

Tandrilax (Bula do profissional de saúde)
Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
TANDRILAX
cafeína + carisoprodol + diclofenaco sódico + paracetamol
Comprimido
APRESENTAÇÕES
Comprimidos com 30 mg de cafeína + 125 mg de carisoprodol + 50 mg de diclofenaco sódico + 300 mg de paracetamol
Embalagens com 4, 15 ou 30 comprimidos.
USO ORAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido de TANDRILAX contém:
cafeína.............................. 30 mg
carisoprodol...................... 125 mg
diclofenaco sódico........... 50 mg
paracetamol...................... 300 mg
Excipientes: amido, celulose microcristalina, estearato de magnésio, crospovidona, corante amarelo FDC nº 6 laca de alumínio, dióxido de silício e fosfato de cálcio dibásico di-hidratado.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSINAIS DE SAÚDE1
INDICAÇÕES
TANDRILAX é indicado para o tratamento de reumatismo2 nas suas formas inflamatório-degenerativas3 agudas e crônicas: crise aguda de gota4, estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos, exacerbações agudas de artrite reumatoide5 ou outras artropatias reumáticas, osteoartrites e estados agudos de reumatismo2 nos tecidos extra-articulares, quadros de lombalgias ou lombociatalgias.
TANDRILAX é indicado como coadjuvante6 em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos.
RESULTADOS DE EFICÁCIA
TANDRILAX é um medicamento composto pela associação de cafeína, carisoprodol, diclofenaco sódico e paracetamol que, combinados, auxiliam no alívio da dor, aumentando o potencial analgésico7 de cada uma das substâncias e reduzindo seus efeitos adversos, por permitir a utilização de doses menores de cada uma das drogas.
Em revisão sistemática da literatura científica, de 1964 a 1984, 30 estudos clínicos, envolvendo mais de 10.000 pacientes, foram analisados com o objetivo de avaliar o uso de cafeína como um adjuvante analgésico7. Os estudos analisaram dados de pacientes com dor em episiotomia8, cólicas9 uterinas pós-parto, dor pós-cirurgia oral e cefaleia10. Em 21 de 25 estudos, a potência relativa estimada de um analgésico7 contendo cafeína, em comparação com um analgésico7 sem cafeína é maior que 1. A potência relativa estimada para cada uma das categorias de analgésicos11 em combinação com a cafeína é significativamente maior que 1. A potência relativa geral é de 1,41 (IC95% 1,23 a 1,63), o que significa que, para um analgésico7 sem cafeína obter a mesma resposta que o mesmo analgésico7 associado a cafeína, é necessária uma dose aproximadamente 40% maior de medicamento (Laska, 1984).
A associação composta por carisoprodol (200 mg), fenacetina (160 mg) e cafeína (32 mg) foi comparada ao carisoprodol isoladamente, a fenacetina com cafeína e ao placebo12 em estudo duplo-cego13 e randomizado14 com 336 pacientes com condições musculoesqueléticas dolorosas e de surgimento agudo15. Na avaliação global de melhora dos sintomas16, realizada por médicos, a associação estudada foi mais efetiva que seus componentes (P=0,033 para a comparação com carisoprodol; P=0,01 para a comparação com fenacetina com cafeína) e observou-se que os componentes fenacetina e cafeína contribuíram de forma significante para a efetividade da associação. A melhora sintomática17 relatada pelos pares de pacientes, como alívio da dor e dos espasmos18, bem como melhora da amplitude dos movimentos, mostrou resultados muito semelhantes aos observados pelos médicos. Não foram observadas alterações no padrão do sono ou na melhora das alterações de sono inicialmente relatadas em nenhum dos grupos estudados. De todos os pacientes estudados, 20% apresentaram efeitos adversos de intensidade leve a moderada. A maioria se queixou de tontura19 e alterações gastrintestinais que desapareceram com o término do tratamento ou com a redução da dose. Apenas 2 pacientes descontinuaram a medicação (1 no grupo carisoprodol isolado e 1 no grupo da associação).
A intensidade da cefaleia10 hemicrania apresentou redução significativa após 1 a 6 horas da ingestão de medicamento contendo paracetamol (250 mg), ácido acetilsalicílico (250 mg) e cafeína (65 mg), quando comparada ao placebo12. Foram avaliados os dados de 3 estudos randomizados, duplo-cegos, placebo12- controlados com um total de 1.220 pacientes. A intensidade da dor foi reduzida a leve ou ausente em 2 horas após a ingestão do medicamento em 59,3% dos 602 pacientes tratados com a associação de substâncias, em comparação com 32,8% dos 618 pacientes que receberam placebo12 (P < 0,001; IC95% 55%-63% para a associação e IC95% 29%-37% para placebo12). Após 6 horas da ingestão do comprimido, 79% dos pacientes que receberam a associação versus 52% dos pacientes que receberam placebo12 apresentaram redução da dor a intensidade leve a ausente (P < 0,001; IC95% 75%-82% versus 48%-56%) e 50,8% não apresentavam mais dor no grupo tratado, em comparação com 23,5% do grupo placebo12 (P < 0,001, IC95% 47%-55% versus 20%-27%, respectivamente). Outros sintomas16 como náuseas20, fotofobia21, fonofobia e incapacidade funcional apresentaram melhora após 2 e 6 horas no grupo tratamento, comparado ao grupo placebo12 (P < 0,01).
