Primacor (Bula do profissional de saúde)
SANOFI MEDLEY FARMACÊUTICA LTDA.
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Primacor
lactato1 de milrinona
Injetável 1 mg/mL
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:
Solução injetável
embalagem com 10 ampolas de 10 mL
USO INTRAVENOSO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO:
Cada 1 mL de Primacor IV contém:
milrinona (na forma de lactato1) | 1 mg |
veículo q.s.p. | 1 mL |
Veículo: ácido láctico, glicose2 anidra, hidróxido de sódio e água para injetáveis.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSINAIS DE SAÚDE3
INDICAÇÕES
Primacor IV é indicado para o tratamento intravenoso em curto prazo da insuficiência cardíaca congestiva4 severa, inclusive nos estados de baixo débito subsequentes a cirurgia cardíaca.
RESULTADOS DE EFICÁCIA
Uma infusão contínua de doses entre 0,5 e 0,75 µg/kg após uma dose de ataque de 50 µg/kg forneceram apoio inotrópico e vasodilatador em pacientes com insuficiência cardíaca5 aguda no Japão. Em um estudo duplo-cego6, multicêntrico e controlado por placebo7 (n = 52), a milrinona em infusões contínuas de 0,5 e 0,75 µg/kg (ambas após dose de ataque de 50 µg/kg) aumentou o índice cardíaco em 26% e 31%, respectivamente, e reduziu a pressão de oclusão da artéria pulmonar8 (POAP) em 17% e 41%, respectivamente, no estado de equilíbrio, ou seja, 6 horas após o início da infusão. No grupo da milrinona, que recebeu uma dose de ataque de 50 µg/kg, seguida por uma infusão contínua de 0,5 µg/kg (n = 27), o índice cardíaco aumentou de 2,6 para 3,3, e a POAP caiu de 26 para 15, num período de 15 minutos após a administração do medicamento. O grupo placebo7 (n = 25) não exibiu melhoras hemodinâmicas significativas. Da mesma forma, os sintomas9 subjetivos e os achados físicos melhoraram em 47,6% e 40%, respectivamente, em pacientes tratados com milrinona em comparação a nenhuma melhora no grupo placebo7. Os efeitos adversos foram arritmias10 ventriculares em 6,4% do grupo de milrinona e 16% do grupo placebo7. (Seino Y, Momomura SI, Takano T, et al: Multicenter, double-blind study of intravenous milrinone for patients with acute heart failure in Japan. Crit Care Med 1996; 24:1490–1497)
A milrinona aumentou o fluxo sanguíneo em anastomoses11 de artérias12 mamárias internas (AMI) recentes usadas em cirurgias de revascularização do miocárdio13 (RM). Em 20 pacientes submetidos à cirurgia de RM, a AMI esquerda foi dissecada e ligada à porção distal14 esquerda da artéria15 descendente anterior. Após desmame da ponte cardiopulmonar, os pacientes receberam milrinona 50 µg/kg durante 10 minutos ou uma infusão de epinefrina 0,03 µg/kg/min. Dez minutos após o término da administração do medicamento, o fluxo da AMI foi medido e comparado ao fluxo anterior à administração do medicamento. O fluxo aumentou em 24% nos pacientes tratados com milrinona (p<0,05 em comparação ao período basal) e não mostrou alteração nos pacientes tratados com epinefrina. A pressão arterial16 diminuiu significativamente após infusão com milrinona comparada à infusão com epinefrina (p<0,05). Os autores recomendam a milrinona como inotrópico de primeira-linha após cirurgia de RM (Lobato EB, Urdaneta F, Martin TD, et al: Effects of milrinone versus epinephrine on grafted internal mammary artery flow after cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14(1):9–11).
A milrinona também se mostrou eficaz no desmame da circulação17 extracorpórea em pacientes de alto-risco após cirurgia cardíaca (geralmente revascularização do miocárdio13). Em um estudo duplo-cego6, 30 pacientes com disfunção ventricular esquerda e/ou hipertensão18 pulmonar foram randomizados para milrinona (n = 15) ou placebo7 (n = 15). A milrinona (ou placebo7) foi iniciada aproximadamente 15 minutos antes da retirada da circulação17 extracorpórea, com uma dose de ataque de 50 µg/kg durante 20 minutos, seguida por infusão contínua de 0,5 µg/kg/min, mantida por um mínimo de 4 horas. No grupo da milrinona, todos os pacientes foram desmamados com sucesso, em comparação a 5 de 15 pacientes no grupo de placebo7 (p=0,0002). Dos 10 que falharam no desmame, 4 apresentaram um aumento na pressão capilar19 pulmonar em cunha média maior do que 22 mgHg por pelo menos 5 minutos. Quatro apresentaram uma redução maior que 10% na pressão arterial16 em comparação a basal devido à dilatação cardíaca, e 2 apresentaram uma redução da pressão arterial16 maior que 20% em comparação a basal. Os pacientes tratados com milrinona apresentaram um aumento significativamente maior no índice cardíaco que os pacientes controle (p<0,001). Aqueles que falharam no desmame foram subsequentemente trocados para milrinona de maneira aberta, e foram desmamados com sucesso. (Doolan LA, Jones EF, Kalman J, et al: A placebo7-controlled trial verifying the efficacy of milrinone in weaning high-risk patients from cardiopulmonary bypass. J Cardiothor Vasc Anesth 1997; 11:37–41.)
