Vivencia Patch

(Bula do profissional de saúde)

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Vivencia Patch
rivastigmina
Adesivos transdérmicos

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:

Adesivos transdérmicos 5 cm², 10 cm² e 15 cm²
Embalagens contendo 7, 15 ou 30 adesivos

USO TRANSDÉRMICO
USO ADULTO

COMPOSIÇÃO:

Cada adesivo transdérmico de 5 cm² de Vivencia Patch contém 9 mg de rivastigmina, cujo percentual de liberação é de 4,6 mg/24 h.

Cada adesivo transdérmico de 10 cm² de Vivencia Patch contém 18 mg de rivastigmina, cujo percentual de liberação é de 9,5 mg/24 h.

Cada adesivo transdérmico de 15 cm² de Vivencia Patch contém 27 mg de rivastigmina, cujo percentual de liberação é de 13,3 mg/24 h.

Excipientes: acrilato de etil-hexila, acrilato de metila, ácido acrílico, metacrilato de butila, metacrilato de metila e sílica metilada trimetilada.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE¹

INDICAÇÕES

Tratamento de pacientes com demência² leve a moderadamente grave do tipo Alzheimer³, também conhecida como doença de Alzheimer⁴ provável ou doença de Alzheimer⁴.

Tratamento de pacientes com demência² leve a moderadamente grave associada à doença de Parkinson⁵.

RESULTADOS DE EFICÁCIA

Estudos clínicos na doença de Alzheimer⁴

A eficácia da rivastigmina adesivos transdérmicos 10 e 15 cm2 em pacientes com demência² leve a moderadamente grave do tipo Alzheimer³ foi demonstrada em um estudo duplo-cego⁶, placebo⁷ controlado de 24 semanas e na sua fase aberta de extensão e um estudo comparativo, duplo-cego, ativo de 48 semanas.

Demência² leve a moderada de Alzheimer³ Estudos controlados de 24 semanas

Os pacientes envolvidos em um estudo placebo⁷ controlado tiveram um MEEM (Mini Exame do Estado Mental) de 10 - 20. A eficácia foi estabelecida através do uso de instrumentos independentes de avaliação e de domínio específico, os quais foram aplicados a intervalos regulares durante o período de 24 semanas de tratamento. Isso inclui o ADAS-Cog (uma medida de cognição⁸ baseada no desempenho), o ADCS-CGIC (uma avaliação global compreensiva do paciente pelo médico envolvendo os dados do cuidador) e o ADCS-ADL (uma avaliação medida pelo cuidador sobre as atividades do cotidiano incluindo higiene pessoal, alimentação, vestir-se, tarefas domésticas tais como compras, retenção da habilidade para se orientar no ambiente tão bem quanto o envolvimento em atividades relacionadas a finanças). Os resultados de 24 semanas para os três instrumentos de avaliação estão resumidos na Tabela 1^1,2,3.

Tabela 1: Resultados de 24 semanas para as três ferramentas de avaliação em pacientes com demência² por doença de Alzheimer⁴ leve a moderada

* p ≤ 0,05 vs placebo⁷
ITT: Intent-To-Treat; LOCF: Last Observation Carried Forward.
¹ Baseado em ANCOVA com o tratamento e o país como fatores e o valor de linha de base como uma covariante. As alterações negativas do ADAS-Cog indicam melhora. As alterações positivas do ADCS-ADL indicam melhora.
² Baseado no teste CMH (teste van Elteren) por país. As pontuações ADCS-CGIC < 4 indicam melhora.

Os resultados para respostas clinicamente relevantes do estudo de 24 semanas são apresentados na Tabela 2. Evoluções clinicamente relevantes foram definidas a priori como: melhora de pelo menos 4 pontos no ADAS-Cog, ausência de piora no ADCS-CGIC e ausência de piora no ADCS-ADL ^1,2.

Tabela 2: Resultados para respostas clinicamente relevantes do estudo placebo⁷ controlado de 24 semanas em pacientes com demência² por doença de Alzheimer⁴ leve a moderada

* p < 0,05, ** p < 0,01 vs placebo⁷

Resultados similares foram observados com rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm² em estudos controlados realizados separadamente em pacientes chineses e japoneses, com demência² de Alzheimer³ leve a moderadamente grave.

Estudo comparativo ativo controlado de 48 semanas⁴

Pacientes envolvidos no estudo comparativo ativo controlado, tinham uma linha de base inicial de pontuação MEEM (Mini Exame do Estado Mental) de 10-24. O estudo foi desenhado para comparar a eficácia de rivastigmina adesivos transdérmicos 15 cm² vs rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm² durante uma fase de tratamento duplo-cego de 48 semanas em pacientes com demência² por doença de Alzheimer⁴, que demonstrou declínio funcional e cognitivo⁹ após as 24-48 iniciais do tratamento de fase aberta, enquanto manteve a dose de rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm². O declínio funcional foi avaliado pelo investigador e o declínio cognitivo⁹ foi definido como uma diminuição na pontuação no MEEM > 2 pontos em relação à visita anterior ou um decréscimo ≥ 3 pontos da linha de base. A eficácia foi estabelecida pelo uso independente, ferramentas de domínio específico de avaliação que foram aplicadas em intervalos regulares durante o período de tratamento de 48 semanas. Estas incluem a ADAS-Cog (uma medida de desempenho baseada em cognição⁸) e a ADCS-ADL instrumental (uma subescala das atividades ADCS-ADL de escala da vida diária que avalia as atividades instrumentais que são pensadas para envolver as mais complexas atividades cognitivas que representam clinicamente significativas atividades funcionais da vida diária, que incluem manutenção financeira, preparação de refeições, compras, capacidade de orientar-se ao ambiente, capacidade de serem deixados sozinhos, etc)⁴. Os resultados de 48 semanas para as duas ferramentas de avaliação estão resumidos na Tabela 3.

Tabela 3: Alteração média nas pontuações de ADAS-Cog e ADCS-IADL da linha de base duplo-cego ao longo do tempo em pacientes com demência² por doença de Alzheimer⁴ leve a moderada.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE¹

INDICAÇÕES

Tratamento de pacientes com demência² leve a moderadamente grave do tipo Alzheimer³, também conhecida como doença de Alzheimer⁴ provável ou doença de Alzheimer⁴.

Tratamento de pacientes com demência² leve a moderadamente grave associada à doença de Parkinson⁵.

RESULTADOS DE EFICÁCIA

Estudos clínicos na doença de Alzheimer⁴

A eficácia da rivastigmina adesivos transdérmicos 10 e 15 cm2 em pacientes com demência² leve a moderadamente grave do tipo Alzheimer³ foi demonstrada em um estudo duplo-cego⁶, placebo⁷ controlado de 24 semanas e na sua fase aberta de extensão e um estudo comparativo, duplo-cego, ativo de 48 semanas.