Em estudo multicêntrico, randomizado14, duplo-cego e placebo12-controlado, a eficácia da combinação de paracetamol (250 mg), ácido acetilsalicílico (250 mg) e cafeína (65 mg) foi comparada à eficácia de ibuprofeno (200 mg) e a placebo12, no tratamento da cefaleia10 hemicrania. Os pacientes foram randomizados e alocados da seguinte forma: 669 pacientes no grupo de tratamento com a combinação de medicamentos, 666 pacientes no grupo de tratamento com ibuprofeno, e 220 pacientes no grupo controle. Os 3 grupos apresentaram características semelhantes no que diz respeito ao perfil demográfico, história da cefaleia10 e sintomas16 do início da crise. Ambos os grupos de tratamento com medicamento apresentaram resultados significativamente melhores que o grupo placebo12 no alivio da dor e dos sintomas16 associados. A associação de substâncias foi superior ao ibuprofeno na soma dos escores de alívio da dor após 2 horas do início do tratamento, na redução da intensidade da dor, no tempo de início de melhora significativa da dor e no tempo para atingir ausência total de dor. Os escores de alívio da dor após 2 horas foram de 2,7, 2,4, e 2,0 para associação, ibuprofeno e placebo12, respectivamente (P < 0,03). O tempo médio de início de melhora significativa da dor foi 20 minutos mais cedo para a associação, em comparação com ibuprofeno (P < 0,036), mostrando eficácia superior e efeito mais rápido da associação, em relação ao ibuprofeno.
Com o objetivo de testar a eficácia e a segurança da associação de diclofenaco (50 mg), paracetamol (300 mg), carisoprodol (125 mg) e cafeína (30 mg) (TANDRILAX), no tratamento da lombalgia22 e lombociatalgia agudas, comparadas à eficácia e segurança da ciclobenzaprina, foi realizado ensaio clínico multicêntrico, randomizado14, duplo-cego e comparativo. As medicações foram administradas 3 vezes ao dia, por um período de 7 dias, em 108 pacientes com diagnóstico23 de lombalgia22 e lombociatalgia agudas, com início dos sintomas16 nos últimos 7 dias, que foram randomizados, sendo 54 em cada grupo. Os critérios de eficácia primários selecionados para o estudo foram escala visual analógica para dor e questionário de Roland Morris, cujos resultados de antes e depois do tratamento foram comparados. Os critérios secundários foram avaliação global do tratamento pelo paciente e pelo investigador, e uso da medicação analgésica de resgate. Os critérios de segurança foram análise de tolerabilidade, interrupção da medicação por evento adverso e exames laboratoriais. Não houve diferença estatística entre os grupos, em relação à eficácia, em nenhum dos desfechos analisados. Ambas as medicações mostraram-se seguras e toleráveis no tratamento da lombalgia22 e da lombociatalgia agudas. A análise estatística rigorosa mostrou diferença nos dois grupos apenas no que se refere aos eventos adversos, sendo mais frequentes no grupo que foi tratado com a ciclobenzaprina.
A combinação de agentes analgésicos11, anti-inflamatórios e miorrelaxantes presente em TANDRILAX demonstrou eficácia e segurança para seu uso em várias condições acompanhadas de dor e inflamação24.
Garcia Filho RJ, Korukian M, Santos FPE, Viola DCM, Puertas EB. A randomized, double-blind clinical trial, comparing the combination of caffeine, carisoprodol, sodium diclofenac and paracetamol versus cyclobenzaprine, to evaluate efficacy and safety in the treatment of patients with acute low back pain and lumboischialgia. Acta Ortop Bras 2006; 14(1):11-6.
Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, Ryan RE, Lipton RB. Acetaminophen, aspirin, and caffeine in combination versus ibuprofen for acute migraine: results from a multicenter, double-blind, randomized, parallel-group, single-dose, placebo12-controlled study. Headache 2006; 46:444-53.
Laska EM, Sunshine A, Mueller F, Elvers W, Siegel C, Rubin A. Caffeine as an analgesic adjuvant. JAMA 1984; 251:1711-8.
Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, Saper J, Silberstein S, Sheftell F. Efficacy and safety acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain. Arch Neurol 1998; 55:210-7.
Soyka JP, Maestripieri LR. Soma compound (carisoprodol plus phenacetin and caffeine) in the treatment of acute, painful musculoskeletal conditions. 1979; 24(2):165-80.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
CARISOPRODOL
O carisoprodol é um relaxante muscular esquelético de ação central, quimicamente relacionado ao meprobamato, que reduz indiretamente a tensão da musculatura esquelética em seres humanos. O modo de ação pelo qual o carisoprodol alivia o espasmo25 muscular agudo15 de origem local pode estar relacionado com o fato de deprimir preferencialmente os reflexos polissinápticos, mostrando eficácia no tratamento do desconforto decorrente do espasmo25 muscular esquelético. Em altas doses pode haver inibição dos reflexos monossinápticos. O meprobamato possui atividade barbiturato-símile, fazendo do carisoprodol um agonista26 indireto dos receptores de GABA27, com efeitos na condutância de canais de cloreto28 no sistema nervoso central29, semelhantes aos benzodiazepínicos. A sedação30 também é uma consequência do uso dos relaxantes musculares esqueléticos.