Em estudo pediátrico, duplo-cego, controlado com placebo7, foram randomizados 238 pacientes (idades de 2 dias a 6,9 anos) sob alto risco de desenvolvimento de síndrome20 de baixo débito cardíaco21 em 3 grupos paralelos: dose baixa de milrinona (n=79): 25 µg/kg em bolus22 intravenoso durante 60 minutos seguida de uma infusão de 0,25 µg/kg/min por 35 horas; dose alta de milrinona (n=73): 75 µg/kg em bolus22 intravenoso durante 60 minutos seguida de uma infusão de 0,75 µg/kg/min por 35 horas; placebo7 (n=75). O desfecho primário composto de óbito23 e desenvolvimento de síndrome20 de baixo débito cardíaco21 com necessidade de suporte adicional ou farmacológico foi avaliado em 36 horas e até 30 dias após a randomização. Entre os 238 pacientes tratados, 25,9%, 17,5% e 11,7% nos grupos de placebo7, de dose baixa de milrinona, e de dose alta de milrinona, respectivamente, desenvolveram síndrome20 de baixo débito cardíaco21 nas primeiras 36 horas. A dose alta de milrinona reduziu significativamente o risco de desenvolvimento da síndrome20 de baixo débito cardíaco21 em comparação com placebo7, com uma redução do risco relativo de 55% (p=0,023) em 238 pacientes tratados e de 64% na população por-protocolo (n=227, p=0,007). Nenhum paciente foi a óbito23 durante a administração do medicamento do estudo. O desfecho primário (desenvolvimento de síndrome20 de baixo débito cardíaco21 e óbito23 nas primeiras 36 horas) na população por-protocolo (n=227) foi de 26,7 %, 17,7 %, e 9,6 % nos grupos placebo7, dose baixa de milrinona, e dose alta de milrinona, respectivamente. Houve uma tendência a uma incidência24 menor no desfecho primário com a dose baixa de milrinona (redução do risco relativo de 34%, p=0,183). Os autores concluíram que o uso de dose alta de milrinona após cirurgia cardíaca congênita25 pediátrica reduziu o risco de síndrome20 de baixo débito cardíaco21 e acreditam que as estratégias para prevenção da síndrome20 de baixo débito cardíaco21 resultarão em períodos de hospitalização mais curtos e menos complicações pós-cirúrgicas. (TM. Hoffman et al. Prophylactic intravenous use of milrinone after cardiac operation in paediatrics (PrimacorP) study. Am. Heart J. 2002; 143: 15 – 21 e TM. Hoffman et al. Efficacy and safety of milrinone preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease. Circulation. 2003;107: 996–1002).
Em um estudo com vinte e seis pacientes pediátricos com choque26 séptico não hiperdinâmico apesar da administração de catecolaminas, demonstrou-se que a milrinona aumentou significativamente o índice cardíaco, volume sistólico (VS), índices de trabalho ventricular direito e esquerdo e administração de oxigênio (DO2).
O objetivo deste estudo prospectivo27, duplo-cego, randomizado28, controlado com placebo7 foi determinar os efeitos hemodinâmicos de milrinona IV em pacientes pediátricos com choque26 séptico não hiperdinâmico apesar da administração de catecolaminas.
Pacientes pediátricos com idades entre 6 meses e 18 anos que deram entrada nas UTIs com um diagnóstico29 de choque26-séptico, com cateter arterial pulmonar foram elegíveis para participar do estudo. Pacientes foram excluídos do estudo por apresentarem doença cardíaca congênita25, um histórico de arritmia30 supraventricular ou ventricular, um histórico de hipertireoidismo31 ou hipotireoidismo32, um histórico de púrpura33 trombocitopênica idiopática34 ou hiperesplenismo, pressão de enchimento inadequada, um histórico de falência renal35 crônica ou creatinina36 maior que 2,0 mg/dL37 a não ser recebendo terapia renal35 substitutiva (hemofiltração arteriovenosa contínua, hemofiltração venovenosa contínua) e pacientes que já estavam recebendo outro inibidor da fosfodiesterase (metilxantinas, anrinona). Doze pacientes (idades variando entre 9 meses a 15 anos) com choque26 séptico não hiperdinâmico apesar da administração de catecolaminas foram admitidos e estudados por um período de 10 meses. Os pacientes podiam apresentar IC baixo ou normal, índice da resistência vascular38 sistêmica (RVS) alto ou normal, e pressão capilar19 pulmonar alta ou normal, com sinais39 de má perfusão. Os pacientes foram randomizados para dois grupos: um grupo recebeu uma dose de ataque de 50 μg/kg de milrinona seguida de uma infusão contínua de 0,5 μg/kg/min. O segundo grupo recebeu uma dose de ataque de volume igual e infusão contínua de placebo7. Após 2 horas, o primeiro grupo recebeu uma dose de ataque de volume igual e infusão contínua de placebo7 enquanto a infusão de milrinona continuou, e o segundo grupo recebeu uma dose de ataque de 50 μg/kg de milrinona seguida de uma infusão contínua de 0,5 μg/kg/min, enquanto a infusão com placebo7 continuou.
