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Reminyl ER

JANSSEN- CILAG FARMACÊUTICA LTDA.

Atualizado em 09/12/2014

Reminyl® ER


Informações ao Paciente

Cápsulas de liberação prolongada
bromidrato de galantamina

Formas Farmacêuticas e apresentações
Cápsulas de liberação prolongada de 8 mg: embalagem com 7 cápsulas.
Cápsulas de liberação prolongada de 16 mg: embalagem com 28 cápsulas.
Cápsulas de liberação prolongada de 24 mg: embalagem com 28 cápsulas.

Uso adulto

Informações Gerais

Marca Comercial: Reminyl® ER
Princípio Ativo: hidrobrometo de galantamina
Classe Terapêutica1: Anticolinesterásicos2

Composição

Reminyl ® ER 8 mg: Cada cápsula de liberação prolongada contém:
bromidrato de galantamina .....................................................  10,25 mg*
* Equivalente a 8 mg de galantamina

Excipiente: dietil ftalato, dióxido de titânio, esferas de açúcar3 (sucrose e amido)
etilcelulose, gelatina, hipromelose e polietilenoglicol.
Reminyl ® ER 16 mg: Cada cápsula de liberação prolongada contém:
bromidrato de galantamina ..................................................... 20,51 mg*
* Equivalente a 16 mg de galantamina

Excipiente: dietil ftalato, dióxido de titânio, esferas de açúcar3 (sucrose e amido)
etilcelulose, gelatina, hipromelose, óxido vermelho de ferro e polietilenoglicol.
Reminyl ® ER 24 mg: Cada cápsula de liberação prolongada contém:
bromidrato de galantamina .....................................................  30,76 mg*
* Equivalente a 24 mg de galantamina

Excipiente: dietil ftalato, dióxido de titânio, esferas de açúcar3 (sucrose e amido)
etilcelulose, gelatina, hipromelose, óxido amarelo de ferro, óxido vermelho de ferro e polietilenoglicol.

Ação esperada do medicamento

Reminyl® ER é usado para tratar a demência4 do tipo Alzheimer5 de intensidade leve a moderada com ou sem doença vascular6 cerebral relevante. Os sintomas7 desta doença que altera o funcionamento do cérebro8 incluem perda progressiva da memória, confusão crescente e problemas de comportamento, o que torna cada vez mais difícil realizar as atividades diárias.

Cuidados de armazenamento

Reminyl® ER cápsulas de liberação prolongada deve ser conservado em temperatura ambiente (temperatura entre 15ºC e 30ºC).

Prazo de validade

Verifique na embalagem externa se o medicamento obedece o prazo de validade. Não tome o medicamento se o prazo de validade estiver vencido. Pode ser perigoso para sua saúde9.

Gravidez10 e lactação11

Informe seu médico a ocorrência de gravidez10 na vigência do tratamento ou após o seu término. Informar ao médico se está amamentando.
Em estudos de laboratório não foram encontradas evidências que a galantamina possa prejudicar a mulher grávida ou o seu bebê. Entretanto, em caso de gravidez10 ou de possível gravidez10, pergunte ao seu médico se é recomendado utilizar o Reminyl® ER.
Não se sabe se a galantamina passa para o leite materno. Portanto, mulheres recebendo Reminyl®   ER não devem amamentar.

Cuidados de administração

Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Reminyl® ER cápsulas de liberação prolongada deve ser administrado uma vez ao dia, pela manhã, de preferência com alimentos. Se a tomada de uma dose de Reminyl®   ER for esquecida, o tratamento deve ser continuado normalmente na próxima tomada programada; se várias tomadas forem esquecidas, consulte o médico.

Interrupção do tratamento

Não interromper o tratamento sem o conhecimento do seu médico. Os sintomas7 da demência4 do tipo Alzheimer5 diminuem gradativamente depois de algumas semanas de tratamento.

Reações Adversas

Como todo medicamento, Reminyl®   ER pode causar reações adversas, no entanto nem todos os indivíduos apresentam reações adversas.
Os eventos adversos mais freqüentemente relatados (ocorreram em mais que 1 em cada 10 pessoas que tomaram Reminyl®   ER) foram náusea12 e vômito13.
Eventos adversos mais comuns (ocorreram em menos que 1 em cada 10 pessoas que tomaram Reminyl®   ER) foram:
- Diminuição do apetite, perda do apetite;
- Sentimento de tristeza (depressão), enxergar, sentir ou ouvir coisas não reais;
- Tontura14, dor de cabeça15, tremor, desmaio, cansaço anormal, sonolência;
- Batimentos cardíacos lentos;
- Aumento da pressão sanguínea;
- Diarréia16, dor adnominal, dor no abdômen superior, indigestão, desconforto gástrico;
- Aumento da sudorese17;
- Espasmos18 musculares;
- Cansaço, sentimento de desconforto geral, sentimento de fraqueza;
- Perda de peso;
- Desmaio.

Eventos adversos incomuns (ocorrem em menos de 1 em cada 100 pessoas que tomaram Reminyl®   ER) são:
- Perda excessiva de água do corpo;
- Alteração na sensação do paladar19, sonolência excessiva, formigamento, dormência20 ou fragilidade da pele21;
- Visão22 embaçada;
- Barulho de sino nos ouvidos;
- Distúrbio no mecanismo de condução dos impulsos cardíacos, sensação anormal dos batimentos cardíacos (palpitação23);
- Vermelhidão da face24, diminuição da pressão sanguínea;
- Vontade de vomitar;
- Fraqueza muscular;
- Aumento das enzimas hepáticas25 sanguíneas nos testes laboratoriais

Evento adverso raro (ocorrem em menos de 1 em cada 1000 pessoas que tomaram Reminyl®   ER) são:
- Inflamação26 do fígado27 (hepatite28)

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

Ingestão concomitante com outros medicamentos

Reminyl® ER não deve ser tomado ao mesmo tempo com outros medicamentos que atuam através de mecanismos semelhantes no corpo. Se precisar utilizar medicamentos para diarréia16, Doença de Parkinson29 ou broncodilatadores30, consulte seu médico para verificar se estes medicamentosnão são afetados por Reminyl® ER.
O médico também deve ser informado se você tomar certos medicamentos para problemas do coração31 ou para pressão alta (digoxina ou os medicamentos chamados de betabloqueadores).
Se certos medicamentos forem utilizados ao mesmo tempo, pode ser necessário usar uma dose menor de Reminyl® ER. Exemplos: certos antidepressivos (paroxetina, fluoxetina, amitriptrilina ou fluvoxamina), quinidina (usada para transtornos do batimento cardíaco) ou o antifúngico cetoconazol.

Contra-Indicação

Não utilize Reminyl® ER se você apresenta alergia32 a galantamina ou a qualquer um dos outros componentes do medicamento e na presença de doença grave do fígado27 ou do rim33.

Precauções

Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início, ou durante o tratamento.
Reminyl® ER, assim como outros medicamentos semelhantes, pode afetar outros problemas médicos como:
- Alguns distúrbios cardíacos;
- Úlcera34 de estômago35 ou história de úlcera34;
- Dor abdominal aguda;
- Alguns distúrbios do sistema nervoso central36 (como epilepsia37);
- Doenças respiratórias que afetam a respiração (como asma38);
- Cirurgia recente do intestino ou bexiga39 ou dificuldade para urinar.
Seu médico deve ser informado se você apresentar algumas destas condições, se você estiver tomando medicações para estes problemas ou se você estiver tomando ácido acetilsalicílico ou fármacos semelhantes ao ácido acetilsalicílico. O tratamento pode necessitar de acompanhamento mais rigoroso bem como de adaptação da dose. Se você precisar de uma cirurgia com anestésicos gerais, informe o seu médico sobre o uso do Reminyl® ER.
Uma vez que a doença de Alzheimer40 geralmente causa perda de peso e isto ocorre também durante o tratamento com Reminyl® ER, o médico irá checar seu peso regularmente.
Sempre informe seu médico sobre qualquer problema de fígado27 ou rim33. Dependendo da gravidade do problema, ele decidirá se o tratamento com Reminyl® ER é apropriado ou se a dose precisa ser ajustada.

Crianças: Reminyl® ER não é recomendado para crianças.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
Reminyl® ER, assim como a doença em si, pode interferir com a capacidade de dirigir ou operar máquinas. Portanto, estas atividades devem ser discutidas com seu médico.

Advertência
Atenção: Reminyl® ER cápsula de liberação prolongada contém açúcar3 (sucrose e amido), portanto, deve ser usado com cautela em portadores de Diabetes41.

Superdose

Se uma quantidade muito grande de Reminyl® ER for ingerida, um ou mais dos seguintes sintomas7 podem ocorrer: náusea12 grave, vômito13, fraqueza muscular, cólicas42 abdominais, incontinência urinária43 e fecal, lacrimejamento, sudorese17, batimento cardíaco rápido, alteração grave do ritmo do coração31, batimento cardíaco lento, pressão arterial44 baixa, dificuldade para respirar, desmaio, convulsões ou colapso45. Neste caso, procure o médico.

NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA A SAÚDE9.