Demência² leve a moderada de Alzheimer³ Estudos controlados de 24 semanas

Os pacientes envolvidos em um estudo placebo⁷ controlado tiveram um MEEM (Mini Exame do Estado Mental) de 10 - 20. A eficácia foi estabelecida através do uso de instrumentos independentes de avaliação e de domínio específico, os quais foram aplicados a intervalos regulares durante o período de 24 semanas de tratamento. Isso inclui o ADAS-Cog (uma medida de cognição⁸ baseada no desempenho), o ADCS-CGIC (uma avaliação global compreensiva do paciente pelo médico envolvendo os dados do cuidador) e o ADCS-ADL (uma avaliação medida pelo cuidador sobre as atividades do cotidiano incluindo higiene pessoal, alimentação, vestir-se, tarefas domésticas tais como compras, retenção da habilidade para se orientar no ambiente tão bem quanto o envolvimento em atividades relacionadas a finanças). Os resultados de 24 semanas para os três instrumentos de avaliação estão resumidos na Tabela 1^1,2,3.

Tabela 1: Resultados de 24 semanas para as três ferramentas de avaliação em pacientes com demência² por doença de Alzheimer⁴ leve a moderada

* p ≤ 0,05 vs placebo⁷
ITT: Intent-To-Treat; LOCF: Last Observation Carried Forward.
¹ Baseado em ANCOVA com o tratamento e o país como fatores e o valor de linha de base como uma covariante. As alterações negativas do ADAS-Cog indicam melhora. As alterações positivas do ADCS-ADL indicam melhora.
² Baseado no teste CMH (teste van Elteren) por país. As pontuações ADCS-CGIC < 4 indicam melhora.

Os resultados para respostas clinicamente relevantes do estudo de 24 semanas são apresentados na Tabela 2. Evoluções clinicamente relevantes foram definidas a priori como: melhora de pelo menos 4 pontos no ADAS-Cog, ausência de piora no ADCS-CGIC e ausência de piora no ADCS-ADL ^1,2.

Tabela 2: Resultados para respostas clinicamente relevantes do estudo placebo⁷ controlado de 24 semanas em pacientes com demência² por doença de Alzheimer⁴ leve a moderada

* p < 0,05, ** p < 0,01 vs placebo⁷

Resultados similares foram observados com rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm² em estudos controlados realizados separadamente em pacientes chineses e japoneses, com demência² de Alzheimer³ leve a moderadamente grave.

Estudo comparativo ativo controlado de 48 semanas⁴

Pacientes envolvidos no estudo comparativo ativo controlado, tinham uma linha de base inicial de pontuação MEEM (Mini Exame do Estado Mental) de 10-24. O estudo foi desenhado para comparar a eficácia de rivastigmina adesivos transdérmicos 15 cm² vs rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm² durante uma fase de tratamento duplo-cego de 48 semanas em pacientes com demência² por doença de Alzheimer⁴, que demonstrou declínio funcional e cognitivo⁹ após as 24-48 iniciais do tratamento de fase aberta, enquanto manteve a dose de rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm². O declínio funcional foi avaliado pelo investigador e o declínio cognitivo⁹ foi definido como uma diminuição na pontuação no MEEM > 2 pontos em relação à visita anterior ou um decréscimo ≥ 3 pontos da linha de base. A eficácia foi estabelecida pelo uso independente, ferramentas de domínio específico de avaliação que foram aplicadas em intervalos regulares durante o período de tratamento de 48 semanas. Estas incluem a ADAS-Cog (uma medida de desempenho baseada em cognição⁸) e a ADCS-ADL instrumental (uma subescala das atividades ADCS-ADL de escala da vida diária que avalia as atividades instrumentais que são pensadas para envolver as mais complexas atividades cognitivas que representam clinicamente significativas atividades funcionais da vida diária, que incluem manutenção financeira, preparação de refeições, compras, capacidade de orientar-se ao ambiente, capacidade de serem deixados sozinhos, etc)⁴. Os resultados de 48 semanas para as duas ferramentas de avaliação estão resumidos na Tabela 3.

Tabela 3: Alteração média nas pontuações de ADAS-Cog e ADCS-IADL da linha de base duplo-cego ao longo do tempo em pacientes com demência² por doença de Alzheimer⁴ leve a moderada.

ANCOVA - análise de covariância, IC - intervalo de confiança, DB - duplo-cego.
DLSM - diferença nos valores mínimos, LOCF - última observação levada adiante.
Pontuações ADAS-Cog: A diferença negativa em DLSM indica uma maior melhoria com rivastigmina adesivos transdérmicos 15 cm2 em comparação com rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm2.
Pontuações ADCS-IADL: A diferença positiva na DLSM indica uma maior melhoria com rivastigmina adesivos transdérmicos 15 cm2 em comparação com rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm2.
n é o número de pacientes com uma avaliação no início do estudo e a visita correspondente.
A DLSM, IC 95%, e valor de p são baseados em um modelo de ANCOVA ajustado para o país e de base.
* p < 0,05.

Demência² associada à doença de Parkinson⁵

A eficácia e segurança da rivastigmina em pacientes portadores de demência² associada à doença de Parkinson⁵ têm sido demonstradas com rivastigmina cápsulas, porém não foram conduzidos estudos com rivastigmina adesivos transdérmicos.

Dados farmacocinéticos modelados de um estudo conduzido com os adesivos transdérmicos de rivastigmina, em pacientes com a doença de Alzheimer⁴, demonstrou que a exposição diária total (AUC¹⁰) de rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm² é aproximadamente equivalente à exposição obtida com a cápsula de 6 mg duas vezes ao dia. A dose de rivastigmina cápsulas 6 mg duas vezes ao dia é a maior dose usada em pacientes portadores de demência² associada à doença de Parkinson⁵. A dose média diária de manutenção com cápsulas que oferece eficácia superior comparada ao placebo⁷ em ADAS-Cog e ADCS-CGIC foi de 8,7 mg de rivastigmina. Esta evidência suporta o uso de rivastigmina adesivos transdérmicos em pacientes portadores de demência² associada à doença de Parkinson⁵.