O carisoprodol é bem absorvido após administração oral, com um rápido início de ação terapêutica31 de 30 minutos e um pico de ação em 4 horas. Seu tempo de concentração máxima é de 1,98 ± 1,16 horas, atingindo pico de concentração de 2,29 ± 0,68 mcg/mL e área sob a curva de 10,33 ± 3,87 mcg/mL/hora. O clearance do carisoprodol é de 39,52 ± 16,83 L/hora. O carisoprodol é metabolizado no fígado32 e excretado na urina33 com uma meia-vida de eliminação de 8 horas. Apenas pequenas quantidades de carisoprodol são excretadas não-modificadas pela urina33. A concentração sérica máxima de meprobamato (o principal metabólito34 do carisoprodol) é de 2,08 ± 0,48 mcg/mL e excedem as concentrações séricas do carisoprodol dentro de 2,5 horas. É utilizado associado a analgésicos11, para o alívio da dor e desconforto consequentes a condições musculoesqueléticas agudas.
CAFEÍNA
A cafeína é um estimulante do sistema nervoso central29, da classe das metilxantinas, que produz estado de alerta mental e tende a corrigir a sonolência que o carisoprodol provoca. A cafeína também é um adjuvante analgésico7, que atua sobre a musculatura estriada, aumentando seu tônus, tornando-a menos susceptível à fadiga35 e melhorando seu desempenho. A cafeína afeta todos os sistemas por meio do sistema nervoso central29.
Com o uso da cafeína, pode ocorrer euforia leve, sensação de ausência de fadiga35, aumento do fluxo de pensamentos e aumento do estado de alerta. A cafeína aumenta a secreção gástrica por meio de efeito estimulatório direto. O miocárdio36 é estimulado pela cafeína, resultando num aumento do débito cardíaco37 e do fluxo sanguíneo coronariano. A pressão arterial38 sistêmica permanece, na maioria dos casos, inalterada com doses habituais de ingestão de cafeína. A cafeína dilata determinados vasos sanguíneos39 e contrai outros, não resultando em ganho ou perda da pressão arterial38 total. A cafeína é um inibidor competitivo da fosfodiesterase, enzima40 responsável pela inativação da 3’,5’-adenosina monofosfato cíclico (cAMP). Níveis intracelulares aumentados de cAMP funcionam como um mediador das atividades celulares, como o relaxamento das células musculares41 lisas e a liberação de histamina42 dos mastócitos43, conforme estudos realizados “in vitro”. A cafeína também aumenta a permeabilidade44 ao cálcio no retículo sarcoplasmático45 e bloqueia competitivamente os receptores de adenosina. A cafeína é bem absorvida por via oral com níveis de pico plasmático de 6 a 10 mg/L, após a administração oral de 10 mg de cafeína, e ocorre entre 30 e 120 minutos, independente da dose. O início de sua ação terapêutica31 ocorre entre 15 e 45 minutos da administração oral. As concentrações plasmáticas de pico são significativamente maiores após a ingestão de 500 mg de cafeína (17,3 mcg/mL), em comparação com a ingestão de 250 mg de cafeína (7 mcg/mL). A área
sob a curva da concentração pelo tempo se apresenta significativamente reduzida em tabagistas, quando comparados a não tabagistas, após a administração de dose única de 600 mg de cafeína de liberação lenta. Em adultos, a ligação da cafeína com proteínas46 plasmáticas é de 36%. A cafeína é amplamente distribuída por todos os tecidos do organismo, com níveis de concentração no líquido céfalo-raquidiano similares aos níveis plasmáticos. Seu volume de distribuição é de 35 a 40 L (0,53 a 0,56 L/kg), que se apresenta reduzido em pacientes com cirrose47 compensada (média de 0,38 L/kg, entre 0,19 e 0,49 L/kg). Seu metabolismo48 é hepático, com transformação nos metabólitos49 paraxantina, teobromina e teofilina. Na gestação, o metabolismo48 da cafeína apresenta-se reduzido, com aumento das concentrações plasmáticas da mesma, apesar da ingestão estável. Sua meia-vida de eliminação é de 4 a 5 horas e sua excreção é renal50.
DICLOFENACO SÓDICO
O diclofenaco sódico, um anti-inflamatório não-esteroide com propriedades analgésica e antipirética, é um inibidor da síntese de prostaglandinas51, pela via da cicloxigenase. Por suas propriedades anti-inflamatória e analgésica, o diclofenaco sódico promove resposta satisfatória ao tratamento de afecções52 reumáticas,
caracterizada por significativa melhora dos sinais53 e sintomas16. Atua rapidamente aliviando a dor, o edema54 e a inflamação24 decorrentes de traumatismos de todas as formas. Exerce prolongado e pronunciado efeito analgésico7 nos estados dolorosos moderados e agudos de origem não-reumática.
O início da resposta terapêutica31 ao diclofenaco depende da condição de base a que ele está sendo aplicado. O potencial analgésico7 pode ser notado a partir de 30 minutos da ingestão de diclofenaco sódico e a resposta para processos inflamatórios reumáticos, como a artrite55, é observada em 3 dias ou mais. O diclofenaco sódico é bem absorvido pelo trato gastrintestinal após a administração oral com analgesia em 30 minutos e pico de ação em 1 hora. O tempo para atingir a concentração plasmática máxima após a administração oral de diclofenaco sódico é de 2,3 horas (intervalo de 1 a 6,5 horas). O diclofenaco se liga a proteínas46 séricas, principalmente a albumina56, em mais de 99%. Após 2 horas da administração de 75 mg de diclofenaco, as concentrações da substância no fluido sinovial é de 70% da concentração plasmática, sendo maiores no fluido sinovial que no plasma57, a partir de 4 horas da administração. O volume de distribuição do diclofenaco sódico é de 1,4 L/kg. Cerca de 50% da dose é metabolizada na sua primeira passagem pelo fígado32, e sua biotransformação ocorre por meio de glucuronidação e de sulfatação. Apesar de quase 100% do metabolismo48 do diclofenaco ser realizado pelo fígado32, não há informação suficiente para recomendações a respeito de ajustes de doses em pacientes com insuficiência hepática58. O citocromo CYP2C9 participa da produção do principal metabólito34 do diclofenaco, o 4-hidroxidiclofenaco, que possui atividade farmacológica muito fraca. Outros metabólitos49 reconhecíveis são os 5-hidroxidiclofenaco, 3’-hidroxidiclofenaco, 4’,5- diidroxidiclofenaco e 3’hidroxi-4’metoxidiclofenaco. Cerca de 65% da dose administrada é excretada na urina33 sob a forma de metabólitos49 conjugados. Cerca de 1% é excretado pela urina33 "in natura". O restante (35%) é eliminado pela bile59, nas fezes. A meia-vida de eliminação do diclofenaco é de aproximadamente 2 horas. A meia-vida da droga no fluido sinovial é 3 vezes mais longa que a meia-vida plasmática. As diferenças de idade não acarretam modificações relevantes na absorção, metabolização e excreção do diclofenaco sódico.