Informações Técnicas aos Profissionais de Saúde9

Cápsulas de liberação prolongada
bromidrato de galantamina

Formas Farmacêuticas e apresentações
Cápsulas de liberação prolongada de 8 mg: embalagem com 7 cápsulas.
Cápsulas de liberação prolongada de 16 mg: embalagem com 28 cápsulas.
Cápsulas de liberação prolongada de 24 mg: embalagem com 28 cápsulas.

Uso adulto

Informações Gerais

Marca Comercial: Reminyl® ER
Princípio Ativo: hidrobrometo de galantamina
Classe Terapêutica1: Anticolinesterásicos2

Composição

Reminyl ® ER 8 mg: Cada cápsula de liberação prolongada contém:
bromidrato de galantamina .....................................................  10,25 mg*
* Equivalente a 8 mg de galantamina

Excipiente: dietil ftalato, dióxido de titânio, esferas de açúcar3 (sucrose e amido)
etilcelulose, gelatina, hipromelose e polietilenoglicol.
Reminyl ® ER 16 mg: Cada cápsula de liberação prolongada contém:
bromidrato de galantamina ..................................................... 20,51 mg*
* Equivalente a 16 mg de galantamina

Excipiente: dietil ftalato, dióxido de titânio, esferas de açúcar3 (sucrose e amido)
etilcelulose, gelatina, hipromelose, óxido vermelho de ferro e polietilenoglicol.
Reminyl ® ER 24 mg: Cada cápsula de liberação prolongada contém:
bromidrato de galantamina .....................................................  30,76 mg*
* Equivalente a 24 mg de galantamina

Excipiente: dietil ftalato, dióxido de titânio, esferas de açúcar3 (sucrose e amido)
etilcelulose, gelatina, hipromelose, óxido amarelo de ferro, óxido vermelho de ferro e polietilenoglicol.

Caracterêsticas Farmacolígicas

Farmacodinâmica
A galantamina, um alcalóide terciário, é um inibidor seletivo, competitivo e reversível da acetilcolinesterase. Além disso, a galantamina aumenta a ação intrínseca da acetilcolina46 sobre os receptores nicotínicos, provavelmente através de ligação a um sítio alostérico do receptor. Como conseqüência, uma atividade aumentada do sistema colinérgico47 associada à melhora da função cognitiva48 pode ser obtida em pacientes com demência4 do tipo Alzheimer5.

Estudos clínicos
As doses de Reminyl® que se mostraram eficazes em estudos clínicos controlados em pacientes com doença de Alzheimer40 foram 16, 24 e 32 mg/dia. Destas doses, 16 e 24 mg/dia foram consideradas como tendo a melhor relação benefício/risco e são as doses recomendadas. A eficácia da galantamina foi estudada usando quatro medidas específicas de desfecho clínico: a ADAS-cog (uma medida da função cognitiva48 baseada no desempenho), a CIBIC-plus (uma avaliação global por médico independente baseada em entrevista clínica com o paciente e o cuidador), várias medidas das atividades diárias e o Questionário Neuropsiquiátrico (NPI, uma escala que mede os transtornos do comportamento).
Em estudos clínicos, o desempenho dos pacientes tratados com galantamina de acordo com a ADAS-cog (veja o gráfico) e a CIBIC-plus foi consistente e significativamente melhor que o dos pacientes tratados com placebo49. Os pacientes que foram tratados por 6 meses com galantamina tiveram escores da ADAS-cog significantemente melhores comparado aos seus escores basais. Comparado aos pacientes não tratados, houve benefício substancial e prolongado do funcionamento cognitivo50. O tratamento com galantamina também melhorou de forma significativa as atividades diárias como vestir-se, higiene, preparo das refeições, que foram avaliadas usando a “Disability Assessment in Dementia” (DAD) e o Questionário sobre as atividades da vida diária (ADL) da ADCS (“Alzheimer’s Disease Cooperative Study”), avaliações realizadas pelo cuidador. A galantamina, nas doses de 16 mg e 24 mg ao dia, manteve o escore da NPI ao longo do período de observação, ao passo que o escore dos pacientes que receberam placebo49 apresentou deterioração clara como resultado da emergência51 de transtornos do comportamento.

Figura 1: Mudança média (± DP) em relação ao valor basal no escore da ADAS-Cog/11 com o passar do tempo (dados observados) (dados agrupados dos estudos GAL-USA 1 e GAL-INT-1).



Figura 2: Mudança média (± DP) em relação ao valor basal no escore da ADAS-Cog/11 com o passar do tempo (todos os pacientes) (estudo GAL-USA-10)

O tratamento a longo prazo (combinação de 6 meses de tratamento em duplo-cego seguido por 6 meses de tratamento aberto) sugeriu que o desempenho cognitivo52 e funcional dos pacientes foi mantido por um ano inteiro.

Em um estudo adicional duplo-cego, randomizado53, controlado com placebo49 em pacientes com demência4 vascular6 e doença de Alzheimer40 com componente vascular6 cerebral (“demência mista”), um efeito benéfico similar do tratamento foi observado. O diagnóstico54 dos pacientes incluídos neste estudo foi baseado nos critérios do NINDS-AIREN para demência4 vascular6 e os pacientes  com “demência mista” foram diagnosticados de acordo com os critérios do NINCDS-ADRDA com evidência radiológica satisfazendo os critérios do NINDS-AIREN para demência4 vascular6 (evidência à tomografia e ressonância magnética55 de múltiplos infartos em grandes vasos ou infartos únicos em áreas estratégicas, infartos múltiplos nos gânglios56 da base e infartos lacunares profundos da substância branca e/ou comprometimento extenso da substância branca por doença vascular periférica57). Todos os pacientes tinham escores do “Mini-Exame do Estado Mental” ≥ 10 e ≤ 25.
Neste estudo de 26 semanas, 592 pacientes foram randomizados para receber 24 mg de Reminyl® ao dia ou placebo49. Aos 6 meses de tratamento, a diferença média da mudança dos escores da ADAS-cog e CIBIC-plus foi de 2,7 unidades e 0,36 unidades respectivamente para os pacientes tratados com Reminyl® em comparação aos tratados com placebo49. O tratamento com Reminyl® foi estatisticamente superior ao placebo49 em ambas as medidas.
Adicionalmente, nos pacientes que receberam Reminyl® houve melhora significante em atividades de vida diária e no comportamento. Aos 6 meses, houve redução (deterioração) no escore total médio da DAD em relação à linha de base no grupo placebo49, em comparação  a uma discreta melhora no grupo galantamina. Os resultados do NPI indicam que a mudança média em relação à linha de base diminuiu (melhorou) no grupo galantamina, enquanto que ela aumentou ou permaneceu inalterada no grupo placebo49. O tratamento com Reminyl® foi estatisticamente superior ao placebo49 em ambas as medidas.
No subgrupo de demência4 vascular6, Reminyl® mostrou vantagem numérica consistente em relação ao placebo49 para as quatro variáveis de eficácia, mas não atingiu significância estatística, embora o valor de p para a ADAS-cog/11 tenha alcançado significância estatística (p=0,06).
A eficácia de Reminyl® ER cápsula de liberação prolongada foi avaliada na doença de Alzheimer40 em estudo um randomizado53, duplo-cego, controlado com placebo49. Pacientes receberam galantamina 8 mg/dia por 4 semanas, seguidos de galantamina 16 mg/dia por 4 semanas. Na 8ª semana, a dose poderia ser aumentada para 24 mg/dia baseado na segurança e tolerabilidade, e poderia ser reduzida a 16 mg /dia na 12ª semana. A dose final na 12ª semana foi mantida para o restante dos 6 meses. Na análise da eficácia primária especificada no protocolo para os dois “endpoints” (ADAS-cog/11 e CIBIC-plus) aos 6 meses simultaneamente, Reminyl® ER cápsula de liberação prolongada mostrou melhora estatisticamente significante na ADAS-cog/11 em comparação com placebo49. Uma tendência numérica a favor de Reminyl® ER cápsula de liberação prolongada foi observada para o escore da CIBIC-plus; no entanto, a diferença não atingiu nível de significância estatística. Além disso, Reminyl® ER cápsula de liberação prolongada foi melhor que placebo49, alcançando significância estatística, na melhora das atividades diárias (ADCS-ADL), uma medida secundária importante da eficácia. Os resultados de eficácia foram similares para Reminyl® ER cápsula de liberação prolongada e Reminyl® comprimido, que serviu  como controle ativo nesse estudo.
Dois estudos clínicos randomizados adicionais, GAL-INT-6 e GAL-INT-26, foram completados.
O estudo GAL-INT-6 foi randomizado53, duplo-cego, controlado ou placebo49, de 26 semanas de duração, para avaliar a segurança e a eficácia da galantamina no tratamento da demência4 de intensidade leve a moderada em indivíduos preenchendo os critérios da NINDS-AIREN para doença vascular6 cerebral relevante e critérios clínicos para possível doença de Alzheimer40 (AD+CVD) ou provável Demência4 Vascular6 (VaD).
O tratamento com 24 mg/dia de galantamina resultou em melhora cognitiva48 e funcional significativamente maior em relação ao placebo49, medida pelos parâmetros primários de eficácia, ADAS-cog/11 e CIBIC-plus. A galantamina mostrou-se segura nesta população de pacientes. No subgrupo AD+CVD de pacientes, o tratamento com galantamina resultou em melhora estatisticamente significante nas medidas do desempenho cognitivo52, atividades de vida diária e funcionamento global em comparação ao placebo49. O tratamento com galantamina resultou em melhora cognitiva48 e funcional significativamente maior em comparação ao placebo49, medida por ambos os parâmetros primários de eficácia. Aos 6 meses, houve uma redução média (melhora) no escore da ADAS-cog/11 de 1,7 pontos no grupo galantamina em comparação a um aumento de 1,0 ponto no grupo placebo49 (p<0,001). Resultados similares estatisticamente significantes foram obtidos na análise tradicional da última observação realizada e nos dados clássicos de intenção de tratamento. Os resultados da ADAS-cog/13, cog/10 e cog/mem, escore total DAD e escore total NPI também demonstraram que escores significantemente melhores estão associados com a galantamina versus placebo49. No subgrupo VaD, os escores para o grupo galantamina foram, de forma consistente, numericamente maiores que o placebo49 para todas as quatro variáveis de eficácia. As diferenças entre os grupos de tratamento em pacientes com VaD não atingiram significância estatística, embora o valor de p tenha alcançado significância estatística para ADAS-cog/11 (p=0,06).
O estudo GAL-INT-26 foi randomizado53, duplo-cego, controlado com placebo49, com 26 semanas de duração, para avaliar a eficácia da galantamina em demência4 vascular6 (VaD). A tolerabilidade e a segurança da galantamina estavam alinhados com o observado para a doença de Alzheimer40 com menos eventos adversos vasculares58 cerebrais relatados em pacientes tratados com galantamina em comparação com placebo49. Embora tenha sido observado benefício cognitivo50 significante, neste estudo não houve benefício significante no funcionamento.