O índice cardíaco e a RVS não diferiram significativamente durante os períodos de tempo de tratamento com placebo7. Com a milrinona, o IC aumentou significativamente de um valor basal de 3,7 ± 0,8 L/min/m2 para 5,5 ± 1,6 L/min/m2 em 2 h (p<0,05). Aumentos significativos no IC também foram observados após 0,5 e 1,0 h. O índice de RVS diminuiu significativamente de 1.402 ± 329 dyne.s.cm5/m2 no basal para 982 ± 390 dyne.s.cm5/m2 (p<0,05). O índice do volume sistólico (IVS) aumentou significativamente: 24,0 ± 6,0 ml/m2 no basal para 35,3 ± 9,8 ml/m2 em 2 h (p<0,05). Reduções significativas também foram observadas nos intervalos de medição dos dados de 0,5 e 1,0 h. A DO2 também aumentou significativamente.
Quatro óbitos ocorreram após o término do estudo: um seguiu-se a suporte extracorpóreo para síndrome20 de angústia respiratória aguda progressiva, outro se deveu a herniação40 cerebral secundária a infiltrado leucêmico. Outros dois pacientes faleceram de síndrome20 da falência múltipla de órgãos. A administração de milrinona nestes pacientes não foi associada com nenhum aumento da pressão intracrania ou queda na pressão de perfusão cerebral. Nenhum evento adverso agudo41, tais como hipotensão42, taquicardia43 crescentes ou arritmias10 supraventriculares ou ventriculares, foi observado. Após o período de 4 h do estudo, os pacientes continuaram a receber milrinona a critério médico. O tempo médio de administração de milrinona foi de 48 h, e não houve progressão de trombocitopenia44 ou nova ocorrência de trombocitopenia44.
Os autores concluem que ÍNDICE CARDÍACO, IVS e DO2 aumentaram significativamente enquanto o índice da RVS diminuiu significativamente em comparação com o placebo7 após administração IV de milrinona a pacientes pediátricos com choque26 séptico. Em pacientes pediátricos com choque26 séptico com ressucitação volêmica, a milrinona, quando administrada em adição a catecolaminas, melhorará a função cardiovascular. (Barton et al. Hemodynamic effects of IV milrinone lactate in paediatric patients with septic shock. A prospective, double-blinded, randomized, placebo7-controlled, interventional study.Chest 1996; 109: 1302–1312.)
Em um estudo incluindo dez neonatos45 de 3 a 27 dias de idade e com baixo débito cardíaco21, a administração de milrinona produziu um aumento significativo do débito cardíaco21, de 2,1 ± 0,5 no basal a 3,0 ± 0,8 L/min/m2, com uma redução da pressão arterial16 média de 66 ± 12 para 57 ± 10 mmHg. A resistência vascular38 sistêmica diminuiu em média 37% e a resistência vascular38 pulmonar diminuiu em 27%.