PARACETAMOL
O paracetamol ou acetaminofeno é um derivado paraminofenol com definida ação analgésica e antipirética. Especificamente, o paracetamol é um potente inibidor da cicloxigenase no sistema nervoso central29 e, em menor grau, bloqueia a geração dos impulsos de dor na periferia. Sua ação periférica também se deve à inibição da síntese de prostaglandinas51 e à inibição da síntese ou da ação de outras substâncias que sensibilizam os receptores de dor por estimulação química ou mecânica. Como anti-pirético, o paracetamol
age centralmente no centro termorregulador do hipotálamo60, produzindo vasodilatação periférica, o que aumenta o fluxo sanguíneo na pele61, com sudorese62 e perda de calor. Por atuar preferencialmente nas prostaglandinas51 do centro termorregulador hipotalâmico no sistema nervoso central29, não altera a coagulação63, o tempo de sangramento e nem a agregação plaquetária. Tem pouco efeito na mucosa64 gástrica, mesmo em grandes doses. Acredita-se que seu uso com a cafeína leva ao início mais rápido de sua ação e melhora o alívio da dor com menores doses analgésicas, não interferindo com a ação antipirética.
O início de sua ação analgésica ocorre em 30 minutos, durando, em geral, 4 horas. Após a administração oral, é rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal, atingindo concentrações séricas máximas entre 30 e 60 minutos, meia-vida plasmática de cerca de 2 a 4 horas e meia-vida de eliminação de 4 a 5 horas. A absorção do paracetamol é rápida, ocorrendo em 4,5 minutos, com biodisponibilidade de 60% a 98%. Condições específicas, como cefaleia10 hemicrania e lesão65 medular, reduzem a taxa de absorção, provavelmente em razão do aumento do tempo de esvaziamento gástrico e de náuseas20. A absorção do paracetamol não é afetada pela gravidez66. Sua concentração terapêutica31 para analgesia é da ordem de 10 mg/L. O paracetamol se liga a proteínas46 plasmáticas em 10% a 30% da sua concentração plasmática, podendo chegar a 20% a 50% na superdosagem. Essa medicação atravessa a placenta e a barreira hemato- encefálica67, atingindo pico de concentração no líquido céfalo-raquidiano em 2 a 3 horas após a administração. Seu volume de distribuição é de 1 a 2 L/kg. A biotransformação resulta em metabólitos49 conjugados glucuronados, sulfatos e cisteínicos, assim como metabólitos49 hidroxilados e desacetilados, excretados pela via urinária e biliar. Aproximadamente 25% da droga é metabolizada na primeira passagem hepática68. Os metabólitos49 do paracetamol são excretados pelos rins69, com clearance de 13,5 L/hora, sendo que 1% a 4% é excretado "in natura". Até 2,6% do medicamento pode ser excretado pelas vias biliares70. A meia-vida de eliminação do paracetamol é de 2 a 4 horas. Na presença de insuficiência hepática58, a meia-vida de eliminação está aumentada, podendo chegar a 17 horas em casos de superdosagem. A disfunção renal50 não altera a sua meia-vida de eliminação. A hemodiálise71 reduz consideravelmente a meia-vida do paracetamol em 40% a 50%, mas a diálise peritoneal72 é ineficaz em remover a medicação.
CONTRAINDICAÇÕES
TANDRILAX é contraindicado nos casos de úlcera péptica73 em atividade, hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula, discrasias sanguíneas, diáteses hemorrágicas74 (trombocitopenia75, distúrbios da coagulação63), porfiria76, insuficiência cardíaca77, hepática68 ou renal50 grave, hipertensão78 grave. É contraindicado em pacientes asmáticos nos quais são precipitados crises de asma79, urticária80 ou rinite81 aguda pelos anti- inflamatórios não-esteroidais.
TANDRILAX é contraindicado para pessoas que fazem uso de isocarboxazida e/ou de fenelzina e/ou tranilcipromina pelo risco de aumento da pressão arterial38.
Este medicamento é contraindicado para uso pediátrico. Não use outro produto que contenha paracetamol.
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
TANDRILAX deverá ser usado sob prescrição médica.
Não foram estabelecidas a segurança e a eficácia em pacientes pediátricos, portanto não é recomendada a administração do TANDRILAX nesta faixa etária. A possibilidade de reativação de úlceras82 pépticas (lesão65 na mucosa64 do esôfago83-gastrintestinal) requer análise cuidadosa quando houver história anterior de dispepsia84 (indigestão), hemorragia85 (sangramento) gastrintestinal ou úlcera péptica73 (lesão65 na mucosa64 do esôfago83- gastrintestinal).