Transtorno Cognitivo50 Leve (TCL)
Dois estudos controlados de 2 anos com pacientes com TCL não apresentaram dois desfechos primários de eficácia. Embora a mortalidade59 fosse baixa (0,7%), mais mortes foram observadas inicialmente nos indivíduos randomizados com galantamina (13/1026) do que com placebo49 (1/1022), mas a incidência60 de eventos adversos sérios foi idêntica (19%) entre os grupos de tratamento.
Quando os dados recuperados da grande proporção dos pacientes em ambos os grupos do tratamento que interromperam antes da conclusão do período duplo-cego (GAL-COG-3002) foram incluídos, um total de 102 mortes foram identificados, 56 no grupo da galantamina e 46 no grupo do placebo49 (risco relativo [95% IC] = 1,24 [ 0,84;1,83 ]; p = 0,274). Na análise de 24 meses por intenção de tratar houve 20 mortes entre os pacientes randomizados para o grupo placebo49 comparado a 34 mortes apresentadas entre os pacientes randomizados para Reminyl® (risco relativo [95% IC] = 1,70 [1,00; 2,90]; p = 0,051). Dos pacientes que morreram dentro do período especificado pelo protocolo de 30 dias de avaliação duplo-cego, havia 14 no grupo da galantamina e 3 no grupo do placebo49 (risco relativo [95% IC] = 4,08 [1,57; 10,57]; p = 0,004).
Mais indivíduos tratados com placebo49 do que tratados com galantamina interromperam o estudo antes da morte, o que pode esclarecer a diferença na mortalidade59 apresentada inicialmente. Treze mortes no grupo do placebo49 e 20 mortes no grupo da galantamina foram identificadas como estando relacionadas diretamente aos eventos adversos que ocorreram enquanto os pacientes foram expostos a droga no estudo duplo-cego61 (risco relativo [95% IC] = 1,54 (0,78; 3,04); p = 0,218).
As mortes foram devido às várias causas que podem ocorrer em uma população idosa. Aproximadamente a metade das mortes no grupo placebo49 e no grupo ativo de tratamento foi devido às causas vasculares58. Não houve evidência de um risco aumentado de morte em pacientes tratados com Reminyl® durante o período. Este padrão foi observado consistentemente em todas as análises dos dados.
Os resultados do estudo do TCL são discrepantes daqueles observados nos estudos da doença de Alzheimer40. Em estudos agrupados (“pooled studies”) na doença de Alzheimer40 (n=4614), a taxa de mortalidade59 foi numericamente mais elevada no grupo placebo49 do que no grupo de Reminyl® . Não há nenhuma evidência para o aumento de mortalidade59 devido a Reminyl® na Doença de Alzheimer40.

Farmacocinética
A galantamina é um fármaco62 de baixa depuração (depuração plasmática de aproximadamente 300 mL/min), com um volume de distribuição moderado (VdSS médio de 175 L). A eliminação da galantamina é bi-exponencial, com uma meia-vida terminal em torno de 7 – 8 horas.
Depois da ingestão oral de uma dose única de 8 mg de galantamina, a absorção é rápida, com um pico de concentração plasmática de 43 ± 13 ng/mL, que é atingido depois de 1,2 horas e uma AUC63∞ de 427 ± 102 ng.h/mL. A biodisponibilidade oral absoluta da galantamina é de 88,5%. A sua administração por via oral junto com alimentos torna mais lenta a sua taxa de absorção (Cmax reduzido em cerca de 25%), mas não afeta a extensão de sua absorção (AUC63).
Depois de várias doses orais de 12 mg de galantamina, duas vezes por dia, as médias das concentrações plasmáticas mínima e de pico oscilaram entre 30 e 90 ng/mL. A galantamina apresenta farmacocinética linear na faixa de 4 a 16 mg, duas vezes por dia.
Sete dias depois de uma dose oral única de 4 mg de 3H-galantamina, 90 a 97% da radioatividade foi recuperada na urina64 e 2,2 a 6,3% nas fezes. Depois da administração i.v. e oral, 18 a 22% da dose foi excretada na urina64 como galantamina inalterada em 24 horas, com depuração renal65 de cerca de 65 mL/min, que representa 20 a 25% da depuração plasmática total.
As principais vias metabólicas foram N-oxidação, N-desmetilação, O-desmetilação, glicuronidação e epimerização. A O-desmetilação foi muito mais importante nos metabolizadores rápidos da CYP 2D6. Os níveis de excreção da radioatividade total na urina64 e nas fezes não foram diferentes entre os metabolizadores lentos e os rápidos. Estudos in vitro confirmaram que as isoenzimas 2D6 e 3A4 do citocromo P450 foram as principais isoenzimas envolvidas no metabolismo66 da galantamina.
No plasma67 dos metabolizadores lentos e rápidos, a galantamina inalterada e seu metabólito68 glicuronídeo foram responsáveis pela maior parte da radioatividade da amostra. No plasma67 dos metabolizadores rápidos, o glicuronídeo da O-desmetilgalantamina também foi importante.
Nenhum dos metabólitos69 ativos da galantamina (norgalantamina, O-desmetilgalantamina e O-desmetil-norgalantamina) puderam ser detectados nas suas formas não-conjugadas no plasma67 dos metabolizadores lentos ou rápidos, após administração de doses únicas. A norgalantamina foi detectável no plasma67 dos pacientes após administração de doses múltiplas, mas não representou mais que 10% dos níveis de galantamina.
Os dados dos estudos clínicos em pacientes indicam que as concentrações plasmáticas da galantamina nos indivíduos com doença de Alzheimer40 são 30 a 40% maiores do que nos indivíduos jovens saudáveis.
A farmacocinética da galantamina em pacientes com insuficiência hepática70 leve (escore CHILD de 5-6) foi comparável com à de indivíduos saudáveis. Nos pacientes com insuficiência hepática70 moderada (escore CHILD de 7-9), a AUC63 e a meia-vida da galantamina foram aumentadas em cerca de 30% (veja “Posologia”).
A disposição da galantamina foi estudada em indivíduos jovens com graus variáveis de função renal65. A eliminação da galantamina diminuiu com o decréscimo da depuração da creatinina71. Houve aumento de 38% das concentrações plasmáticas da galantamina em pacientes com insuficiência renal72 moderada (ClCR= 52-104 mL/min) ou de 67% em pacientes com insuficiência renal72 grave (ClCR = 9-51 mL/min) comparado com indivíduos saudáveis pareados para idade e peso (ClCR ≥ 121 mL/min). Uma análise farmacocinética da população e simulações indicaram que não são necessários ajustes da dose em pacientes com Alzheimer5 com insuficiência renal72 desde que a ClCR seja de pelo menos  9 mL/min (veja “Posologia”), uma vez que a depuração da galantamina é menor na população com Alzheimer5.
Ligação às proteínas73 plasmáticas: A ligação da galantamina às proteínas73 plasmáticas é baixa: 17,7 ± 0,8%. No sangue74 total, a galantamina é distribuída principalmente para as células75 sangüíneas (52,7%) e para o compartimento aquoso do plasma67 (39,0%), enquanto que a fração de galantamina ligada às proteínas73 plasmáticas é de apenas 8,4%. A razão da concentração sangue74-plasma67 da galantamina é 1,17.
No estudo de biodisponibilidade no estado de equilíbrio, Reminyl® ER cápsulas de liberação prolongada, 24 mg uma vez ao dia, mostrou-se equivalente a 12 mg duas vezes ao dia, comprimido de liberação imediata, no que diz respeito a AUC24h e Cmin. O valor de Cmax após administração de 24 mg uma vez ao dia em cápsula de liberação prolongada, que é atingido após 4,4 h, é cerca de 24% menor que o valor obtido após administração de 12 mg duas vezes ao dia em comprimido de liberação imediata. O alimento não teve efeito sobre a biodisponibilidade de 24 mg uma vez ao dia em cápsula de liberação prolongada. Em estudo de proporcionalidade de doses, Reminyl® ER cápsula de liberação prolongada em idosos saudáveis e indivíduos jovens, o estado de equilíbrio de concentrações plasmáticas foi atingido em 6 dias com todas as doses (8 mg, 16 mg e 24 mg) em ambos os grupos etários. A farmacocinética no estado de equilíbrio foi proporcional à dose dentro do intervalo posológico estudado de 8 mg a 24 mg em ambos os grupos etários.