Referências Bibliográficas

1. [Zechner S, Bernhard G] A 24-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo⁷ and active-controlled, parallel-group evaluation of the efficacy, safety and tolerability of the once-daily Exelon® patch formulation in patients with probable Alzheimer’s disease (MMSE 10-20), Novartis Pharma AG. Basel, Switzerland. 19 Jun 06.
2. [Tekin S, Nagel J, Quarg P] Clinical Overview in Alzheimer’s Disease and Dementia associated with Parkinson’s Disease patch. 08 Aug 06.
3. Exelon /Prometax (rivastigmine). 2.5 Clinical Overview. Rationale for changes to Core Data Sheet (CDS) / Product Information – Addition of new clinical data from Study D2344 (China), Study D1301 (Japan) and Study DUS44 extension – sections Clinical and ADR. Novartis. 6-May-2014.
4. Exelon/Prometax (rivastigmine). 2.5 Clinical Overview. Rationale for changes to Core Data Sheet (CDS) / Exelon Patch 15 in patients with Alzheimer’s dementia. Novartis. 8-Nov-2011.
5. Exelon/Prometax (rivastigmine). 2.5 Clinical Overview. Rationale for changes to Core Data Sheet (CDS) / Exelon capsule and patch in dementia associated with Parkinson’s disease. Novartis Pharma AG, 31-Mar-2011.
6. [Kuhl DE, Minoshima S, Fessler JÁ et. al. (1996)] In vivo mapping of cholinergic terminals in normal aging, Alzheimer’s disease, and Parkinson’s disease. Ann Neurol;40:399-410.
7. [Perry EK, Curtis M, Dick DJ et. al. (1985)] Cholinergic correlates of cognitive impairment in Parkinson's disease: comparisons with Alzheimer's disease. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry;48:413-421.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Mecanismo de ação/farmacodinâmica

Classe farmacoterapêutica: inibidor seletivo da colinesterase cerebral. Código ATC: N06DA03.

As alterações patológicas na doença de Alzheimer⁴ envolvem as vias neuronais colinérgicas¹¹ que se projetam da base do cérebro¹² anterior até o córtex cerebral e o hipocampo¹³. Essas vias estão envolvidas na atenção, no aprendizado, na memória e em outros processos cognitivos¹⁴. Acredita-se que a rivastigmina, um inibidor seletivo da acetil e butirilcolinesterase cerebral do tipo carbamato, facilita a neurotransmissão colinérgica¹⁵ pela diminuição da degradação da acetilcolina¹⁶ liberada por neurônios¹⁷ colinérgicos funcionalmente intactos. Dados de estudos com animais indicam que a rivastigmina aumenta seletivamente a disponibilidade de acetilcolina¹⁶ no córtex e no hipocampo¹³. Dessa forma, a rivastigmina pode apresentar um benefício nos déficits cognitivos¹⁴ mediados pelo sistema colinérgico¹⁸, associados à doença de Alzheimer⁴ e à doença de Parkinson⁵. Além disso, existem evidências de que a inibição da colinesterase poderia diminuir a formação de fragmentos¹⁹ da proteína amiloidogênica precursora de beta-amiloide (PAP) e, dessa forma, das placas²⁰ amiloides, que são uma das principais características patológicas da doença de Alzheimer⁴.

A rivastigmina interage com suas enzimas-alvo pela formação de uma ligação covalente que inativa temporariamente as enzimas. Em homens jovens e saudáveis, uma dose oral de 3,0 mg diminui a atividade da acetilcolinesterase (AChE) no líquido cefalorraquidiano²¹ em aproximadamente 40% dentro da primeira 1,5 hora após a administração. A atividade da enzima²² retorna aos níveis basais cerca de 9 horas após ter sido atingido o efeito inibitório máximo. A atividade da butirilcolinesterase (BuChE) no líquido cefalorraquidiano²¹ foi transitoriamente inibida e não foi muito diferente do valor basal após 3,6 horas em voluntários jovens e saudáveis. Em pacientes com a doença de Alzheimer⁴, a inibição da acetilcolinesterase no líquido cefalorraquidiano²¹ pela rivastigmina se mostrou dose-dependente até 6 mg administrados duas vezes ao dia, a maior dose testada. A inibição da atividade de BuChE no líquido cefalorraquidiano²¹ de pacientes com a doença de Alzheimer⁴ pela rivastigmina, foi similar àquela da AChE, com uma mudança, em relação ao valor basal de mais de 60% após a administração de 6 mg duas vezes ao dia. O efeito da rivastigmina na atividade da AChE e BuChE no líquido cefalorraquidiano²¹ foi mantido após 12 meses de administração, o mais longo período estudado. Foram encontradas correlações estatisticamente significantes entre o grau de inibição pela rivastigmina da AChE e BuChE no líquido cefalorraquidiano²¹ e alterações em uma medida composta do desempenho cognitivo²³ em pacientes com doença de Alzheimer⁴; entretanto, somente a inibição da BuChE no líquido cefalorraquidiano²¹ se correlacionou significativa e consistentemente com melhoras nos subtestes relacionados com a velocidade, atenção e memória.

Farmacocinética

Absorção

A absorção de rivastigmina adesivos transdérmicos é lenta. Após a primeira dose, concentrações detectáveis no plasma²⁴ são observadas após um intervalo de tempo de 0,5 – 1 hora. As concentrações, então, aumentam lentamente e tipicamente, após 8 horas, atingem níveis próximos ao máximo, apesar dos valores máximos (Cmáx) serem com frequência atingidos mais tarde (10 – 16 horas). Após o pico, as concentrações no plasma²⁴ diminuem lentamente pelo tempo restante do período de aplicação de 24 horas. Com a dose múltipla (tal como no estado de equilíbrio), após o adesivo anterior ter sido trocado pelo novo, as concentrações plasmáticas no início decrescem lentamente por aproximadamente 40 minutos em média, até a absorção da nova aplicação tornar-se mais rápida que a eliminação, e os níveis plasmáticos começarem a aumentar novamente e alcançar um novo pico em aproximadamente 8 horas. No estado de equilíbrio, níveis de depressão são aproximadamente 50% dos níveis de pico, ao contrário da dose oral, cujas concentrações caem para virtualmente zero entre as doses (vide as Figuras a seguir). Estes tempos das concentrações plasmáticas são observados com todas as concentrações (tamanhos) dos adesivos investigados, desde o adesivo de 5 cm² ao adesivo de 20 cm². Embora menos pronunciada que a formulação oral, a exposição à rivastigmina (Cmáx e AUC¹⁰) aumentou proporcionalmente com o aumento de doses do adesivo. O aumento na AUC¹⁰ de rivastigmina em relação à menor dose da rivastigmina adesivos transdérmicos de 5 cm² foi de 2,6; 4,9 e 7,8 vezes, para a rivastigmina adesivos transdérmicos de 10 cm², 15 cm² e 20 cm², respectivamente. O índice de flutuação (IF), isto é, uma medida da diferença relativa entre concentrações de pico e de depressão [(Cmáx – Cmín)/Cavg], estava na faixa de 0,57 a 0,77 para o adesivo, demonstrando assim uma flutuação muito menor entre as concentrações de pico e de depressão do que a formulação oral (IF = 3,96 a 6,24). Conforme determinado pela modelagem compartimental, a rivastigmina adesivos transdérmicos de 20 cm² exibiu exposição (AUC24h) em um paciente típico equivalente àquela que seria proporcionada por uma dose oral de cerca de 9 a 10 mg duas vezes ao dia (isto é, 18 a 20 mg/dia), enquanto que a rivastigmina adesivos transdérmicos de 10 cm² exibiu uma exposição equivalente àquela proporcionada por uma dose oral de cerca de 6 mg duas vezes ao dia (isto é, 12 mg/dia).