Nas indicações do TANDRILAX por períodos superiores a dez dias, deverá ser realizado hemograma (exame de sangue86) e provas de função hepática68 antes do início do tratamento e, periodicamente, a seguir. A diminuição da contagem de leucócitos87 e/ou plaquetas88, ou do hematócrito89 requer a suspensão da medicação.
O uso prolongado de diclofenaco tem se associado com eventos adversos gastrintestinais graves, como ulceração90, sangramento e perfuração do estômago91 ou intestinos92, em especial em pacientes idosos e debilitados. O uso crônico93 de diclofenaco sódico aumenta o risco de lesão65 renal50, com disfunção.
Condições agudas abdominais podem ter seu diagnóstico23 dificultado pelo uso do carisoprodol, este pode causar uma contração involuntária94 do esfíncter de Oddi95 e reduzir as secreções dos ductos biliar e pancreático.
Pessoas com hipertensão78 intracraniana ou trauma cranioencefálico não devem fazer uso de TANDRILAX, da mesma forma que pacientes que possuem a atividade do citocromo CYP2C19 reduzida, seja por doença ou por uso de outras medicações.
O uso prolongado de TANDRILAX pode levar a drogadição e sua descontinuação, a síndrome96 de abstinência, quando usado em altas doses e por período prolongado. O uso concomitante com álcool e drogas depressoras do sistema nervoso central29 não é recomendado.
Observando-se reações alérgicas pruriginosas97 ou eritematosas98, febre99, icterícia100, cianose101 ou sangue86 nas fezes, a medicação deverá ser imediatamente suspensa.
Populações especiais
Uso em idosos
O uso em pacientes idosos deve ser cuidadosamente observado. Pessoas idosas que fazem uso de TANDRILAX devem ser acompanhadas com cuidado, pois apresentam maior risco de depressão respiratória e de eventos adversos gastrintestinais. Apesar de existirem relatos de meia-vida prolongada do paracetamol em idosos, os dados de farmacocinética não justificam ajustes específicos da dose nessa população. Não houve acúmulo do medicamento com o uso de 1 grama102 de paracetamol, 3 vezes ao dia, por 5 dias, para dor reumática em um estudo com 12 pacientes muito idosos (média de idade de 89 anos), que recebiam 3 a 8 outros tipos de medicação. O perfil farmacocinético dos esquemas de dose única ou múltiplas doses de
paracetamol foi idêntico.
Pacientes com doença cardiovascular
TANDRILAX deve ser usado com cautela em pacientes com doença cardiovascular, pelo risco de eventos trombóticos103 cardiovasculares, como infarto104 ou acidentes vascular105 cerebral, com o uso de diclofenaco. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares106, a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema54 deverá ser considerada.
Pacientes desidratados podem apresentar maiores riscos de hipotensão107 com o uso do carisoprodol.
Pacientes com doença hepática68 ou renal50
TANDRILAX deve ser usado com cautela em pacientes com danos hepáticos ou renais. A ação do medicamento poderá estar alterada nestes pacientes, desta maneira recomenda-se ajustar a dose de TANDRILAX de acordo com a situação clínica de cada paciente.
A meia-vida da cafeína está aumentada em pacientes com doenças hepáticas108 como cirrose47 e hepatite109 viral. Ajustes da dose devem ser feitos para esse tipo de paciente. Em altas doses, a cafeína pode causar dorsalgia crônica, desencadear doenças psiquiátricas de base e aumentar a frequência e a gravidade de efeitos adversos. Os pacientes que fazem uso de medicações que contém cafeína devem ser alertados quanto à limitação da ingestão de outras fontes de cafeína como alimentos, bebidas e outros medicamentos contendo cafeína.
Pacientes com doenças no pulmão110 obstrutivas ou restritivas
TANDRILAX deve ser usado com cautela em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas crônicas, pelo risco de depressão respiratória.
Capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
É recomendável que os pacientes durante o tratamento com TANDRILAX evitem dirigir carros, motos e outros veículos, assim como operar máquinas perigosas, pois o carisoprodol pode interferir com essas capacidades.
Sensibilidade cruzada
Existem relatos de reação cruzada do diclofenaco com o ácido acetilsalicílico. Pacientes que apresentaram previamente reações alérgicas graves ao ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não hormonais (exemplos: ibuprofeno, cetoprofeno) devem evitar o uso de TANDRILAX, em razão do maior risco de broncoespasmos111.
Uso na gravidez66
Embora os estudos realizados não tenham evidenciado nenhum efeito teratogênico112, desaconselha-se o uso do TANDRILAX durante a gravidez66 e lactação113.
Categoria de risco na gravidez66: D – Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco potencial. Em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves para as quais não se possa utilizar drogas mais seguras, ou se estas drogas não forem eficazes.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RELACIONADAS AO DICLOFENACO
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Maior
Efeito da interação: aumento do risco de sangramento.
Medicamentos: ardeparina, clovoxamina, dalteparina, desirudina, enoxaparina, escitalopram, famoxetina, flesinoxano, fluoxetina, fluvoxamina, nadroparina, nefazodona, parnaparina, paroxetina, pentoxifilina, reviparina, sertralina, tinzaparina, zimeldina.
Efeito da interação: toxicidade114 pelo metotrexato.
Medicamentos: metotrexato.