Figura 3: Gráfico linear comparativo dos perfis de concentração plasmática média de galantamina em função do tempo


Indicações

Reminyl® ER é indicado para o tratamento sintomático76 da demência4 do tipo Alzheimer5 de intensidade leve a moderada e tratamento sintomático76 da demência4 de Alzheimer5 de intensidade leve a moderada com doença vascular6 cerebral relevante.

Contra Indicações

Reminyl® ER não deve ser administrado aos pacientes que apresentam hipersensibilidade ao bromidrato de galantamina ou a qualquer um dos componentes do produto.

Posologia

Reminyl® ER cápsulas de liberação prolongada deve ser administrado uma vez ao dia, pela manhã, de preferência com alimentos. Deve-se garantir que quantidade adequada de líquidos seja ingerida durante o tratamento.

Dose Inicial
A dose inicial recomendada é de 8 mg/dia.
Pacientes em tratamento com Reminyl® comprimidos podem passar para Reminyl® ER cápsulas de liberação prolongada tomando sua última dose de REMINYL® comprimidos à noite e começando o tratamento com Reminyl® ER cápsulas de liberação prolongada uma vez ao dia na manhã seguinte. Ao se fazer a conversão dos comprimidos duas vezes ao dia para Reminyl® ER cápsulas de liberação prolongada uma vez ao dia, a mesma dose diária total deve ser administrada.

Dose de Manutenção
A dose de manutenção inicial é de 16 mg/dia (cápsulas de 16 mg uma vez ao dia) e os pacientes devem ser mantidos com 16 mg/dia durante pelo menos 4 semanas.
Um aumento para a dose máxima de manutenção recomendada de 24 mg/dia (cápsulas de 24 mg uma vez ao dia) deve ser considerado após avaliação apropriada, incluindo avaliação do benefício clínico e da tolerabilidade.
Não há efeito rebote após a interrupção abrupta do tratamento (ex.: preparo para uma cirurgia).

Crianças
O uso de Reminyl® ER em crianças não é recomendado. Não existem dados disponíveis sobre o uso do Reminyl® ER em pacientes pediátricos.

Insuficiência hepática70 e renal65
Os níveis plasmáticos da galantamina podem estar aumentados em pacientes com insuficiência hepática70 moderada a grave. Em pacientes com função hepática77 moderadamente comprometida, com base no modelo farmacocinético, o tratamento deve ser iniciado com Reminyl® ER cápsulas de liberação prolongada de 8 mg uma vez ao dia, de preferência pela manhã, durante pelo menos uma semana. Depois disso, os pacientes devem prosseguir com 8 mg ao dia durante pelo menos 4 semanas. Nestes pacientes, as doses diárias totais não devem exceder 16 mg ao dia.
Em pacientes com insuficiência hepática70 grave, o uso de Reminyl® ER não é recomendado.
Para pacientes78 com depuração da creatinina71 maior que 9 mL/min, não é necessário ajustar a dose.
Para pacientes78 com insuficiência renal72 grave (depuração da creatinina71 < 9 mL/min), o uso de Reminyl® ER não é recomendado pois não existem dados disponíveis nesta população de pacientes.

Tratamento concomitante
Nos pacientes tratados com inibidores potentes da CYP2D6 ou da CYP3A4, reduções da dose podem ser consideradas (vide “Interações Medicamentosas”).

Advertências

Atenção: Reminyl® ER cápsula de liberação prolongada contém açúcar3 (sucrose e amido), portanto, deve ser usado com cautela em portadores de Diabetes41.
Reminyl® ER é indicado no tratamento da demência4 do tipo Alzheimer5 de intensidade leve a moderada. O benefício de Reminyl® ER aos pacientes com outros tipos de demência4 ou outros tipos de comprometimento de memória não foi demonstrado.
Pacientes com doença de Alzheimer40 perdem peso. O tratamento com inibidores da colinesterase, incluindo a galantamina, tem sido associado com perda de peso nestes pacientes. Durante o tratamento, o peso do paciente deve ser monitorado.
Como para outros colinomiméticos, Reminyl® ER deve ser administrado com cautela nas seguintes condições:
Condições cardiovasculares: devido a sua ação farmacológica, os colinomiméticos podem apresentar efeitos vagotônicos sobre a freqüência cardíaca (ex. bradicardia79). O potencial para esta ação pode ser particularmente importante em pacientes com doença do nódulo sinusal80 ou outros distúrbios supraventriculares da condução cardíaca ou para os pacientes que utilizam concomitantemente fármacos que reduzem significativamente a freqüência cardíaca, como a digoxina e os betabloqueadores. Em estudos clínicos, o uso de Reminyl® foi associado a síncope81 e, raramente, a bradicardia79 grave.
Condições gastrintestinais: os pacientes com risco aumentado de desenvolver úlceras82 pépticas, por exemplo, aqueles com história de doença ulcerativa ou os predispostos a estas condições, incluindo aqueles recebendo concomitantemente antiinflamatórios não esteroidais, devem ter os sintomas7 monitorados. Entretanto, os estudos clínicos com Reminyl® não mostraram aumento, em relação ao placebo49, na incidência60 de doença péptica ulcerativa ou de sangramento gastrintestinal. O uso de Reminyl® não é recomendado nos pacientes com obstrução gastrintestinal ou em recuperação de cirurgia gastrintestinal.
Condições neurológicas: Embora acredite-se que os colinomiméticos apresentam um certo potencial de causar crises epilépticas, a atividade epiléptica também pode ser uma manifestação da Doença de Alzheimer40.
Condições pulmonares: os colinomiméticos devem ser prescritos com cautela para pacientes78 com história de asma38 grave ou com doença pulmonar obstrutiva, devido à sua ação colinomimética.
Geniturinárias: o uso de Reminyl® não é recomendado nos pacientes com obstrução urinária ou em recuperação de cirurgia da bexiga39.

Segurança em pacientes com Transtorno Cognitivo50 Leve (TCL)
Reminyl® não é indicado para indivíduos com o Transtorno Cognitivo50 Leve (TCL), isto é, aqueles que demonstram um comprometimento isolado de memória maior que o esperado para sua idade e instrução, mas não apresenta critérios para a Doença de Alzheimer40.
Dois estudos controlados de 2 anos com pacientes com TCL não apresentaram dois desfechos primários de eficácia. Embora a mortalidade59 em ambos os braços do tratamento fosse baixa, mais mortes foram inicialmente observadas em pacientes randomizados com galantamina do que com placebo49, porém a incidência60 de eventos adversos sérios foi idêntica entre grupos do tratamento. As mortes foram devidas a várias causas que podem ocorrer em uma população idosa. Quando os dados recuperados da grande proporção dos pacientes que interromperam antes da conclusão no período duplo-cego foram incluídos, não houve evidência de um risco aumentado de morte em pacientes tratados com Reminyl® durante esse período. Mais pacientes do grupo placebo49 do que do grupo da galantamina interromperam o estudo antes da morte, o que pode esclarecer a diferença na mortalidade59 apresentada inicialmente.
Os resultados do estudo do TCL são discrepantes daqueles observados nos estudos da doença de Alzheimer40. Em estudos agrupados (“pooled studies”) na doença de Alzheimer40 (n=4614), a taxa de mortalidade59 foi numericamente mais elevada no placebo49 do que o grupo de Reminyl® .

Gravidez10
Estudos de reprodução83 conduzidos em ratas prenhes com doses de até 16 mg/kg (ou cerca de 25 vezes a dose terapêutica1 para o homem) e em coelhas prenhes com doses de até 40 mg/kg (ou cerca de 63 vezes a dose terapêutica1 para o homem) não mostraram qualquer evidência de um potencial teratogênico84. Um aumento não significativo da incidência60 de anormalidades ósseas menores foi observada em ratas com a dose de 16 mg/kg.
Não há nenhum estudo sobre o uso do Reminyl® ER em gestantes. Reminyl® ER só deve ser utilizado durante a gestação se o benefício potencial justificar o risco potencial para o feto85.

Lactação11
Não foi estabelecido se o Reminyl® ER é excretado no leite humano e não existem estudos em mulheres amamentando. Portanto, as mulheres recebendo Reminyl® ER não devem amamentar.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
A Doença de Alzheimer40 pode causar um prejuízo gradual da capacidade de dirigir ou comprometer a habilidade de operar máquinas. Além disto, tal como outros colinomiméticos, Reminyl® ER pode causar tontura14 e sonolência que poderiam afetar a habilidade de dirigir ou operar máquinas, especialmente durante as primeiras semanas depois do início do tratamento.