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito hemodinâmico imediatos da milrinona em neonatos45, com baixo débito cardíaco21 após cirurgia cardíaca, durante a dose de ataque de 15 minutos e durante da fase de infusão de 30 minutos. Os critérios para inclusão foram neonatos45 com baixo débito cardíaco21 (definido como índice cardíaco menor ou igual 3L/mim/m2), apesar de pressões de enchimento adequadas (definidas como pressão atrial > 8 mmHg), foram incluídos. Todos pacientes foram avaliados 6h após interrupção da ponte cardiopulmonar hipotérmica. Os pacientes deveriam retornar a unidade de cuidados intensivos em condições estáveis, deveriam ser sedados e ventilados mecanicamente, além de receberem infusão de dopamina46 e albumina47 para manter a pressão atrial esquerda maior que 8 mmHg. Pacientes com evidência de desvios hemodinâmicos residuais ou com perda da sincronia atrioventricular foram excluídos deste estudo. Dez neonatos45 (idades variando de 3 a 27 dias) com baixo débito cardíaco21 (< 3,0 L/min/m2) após cirurgia cardíaca corretiva receberam uma dose de ataque de 50 uGrg/kg durante 15 minutos seguida de uma infusão de 0,50 μg/kg/min por 30 minutos. A frequência cardíaca médiaaumentou após a dose de ataque de 149 ± 13 para 163 ± 12 batimentos/minuto (p<0,01), porém reduziu durante uma infusão para 154 ± 11 batimentos/minuto (p<0,01 versus dose de ataque). Tanto a pressão atrial direita como a esquerda foram reduzidas em todos os dez neonatos45. Em comparação com o basal, a pressão arterial16 média diminuiu após a dose de ataque de 66 ± 12 para 57 ± 10 mmHg (p<0,01), porém não diminuiu adicionalmente após uma infusão. As alterações de pressão arterial16 pulmonar média foram comparáveis. O índice cardíaco aumentou de uma média basal de 2,1 ± 0,5 para 3,0 ± 0,8 L/min/m2 (p<0,01) com a dose de ataque e foi mantido durante o período de infusão. A resistência vascular38 sistêmica diminuiu abaixo dos valores basais com a dose de ataque, de 2136 ± 432 para 1336 ± 400 dyne.s.cm5/m2 (p<0,01). Um paciente apresentou batimentos atriais prematuros ocasionais após o início da administração intravenosa de milrinona. Nenhum paciente apresentou taquiarritmias48 supraventriculares sustentadas e nenhum paciente teve ectopia ventricular. Dois pacientes apresentaram uma queda na pressão arterial16 sistêmica média acima de 20% no estágio de infusão. Nenhum paciente necessitou de administração adicional de volume.
Os autores concluíram que a administração de milrinona em neonatos45 com baixo débito cardíaco21 após cirurgia cardíaca reduz as pressões de enchimento, pressões arteriais sistêmicas e pulmonares e a resistência vascular38 sistêmica e pulmonar, enquanto melhora o índice cardíaco. A milrinona aumenta a frequência cardíaca sem alterar o consumo de oxigênio pelo miocárdio13. (A.c. chang et al. milrinone: systemic and pulmonary hemodynamic effects in neonates after cardiac surgery. Critical care medecine. 1995; 23 (11): 1907–1914.)
No estudo farmacocinético coordenado por J.M. Bailey e col. em 20 crianças de 3 a 22 meses de idade após cirurgia cardíaca, a dose de ataque de milrinona produziu um aumento médio do índice cardíaco de 18% e uma redução da pressão arterial16 média de 12%. A frequência cardíaca ficou inalterada. O objetivo deste estudo, cuja duração foi de 16 horas foi caracterizar a farmacocinética da milrinona em bebês49 e em crianças e aplicar os resultados para a questão da administração.
Vinte crianças foram estudadas após passarem por cirurgia para reparo de defeitos cardíacos congênitos50. A medida do controle hemodinâmico foi realizada após as crianças serem separadas da circulação17 extracorpórea. Cada paciente recebeu 50 µg/kg em 5 min. As medidas hemodinâmicas foram registradas novamente ao final da dose de ataque e quando uma amostra de sangue51 foi coletada para determinar as concentrações plasmáticas de milrinona. Amostras de sangue51 adicionais foram coletadas durante as 16h seguintes para análise da concentração plasmática de milrinona.
A dose de ataque de milrinona resultou em uma média de redução da pressão arterial16 média de 12% (p<0,05) e um aumento médio do índice cardíaco de 18% (p<0,05) com uma média de concentração plasmática máxima de 235 ng/ml. A farmacocinética da milrinona foi mais bem descrita por um modelo tricompartimental. A depuração de eliminação pode ser calculada pela fórmula a seguir:
Depuração (ml/min) = 2,5 x peso (em kg) x (1 + 0,058 x idade (em meses).
Não foram reportados eventos adversos.
Os autores concluem que a dose de ataque de 50 µg/kg aumenta efetivamente do índice cardíaco em crianças após cirurgia cardíaca. Simulações indicam que a concentração plasmática máxima pode ser mantida seguindo-se a dose de ataque com uma infusão de aproximadamente 3 µg/kg/min por 30 min e depois uma infusão de manutenção que pode requerer ajuste pela idade. (J.M. Bailey et al. The pharmacokinetics of milrinone in paediatric patients after cardiac surgery. Anesthesiology. 1999; 90 (4): 1012 – 1018.)
Referências biblioGráficas
- Seino Y, Momomura SI, Takano T, et al: Multicenter, double-blind study of intravenous milrinone for patients with acute heart failure in Japan. Crit Care Med 1996; 24:1490–1497
- Lobato EB, Urdaneta F, Martin TD, et al: Effects of milrinone versus epinephrine on grafted internal mammary artery flow after cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14(1):9–11.
- Doolan LA, Jones EF, Kalman J, et al: A placebo7-controlled trial verifying the efficacy of milrinone in weaning high-risk patients from cardiopulmonary bypass. J Cardiothor Vasc Anesth 1997; 11:37–41.