Efeito da interação: toxicidade114 pelo pemetrexede (mielossupressão, toxicidade114 renal50 e gastrintestinal).
Medicamentos: pemetrexede.
Efeito da interação: insuficiência renal115 aguda.
Medicamentos: tacrolimo.
Gravidade: Moderada
Efeito da interação: aumento das concentrações plasmáticas de diclofenaco.
Medicamentos: voriconazol.
Efeito da interação: aumento do risco de convulsões.
Medicamentos: levofloxacino, norfloxacino, ofloxacino.
Efeito da interação: aumento da concentração plasmática de ciprofloxacino.
Medicamentos: ciprofloxacino.
Efeito da interação: redução do efeito anti-hipertensivo.
Medicamentos: anti-hipertensivos da classe dos betabloqueadores (ex.: atenolol) e da classe dos inibidores da ECA (Ex.:captopril, enalapril).
Efeito da interação: aumento do risco de hipoglicemia116.
Medicamentos: acetoexamida, clorpropamida117, gliclazida, glimepirida118, glipizida119, gliquidona, gliburida, tolazamida, tolbutamida.
Efeito da interação: aumento do risco de desenvolvimento de lesões120 da mucosa64 gástrica.
Medicamento: desvenlafaxina, dicumarol, duloxetina, acenocumarol, anisindiona, citalopram, clopidogrel, eptifibatida, milnaciprana, fenindiona, femprocumona, ginkgo, prasugrel, venlafaxina, varfarina, ulmeira.
Efeito da interação: redução do efeito diurético121, hipercalemia122, possível nefrotoxicidade123.
Medicamentos: amilorida, canrenoato, espironolactona, triantereno.
Efeito da interação: redução da eficácia diurética e anti-hipertensiva.
Medicamentos: clorotiazida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, indapamida.
Efeito da interação: redução do efeito anti-hipertensivo e aumento do risco de insuficiência renal115.
Medicamentos: losartana, valsartana.
Efeito da interação: aumento do risco de toxicidade114 pela ciclosporina (disfunção renal50, colestase124, parestesias125).
Medicamentos: ciclosporina.
Efeito da interação: toxicidade114 pelo lítio (fraqueza, tremor, sede excessiva, confusão).
Medicamentos: lítio.
Efeito da interação: aumento do risco de eventos adversos dos anti-inflamatórios não-hormonais.
Medicamentos: matricária.
Efeito da interação: aumento do risco de toxicidade114 pela digoxina (náuseas20, vômitos126, arritmias127).
Medicamentos: digoxina.
Efeito da interação: diminuição da biodisponibilidade do diclofenaco.
Medicamentos: colestipol, colestiramina.
Gravidade: Menor
Efeito da interação: aumento do risco de hemorragia85 gastrintestinal e/ou antagonismo do efeito hipotensor.
Medicamentos: anlodipino, bepridil, diltiazem, felodipino, flunarizina, galopamil, isradipino, lacidipino, lidoflazina, manidipino, nicardipino, nifedipino, nilvadipino, nimodipino, nisoldipino, nitrendipinoo,
pranidipina, verapamil.
Interação Medicamento-Exame Laboratorial
Gravidade: Menor
Efeito da interação: teste de sangue86 oculto nas fezes falso-positivo.
Medicamentos: teste de sangue86 oculto nas fezes.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RELACIONADAS AO CARISOPRODOL
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Maior
Efeito da interação: depressão respiratória.
Medicamentos: adinazolam, alprazolam, amobarbital, anileridina, aprobarbital, bromazepam, brotizolam, butalbital, cetazolam, clordiazepóxido, clorzoxazona, clobazam, clonazepam, clorazepato, codeína, dantroleno, diazepam, estazolam, etclorvinol, fenobarbital, fentanila, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, hidrato de cloral, hidrocodona, hidromorfona, levorfanol, lorazepam, lormetazepam, medazepam, meperidina, mefenesina, mefobarbital, meprobamato, metaxalona, metocarbamol, metoexital, midazolam, morfina, nitrazepam, nordazepam, oxazepam, oxibato sódico, oxicodona, oximorfona, pentobarbital, prazepam, primidona, propoxifeno, quazepam, remifantanila, secobarbital, sufentanila, sulfato lipossomal de morfina, temazepam, tiopental, triazolam.
Efeito da interação: depressão do sistema nervoso central29.
Medicamentos: Kava
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RELACIONADAS A CAFEÍNA
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Moderada
Efeito da interação: aumento das concentrações de cafeína e da estimulação do sistema nervoso central29.
Medicamento: ciprofloxacino, equinácea, enoxacino, grepafloxacino, norfloxacino, verapamil.
Efeito da interação: aumento do risco de toxicidade114 pela clozapina (sedação30, convulsões, hipotensão107).
Medicamento: clozapina
Efeito da interação: aumento da estimulação do sistema nervoso central29.
Medicamento: desogestrel.
Efeito da interação: aumento das concentrações plasmáticas da teofilina.
Medicamento: teofilina.
Efeito da interação: aumento das concentrações no sangue86 de cafeína e toxicidade114 (ansiedade, irritabilidade, insônia, aumento da diurese128).
Medicamento: fenilpropanolamina, ácido pipemídico, terbinafina.
Gravidade: Menor
Efeito da interação: redução do efeito terapêutico do outro medicamento.
Medicamento: adenosina.
Efeito da interação: redução do efeito sedativo e ansiolítico do outro medicamento.