Interações Medicamentosas

Interações Farmacodinâmicas de Reminyl Er

Devido ao seu mecanismo de ação, a galantamina não deve ser administrada concomitantemente com outros colinomiméticos. A galantamina antagoniza o efeito de medicamentos anticolinérgicos. Como esperado para os colinomiméticos, é possível a ocorrência de uma interação farmacodinâmica com drogas que reduzem significativamente a freqüência cardíaca (ex. digoxina e betabloqueadores). A galantamina, por ser um colinomimético, provavelmente exacerba o relaxamento muscular produzido por fármacos do tipo succinilcolina durante a anestesia86.

Interações Farmacocinéticas de Reminyl Er

Na eliminação da galantamina estão envolvidas várias vias metabólicas e a excreção renal65. Com base em estudos in vitro, CYP2D6 e CYP3A4 foram as principais enzimas envolvidas no metabolismo66 da galantamina. A inibição da secreção gástrica ácida não prejudica a absorção da galantamina.
Outros fármacos que afetam o metabolismo66 da galantamina
Fármacos que são inibidores potentes da CYP2D6 e CYP3A4 podem aumentar a AUC63 da galantamina. Estudos farmacocinéticos de dose múltipla demonstraram que a AUC63 da galantamina aumentou 30% e 40% respectivamente durante a administração concomitante de cetoconazol e paroxetina. Quando administrada com eritromicina, outro inibidor da CYP3A4, a AUC63 da galantamina aumentou apenas 10%. A análise farmacocinética na população com Doença de Alzheimer40 mostrou que a depuração da galantamina diminuiu cerca de 25-33% com a administração concomitante de amitriptilina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e quinidina, inibidores conhecidos da CYP2D6.
Portanto, no início do tratamento com inibidores potentes da CYP2D6 e da CYP3A4 os pacientes podem apresentar aumento da incidência60 de efeitos colaterais87 colinérgicos, principalmente náusea12 e vômito13. Nestas circunstâncias, uma redução da dose de manutenção da galantamina pode ser considerada, com base na tolerabilidade do paciente.
A memantina, um antagonista88 do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), na dose de 10 mg/dia por 2 dias seguidos de 10 mg duas vezes ao dia por 12 dias não apresenta efeito na farmacocinética da galantamina com 16 mg/dia no estado de equilíbrio.

Efeito da galantamina no metabolismo66 de outras drogas
Doses terapêuticas da galantamina (12 mg duas vezes por dia) não produzem efeitos sobre a cinética89 da digoxina e da varfarina. A galantamina não afeta o tempo aumentado da protrombina90 induzido pela varfarina.
Estudos in vitro indicaram que a inibição potencial da galantamina em relação às principais formas do citocromo P450 humano é muito baixa.

Reações Adversas a Medicamentos

Dados de estudos clínicos
Dados de estudos duplo-cegos- Reações adversas ao fármaco62 relatadas com freqüência ≥1%
A segurança de  Reminy®   foi avaliada em 4457 indivíduos com demência4 do tipo Alzheimer5 suave ou moderadamente severa  que participaram em 7 estudos clínicos duplo-cegos placebo49 controlados. A informação apresentada nesta seção é derivada de dados destes estudos.
Reações adversas ao medicamento (RAMs) relatadas por  ≥1% dos pacientes tratados com Reminy®   nestes estudos clínicos estão na Tabela 1.



Em um estudo clínico randomizado53 duplo-cego e placebo49 controlado, o perfil de segurança do tratamento uma vez ao dia de Reminyl® ER, cápsulas de liberação prolongada,  foi similar em freqüência e natureza do que os observados com os comprimidos simples.
Náusea12 e vômito13 foram os eventos adversos mais freqüentes e ocorreram principalmente durante o período de titulação da dose e permaneceram durante menos de uma semana na maioria dos casos e a maioria dos pacientes apresentaram apenas 1 episódio. A prescrição de anti-eméticos e ingestão adequada de fluídos pode ser útil para estes casos.
Dados de estudos abertos- Reações Adversas ao Medicamento relatadas com freqüência ≥1%.
A segurança de Reminyl® foi avaliada em 1454 indivíduos com demência4 do tipo Alzheimer5 leve ou moderadamente severa que participaram em 5 estudos clínicos abertos. A informação apresentada nesta seção é proveniente de dados destes estudos.
Reações Adversas ao Medicamento (RAMs) relatadas por ≥1% dosindividuos tratados com Reminyl® nestes estudos clínicos e não mencionadas na Tabela 1, incluído desmaios, que ocorreu com taxa de 6,5% nos estudos clínicos abertos.

Dados de estudos duplo-cegos e abertos- Reações Adversas ao Medicamentos relatadas com freqüência <1%.
RAMs adicionais que ocorreram em <1% dos indivíduos tratados com Reminyl® em estudos duplo-cegos e abertos estão listadas na Tabela 2.

Tabela 2. Reações Adversas ao Medicamento relatadas por <1% dos indivíduos tratados com Reminyl® nos estudos clínicos duplo-cegos ou abertos
Distúrbios do Metabolismo66 e da Nutrição91
Desidratação92
Distúrbios do Sistema Nervoso93
Disgeusia94, hipernosmia, parestesia95
Distúrbios oftalmológicos
Visão22 embaçada
Distúrbios Cardíacos
Bloqueio átrio-ventricular de primeiro grau, palpitação23, bradicardia79 sinusal, extrassístoles, supraventriculares
Distúrbios Vasculares58
Rubor, hipotensão96
Distúrbios gastrintestinais
Ânsia de vômito13
Distúrbios Musculoesqueléticos e do Tecido Conectivo97
Fraqueza muscular

Na Tabela 3 as RAMS estão apresentadas por freqüência da categoria baseada na incidência60 em estudos clínicos.

Tabela 3. Reações Adversas ao Medicamento identificadas durante o período de pós-comercialização de Reminyl® por freqüência da categoria estimada a partir de estudos clinicos
Distúrbios psiquiátricos
Comum – alucinação98
Incomum – alucinação98 visual, alucinação98 auditiva
Distúrbios do ouvido e do Labirinto99
Incomum- tinido– Tinnitus100
Distúrbios Vasculares58
Comum  - hipertensão101
Distúrbios hepatobiliares102
Raro  - hepatite28
Investigações
Incomum – aumento das enzimas hepáticas25
Superdose

Sintomas7: Os sinais103 e os sintomas7 esperados para a superdose significativa da galantamina são semelhantes aos sinais103 e sintomas7 da superdose de outros colinomiméticos. Estes efeitos geralmente envolvem o sistema nervoso central36, o sistema nervoso93 parassimpático e a junção neuromuscular104. Além da fraqueza muscular ou das fasciculações105 musculares, podem ocorrer alguns ou todos os sinais103 de crise colinérgica106: náusea12 grave, vômito13, cólicas42 gastrintestinais, salivação, lacrimejamento, incontinência urinária43 e fecal, sudorese17, bradicardia79, hipotensão96, colapso45 e convulsões. O aumento da fraqueza muscular junto com hipersecreções traqueais e broncoespasmo107 podem levar a um comprometimento vital das vias aéreas.
Durante o período de pós-comercialização foram relatados casos de “Torsade de Pointes”  prolongamento do intervalo QT, bradicardia79, taquicardia108 ventricular e breve perda de consciência associada à ingestão acidental de galantamina. Em um dos casos foi relatada a ingestão de 8 comprimidos de 4 mg (total de 32 mg) em um único dia. Dois casos adicionais de ingestão acidental de 32 mg (náusea12, vômito13, boca109 seca; náusea12, vômito13 e dor torácica subesternal) e um de 40 mg (vômito13), resultaram em hospitalização breve para observação com recuperação completa. Um paciente, com história de alucinações110 nos dois anos anteriores, para o qual foi prescrita dose de 24 mg/dia, recebeu erroneamente 24 mg duas vezes ao dia por 34 dias e desenvolveu alucinações110 que exigiram hospitalização. Outro paciente, para o qual foram prescritos 16 mg/dia de solução oral, ingeriu inadvertidamente 160 mg (40 mL), apresentou sudorese17, bradicardia79 e quase síncope81 uma hora mais tarde e foi hospitalizado. Os sintomas7 desapareceram em 24 horas.

Tratamento: Como em qualquer caso de superdose, devem ser utilizadas medidas gerais de suporte. Nos casos graves, anticolinérgicos como a atropina podem ser utilizados como antídoto111 geral para os colinomiméticos. Recomenda-se uma dose inicial de 0,5 a 1,0 mg I.V., sendo as doses subseqüentes baseadas na resposta clínica.
Como estratégias para a conduta na superdose estão continuamente em desenvolvimento, é aconselhável contactar um centro de controle toxicológico para determinar as últimas recomendações para a conduta de uma superdose.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
SÓ PODE SER VENDIDO COM A RETENÇÃO DA RECEITA


Reminyl ER - Laboratório

JANSSEN- CILAG FARMACÊUTICA LTDA.
Rod. Presidente Dutra, km 154
São José dos Campos/SP
Tel: 08007011851

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Complementos

1 Terapêutica: Terapia, tratamento de doentes.
2 Anticolinesterásicos: Os agentes anticolinesterásicos inibem de modo aproximadamente igual a acetilcolinesterase e a pseudo-acetilcolinesterase. A acetilcolinesterase é uma enzima existente principalmente nas hemácias, sinapses (terminações nervosas) e músculos estriados. A pseudo-acetilcolinesterase é uma enzima existente principalmente no fígado, no plasma, no pâncreas e no intestino delgado.
3 Açúcar: 1. Classe de carboidratos com sabor adocicado, incluindo glicose, frutose e sacarose. 2. Termo usado para se referir à glicemia sangüínea.
4 Demência: Deterioração irreversível e crônica das funções intelectuais de uma pessoa.
5 Alzheimer: Doença degenerativa crônica que produz uma deterioração insidiosa e progressiva das funções intelectuais superiores. É uma das causas mais freqüentes de demência. Geralmente começa a partir dos 50 anos de idade e tem incidência similar entre homens e mulheres.
6 Vascular: Relativo aos vasos sanguíneos do organismo.
7 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.