Figura 1: Concentrações plasmáticas de rivastigmina seguidas de 24 horas de aplicação do adesivo transdérmico

Figura 2: Concentrações plasmáticas de rivastigmina cápsulas, via oral, duas vezes ao dia

Em um estudo de dose simples que compara diretamente os adesivos com a forma oral, a variabilidade interindivíduos nos parâmetros farmacocinéticos da rivastigmina (ajustada para a dose/kg de peso corpóreo) foi de 43% (C_máx) e 49% (AUC¹⁰_0-24h) após o adesivo, versus 74% e 103%, respectivamente, após a cápsula oral. Similarmente, a variabilidade interindivíduos nos parâmetros farmacocinéticos de rivastigmina foi menor após o adesivo do que após a cápsula oral no estudo em estado de equilíbrio em pacientes portadores da doença de Alzheimer⁴ que receberam doses repetidas. A variabilidade interpacientes foi no máximo 45% (C_máx) e 43% (AUC¹⁰_0-24h) após o adesivo, enquanto que para a forma oral foi de 71% e 73%, respectivamente.

A relação entre a exposição do medicamento no estado de equilíbrio (rivastigmina e metabólito²⁵ NAP226-90) e o peso corporal foi observada nos pacientes com a doença de Alzheimer⁴. Em comparação aos pacientes com peso corporal de 65 kg, as concentrações da rivastigmina no estado de equilíbrio em pacientes com peso corporal de 35 kg seria aproximadamente o dobro, enquanto que para os pacientes com peso corporal de 100 kg, as concentrações seriam aproximadamente a metade. O efeito do peso corporal na exposição ao medicamento sugere especial atenção durante o aumento na titulação em pacientes com peso corporal muito baixo (veja “Posologia e modo de usar”).

A rivastigmina foi bem liberada do sistema transdérmico durante as 24 horas de aplicação com aproximadamente 50% da dose do medicamento liberada.

A área sob a curva (AUC¹⁰_∞) da rivastigmina (e metabólito²⁵ NAP226-90) foi maior quando o adesivo foi aplicado na parte superior das costas²⁶, no peito²⁷ ou no braço. Se nenhuma destas partes estiver disponível, pode-se aplicar no abdômen ou coxa²⁸, no entanto, o profissional deve ter em mente que a exposição plasmática de rivastigmina associada a estas partes é aproximadamente 20–30% mais baixa.

Não há acúmulo relevante de rivastigmina ou metabólito²⁵ NAP226-90 no plasma²⁴ em pacientes com a doença de Alzheimer⁴, exceto no tratamento com adesivo, no qual os níveis plasmáticos no segundo dia foram maiores do que no primeiro.

O perfil farmacocinético dos adesivos transdérmicos de rivastigmina foi comparável em pacientes com doença de Alzheimer⁴ e em pacientes com demência² associada à doença de Parkinson⁵.

Distribuição

A rivastigmina apresenta uma fraca ligação às proteínas²⁹ plasmáticas (aproximadamente 40%). Ela atravessa facilmente a barreira hematoencefálica e apresenta um volume aparente de distribuição na faixa de 1,8 - 2,7 L/kg.

Metabolismo³⁰

A rivastigmina é rápida e extensivamente metabolizada com uma meia-vida de eliminação aparente no plasma²⁴ de aproximadamente 3,4 horas após remoção do sistema transdérmico. A eliminação foi limitada pela absorção (cinética³¹ flip-flop), que explica o t_1/2 mais longo após administração transdérmica (3,4 h) versus oral ou i.v. (1,4 a 1,7 h). O metabolismo³⁰ é principalmente via hidrólise mediada pela colinesterase para o metabólito²⁵ descarbamilado. In vitro, esse metabólito²⁵ apresenta uma inibição mínima da acetilcolinesterase (<10%). Com base em estudos in vitro, não são esperadas interações medicamentosas farmacocinéticas com fármacos metabolizados pelas seguintes isoenzimas do citocromo: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 ou CYP2B6. Com base em evidência de estudos com animais, as isoenzimas principais do citocromo P450 estão minimamente envolvidas no metabolismo³⁰ da rivastigmina. A depuração plasmática total de rivastigmina foi de aproximadamente 130 litros/h após 0,2 mg de dose intravenosa e diminuiu para 70 litros/h após 2,7 mg de dose intravenosa, a qual é consistente com a farmacocinética não linear e proporcional da rivastigmina causada pela saturação da sua eliminação.

A taxa de AUC¹⁰_∞ do metabólito²⁵ ao precursor foi em torno de 0,7 após aplicação transdérmica versus 3,5 após administração oral, indicando que muito menos metabolismo³⁰ ocorreu após o tratamento transdérmico. Menos NAP226- 90 é formado após a aplicação do adesivo, presumivelmente por causa da ausência do metabolismo³⁰ pré-sistêmico³² (passagem hepática³³ inicial).

Eliminação

A rivastigmina inalterada é encontrada em pequenas quantidades na urina³⁴; a excreção renal³⁵ dos metabólitos³⁶ é a principal via de eliminação. Após a administração de ¹⁴C-rivastigmina, a eliminação renal³⁵ foi rápida e essencialmente completa (> 90%) em 24 horas. Menos de 1% da dose administrada é excretada nas fezes.

Populações especiais

Pacientes idosos: A idade não tem impacto na exposição à rivastigmina em pacientes portadores da doença de Alzheimer⁴ tratados com rivastigmina adesivos transdérmicos.