- TM. Hoffman et al. Prophylactic intravenous use of milrinone after cardiac operation in paediatrics (PrimacorP) study. Am. Heart J. 2002; 143: 15 – 21.
- TM. Hoffman et al. Efficacy and safety of milrinone preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease. Circulation. 2003; 107: 996 – 1002.
- P. Barton et al. Hemodynamic effects of IV milrinone lactate in paediatric patients with septic shock. A prospective, double-blinded, randomized, placebo7-controlled, interventional study. Chest 1996; 109: 1302 – 1312.
- AC. Chang et al. Milrinone: systemic and pulmonary hemodynamic effects in neonates after cardiac surgery. Critical Care Medecine. 1995; 23 (11): 1907 – 1914.
- JM. Bailey et al. The pharmacokinetics of milrinone in paediatric patients after cardiac surgery. Anesthesiology. 1999; 90 (4): 1012 – 1018.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Propriedades Farmacodinâmicas
A milrinona é um agente inotrópico positivo e vasodilatador, possuindo pouca atividade cronotrópica. A milrinona também melhora o relaxamento diastólico do ventrículo esquerdo. Ela difere dos glicosídeos digitálicos, das catecolaminas ou dos inibidores da enzima52 conversora de angiotensina tanto pela estrutura como pelo modo de ação. Em concentrações adequadas para produzir efeito inotrópico e vasodilatador, a milrinona é um inibidor seletivo da isoenzima fosfodiesterase III do AMP cíclico, na musculatura cardíaca e vascular38. Essa ação inibidora é consistente com os aumentos do cálcio intracelular ionizado e da força contrátil do miocárdio13, mediados pelo AMP cíclico, assim como com a fosforilação da proteína contrátil e o relaxamento da musculatura vascular38, também dependentes do AMP cíclico. Evidências experimentais adicionais indicam ainda que a milrinona não age como agonista53 beta-adrenérgicos54, nem é inibidora da atividade da sódio-potássio-adenosina trifosfatase, como os glicosídeos digitálicos. A milrinona produz leve aumento da condução do nódulo AV55, porém sem outros efeitos eletrofisiológicos significantes.
Tempo de início de ação: o tempo para atingir concentração de pico após administração endovenosa é de 2 minutos.
Propriedades Farmacocinéticas
Após administração de milrinona em bolus22 de 12,5 a 125,0 µg/kg em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva4, milrinona apresentou um volume de distribuição de 0,38 litros/kg, uma meia-vida de eliminação terminal de 2,3 horas em média e uma depuração de 0,13 litros/kg/h. Após infusões intravenosas de 0,2 a 0,7 µg/kg/mL em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva4, o fármaco56 apresentou um volume de distribuição de cerca de 0,45 litros/kg, uma meia-vida de eliminação terminal de 2,4 horas em média e uma depuração de 0,14 litros/kg/hora. Esses parâmetros farmacocinéticos não foram dose-dependentes, mas a área sob a curva de concentração plasmática “versus” tempo, após as injeções, foi significativamente dose-dependente.
A principal via de excreção de milrinona em humanos é renal35. Os principais produtos de excreção urinária humana são a milrinona (83%) e seu metabólito57 O-glicuronídeo (12%). Em indivíduos normais, a eliminação urinária é rápida com aproximadamente 60% recuperados nas primeiras duas horas após a administração e aproximadamente 90% nas primeiras 8 horas. A depuração renal35 média de Primacor IV é de aproximadamente 0,3 litros/min, indicativa de secreção ativa.
Pacientes pediátricos
A milrinona é eliminada mais rapidamente em crianças do que em adultos, porém bebês49 apresentam depuração significativamente menor do que crianças, e prematuros têm uma depuração menor ainda. Como consequência desta eliminação mais rápida quando comparadas com adultos, as concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio de milrinona foram menores em crianças do que em adultos. Em pacientes pediátricos com função renal35 normal, as concentrações plasmáticas de milrinona no estado de equilíbrio depois de 6 a 12 horas em infusão contínua de 0,5–0,75 µg/kg/min foram cerca de 100 a 300 ng/mL.
Após a infusão intravenosa de 0,5–0,75 µg/kg/min em recém-nascidos, bebês49 e crianças após cirurgia de coração58 aberto, foi observado que milrinona apresentou um volume de distribuição de 0,35 a 0,9 litros/kg sem diferença significativa entre os grupos etários. Após a infusão intravenosa de 0,5 µg/kg/min em bebês49 muito prematuros para prevenir a o baixo fluxo sanguíneo sistêmico59 após o nascimento, milrinona apresentou um volume de distribuição de cerca de 0,5 litros/kg.
Vários estudos farmacocinéticos mostraram que, em pacientes pediátricos, a depuração aumenta com o aumento da idade. Os bebês49 apresentaram depuração significativamente menor que as crianças (3,4–3,8 mL/kg/min versus 5,9–6,7 mL/kg/min).
