalen“. Wolff K, Fitzpatrick TB, Parrish JA, Gschnait F, Gilchrest B, Hönigsmann H, Pathak MA, Tannenbaum L.

Baixas doses de metoxisaleno (0,2 a 0,3 mg / kg) juntamente com exposição ao sol, foram testadas em pacientes obtendo-se uma melhora em 94% no tratamento da psoríase⁴, apenas com uma pequena diferença nos pacientes expostos diariamente a luz solar (PUVA) comparando com os pacientes que foram expostos em dias alternados ao sol (PUVA).

Já nos pacientes onde foi administrado altas doses de metoxisaleno (0,5 a 0,8 mg / kg) houve uma evidente melhora de 82% em todos os pacientes tratados com exposição a luz solar (PUVA).

Arch Dermatol 113:1529-32,1977. “Photochemotherapy of psoriasis using methoxsalen and sunlight – a controled study”. Parrish JA, White HAD, Kingsburry T, Zahar M, Fitzpatrick TB.

Pacientes apresentaram melhora de 73% (19 dos 26) no tratamento de vitiligo³ usando fotoquimioterapia mais uso de psoralenos (ex: metoxisaleno) e luz artificial. Embora nenhum paciente apresentasse repigmentação completa em todas as áreas afetadas houve mais de 75% de melhoria da área afetada.

Arch Dermatol 112:1531-34,1976. “Photochemotherapy of Vitiligo³: use of orally administered Psolarens and Hight-Intensity Long-Wave Ultraviolet Light System”. Parrish JA, Fitzpatrick TB, Shea C, Pathak MA.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Uma vez ativado pelos raios ultravioleta de comprimento de onda longo (320–400nm), o Oxsoralen® é altamente eritematogênico e melanogênico para a epiderme⁸. A repigmentação depende da presença de melanócitos⁹ funcionantes e de luz ultravioleta. O Oxsoralen® pode ativar um certo número de melanócitos⁹ dihidroxifenilalanina positivos. Foi observado um aumento da atividade de tirosinase em melanócitos⁹ expostos ao princípio ativo e raios ultravioleta “A”. Adicionalmente, a união de Oxsoralen® fotoativado às bases da pirimidina e ácidos nucleicos levam à síntese de DNA, divisão celular e transformação epidérmica, o que explica a sua ação na psoríase⁴. É também possível que a formação de melanina¹⁰ seja consequência da reação inflamatória da pele¹¹. Devido à inevitável ativação do fármaco¹² pela radiação ultravioleta é indispensável que os picos das concentrações cutâneas¹³ coincidam com a exposição aos raios UVA, condição previsível unicamente com a administração de Oxsoralen® que, devido a sua forma farmacêutica em cápsulas moles que contêm o metoxisaleno sob a forma de solução, agiliza a absorção e a padronização da farmacocinética. Esta característica distingue o produto de outros que se apresentam sob a forma de cristais em comprimidos convencionais, com os quais a absorção sistêmica é deficiente, o que explica os resultados limitados, lentos e imprevisíveis, assim como a alta incidência¹⁴ de reações adversas. O efeito terapêutico do Oxsoralen® no tratamento da psoríase⁴, provavelmente, está relacionado com sua união ao DNA e, como resultado, ocorre a inibição da síntese de DNA o que diminui a proliferação celular. O Oxsoralen® aumenta a sensibilidade do paciente aos raios UVA mas não aos UVB. A associação de psoraleno com UVA (PUVA) induz a lesões⁷ no DNA que diferem daquelas induzidas pela radiação “B”. A síntese de DNA é deprimida por um tempo maior após a terapia PUVA. O eritema¹⁵ resultante da terapia PUVA é tardio se comparado com o induzido pela radiação ultravioleta “B” e pode não envolver mediadores usuais do processo inflamatório causados por uma queimadura solar. Pode começar a apresentar-se em 24 horas após o tratamento. A administração de Oxsoralen® proporciona maior absorção e biodisponibilidade que as cápsulas convencionais e comprimidos convencionais, dos quais inclusive, não existem informações e estudos publicados. Oxsoralen® proporciona pico de concentração em 1,8 horas (faixa entre 0,5–4,0 horas) sendo as concentrações plasmáticas e cutâneas¹³ 2–3 vezes mais elevadas se comparadas com as cápsulas convencionais. A farmacocinética em comprimidos é desconhecida. O pico de fotossensibilização ocorre em 1,5–2,1 horas após a administração de Oxsoralen®. Quanto à distribuição, o Oxsoralen® é distribuído amplamente nos líquidos e tecidos humanos e parece ocorrer preferencialmente nas células¹⁶ epidérmicas. É distribuído também aos meios ópticos oculares em concentrações proporcionais à concentração sérica. Não se sabe se o Oxsoralen® atravessa a placenta ou se é distribuído para o leite materno. Entre 75% a 91% são fixados às proteínas¹⁷ plasmáticas, principalmente albumina¹⁸. A vida média de eliminação do Oxsoralen® é de, aproximadamente, 0,75 a 2,4 horas. Aparentemente é metabolizado de forma rápida e em quase sua totalidade. O Oxsoralen® é desmetilado a 8-hidroxipsoraleno (8-HOP) e o Oxsoralen® e o seu metabólito¹⁹ são conjugados com ácido glucurônico e sulfato. Após a administração oral, 80–90% do fármaco¹² é eliminado através da urina²⁰ dentro das primeiras 8 horas como metabólitos²¹ hidroxilados, glucuronidos e sulfatos. Menos de 0,1% da dose é excretada inalterada através da urina²⁰. A dissolução das cápsulas em água permite preparar um banho em uma tina para administração tópica em pacientes sensíveis ao tratamento oral ou com psoríase⁴ extensa.