Pacientes com disfunção hepática³³: Nenhum estudo foi conduzido com rivastigmina adesivos transdérmicos em pacientes com disfunção hepática³³. Após administração oral, a C_máx de rivastigmina foi de aproximadamente 60% maior e a AUC¹⁰ de rivastigmina foi mais que duas vezes maiores em pacientes com disfunção hepática³³ leve à moderada do que em pacientes saudáveis. Após uma única dose oral de 3 mg ou doses múltiplas orais de 6 mg duas vezes ao dia, o clearance (depuração) oral médio da rivastigmina foi de aproximadamente 60-65% mais baixo em pacientes (n = 10, biópsia³⁷ comprovada) com insuficiência hepática³⁸ leve (n = 7, Child-Pugh 5-6) e moderada (n = 3, Child-Pugh 7-9) do que em indivíduos saudáveis (n = 10). Estas alterações farmacocinéticas não tiveram efeito sobre a incidência³⁹ ou gravidade das reações adversas (vide “Posologia e modo de usar” e “Advertências e precauções”).

Pacientes com disfunção renal³⁵: Nenhum estudo foi conduzido com rivastigmina adesivos transdérmicos em pacientes com disfunção renal³⁵. Com base na análise da população, o clearance (depuração) da creatinina⁴⁰ não apresentou qualquer efeito claro sobre as concentrações da rivastigmina ou de seu metabólito²⁵ no estado de equilíbrio. Não é necessário ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal⁴¹ (vide “Posologia e modo de usar”).

Dados de segurança pré-clínicos

Toxicidade⁴² aguda: Os valores de DL₅₀ oral estimados em camundongos foram de 5,6 mg/kg (machos) e de 13,8 mg/kg (fêmeas). Os valores de DL₅₀ oral em ratos foram de 8,1 mg/kg (machos) e de 13,8 mg/kg (fêmeas).

Toxicidade⁴² de dose múltipla: Estudos de toxicidade⁴² de dose múltipla oral e tópica em camundongos, ratos, coelhos, cães e porcos mostraram apenas efeitos associados com uma exagerada ação farmacológica. Não foi observada toxicidade⁴² em órgão-alvo. Dose oral e tópica em estudos com animais foi limitada devido à sensibilidade dos modelos animais utilizados.

Mutagenicidade

A rivastigmina não se apresentou mutagênica em testes de mutação genética⁴³, testes de dano de DNA primário nem em alterações cromossômicas in vivo. Em testes de alterações cromossômicas in vitro, um pequeno aumento no número de células⁴⁴ portadoras de aberrações cromossômicas ocorreu com concentrações muito elevadas. Entretanto, como não há evidência de atividade clastogênica nos testes in vivo de aberração cromossômica mais relevante, é mais provável que os resultados in vitro tenham configurado observações falso-positivas. Além disso, o principal metabólito²⁵ NAP226-90 não induziu aberrações cromossômicas estruturais em um estudo in vitro, indicando que o composto não tem potencial genotóxico

Carcinogenicidade

Não foi observada evidência de carcinogenicidade em estudos com administração oral e tópica em camundongos e estudo de administração oral em ratos com a dose máxima tolerada. A exposição da rivastigmina e seus metabólitos³⁶ foi aproximadamente equivalente à exposição em humanos com as maiores doses de rivastigmina de cápsulas e adesivos.

Toxicidade⁴² reprodutiva

Estudos de administração oral em ratas e coelhas prenhas com níveis de dose de até 2,3 mg/kg/dia não demonstraram indicações de potencial teratogênico⁴⁵ relacionados à rivastigmina. Da mesma forma, não foi demonstrada evidência de efeitos adversos da rivastigmina na fertilidade, função reprodutiva ou crescimento intraútero ou pós-natal em ratos que receberam níveis de dose de até 1,1 mg/kg/dia (vide “Mulheres com potencial para engravidar, gravidez⁴⁶, lactação⁴⁷ e fertilidade”). Estudos específicos com sistemas transdérmicos em animais prenhas não foram conduzidos.

Tolerância local

Os adesivos de rivastigmina não foram fototóxicos e considerados como sendo não sensibilizador. Em alguns outros estudos de toxicidade⁴² dérmica, um leve efeito de irritação na pele⁴⁸ dos animais de laboratório, incluindo controles, foi observado. Isso pode indicar um potencial da rivastigmina adesivos transdérmicos em induzir leve eritema⁴⁹ nos pacientes. Uma potencial irritação leve da rivastigmina nos olhos⁵⁰/mucosa⁵¹ foi identificada em um estudo em coelhos (vide “Posologia e modo de usar - Importantes instruções de administração (pacientes e cuidadores devem ser instruídos)”.

CONTRAINDICAÇÕES

O uso de rivastigmina adesivos transdérmicos é contraindicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade à rivastigmina, a outros derivados do carbamato ou a qualquer excipiente da fórmula (vide “Composição - Excipientes”).

História prévia de reações no local de aplicação de dermatite⁵² alérgica de contato com rivastigmina através do sistema transdérmico (vide “Advertências e precauções).

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Uso incorreto do medicamento e erros de dosagem resultando em superdose

O uso incorreto do medicamento e erros de dosagem com rivastigmina adesivos transdérmicos resultaram em reações adversas graves. Em alguns casos foi necessária a hospitalização, e raramente conduziram à morte (vide “Superdose”). A maioria dos casos de uso incorreto do medicamento e erros de dosagem envolveu a não remoção do adesivo antigo, quando colocado um novo e o uso de múltiplos adesivos de uma vez. Os pacientes e seus cuidadores devem ser orientados sobre as importantes instruções de administração para rivastigmina adesivos transdérmicos (vide “Posologia e modo de usar”).

Doenças gastrintestinais

A incidência³⁹ e gravidade das reações adversas geralmente aumentam com o aumento de doses, particularmente na troca de dose. Se o tratamento for interrompido por três dias, o tratamento deve ser reiniciado com rivastigmina adesivos transdérmicos 5 cm².

Transtornos gastrintestinais tais como náusea⁵³, vômito⁵⁴ e diarreia⁵⁵ podem ocorrer no início do tratamento e/ou no aumento de dose. Eles podem ser amenizados com a redução da dose. Em alguns casos, o uso de rivastigmina adesivos transdérmicos foi descontinuado. Pacientes que apresentam sinais⁵⁶ ou sintomas⁵⁷ de desidratação⁵⁸ resultante de vômitos⁵⁹ ou diarreia⁵⁵ prolongada podem ser controlados com hidratação i.v. e redução da dose ou descontinuação, se reconhecidos e tratados prontamente. A desidratação⁵⁸ pode estar associada a resultados graves (vide “Reações adversas”).

Perda de peso

Pacientes portadores da doença de Alzheimer⁴ podem perder peso durante o tratamento com inibidores da colinesterase, incluindo a rivastigmina. O peso dos pacientes deve ser monitorado durante a terapia com rivastigmina adesivos transdérmicos.