Em recém-nascidos a depuração de milrinona foi de cerca de 1,64 mL/kg/min e bebês49 prematuros apresentaram depuração ainda menor (0,64 mL/kg/min).
A milrinona apresenta uma meia-vida terminal média de 2 a 4 horas em bebês49 e crianças, e de 10 horas em bebês49 prematuros.
Insuficiência renal60
Em pacientes com insuficiência renal60 moderada a severa, tanto o Cmax (210 ng/mL) quanto o tmax (1,19 h) estavam aumentados quando comparados aos indivíduos com função renal35 normal (162 ng/mL e 0,64 h, respectivamente). A meia-vida de milrinona aumentou de 0,94 h em indivíduos com função renal35 normal para 1,71 h em pacientes com insuficiência renal60 moderada e a 3,09 h em pacientes com insuficiência renal60 severa.
CONTRAINDICAÇÕES
Primacor IV é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade à milrinona e aos demais componentes da formulação.
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
Advertências
Primacor IV não deve ser empregado em substituição à correção cirúrgica em pacientes com valvulopatias obstrutivas aórtica ou pulmonar severas, ou com estenose61 subaórtica hipertrófica. Assim como outros agentes inotrópicos ou vasodilatadores, Primacor IV pode agravar a obstrução do fluxo nestas condições.
Não foram conduzidos estudos clínicos em pacientes na fase aguda do pós-infarto do miocárdio62. O emprego de Primacor IV nesta condição não é recomendado, pois pode levar a um aumento indesejável no consumo de oxigênio pelo miocárdio13 (MV O2). Primacor IV não demonstrou aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio13 em pacientes com insuficiência cardíaca5 crônica.
Precauções
Primacor IV pode induzir a hipotensão42 como consequência de sua ação vasodilatadora. Portanto, precaução se faz necessária em pacientes com quadro hipotensivo antes de o tratamento ser iniciado, ou nos pacientes demonstrando queda expressiva da pressão arterial16 durante o tratamento. Nestes casos a infusão deve ser descontinuada até que o efeito hipotensivo tenha sido resolvido e então reiniciar, se necessário, com baixo fluxo de infusão e monitoramento.
Caso uma terapia diurética prévia possa ter causado decréscimos significativos da pressão de enchimento cardíaco, Primacor IV deverá ser administrado com cautela, monitorizando-se a pressão arterial16, o ritmo cardíaco e a sintomatologia clínica.
Controlar cuidadosamente as alterações eletrolíticas e os níveis séricos de creatinina36 em pacientes sob uso de milrinona. A melhora do débito cardíaco21 e o aumento da diurese63 podem exigir redução da dose de diuréticos64. A perda de potássio por diurese63 excessiva pode provocar arritmias10 em pacientes digitalizados. Deve-se, portanto, corrigir a hipopotassemia65 com suplementação66 de potássio antes ou durante o tratamento com Primacor IV.
Uma vez que o potencial para arritmia30, presente na insuficiência cardíaca congestiva4, pode ser aumentado por muitas substâncias ou associações, os pacientes deverão ser atentamente monitorizados durante a infusão de milrinona (ritmo cardíaco, estado clínico, eletrocardiograma67, balanço de fluídos, eletrólitos68 e função renal35 – por exemplo, creatinina36 sérica).
Arritmias10 supraventriculares e ventriculares foram observadas na população de alto risco tratada com Primacor IV. Em alguns pacientes, foi observado um aumento na atividade ectópica69 ventricular, incluindo a taquicardia43 ventricular não sustentada.
Como Primacor IV produz um discreto aumento na condução do nódulo AV55, há uma possibilidade de aumento da taxa de resposta ventricular nos pacientes com “flutter” ou fibrilação atrial não controlados. Nesses pacientes, deve-se considerar tratamento anterior com digitálicos ou com outros medicamentos que prolongam o tempo de condução do nódulo AV55.
Não há experiência em estudos controlados com infusões de milrinona por períodos superiores a 48 horas. Casos de reação no local da infusão têm sido relatados com o tratamento com milrinona (vide Reações Adversas). Consequentemente deve-se manter uma monitoração cuidadosa no local da infusão para evitar possível extravasamento.
Gravidez70 e Lactação71
Embora estudos em animais não tenham revelado evidência de dano fetal ou outro efeito deletério na função reprodutiva induzido pelo medicamento, ainda não foi estabelecida a segurança da milrinona em mulheres grávidas. Assim sendo,
Primacor IV deverá ser usado na gravidez70 apenas se os benefícios potenciais justificarem os riscos potencialmente existentes para o feto72.
Não há informação disponível indicando que a milrinona é excretada no leite materno: recomenda-se, portanto cautela na administração a lactantes73.
Categoria de risco na gravidez70: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.
Populações especiais
Pacientes idosos: não existem recomendações posológicas especiais para pacientes74 idosos. Estudos farmacocinéticos controlados não identificaram efeitos relacionados à idade quer no aspecto de distribuição, quer no de eliminação do Primacor IV.