Medicamento: adinasolam, alprazolam, bromazepam, brotizolam, clordiazepóxido, clobazam, clonazepam, clorazepato, diazepam, estazolam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, lorazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, prazepam, quazepam, quetazolam, temazepam, triazolam.
Efeito da interação: aumento do risco de excitação cardiovascular e cerebral associado a altas concentrações de cafeína.
Medicamento: dissulfiram.
Efeito da interação: aumento do risco de eventos adversos relacionado a cafeína.
Medicamento: mexiletina.
Interação Medicamento-Exame Laboratorial
Gravidade: Menor
Efeito da interação: falsa redução dos níveis séricos de fenobarbital.
Exame laboratorial: dosagem do nível sérico de fenobarbital.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RELACIONADAS AO PARACETAMOL
Interação Medicamento-Medicamento
Gravidade: Moderada
Efeito da interação: hepatotoxicidade129 pelo paracetamol, neutropenia130.
Medicamento: zidovudina, carbamazepina, diflunisal, isoniazida.
Efeito da interação: aumento do risco de sangramento.
Medicamento: varfarina.
Efeito da interação: potencialização do efeito anti-coagulante.
Medicamento: acenocumarol.
Efeito da interação: redução da eficácia do paracetamol e aumento do risco de hepatotoxicidade129.
Medicamento: fenitoína.
Gravidade: Menor
Efeito da interação: toxicidade114 pelo cloranfenicol (vômitos126, hipotensão107, hipotermia131).
Medicamento: cloranfenicol.
Interação Medicamento-Alimento
Gravidade: Maior
Efeito da interação: aumento do risco de hepatotoxicidade129.
Alimento: álcool.
Interação Medicamento-Exame Laboratorial
Gravidade: Moderada
Efeito da interação: falso aumento dos níveis séricos de ácido úrico.
Exame Laboratorial: dosagem sérica de ácido úrico.
Gravidade: Menor
Efeito da interação: resultados falso-positivos do teste do ácido 5-hidroxindolacético urinário.
Exame Laboratorial: teste do ácido 5-hidroxindolacético urinário.
CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Os comprimidos de TANDRILAX são circulares, de cor alaranjada, biconvexo e com vinco em uma das faces e gravação do logo Aché na outra face132.
Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30º C). Proteger da luz e umidade. Desde que respeitados os cuidados de armazenamento, o medicamento apresenta uma validade de 36 meses a contar da data de sua fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
Como regra geral, a dose mínima diária recomendada é de um comprimido a cada 12 horas e a dose máxima de um comprimido a cada 8 horas, a duração do tratamento deve ser a critério médico. Aconselha-se individualizar a posologia do TANDRILAX, adaptando o quadro clínico, bem como a idade do paciente a suas condições gerais. Deverão ser administradas as mais baixas doses eficazes e, sempre que possível, a duração do tratamento não deverá ultrapassar 10 dias.
Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide "Precauções").
Os comprimidos do TANDRILAX deverão ser ingeridos inteiros (sem mastigar), junto a refeições, com auxílio de líquido.
Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.
REAÇÕES ADVERSAS
Reação muito comum (> 1/10): aumento das enzimas hepáticas133.
Reações comuns (> 1/100 e < 1/10): cefaleia10, tontura19, insônia, tremor, dor, hemorragia85 gastrintestinal, perfuração gastrintestinal, úlceras82 gastrintestinais, diarreia134, indigestão, náusea135, vômitos126, constipação136, flatulência, dor abdominal, pirose137, retenção de fluidos corpóreos, edema54, rash138, prurido139, edema54 facial, anemia140, distúrbios da coagulação63, broncoespasmo141, rinite81, zumbido, febre99, doença viral.
Reações incomuns (> 1/1.000 e < 1/100): hipertensão78, insuficiência cardíaca congestiva142, vertigem143, sonolência, agitação, depressão, irritabilidade, ansiedade, alopécia144, urticária80, dermatite145, eczema146.
Reações raras (> 1/10.000 e < 1/1.000): meningite asséptica147, convulsões, pancreatite148, hepatite fulminante149, insuficiência hepática58, depressão respiratória, pneumonia150, perda auditiva, agranulocitose151, anemia140 aplástica, anemia hemolítica152, reações anafilactoides, dermatite145 esfoliativa, eritema multiforme153, Síndrome96 Stevens- Johnson, necrólise epidérmica tóxica154.
Outras reações observadas sem frequência conhecida:
- Efeitos cardiovasculares: arritmia155 cardíaca, vasodilatação periférica (altas doses), infarto do miocárdio156, angina157, aumento do risco de eventos cardiovasculares, redução da perfusão esplâncnica (em neonatos158 prematuros), palpitações159, taquiarritmia160, alargamento do complexo QRS do eletrocardiograma161 (doses moderadas a altas), hipotensão107 ortostática, síncope162.
- Efeitos dermatológicos: pustulose exantematosa generalizada aguda, dermatite145 de contato, dermatite145 liquenoide, dermatose163 bolhosa linear, necrose164 de pele61, faceíte necrosante165.
- Efeitos metabólicos-endócrinos: acidose166, hipoglicemia116, hiperglicemia167, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia168, hipercalemia122 e hiponatremia169), redução de testosterona circulante, aumento da estrona, aumento das globulinas170 carreadoras de hormônios sexuais, rabdomiólise171, aumento da perda de massa óssea, hipotermia131.
- Efeitos hepato e gastrintestinais: aumento da atividade motora do cólon172, cirrose47 hepática68, fibrose173 hepática68, hepatotoxicidade129, doença inflamatória intestinal, ulceração90 colônica, constrição174 dos diafragmas intestinais, perda proteica, esofagite175, proctite176, enterocolite pseudomembranosa, melena177, icterícia100.