CONTRAINDICAÇÕES

Recomenda-se a realização de exames laboratoriais rotineiros sobretudo nos pacientes em tratamentos prolongados.

Oxsoralen® não deve ser utilizado durante a gravidez²² e a lactação²³.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista (Categoria C). Oxsoralen® é contraindicado nos seguintes casos:

• Pacientes que apresentem reações idiossincráticas aos derivados dos psoralenos;
• Pacientes com melanoma²⁴ ou que tenham história de melanoma²⁴.
• Pacientes com carcinoma²⁵ invasivo de células¹⁶ escamosas.
• Pacientes com afaquia, devido ao aumento significativo do risco de danificar a retina²⁶ devido à ausência do cristalino²⁷.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Os pacientes não devem tomar sol 24 horas antes do início da ingestão de Oxsoralen® e exposição ao UVA. A presença de uma queimadura de sol pode impedir uma evolução precisa da resposta do paciente à fotoquimioterapia. Após a ingestão de Oxsoralen® os pacientes devem usar lentes absorventes de raios ultravioleta durante as 24 horas seguintes. Essas lentes devem ser desenhadas de forma a prevenir a entrada de radiações nos olhos²⁸, incluindo proteção lateral. As lentes são utilizadas para prevenir a ligação irreversível do Oxsoralen® com as proteínas¹⁷ e os componentes de DNA do cristalino²⁷ e diminuir o risco de formação de catarata²⁹. A catarata²⁹ é formada quando ocorre uma ligação suficiente. Para o bem estar e comodidade do paciente, as lentes devem permitir boa visibilidade. Os pacientes devem evitar a exposição ao sol mesmo que seja através de janelas de vidro ou sob nuvens, pelo menos 8 horas após a ingestão de Oxsoralen®. Caso não seja possível evitar a exposição ao sol, o paciente deverá usar chapéu, luvas e utilizar creme com fator de proteção solar mínimo de 15 em todas as partes do corpo que possam estar expostas ao sol, inclusive os lábios. Os cremes protetores não deverão ser aplicados nas áreas afetadas pela psoríase⁴ até que o paciente tenha sido tratado na câmara de UVA. Proteger a pele¹¹ abdominal, o tórax³⁰, os genitais e outras áreas sensíveis por aproximadamente 1/3 do tempo inicial da exposição e até que o bronzeado seja produzido. Os genitais masculinos³¹ devem ser protegidos a menos que estejam afetados pela enfermidade. Após a terapia combinada³² de Oxsoralen® e UVA os pacientes não deverão tomar sol pelas 48 horas seguintes. Eritemas³³ e/ou queimaduras devido à exposição solar são somatórias. Antes de iniciar a terapia e uma vez ao ano é recomendado um exame oftalmológico. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais rotineiros sobretudo nos pacientes em tratamentos prolongados. Não foi estabelecida a inocuidade³⁴ do Oxsoralen® em crianças.