Uso Pediátrico: em estudos clínicos conduzidos em pacientes pediátricos, milrinona pareceu retardar o fechamento do ducto arterial. Desta forma, o tratamento com Primacor IV deverá ser realizado em pacientes pediátricos apenas se os benefícios potenciais justificarem os potenciais riscos.
Devem ser tomadas precauções em recém-nascidos com fatores de risco de hemorragia75 intraventricular (prematuros, baixo peso ao nascer dentro outros) já que a milrinona pode induzir a trombocitopenia44. Em estudos clínicos em pacientes pediátricos, o risco de trombocitopenia44 aumentou significativamente com o tempo de duração da infusão. Os dados clínicos sugerem que a trombocitopenia44 relacionada a milrinona é mais comum em crianças do que em adultos.
Pacientes com insuficiência renal60: é necessário ajuste na dose em pacientes adultos.
De acordo com dados da literatura, a eliminação de milrinona pode ser significativamente menor em crianças com insuficiência renal60 e os efeitos adversos clinicamente significativos podem ser aumentados. Portanto, o uso de milrinona não é recomendado nesta população (vide Posologia e Modo de Usar).
Informações importantes sobre um dos componentes do medicamento
Atenção diabéticos: Primacor IV contém AÇÚCAR76 (47 mg/mL de glicose2 anidra).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Quando a furosemida é injetada na mesma linha de infusão do lactato1 de milrinona um precipitado se forma, por este motivo, furosemida ou bumetanida não devem ser administrados na mesma via de infusão de Primacor IV.
O lactato1 de milrinona não deve ser diluído em infusões intravenosas de bicarbonato de sódio.
Outros medicamentos não devem ser misturados com Primacor IV até que dados de compatibilidade estejam disponíveis.
CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Cuidados de conservação
Primacor IV deve ser mantido em sua embalagem original, em temperatura ambiente (15–30°C). Proteger da luz.
Prazo de validade: 36 meses a partir da data de fabricação Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Após preparo, a solução diluída deve ser utilizada dentro de 24 horas.
Características físicas e organolépticas do produto
Líquido límpido, incolor a amarelo pálido.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
Primacor deve ser utilizado por via intravenosa, conforme descrito abaixo.
Instruções para Diluição e Administração
As soluções compatíveis para diluição incluem as soluções de cloreto de sódio (0,45% e 0,9%) e soluções de glicose2 5%. Após a diluição, o produto deve ser utilizado dentro de 24 horas. Primacor IV não pode ser diluído em infusão intravenosa de bicarbonato de sódio.
Soluções de diferentes concentrações podem ser usadas, dependendo das necessidades dos pacientes.
Atenção: quando a furosemida é injetada na mesma linha de infusão do lactato1 de milrinona um precipitado se forma, por este motivo, furosemida ou bumetanida não devem ser administrados na mesma via de infusão de Primacor IV.
Nota: medicamentos de uso intravenoso devem ser visualmente inspecionados e não devem ser usados quando se observar partículas em suspensão ou descoloração da solução.
POSOLOGIA
Primacor IV deve ser administrado com uma dose de ataque em bolus22 seguida de infusão contínua (dose de manutenção) de acordo com a seguinte orientação:
Uso Adulto
Dose de ataque: 50 µg/kg administrados lentamente durante 10 minutos (injeção77 direta, gota78 a gota78 ou bomba de infusão). Dose de manutenção: pode variar de 0,375 a 0,750 µg/kg/min, em infusão intravenosa contínua. A dose total diária máxima é 1,13 mg/kg.
A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a resposta clínica e hemodinâmica79. Os pacientes devem ser atentamente monitorizados.
A duração do tratamento dependerá da resposta do paciente. Pacientes podem ser mantidos em infusão de Primacor IV por até 5 dias, embora o período usual seja de 48 a 72 horas.
Administração
A tabela abaixo mostra a dose de ataque em mililitros (mL) de milrinona (1 mg/mL) versus o peso corpóreo do paciente (kg).
Dose de ataque (mL) |
||||||||||
Peso corpóreo do paciente (kg) vs volume de ataque de milrinona (mL) |
||||||||||
Kg |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
110 |
120 |
mL |
1,5 |
2,0 |
2,5 |
3,0 |
3,5 |
4,0 |
4,5 |
5,0 |
5,5 |
6,0 |
A dose de ataque pode ser administrada sem diluição, porém diluindo a um volume total de 10 ou 20 mL pode simplificar a visualização da taxa de injeção77 (período de 10 minutos).
Dose de manutenção |
||
|
Taxa de infusão |
Dose diária total (24 horas) |
Mínimo |
0,375 µg/kg/min |
0,59 mg/kg |
Padrão |
0,50 µg/kg/min |
0,77 mg/kg |
Máximo |
0,75 µg/kg/min |
1,13 mg/kg |
Uso Pediátrico
Dose de ataque: 50 a 75 µg/kg administrados durante 30 a 60 minutos.