Outras reações adversas do aumento da atividade colinérgica¹⁵

Assim como outras substâncias colinérgicas¹¹, deve-se ter cuidado ao utilizar rivastigmina adesivos transdérmicos:

• Em pacientes com doença do nódulo sinusal⁶⁰ ou defeitos na condução (bloqueio sinoatrial, bloqueio atrioventricular) (vide “Reações adversas”);
• Em pacientes com úlceras⁶¹ gástrica ou duodenal ativas ou pacientes pré-dispostos a estas condições, pois a secreção ácido- gástrica pode ser aumentada;
• Em pacientes pré-dispostos a obstrução urinária e convulsões, pois os agentes colinomiméticos podem induzir ou exacerbar estas patologias;
• Em pacientes com história de asma⁶² ou doença pulmonar obstrutiva.

Como com outros colinomiméticos, a rivastigmina pode induzir ou exacerbar sintomas⁵⁷ extrapiramidais. Em pacientes com demência² associada à doença de Parkinson⁵ que estavam sendo tratados com rivastigmina cápsulas, foi observada piora dos sintomas⁵⁷ parkinsonianos, particularmente o tremor. Tais reações adversas podem também ocorrer com rivastigmina adesivos transdérmicos, particularmente com rivastigmina adesivos transdérmicos 15 cm² e rivastigmina adesivos transdérmicos 20 cm² que proporcionam maior exposição (AUC¹⁰) que aquela atingida pela administração de rivastigmina cápsulas de 6 mg, duas vezes ao dia.

Reações no local de aplicação e reações cutâneas⁶³

Reações cutâneas⁶³ no local da aplicação podem ocorrer com rivastigmina adesivos transdérmicos e são geralmente de intensidade leve ou moderada (vide “Reações adversas”). Estas reações não são em si uma indicação de sensibilização. Entretanto, o uso de rivastigmina patch pode levar a dermatite⁵² de contato alérgica.

Deve-se suspeitar de dermatite⁵² de contato alérgica se as reações no local de aplicação se espalharam além do tamanho do adesivo, se houver evidência de uma reação mais intensa no local (por exemplo, eritema⁴⁹ aumentando, edema⁶⁴, pápulas⁶⁵, vesículas⁶⁶) e se os sintomas⁵⁷ não melhoram significativamente dentro de 48 horas após a remoção do patch. Nestes casos, o tratamento deve ser descontinuado (vide “Contraindicações”).

Em pacientes que desenvolvem reações no local de aplicação sugestivas de dermatite⁵² de contato alérgica a rivastigmina adesivos transdérmicos e que continuam precisando de rivastigmina, o tratamento deve ser transferido para a rivastigmina oral somente após testes de alergia⁶⁷ negativa e sob rigorosa supervisão médica. É possível que alguns pacientes sensibilizados à rivastigmina por exposição ao adesivo não consigam utilizar a rivastigmina em qualquer forma.

Houve relatos de pós-comercialização isolados de pacientes com dermatites alérgicas (disseminada) quando a rivastigmina foi administrada, independentemente da via de administração (oral, transdérmica). Nestes casos, o tratamento deve ser descontinuado (vide “Contraindicações”). Pacientes e cuidadores devem ser instruídos.

Populações especiais

• Pacientes com peso corporal abaixo de 50 kg podem apresentar mais reações adversas e podem ser mais propícios a descontinuar o tratamento por causa destas reações adversas. Cuidadosamente titular e monitorar estes pacientes para as reações adversas (por exemplo, náusea⁵³ ou vômito⁵⁴ excessivo) e considerar a redução da dose se as reações adversas ocorrerem (vide “Posologia e modo de usar”);
• Disfunção hepática³³: pacientes com disfunção hepática³³ clinicamente significativa podem apresentar mais reações adversas. Deve-se seguir rigorosamente as recomendações de posologia na titulação, de acordo com a tolerabilidade individual. Pacientes com insuficiência hepática³⁸ grave não foram estudados. Deve-se ter cuidado especial na titulação destes pacientes (vide “Posologia e modo de usar” e “Características farmacológicas – Farmacocinética”).

Mulheres com potencial para engravidar, gravidez⁴⁶, lactação⁴⁷ e fertilidade

Mulheres com potencial para engravidar

Não há informações disponíveis sobre os efeitos da rivastigmina em mulheres em idade fértil.

Gravidez⁴⁶

Em animais prenhas, a rivastigmina e/ou seus metabólitos³⁶ atravessaram a placenta. Não se sabe se isto ocorre em seres humanos. Em estudos com animais, a rivastigmina não se mostrou teratogênica⁶⁸. Entretanto, a segurança de rivastigmina na gravidez⁴⁶ humana não foi estabelecida e o mesmo deve ser utilizado em mulheres grávidas apenas se o benefício potencial for superior ao possível risco ao feto⁶⁹.

Este medicamento pertence à categoria B de risco na gravidez⁴⁶.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Fertilidade

Em ratos machos e fêmeas, não foram observadas reações adversas da rivastigmina na fertilidade ou desempenho reprodutivo na geração dos pais ou nos filhos (vide “Dados de segurança pré-clínicos”). Não há informações disponíveis sobre os efeitos da rivastigmina na fertilidade humana.

Lactação⁴⁷

Em animais, a rivastigmina e/ou seus metabólitos³⁶ foram excretados no leite materno. Não se sabe se rivastigmina é excretada no leite materno humano e, portanto, pacientes que utilizam rivastigmina não devem amamentar.

Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas

A demência² associada à doença de Alzheimer⁴ e de Parkinson pode causar comprometimento gradual sobre a habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas. A rivastigmina pode induzir tontura⁷⁰ e sonolência, principalmente no início do tratamento ou no aumento de dose. Portanto, em pacientes com demência² tratados com rivastigmina, a habilidade de continuar a dirigir veículos e/ou operar máquinas complexas deve ser rotineiramente avaliada pelo médico.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Estudos específicos com rivastigmina adesivos transdérmicos não foram realizados.

A rivastigmina é metabolizada principalmente pela hidrólise por esterases. Um metabolismo³⁰ mínimo ocorre através da maioria das isoenzimas do citocromo P450. Dessa forma, não são previstas interações farmacocinéticas com outros fármacos metabolizados por essas enzimas.

Interações antecipadas, resultando em uso concomitante não recomendado

metoclopramida

Considerando a possibilidade de um efeito extrapiramidal aditivo não é recomendado o uso concomitante de metoclopramida e rivastigmina.