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8 Cérebro: Derivado do TELENCÉFALO, o cérebro é composto dos hemisférios direito e esquerdo. Cada hemisfério contém um córtex cerebral exterior e gânglios basais subcorticais. O cérebro inclui todas as partes dentro do crânio exceto MEDULA OBLONGA, PONTE e CEREBELO. As funções cerebrais incluem as atividades sensório-motora, emocional e intelectual.
9 Saúde: 1. Estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e o seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites normais para sua forma de vida e para a sua fase do ciclo vital. 2. Estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar. 3. Brinde, saudação que se faz bebendo à saúde de alguém. 4. Força física; robustez, vigor, energia.
10 Gravidez: Condição de ter um embrião ou feto em desenvolvimento no trato reprodutivo feminino após a união de ovo e espermatozóide.
11 Lactação: Fenômeno fisiológico neuro-endócrino (hormonal) de produção de leite materno pela puérpera no pós-parto; independente dela estar ou não amamentando.Toda mulher após o parto tem produção de leite - lactação; mas, infelizmente nem todas amamentam.
12 Náusea: Vontade de vomitar. Forma parte do mecanismo complexo do vômito e pode ser acompanhada de sudorese, sialorréia (salivação excessiva), vertigem, etc.
13 Vômito: É a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Pode ser classificado como: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
14 Tontura: O indivíduo tem a sensação de desequilíbrio, de instabilidade, de pisar no vazio, de que vai cair.

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15 Cabeça:
16 Diarréia: Aumento do volume, freqüência ou quantidade de líquido nas evacuações.Deve ser a manifestação mais freqüente de alteração da absorção ou transporte intestinal de substâncias, alterações estas que em geral são devidas a uma infecção bacteriana ou viral, a toxinas alimentares, etc.
17 Sudorese: Suor excessivo
18 Espasmos: 1. Contrações involuntárias, não ritmadas, de um ou vários músculos, podendo ocorrer isolada ou continuamente, sendo dolorosas ou não. 2. Qualquer contração muscular anormal. 3. Sentido figurado: arrebatamento, exaltação, espanto.
19 Paladar: Paladar ou sabor. Em fisiologia, é a função sensorial que permite a percepção dos sabores pela língua e sua transmissão, através do nervo gustativo ao cérebro, onde são recebidos e analisados.
20 Dormência: 1. Estado ou característica de quem ou do que dorme. 2. No sentido figurado, inércia com relação a se fazer alguma coisa, a se tomar uma atitude, etc., resultando numa abulia ou falta de ação; entorpecimento, estagnação, marasmo. 3. Situação de total repouso; quietação. 4. No sentido figurado, insensibilidade espiritual de um ser diante do mundo. Sensação desagradável caracterizada por perda da sensibilidade e sensação de formigamento, e que geralmente ocorre nas extremidades dos membros. 5. Em biologia, é um período longo de inatividade, com metabolismo reduzido ou suspenso, geralmente associado a condições ambientais desfavoráveis; estivação.

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21 Pele: Camada externa do corpo, que o protege do meio ambiente. Composta por DERME e EPIDERME.
22 Visão: 1. Ato ou efeito de ver. 2. Percepção do mundo exterior pelos órgãos da vista; sentido da vista. 3. Algo visto, percebido. 4. Imagem ou representação que aparece aos olhos ou ao espírito, causada por delírio, ilusão, sonho; fantasma, visagem. 5. No sentido figurado, concepção ou representação, em espírito, de situações, questões etc.; interpretação, ponto de vista. 6. Percepção de fatos futuros ou distantes, como profecia ou advertência divina.
23 Palpitação: Designa a sensação de consciência do batimento do coração, que habitualmente não se sente. As palpitações são detectadas usualmente após um exercício violento, em situações de tensão ou depois de um grande susto, quando o coração bate com mais força e/ou mais rapidez que o normal.

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24 Face: Parte anterior da cabeça que inclui a pele, os músculos e as estruturas da fronte, olhos, nariz, boca, bochechas e mandíbula.
25 Enzimas hepáticas: São duas categorias principais de enzimas hepáticas. A primeira inclui as enzimas transaminasas alaninoaminotransferase (ALT ou TGP) e a aspartato aminotransferase (AST ou TOG). Estas são enzimas indicadoras do dano às células hepáticas. A segunda categoria inclui certas enzimas hepáticas como a fosfatase alcalina (FA) e a gamaglutamiltranspeptidase (GGT) as quais indicam obstrução do sistema biliar, quer seja no fígado ou nos canais maiores da bile que se encontram fora deste órgão.
26 Inflamação: Conjunto de processos que se desenvolvem em um tecido em resposta a uma agressão externa. Incluem fenômenos vasculares como vasodilatação, edema, desencadeamento da resposta imunológica, ativação do sistema de coagulação, etc.Quando se produz em um tecido superficial (pele, tecido celular subcutâneo) pode apresentar tumefação, aumento da temperatura local, coloração avermelhada e dor (tétrade de Celso, o cientista que primeiro descreveu as características clínicas da inflamação).

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27 Fígado: Órgão que transforma alimento em energia, remove álcool e toxinas do sangue e fabrica bile. A bile, produzida pelo fígado, é importante na digestão, especialmente das gorduras. Após secretada pelas células hepáticas ela é recolhida por canalículos progressivamente maiores que a levam para dois canais que se juntam na saída do fígado e a conduzem intermitentemente até o duodeno, que é a primeira porção do intestino delgado. Com esse canal biliar comum, chamado ducto hepático, comunica-se a vesícula biliar através de um canal sinuoso, chamado ducto cístico. Quando recebe esse canal de drenagem da vesícula biliar, o canal hepático comum muda de nome para colédoco. Este, ao entrar na parede do duodeno, tem um músculo circular, designado esfíncter de Oddi, que controla o seu esvaziamento para o intestino.
28 Hepatite: Inflamação do fígado, caracterizada por coloração amarela da pele e mucosas (icterícia), dor na região superior direita do abdome, cansaço generalizado, aumento do tamanho do fígado, etc. Pode ser produzida por múltiplas causas como infecções virais, toxicidade por drogas, doenças imunológicas, etc.
29 Doença de Parkinson: Doença degenerativa que afeta uma região específica do cérebro (gânglios da base), e caracteriza-se por tremores em repouso, rigidez ao realizar movimentos, falta de expressão facial e, em casos avançados, demência. Os sintomas podem ser aliviados por medicamentos adequados, mas ainda não se conhece, até o momento, uma cura definitiva.
30 Broncodilatadores: São substâncias farmacologicamente ativas que promovem a dilatação dos brônquios.

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31 Coração: Órgão muscular, oco, que mantém a circulação sangüínea.
32 Alergia: Reação inflamatória anormal, perante substâncias (alérgenos) que habitualmente não deveriam produzi-la. Entre estas substâncias encontram-se poeiras ambientais, medicamentos, alimentos etc.

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33 Rim: Os rins são órgãos em forma de feijão que filtram o sangue e formam a urina. Os rins são localizados na região posterior do abdômen, um de cada lado da coluna vertebral.
34 Úlcera: Ferida superficial em tecido cutâneo ou mucoso que pode ocorrer em diversas partes do organismo. Uma afta é, por exemplo, uma úlcera na boca. A úlcera péptica ocorre no estômago ou no duodeno (mais freqüente). Pessoas que sofrem de estresse são mais susceptíveis a úlcera.

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35 Estômago: Órgão da digestão, localizado no quadrante superior esquerdo do abdome, entre o final do ESÔFAGO e o início do DUODENO.

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36 Sistema Nervoso Central: Principais órgãos processadores de informação do sistema nervoso, compreendendo cérebro, medula espinhal e meninges.
37 Epilepsia: Alteração temporária e reversível do funcionamento cerebral, que não tenha sido causada por febre, drogas ou distúrbios metabólicos. Durante alguns segundos ou minutos, uma parte do cérebro emite sinais incorretos, que podem ficar restritos a esse local ou espalhar-se. Quando restritos, a crise será chamada crise epiléptica parcial; quando envolverem os dois hemisférios cerebrais, será uma crise epiléptica generalizada. O paciente pode ter distorções de percepção, movimentos descontrolados de uma parte do corpo, medo repentino, desconforto no estômago, ver ou ouvir de maneira diferente e até perder a consciência - neste caso é chamada de crise complexa. Depois do episódio, enquanto se recupera, a pessoa pode sentir-se confusa e ter déficits de memória. Existem outros tipos de crises epilépticas.
38 Asma: Doença das vias aéreas inferiores (brônquios), caracterizada por uma diminuição aguda do calibre bronquial em resposta a um estímulo ambiental. Isto produz obstrução e dificuldade respiratória que pode ser revertida de forma espontânea ou com tratamento médico.