Dose de manutenção: pode variar de 0,25 a 0,75 µg/kg/min, em infusão intravenosa contínua por um período de até 35 horas.
Populações especiais
Pacientes idosos: a prática tende a sugerir que, caso haja função renal35 normal, não são necessárias recomendações posológicas especiais para pacientes74 idosos.
Uso em pacientes com insuficiência renal60: É necessário ajuste na dose.
Dados obtidos de pacientes com função renal35 gravemente comprometida, mas sem insuficiência cardíaca congestiva4, demonstraram que a presença de insuficiência renal60 aumenta significativamente a meia-vida de eliminação de milrinona. A dose de ataque não é afetada, mas reduções na taxa de infusão de manutenção podem ser necessárias, dependendo da gravidade (“clearance” de creatinina36) da insuficiência renal60, de acordo com a seguinte tabela:
“Clearance” de creatinina36 (mL/min/1,73 m2) |
Taxa de infusão (µg/kg/min) |
5 |
0,20 |
10 |
0,23 |
20 |
0,28 |
30 |
0,33 |
40 |
0,38 |
50 |
0,43 |
Devido à falta de dados clínicos, o uso de milrinona não é recomendado em crianças que apresentam insuficiência renal60.
Não há estudos dos efeitos de Primacor IV administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para garantir a eficácia deste medicamento, a administração deve ser somente por via intravenosa.
REAÇÕES ADVERSAS
As reações podem ser classificadas em:
Categoria |
Frequência |
Muito comum |
≥ 10% |
Comum |
≥ 1% e < 10% |
Incomum |
≥ 0,1% e < 1% |
Raro |
≥ 0,01% e < 0,1% |
Muito raro |
< 0,01% |
Desconhecida |
Não pode ser estimada pelos dados disponíveis |
Alterações do sistema sanguíneo e linfático80:
- Incomum: trombocitopenia44 (na população adulta).
- Desconhecida: trombocitopenia44 (na população pediátrica). Em bebês49 e crianças, quanto maior o tempo de infusão intravenosa, maior é o risco de trombocitopenia44. Os dados clínicos sugerem que a trombocitopenia44 relacionada com a milrinona é mais comum em crianças do que em adultos, mas a frequência exata não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis.
Alterações metabólicas e nutricionais:
- Incomum: hipocalemia81.
Alterações do sistema nervoso82:
- Comum: cefaleias83.
- Incomum: tremor.
- Desconhecido: hemorragia75 intraventricular
Alterações cardiovasculares:
- Comum: atividade ectópica69 ventricular; taquicardia43 ventricular sustentada ou não sustentada; arritmias10 supraventriculares; hipotensão42.
- Incomum: fibrilação ventricular; angina84/ dor no peito85.
- Muito rara: torsades de pointes.
Não há relação estabelecida entre a incidência24 de arritmia30 supraventricular e ventricular com o nível plasmático de milrinona. As arritmias10 que representam perigo para a vida estão muitas vezes associadas a certos fatores subjacentes, tais como arritmias10 preexistentes, alterações metabólicas (ex: hipocalemia81), níveis de digoxina séricos elevados e cateterizações. Dados clínicos sugerem que arritmias10 relacionadas à milrinona são mais comuns em adultos do que em crianças.
Alterações respiratórias, torácicas e do mediastino86:
- Muito rara: broncoespasmo87.
Alterações hepatobiliares88:
- Incomum: alteração dos testes de função hepática89.
Alterações dermatológicas:
- Muito rara: reações cutâneas90, ex: rash91.
Alterações renais e urinárias
- Desconhecido: Insuficiência renal60, secundária a uma hipotensão42 concomitante.
Alterações gerais e no local de administração:
- Muito rara: choque anafilático92
- Desconhecido: reações no local da infusão.
Alterações congênitas93, familiares e genéticas
- Desconhecido: canal arterial94 persistente.
Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.
SUPERDOSE
Primacor IV em altas doses pode produzir hipotensão42 e arritmia30 cardíaca. Caso ocorra, a administração de Primacor IV deverá ser descontinuada até que as condições do paciente se estabilizem. Não é conhecido antídoto95 específico, mas como regra padrão, poderão ser adotadas medidas de suporte circulatório.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
DIZERES LEGAIS
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO RESTRITO A HOSPITAIS
M.S. 1.8326.0321
Farm. Resp.: Ricardo Jonsson CRF-SP 40.796
Registrado e Importado por:
Sanofi Medley Farmacêutica Ltda.
Rua Conde Domingos Papaiz, 413 – Suzano - SP
CNPJ 10.588.595/0010-92
Indústria Brasileira
Fabricado por:
Delpharm Dijon
6, Boulevard de l´Europe 21800, Quetigny - França
SAC 0800 703 0014