Medicamentos que agem no sistema colinérgico¹⁸

Tendo em vista seus efeitos farmacodinâmicos, a rivastigmina não deve ser administrada concomitantemente com outros medicamentos colinomiméticos devido ao possível efeito aditivo. A rivastigmina também pode interferir com a atividade de medicamentos anticolinérgicos (por exemplo, a oxibutinina, tolterodina).

Relaxantes musculares do tipo succinilcolina

Como um inibidor de colinesterase, a rivastigmina pode potencializar os efeitos relaxantes musculares do tipo succinilcolina durante a anestesia⁷¹.

Interações observadas a serem consideradas

- Betabloqueadores

Efeitos aditivos que levam à bradicardia⁷² (que pode resultar em síncope⁷³) foram relatados com o uso combinado de vários betabloqueadores (incluindo atenolol) e rivastigmina. Espera-se que os betabloqueadores cardioseletivos sejam associados ao maior risco, mas relatos também foram recebidos em pacientes com outros betabloqueadores.

Interação com a nicotina

A análise farmacocinética da população mostrou que o uso de nicotina aumenta o clearance (depuração) oral da rivastigmina em 23% em pacientes com demência² de Alzheimer³ (n = 75 fumantes e 549 não fumantes), após doses orais de até 12 mg/dia de cápsulas de rivastigmina.

Interações com medicamentos geralmente usados concomitantemente

Não foram observadas interações farmacocinéticas entre a rivastigmina e digoxina, varfarina, diazepam ou fluoxetina em estudos com voluntários sadios. O aumento no tempo de protrombina⁷⁴ induzido pela varfarina não é afetado pela administração de rivastigmina. Não foram observados efeitos desfavoráveis na condução cardíaca após a administração concomitante de digoxina e rivastigmina.

A administração concomitante de rivastigmina com medicamentos prescritos comumente, tais como antiácidos⁷⁵, antieméticos⁷⁶, antidiabéticos, anti-hipertensivos de ação central, bloqueadores de canal de cálcio, drogas inotrópicas, antianginosos, anti- inflamatórios não esteroidais, estrógenos, analgésicos⁷⁷, benzodiazepínicos e anti-histamínicos, não foi associada às alterações na cinética³¹ de rivastigmina nem ao aumento do risco de efeitos desfavoráveis clinicamente relevantes.

CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

Cuidados de conservação

Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteger da luz e umidade.

É necessário manter o produto protegido da luz a partir da retirada da embalagem original, durante todo o período de utilização. A região do corpo na qual o produto estiver aplicado não deve ser exposta à luz.‌

Desde que respeitados os cuidados de armazenamento, o medicamento apresenta uma validade de 24 meses a contar da data de sua fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original. Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Características físicas e organolépticas do produto

Vivencia Patch 9 mg (4,6 mg/24h): adesivo de dupla camada, película de suporte em forma de círculo, branco e translúcido com 5 cm² de área e filme de forro retangular com gravação em relevo.

Vivencia Patch 18 mg (9,5 mg/24h): adesivo de dupla camada, película de suporte em forma de círculo, branco e translúcido com 10 cm² de área e filme de forro retangular com gravação em relevo.

Vivencia Patch 27 mg (13,3 mg/24h): adesivo de dupla camada, película de suporte em forma de círculo, branco e translúcido com 15 cm² de área e filme de forro retangular com gravação em relevo.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

POSOLOGIA E MODO DE USAR

Método de administração

Os adesivos transdérmicos devem ser aplicados uma vez ao dia sobre a pele⁴⁸ limpa, seca, sem pelos, intacta, nas partes superior ou inferior das costas²⁶, no braço ou peito²⁷, em lugares que não sofrerão atritos com roupas apertadas. O adesivo deve ser substituído por um novo após 24 horas.

Importantes instruções de administração (pacientes e cuidadores devem ser instruídos)

• O adesivo do dia anterior deve ser removido antes de se aplicar um novo;
• O adesivo deve ser substituído por um novo após 24 horas. Somente um adesivo deve ser usado de cada vez (vide “Advertências e precauções” e “Superdose”);
• O adesivo não deve ser aplicado em locais da pele⁴⁸ que estejam vermelhos, irritados ou cortados. Recomenda-se alterar o local de aplicação diariamente para evitar uma potencial irritação cutânea⁷⁸, embora adesivos consecutivos possam ser aplicados no mesmo local anatômico (por exemplo, em outro ponto na parte superior das costas²⁶). Não utilize um novo adesivo exatamente no mesmo local da pele⁴⁸ no prazo de 14 dias, a fim de minimizar o potencial de irritação cutânea⁷⁸;
• O adesivo deve ser pressionado firmemente por pelo menos 30 segundos usando a palma da mão⁷⁹ até que esteja bem colado;
• Se o adesivo cair, um novo deve ser aplicado durante o resto do dia, então ele deve ser substituído no horário habitual do dia seguinte;
• O adesivo pode ser usado em situações do dia a dia, inclusive no banho e nos dias de calor;
• O adesivo não deve ser exposto a qualquer fonte de calor externo (por exemplo luz solar excessiva, saunas) por longos períodos de tempo;
• O adesivo não deve ser cortado em pedaços;
• Após a remoção do adesivo de rivastigmina, este deve ser dobrado na metade com a parte aderente para dentro e deve ser pressionado. O adesivo usado deve ser retornado ao sachê original e descartado de forma segura, fora do alcance das crianças. Devem ser lavadas as mãos⁸⁰ com água e sabão após a remoção do adesivo. Em caso de contato com os olhos⁵⁰ ou se os olhos⁵⁰ se tornarem vermelhos depois de manusear o adesivo, estes devem ser lavados imediata e abundantemente com água abundante e deve ser procurado um médico se os sintomas⁵⁷ não forem resolvidos.

Posologia

Dose inicial

O tratamento é iniciado com rivastigmina adesivos transdérmicos 5 cm², uma vez ao dia.

Após no mínimo quatro semanas de tratamento, se bem tolerado, esta dose deve ser aumentada para rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm², que é a dose efetiva recomendada.

Dose de manutenção

Rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm² é recomendado como dose diária de manutenção, a qual pode ser continuada enquanto os efeitos benéficos estiverem presentes.

Respostas individuais à rivastigmina podem variar e alguns pacientes podem ter efeitos benéficos adicionais com doses mais altas. Aumentos subsequentes para rivastigmina adesivos transdérmicos 15 cm² devem ser sempre baseados na boa tolerabilidade da dose atual, e devem ser considerados somente após um mínimo de quatro semanas de tratamento com cada nível de dose.