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39 Bexiga: Órgão cavitário, situado na cavidade pélvica, no qual é armazenada a urina, que é produzida pelos rins. É uma víscera oca caracterizada por sua distensibilidade. Tem a forma de pêra quando está vazia e a forma de bola quando está cheia.
40 Doença de Alzheimer: É uma doença progressiva, de causa e tratamentos ainda desconhecidos que acomete preferencialmente as pessoas idosas. É uma forma de demência. No início há pequenos esquecimentos, vistos pelos familiares como parte do processo normal de envelhecimento, que se vão agravando gradualmente. Os pacientes tornam-se confusos e por vezes agressivos, passando a apresentar alterações da personalidade, com distúrbios de conduta e acabam por não reconhecer os próprios familiares e até a si mesmos quando colocados frente a um espelho. Tornam-se cada vez mais dependentes de terceiros, iniciam-se as dificuldades de locomoção, a comunicação inviabiliza-se e passam a necessitar de cuidados e supervisão integral, até mesmo para as atividades elementares como alimentação, higiene, vestuário, etc..
41 Diabetes: Nome que designa um grupo de doenças caracterizadas por diurese excessiva. A mais frequente é o Diabetes mellitus, ainda que existam outras variantes (Diabetes insipidus) de doença nas quais o transtorno primário é a incapacidade dos rins de concentrar a urina.
» Diabetes. Saiba mais.
42 Cólicas: Dor aguda, produzida pela dilatação ou contração de uma víscera oca (intestino, vesícula biliar, ureter, etc.). Pode ser de início súbito, com exacerbações e períodos de melhora parcial ou total, nos quais o paciente pode estar sentindo-se bem ou apresentar dor leve.
43 Incontinência urinária: Perda do controle da bexiga que provoca a passagem involuntária de urina através da uretra. Existem diversas causas e tipos de incontinência e muitas opções terapêuticas. Estas vão desde simples exercícios de fisioterapia até complicadas cirurgias. As mulheres são mais freqüentemente acometidas por este problema.
44 Pressão arterial: A relação que define a pressão arterial é o produto do fluxo sanguíneo pela resistência. Considerando-se a circulação como um todo, o fluxo total é denominado débito cardíaco, enquanto a resistência é denominada de resistência vascular periférica total.
45 Colapso: 1. Em patologia, é um estado semelhante ao choque, caracterizado por prostração extrema, grande perda de líquido, acompanhado geralmente de insuficiência cardíaca. 2. Em medicina, é o achatamento conjunto das paredes de uma estrutura. 3. No sentido figurado, é uma diminuição súbita de eficiência, de poder. Derrocada, desmoronamento, ruína. 4. Em botânica, é a perda da turgescência de tecido vegetal.
46 Acetilcolina: A acetilcolina é um neurotransmissor do sistema colinérgico amplamente distribuído no sistema nervoso autônomo.
47 Colinérgico: 1. Relativo a ou semelhante à acetilcolina, especialmente quanto à ação fisiológica. 2. Diz-se das sinapses ou das fibras nervosas que liberam ou são ativadas pela acetilcolina.
48 Cognitiva: 1. Relativa ao conhecimento, à cognição. 2. Relativa ao processo mental de percepção, memória, juízo e/ou raciocínio. 3. Diz-se de estados e processos relativos à identificação de um saber dedutível e à resolução de tarefas e problemas determinados. 4. Diz-se dos princípios classificatórios derivados de constatações, percepções e/ou ações que norteiam a passagem das representações simbólicas à experiência, e também da organização hierárquica e da utilização no pensamento e linguagem daqueles mesmos princípios.
49 Placebo: Preparação neutra quanto a efeitos farmacológicos, ministrada em substituição a um medicamento, com a finalidade de suscitar ou controlar as reações, geralmente de natureza psicológica, que acompanham tal procedimento terapêutico.
50 Cognitivo: 1. Relativo ao conhecimento, à cognição. 2. Relativo ao processo mental de percepção, memória, juízo e/ou raciocínio. 3. Diz-se de estados e processos relativos à identificação de um saber dedutível e à resolução de tarefas e problemas determinados. 4. Diz-se dos princípios classificatórios derivados de constatações, percepções e/ou ações que norteiam a passagem das representações simbólicas à experiência, e também da organização hierárquica e da utilização no pensamento e linguagem daqueles mesmos princípios.
51 Emergência: 1. Ato ou efeito de emergir. 2. Situação grave, perigosa, momento crítico ou fortuito. 3. Setor de uma instituição hospitalar onde são atendidos pacientes que requerem tratamento imediato; pronto-socorro. 4. Eclosão. 5. Qualquer excrescência especializada ou parcial em um ramo ou outro órgão, formada por tecido epidérmico (ou da camada cortical) e um ou mais estratos de tecido subepidérmico, e que pode originar nectários, acúleos, etc. ou não se desenvolver em um órgão definido.
52 Desempenho cognitivo: Desempenho dos processos de aprendizagem e de aquisição de conhecimento através da percepção.
53 Randomizado: Ensaios clínicos comparativos randomizados são considerados o melhor delineamento experimental para avaliar questões relacionadas a tratamento e prevenção. Classicamente, são definidos como experimentos médicos projetados para determinar qual de duas ou mais intervenções é a mais eficaz mediante a alocação aleatória, isto é, randomizada, dos pacientes aos diferentes grupos de estudo. Em geral, um dos grupos é considerado controle – o que algumas vezes pode ser ausência de tratamento, placebo, ou mais frequentemente, um tratamento de eficácia reconhecida. Recursos estatísticos são disponíveis para validar conclusões e maximizar a chance de identificar o melhor tratamento. Esses modelos são chamados de estudos de superioridade, cujo objetivo é determinar se um tratamento em investigação é superior ao agente comparativo.
54 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
55 Ressonância magnética: Exame que fornece imagens em alta definição dos órgãos internos do corpo através da utilização de um campo magnético.
56 Gânglios: 1. Na anatomia geral, são corpos arredondados de tamanho e estrutura variáveis; nodos, nódulos. 2. Em patologia, são pequenos tumores císticos localizados em uma bainha tendinosa ou em uma cápsula articular, especialmente nas mãos, punhos e pés.
57 Doença vascular periférica: Doença dos grandes vasos dos braços, pernas e pés. Pode ocorrer quando os principais vasos dessas áreas são bloqueados e não recebem sangue suficiente. Os sinais são: dor e cicatrização lenta de lesões nessas áreas.
58 Vasculares: Relativo aos vasos sanguíneos do organismo.
59 Mortalidade: A taxa de mortalidade ou coeficiente de mortalidade é um dado demográfico do número de óbitos, geralmente para cada mil habitantes em uma dada região, em um determinado período de tempo.
60 Incidência: Medida da freqüência em que uma doença ocorre. Número de casos novos de uma doença em um certo grupo de pessoas por um certo período de tempo.
61 Estudo duplo-cego: Denominamos um estudo clínico “duplo cego†quando tanto voluntários quanto pesquisadores desconhecem a qual grupo de tratamento do estudo os voluntários foram designados. Denominamos um estudo clínico de “simples cego†quando apenas os voluntários desconhecem o grupo ao qual pertencem no estudo.
62 Fármaco: Qualquer produto ou preparado farmacêutico; medicamento.
63 AUC: A área sob a curva ROC (Receiver Operator Characteristic Curve ou Curva Característica de Operação do Receptor), também chamada de AUC, representa a acurácia ou performance global do teste, pois leva em consideração todos os valores de sensibilidade e especificidade para cada valor da variável do teste. Quanto maior o poder do teste em discriminar os indivíduos doentes e não doentes, mais a curva se aproxima do canto superior esquerdo, no ponto que representa a sensibilidade e 1-especificidade do melhor valor de corte. Quanto melhor o teste, mais a área sob a curva ROC se aproxima de 1.
64 Urina: Resíduo líquido produzido pela filtração renal no organismo, estocado na bexiga e expelido pelo ato de urinar.
65 Renal: Relacionado aos rins. Uma doença renal é uma doença dos rins. Insuficiência renal significa que os rins pararam de funcionar.
66 Metabolismo: É o conjunto de transformações que as substâncias químicas sofrem no interior dos organismos vivos. São essas reações que permitem a uma célula ou um sistema transformar os alimentos em energia, que será ultilizada pelas células para que as mesmas se multipliquem, cresçam e movimentem-se. O metabolismo divide-se em duas etapas: catabolismo e anabolismo.