- Efeitos genito-reprodutivos: doença fibrocística das mamas178, redução das taxas de concepção179, aumento das taxas de gestações múltiplas (homens).
- Efeitos hematológicos: coagulação63 intravascular180 disseminada, meta-hemoglobinemia, porfiria76 aguda intermitente181.
- Efeitos infecciosos: sepse182.
- Efeitos imunológicos: anafilaxia183, reação de sensibilidade cruzada (meprobamato), reação de hipersensibilidade imune (quadriplegia, tontura19, ataxia184, diplopia185, confusão mental, desorientação, edema angioneurótico186 e choque anafilático187).
- Efeitos musculoesqueléticos: dorsalgia crônica, paralisia188 muscular, fasciculações189, destruição acetabular. Efeitos neurológicos: aumento da vigília, hemorragia85 cerebral, síndrome96 de abstinência, redução da capacidade cognitiva190, alucinações191, psicose192, drogadição, amnésia193, acidente vascular cerebral194, encefalite195, mioclonia196, parestesia197.
- Efeitos oftalmológicos: retinopatia, infiltrado de córnea198, visão199 borrada, conjuntivite200. Efeitos otorrinolaringológicos: alteração do timbre de voz.
- Efeitos renais: insuficiência renal115 aguda, síndrome nefrótica201, nefrotoxicidade123, necrose164 papilar, cistite202, disúria203, hematúria204, nefrite205 intersticial206, oligúria207, poliúria208, proteinúria209, angioedema210.
- Efeitos respiratórios: dispneia211, hiperventilação, taquipneia212, edema54 agudo15 de pulmões213, pneumonite214.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
SUPERDOSE
Os efeitos tóxicos do carisoprodol podem resultar em torpor215, coma216, choque217 e depressão respiratória, sendo indicadas as medidas gerais de tratamento sintomático218 e de suporte. É necessária a monitorização cuidadosa do débito urinário219. Os efeitos tóxicos podem surgir com a ingestão aguda de altas doses de carisoprodol ou em doses menores associadas a outras medicações depressoras do sistema nervoso central29. Um relato de caso utilizou flumazenil como antídoto220 na intoxicação aguda por carisoprodol, com bons resultados, baseado na sua ação nos receptores GABA27 com ação semelhante aos benzodiazepínicos. O tratamento de intoxicação aguda com agentes anti-inflamatórios não-esteroides, como o diclofenaco sódico, consiste essencialmente em medidas sintomáticas e de suporte. Diurese128 forçada pode, teoricamente, ser benéfica devido à excreção renal50 da droga. Diálise221 ou hemoperfusão são duvidosas na eliminação de agentes anti-reumáticos não-esteroides em decorrência de seu alto índice de ligação a proteínas46. As medidas terapêuticas a serem tomadas em casos de complicações decorrentes de superdosagem, tais como: hipotensão107, insuficiência renal115, convulsões, irritação gastrintestinal, depressão respiratória e hepatotoxicidade129 são o tratamento sintomático218 e de suporte.
O paracetamol em doses maciças pode causar hepatotoxicidade129, que pode não se manifestar até 48 a 72 horas após a ingestão. Intoxicações leves causam anorexia222, vômitos126, náuseas20 e desconforto gástrico. Intoxicações graves levam a falência hepática68, com coagulopatia e encefalopatia223 hepática68, icterícia100, coma216, hiperglicemia167 e acidose166 láctica224. Pode ocorrer lesão65 renal50 e cardiomiopatia. Na suspeita de superdosagem, proceder o esvaziamento gástrico por lavagem ou indução do vômito225. O uso de carvão ativado mostrou-se benéfico, reduzindo 30% a 50% da absorção do paracetamol, devendo ser usado apenas nos pacientes alertas e protegendo-se as vias aéreas. O antídoto220 para a superdosagem de paracetamol é a acetilcisteína226 que deve ser administrada o mais precocemente possível e dentro do período de até 10 horas da ingestão da dose excessiva para maior eficácia. Considerar hemodiálise71 em casos selecionados.
Os efeitos tóxicos da cafeína, primordialmente, excitação do SNC227, taquicardia228 e extra-sístoles229, só ocorrem em dosagens extremamente elevadas, assim a possibilidade de toxicidade114 significativa, devido a este componente do TANDRILAX é muito improvável. Intoxicações leves a moderadas apresentam-se com sintomas16 de anorexia222, tremores, náuseas20, vômitos126, estado de alerta e taquicardia228, e respondem a infusão de volume e terapia antiemética. Intoxicações graves podem causar hipocalemia168, hiperglicemia167, acidose metabólica230, rabdomiólise171, hipotensão107, confusão, convulsões, taquicardia228 e arritmias127 não fatais. Convulsões e agitação devem ser tratadas com benzodiazepínico, fenobarbital ou propofol, deve-se monitorar e corrigir distúrbios eletrolíticos (hipocalemia168) e tratar taquiarritmias231 com beta-bloqueadores. Não há antídoto220 específico para a cafeína.
DIZERES LEGAIS
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
MS 1.0573.0055
Farmacêutica Responsável: Gabriela Mallmann
CRF-SP nº 30.138
Fabricado por:
Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.
Guarulhos - SP
Registrado por:
Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.
Av. Brigadeiro Faria Lima, 201 - 20º andar
São Paulo - SP
CNPJ 60.659.463/0029-92
Indústria Brasileira
SAC 0800 701 6900