Pacientes que apresentam um histórico específico de estado patológico de sensibilidade à luz não deveriam iniciar a terapia com metoxisaleno exceto sob circunstâncias especiais. Enfermidades associadas com a fotossensibilidade incluem o lupus³⁵ eritematoso³⁶, porfiria³⁷ cutânea³⁸ tardia, protoporfiria cutânea³⁸ tardia, protoporfiria eritropoiética, porfiria³⁷ variegada, xeroderma pigmentoso e albinismo.

Não existem relatos de restrições de uso e dosagem em pacientes idosos.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista (Categoria C).

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Cuidado especial deve ser tomado com os pacientes que estiverem recebendo terapia concomitante (tópica ou sistêmica) de Oxsoralen® com agentes fotossensiblizantes conhecidos como antralina, alcatrão de ulha e seus derivados, griseofulvina, fenotiazinas, ácido nalidíxico, salicilanilidas halogenadas em sabonetes bacteriostáticos, sulfonamidas, tetraciclinas, tiazidas e certos corantes orgânicos como azul de metileno, azul de toluidina, rosa bengala e alaranjado de metila.

CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

Cuidados de conservação

Conservar em temperatura ambiente (15–30°C) e proteger da luz e umidade.

Oxsoralen® possui 36 meses de validade a partir de sua data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas do produto

Oxsoralen® é uma cápsula mole de gelatina de cor verde contendo líquido viscoso, de cor amarelo claro e inodoro

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

POSOLOGIA E MODO DE USAR

Oxsoralen® deve ser administrado por via oral, em uma tomada com leite ou em duas com intervalo de 30 minutos após a ingestão de alimentos. Em vitiligo³ a dose diária recomendada é de 2 cápsulas, 1–1,5 horas antes da exposição ao UVA. A terapia deve ser aplicada em dias alternados e nunca durante 2 dias consecutivos. Os resultados podem começar a ser observados em poucas semanas e são claramente evidentes após 6–9 meses de tratamento.

Na psoríase⁴ a administração deve ser feita 1,5–2,0 horas antes da exposição ao UVA e a terapia deve ser aplicada 2 a 3 vezes por semana, com um intervalo mínimo de 48 horas. A dose deve ser calculada de acordo com a seguinte tabela:

Peso (kg)	Dose (mg)
< 30	10
30–50	20
51–65	30
66–80	40
81–90	50
91–115	60
> 115	70

Caso não haja resposta ao tratamento após 15 seções de PUVA, a dose pode ser aumentada em 10 mg. O nível de energia na exposição inicial de UVA e o tempo de exposição deve ser alternado considerando o tipo de pele¹¹ conforme indicado abaixo:

Tipo de pele11	Antecedentes	Radiação Recomendada (Joules/cm2)
I	Sempre se queima, nunca se bronzeia (pacientes com psoríase4 eritrodérmica devem ser classificados como tipo I para determinar a dose de UVA)	0,5 J/cm2
II	Sempre se queima, algumas vezes se bronzeia	1,0 J/cm2
III	Algumas vezes se queima, sempre se bronzeia	1,5 J/cm2
IV	Nunca se queima, sempre se bronzeia	2,0 J/cm2
V	Moderadamente pigmentada	2,5 J/cm2
VI	Negra	3,0 J/cm2

Para a administração através de banho em tina recomenda-se dissolver 5 cápsulas em água quente e completar com água suficiente para cobrir o paciente. O paciente deve permanecer 15 minutos submerso, secar-se e depois se submeter à radiação. Em caso de modificação do peso corporal ao longo do tratamento geralmente não é necessário um ajuste de dose a menos que o peso se modifique de forma importante. Por nenhuma razão a frequência do tratamento deve ser aumentada para mais do que 1 vez a cada 3 dias o que impossibilita a avaliação da reação fototóxica. Caso seja necessário aumentar a dose, o aumento deve ser feito de 10 em 10mg a partir da 15ª sessão de tratamento. O tempo de exposição deve ser calculado levando em consideração a leitura em um radiômetro calibrado para ler J/cm2 ou mW/cm2 e utilizando a seguinte formulação:

Tempo de exposição (minutos) =	Dose UVA desejada (J/cm2)
	0,06 x irradiação (mW/cm2)

A critério do Médico e dependendo das necessidades do paciente, a posologia pode ser modificada.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

REAÇÕES ADVERSAS

O efeito adverso mais frequentemente observado com o uso de Oxsoralen® é náusea³⁹ que ocorre em, aproximadamente, 10% dos pacientes. Este efeito pode ser minimizado ou evitado instruindo o paciente a tomar o medicamento com leite ou outros alimentos e dividir a dose em tomadas com intervalos de meia hora. Outros efeitos incluem nervosismo, insônia e depressão.

A terapia combinada³² de Oxsoralen® com raios UVA pode provocar:

Prurido⁴⁰: Esta reação adversa ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes. Na maioria dos casos o prurido⁴⁰ pode ser aliviado com a aplicação frequente de emolientes suaves e outros agentes tópicos. O prurido⁴⁰ severo pode requerer tratamento sistêmico⁴¹. Caso o prurido⁴⁰ não responda a essas medidas, proteger as áreas pruriginosas⁴² da exposição UVA até que a condição tenha melhorado. Se o prurido⁴⁰ for intratável e se generalizar, o tratamento UVA deverá ser descontinuado até que o prurido⁴⁰ desapareça.

Eritema¹⁵: Um eritema¹⁵ leve e passageiro que aparece de 24 a 48 horas após o início da terapia UVA é uma reação esperada e indica que ocorreu uma interação terapêutica⁴³ entre o Oxsoralen® e o UVA. Qualquer área que apresente um eritema¹⁵ moderado deverá ser protegida durante as exposições seguintes ao UVA até que o eritema¹⁵ tenha desaparecido.
Um eritema¹⁵ maior do que o primeiro pode aparecer dentro das primeiras 24 horas após o tratamento com UVA o que pode sinalizar uma queimadura potencialmente severa. O eritema¹⁵ pode piorar progressivamente nas 24 horas seguintes já que a reação máxima do eritema¹⁵ é produzida após 48 horas ou mais após a ingestão de Oxsoralen®. Assim, o paciente deverá estar protegido de novas exposições ao UVA, à luz solar e ser observado de perto. Outras: edema⁴⁴, cefaléia⁴⁵, mal estar, depressão, hipopigmentação, vesiculação e formação de bolhas, erupções não específicas, herpes simples, miliária, urticária⁴⁶, foliculite, distúrbios gastrintestinais, sensibilidade cutânea³⁸, cãibras nas pernas e hipotensão⁴⁷.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

Informar ao fabricante a ocorrência de eventos adversos através do serviço de atendimento ao consumidor.

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