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67 Plasma: Parte que resta do SANGUE, depois que as CÉLULAS SANGÜÍNEAS são removidas por CENTRIFUGAÇÃO (sem COAGULAÇÃO SANGÜÍNEA prévia).
68 Metabólito: Qualquer composto intermediário das reações enzimáticas do metabolismo.
69 Metabólitos: Qualquer composto intermediário das reações enzimáticas do metabolismo.
70 Insuficiência hepática: Deterioração grave da função hepática. Pode ser decorrente de hepatite viral, cirrose e hepatopatia alcoólica (lesão hepática devido ao consumo de álcool) ou medicamentosa (causada por medicamentos como, por exemplo, o acetaminofeno). Para que uma insuficiência hepática ocorra, deve haver uma lesão de grande porção do fígado.
71 Creatinina: Produto residual das proteínas da dieta e dos músculos do corpo. É excretada do organismo pelos rins. Uma vez que as doenças renais progridem, o nível de creatinina aumenta no sangue.
72 Insuficiência renal: Condição crônica na qual o corpo retém líquido e excretas pois os rins não são mais capazes de trabalhar apropriadamente. Uma pessoa com insuficiência renal necessita de diálise ou transplante renal.
73 Proteínas: Um dos três principais nutrientes dos alimentos. Alimentos que fornecem proteína incluem carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, derivados do leite, ovos.

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74 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.

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75 Células: Unidades (ou subunidades) funcionais e estruturais fundamentais dos organismos vivos. São compostas de CITOPLASMA (com várias ORGANELAS) e limitadas por uma MEMBRANA CELULAR.
76 Sintomático: 1. Relativo a ou que constitui sintoma. 2. Que é efeito de alguma doença. 3. Por extensão de sentido, é o que indica um particular estado de coisas, de espírito; revelador, significativo.
77 Hepática: Relativa a ou que forma, constitui ou faz parte do fígado.
78 Para pacientes: Você pode utilizar este texto livremente com seus pacientes, inclusive alterando-o, de acordo com a sua prática e experiência. Conheça todos os materiais Para Pacientes disponíveis para auxiliar, educar e esclarecer seus pacientes, colaborando para a melhoria da relação médico-paciente, reunidos no canal Para Pacientes . As informações contidas neste texto são baseadas em uma compilação feita pela equipe médica da Centralx. Você deve checar e confirmar as informações e divulgá-las para seus pacientes de acordo com seus conhecimentos médicos.
79 Bradicardia: Diminuição da freqüência cardíaca a menos de 60 batimentos por minuto. Pode estar associada a distúrbios da condução cardíaca, ao efeito de alguns medicamentos ou a causas fisiológicas (bradicardia do desportista).

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80 Nódulo Sinusal: Pequena massa de fibras musculares cardíacas modificadas, localizada na junção da VEIA CAVA SUPERIOR com o átrio direito. Os impulsos da contração provavelmente começam neste nó, propagam-se pelo átrio (ÁTRIO CARDÍACO) sendo então transmitidos pelo feixe de His (FEIXE ATRIOVENTRICULAR) para o ventrículo (VENTRÍCULO CARDÍACO).
81 Síncope: Perda breve e repentina da consciência, geralmente com rápida recuperação. Comum em pessoas idosas. Suas causas são múltiplas: doença cerebrovascular, convulsões, arritmias, doença cardíaca, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, hipoglicemia, intoxicações, hipotensão postural, síncope situacional ou vasopressora, infecções, causas psicogênicas e desconhecidas.
82 Úlceras: Feridas superficiais em tecido cutâneo ou mucoso que podem ocorrer em diversas partes do organismo. Uma afta é, por exemplo, uma úlcera na boca. A úlcera péptica ocorre no estômago ou no duodeno (mais freqüente). Pessoas que sofrem de estresse são mais susceptíveis a úlcera.
83 Reprodução: 1. Função pela qual se perpetua a espécie dos seres vivos. 2. Ato ou efeito de reproduzir (-se). 3. Imitação de quadro, fotografia, gravura, etc.
84 Teratogênico: Agente teratogênico ou teratógeno é tudo aquilo capaz de produzir dano ao embrião ou feto durante a gravidez. Estes danos podem se refletir como perda da gestação, malformações ou alterações funcionais ou ainda distúrbios neurocomportamentais, como retardo mental.

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85 Feto: Filhote por nascer de um mamífero vivíparo no período pós-embrionário, depois que as principais estruturas foram delineadas. Em humanos, do filhote por nascer vai do final da oitava semana após a CONCEPÇÃO até o NASCIMENTO, diferente do EMBRIÃO DE MAMÍFERO prematuro.
86 Anestesia: Diminuição parcial ou total da sensibilidade dolorosa. Pode ser induzida por diferentes medicamentos ou ser parte de uma doença neurológica.
87 Efeitos colaterais: 1. Ação não esperada de um medicamento. Ou seja, significa a ação sobre alguma parte do organismo diferente daquela que precisa ser tratada pelo medicamento. 2. Possível reação que pode ocorrer durante o uso do medicamento, podendo ser benéfica ou maléfica.
88 Antagonista: 1. Opositor. 2. Adversário. 3. Em anatomia geral, que ou o que, numa mesma região anatômica ou função fisiológica, trabalha em sentido contrário (diz-se de músculo). 4. Em medicina, que realiza movimento contrário ou oposto a outro (diz-se de músculo). 5. Em farmácia, que ou o que tende a anular a ação de outro agente (diz-se de agente, medicamento etc.). Agem como bloqueadores de receptores. 6. Em odontologia, que se articula em oposição (diz-se de ou qualquer dente em relação ao da maxila oposta).
89 Cinética: Ramo da física que trata da ação das forças nas mudanças de movimento dos corpos.
90 Protrombina: Proteína plasmática inativa, é a precursora da trombina e essencial para a coagulação sanguínea.
91 Nutrição: Incorporação de vitaminas, minerais, proteínas, lipídios, carboidratos, oligoelementos, etc. indispensáveis para o desenvolvimento e manutenção de um indivíduo normal.
92 Desidratação: Perda de líquidos do organismo pelo aumento importante da freqüência urinária, sudorese excessiva, diarréia ou vômito.

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93 Sistema nervoso: O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é formado pelo encéfalo e pela medula espinhal e a porção periférica está constituída pelos nervos cranianos e espinhais, pelos gânglios e pelas terminações nervosas.
94 Disgeusia: Termo médico que designa alterações na percepção do paladar do paciente ou a sua diminuição.
95 Parestesia: Sensação cutânea subjetiva (ex.: frio, calor, formigamento, pressão, etc.) vivenciada espontaneamente na ausência de estimulação.
96 Hipotensão: Pressão sanguínea baixa ou queda repentina na pressão sanguínea. A hipotensão pode ocorrer quando uma pessoa muda rapidamente de uma posição sentada ou deitada para a posição de pé, causando vertigem ou desmaio.

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97 Tecido conectivo: Tecido que sustenta e conecta outros tecidos. Consiste de CÉLULAS DO TECIDO CONJUNTIVO inseridas em uma grande quantidade de MATRIZ EXTRACELULAR.
98 Alucinação: Perturbação mental que se caracteriza pelo aparecimento de sensações (visuais, auditivas, etc.) atribuídas a causas objetivas que, na realidade, inexistem; sensação sem objeto. Impressão ou noção falsa, sem fundamento na realidade; devaneio, delírio, engano, ilusão.

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99 Labirinto: 1. Vasta construção de passagens ou corredores que se entrecruzam de tal maneira que é difícil encontrar um meio ou um caminho de saída. 2. Anatomia: conjunto de canais e cavidades entre o tímpano e o canal auditivo, essencial para manter o equilíbrio físico do corpo. 3. Sentido figurado: coisa complicada, confusa, de difícil solução. Emaranhado, imbróglio.
100 Tinnitus: Pode ser descrito como um som parecido com campainhas no ouvido ou outros barulhos dentro da cabeça que são percebidos na ausência de qualquer fonte de barulho externa.
101 Hipertensão: Condição presente quando o sangue flui através dos vasos com força maior que a normal. Também chamada de pressão alta. Hipertensão pode causar esforço cardíaco, dano aos vasos sangüíneos e aumento do risco de um ataque cardíaco, derrame ou acidente vascular cerebral, além de problemas renais e morte.
102 Hepatobiliares: Diz-se do que se refere ao fígado e às vias biliares.
103 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.

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104 Junção neuromuscular: A sinapse entre um neurônio e um músculo.
105 Fasciculações: 1. Implantações, formações de fascículos. 2. Leves contrações localizadas de fascículos musculares inervados por um único filamento nervoso motor, visíveis como breves tremores na superfície da pele.
106 Colinérgica: 1. Relativo a ou semelhante à acetilcolina, especialmente quanto à ação fisiológica. 2. Diz-se das sinapses ou das fibras nervosas que liberam ou são ativadas pela acetilcolina.
107 Broncoespasmo: Contração do músculo liso bronquial, capaz de produzir estreitamento das vias aéreas, manifestado por sibilos no tórax e falta de ar. É uma contração vista com freqüência na asma.
108 Taquicardia: Aumento da frequência cardíaca. Pode ser devido a causas fisiológicas (durante o exercício físico ou gravidez) ou por diversas doenças como sepse, hipertireoidismo e anemia. Pode ser assintomática ou provocar palpitações.

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109 Boca: Cavidade oral ovalada (localizada no ápice do trato digestivo) composta de duas partes
110 Alucinações: Perturbações mentais que se caracterizam pelo aparecimento de sensações (visuais, auditivas, etc.) atribuídas a causas objetivas que, na realidade, inexistem; sensações sem objeto. Impressões ou noções falsas, sem fundamento na realidade; devaneios, delírios, enganos, ilusões.
111 Antídoto: Substância ou mistura que neutraliza os efeitos de um veneno. Esta ação pode reagir diretamente com o veneno ou amenizar/reverter a ação biológica causada por ele.

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