Interrupção do tratamento

• O tratamento deve ser temporariamente interrompido, se reações adversas gastrintestinais e/ou piora dos sintomas⁵⁷ extrapiramidais existentes (por ex.: tremor) forem observadas, até que estas reações sejam solucionadas. O tratamento com adesivo pode ser reiniciado com a mesma dose, se este não estiver sido interrompido por mais do que três dias. Caso contrário, o tratamento deve ser reiniciado com rivastigmina adesivos transdérmicos 5 cm²;
• Se os efeitos adversos persistirem na retomada da terapia, a dose deve ser temporariamente reduzida para a anterior melhor tolerada pelo paciente.

Transferência de pacientes em tratamento com cápsulas ou solução oral para o tratamento com adesivos

Pacientes tratados com rivastigmina cápsulas ou solução oral podem ser transferidos para rivastigmina adesivos transdérmicos, conforme segue:

• Um paciente que está recebendo uma dose < 6 mg/dia de rivastigmina via oral, pode ser transferido para rivastigmina adesivos transdérmicos 5 cm²;
• Um paciente que está recebendo uma dose de 6 a 12 mg/dia de rivastigmina via oral, pode ser diretamente transferido para rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm².

É recomendado que a aplicação do primeiro adesivo seja feita um dia após a última dose oral.

População especial:

Pacientes pesando menos de 50 kg: Deve-se ter cautela na titulação destes pacientes uma vez que eles podem apresentar mais reações adversas. Cuidadosamente titular e monitorar esses pacientes para as reações adversas (por exemplo, náusea⁵³ ou vômito⁵⁴ excessivo) e considerar a redução da dose se as reações adversas ocorrerem (vide “Advertências e precauções”).

Insuficiência hepática³⁸: Devido ao aumento da exposição na insuficiência hepática³⁸ leve a moderada, como observado com a formulação oral, devem ser seguidas rigorosamente as recomendações de posologia na titulação, de acordo com a tolerabilidade individual. Pacientes com insuficiência hepática³⁸ clinicamente significativa podem apresentar mais reações adversas dose-dependentes. Pacientes com insuficiência hepática³⁸ grave não foram estudados. Cuidado especial deve ser tomado na titulação destes pacientes (vide “Advertências e precauções” e “Características farmacológicas – Farmacocinética”).

Pacientes idosos: A idade não tem impacto na exposição da rivastigmina em pacientes portadores da doença de Alzheimer⁴ tratados com rivastigmina adesivos transdérmicos.

Insuficiência renal⁴¹: Não é necessário ajuste de dose em pacientes com disfunção renal³⁵ (vide “Características farmacológicas – Farmacocinética”).

Pacientes pediátricos: Crianças e adolescentes (abaixo de 18 anos): o uso de rivastigmina não é recomendado em crianças.

Este medicamento não deve ser cortado.

REAÇÕES ADVERSAS

As incidências em geral das reações adversas em pacientes tratados com rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm² foram mais baixas do que em pacientes que receberam tratamento com rivastigmina cápsulas. Náusea⁵³ e vômito⁵⁴ foram os eventos adversos mais comuns em pacientes que receberam tratamento ativo, e ocorreram em taxas similares tanto no grupo de rivastigmina adesivos transdérmicos 20 cm² quanto no grupo de cápsulas. Entretanto, as porcentagens destes dois eventos foram substancialmente mais baixas com o grupo de rivastigmina adesivos transdérmicos 10 cm².

As reações adversas relatadas mais comumente são gastrintestinais incluindo náuseas⁸¹ e vômitos⁵⁹, especialmente durante a titulação. As reações adversas nas Tabelas 4 e 5 estão classificadas segundo seus títulos de frequência, da mais para a menos frequente, utilizando o seguinte critério: Muito comum (≥ 1/10); comum (≥ 1/100, < 1/10); incomum (≥ 1/1.000, < 1/100); raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000); muito raro (< 1/10.000), incluindo relatos isolados.

Tabela 4: Reações adversas relatadas em 2.687 pacientes portadores da doença de Alzheimer⁴ tratados em estudos clínicos de 24 semanas a 48 semanas, randomizado⁸² controlado, com rivastigmina adesivos transdérmicos de todas as doses (rivastigmina adesivos transdérmicos 5 cm² à rivastigmina adesivos transdérmicos 20 cm²).

* Em um estudo controlado de 24 semanas em pacientes chineses, sonolência foi relatado como "comum".

** Em um estudo controlado de 24 semanas em pacientes japoneses, eritema⁴⁹ no local de administração, prurido⁹⁷ no local da administração, edema⁶⁴ no local da administração e dermatite⁵² de contato foram reportados como "muito comum".

Tabela 5: Reações adversas relatadas em estudo clínico aberto de 24 semanas conduzido com rivastigmina adesivos transdérmicos em pacientes com demência² associada com a doença de Parkinson⁵.

Reações adversas adicionais observadas durante um estudo aberto prospectivo¹⁰⁸ de 76 semanas, em pacientes com demência² associada a doença de Parkinson⁵ tratados com rivastigmina adesivo transdérmico: desidratação⁵⁸, perda de peso, agressividade, alucinação¹⁰⁹ visual (comum).

Em pacientes com demência² associada a doença de Parkinson⁵, as seguintes reações adversas foram observadas somente nos estudos clínicos conduzidos com rivastigmina cápsulas: náusea⁵³, vômito⁵⁴ (muito comum); diminuição de apetite, agitação, agravamento da doença de Parkinson⁵, bradicardia⁷², diarreia⁵⁵, dispepsia⁹⁰, hipersecreção salivar, aumento de sudorese¹¹⁰ (comum); distonia¹¹¹, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular (incomum).

Reações adversas ao medicamento de relatos espontâneos pós-comercialização

As seguintes reações adversas adicionais foram identificadas com base em relatos espontâneos pós-comercialização. Como estas reações são relatadas voluntariamente a partir de uma população de tamanho não definido, nem sempre é possível estimar confiavelmente sua frequência.

Relatados raramente: hipertensão¹⁰⁵, hipersensibilidade no local da aplicação, prurido⁹⁷, erupção¹⁰⁶ cutânea⁷⁸ (rash¹⁰⁷), eritema⁴⁹, urticária¹¹², formação de bolhas e dermatite⁵² alérgica.

Relatados muito raramente: taquicardia¹¹³, bloqueio atrioventricular, fibrilação atrial, pancreatite⁹⁴, convulsão¹¹⁴. Observou-se agravamento de sintomas⁵⁷ da doença de Parkinson⁵ em pacientes que utilizaram rivastigmina adesivos transdérmicos

Frequência desconhecida: hepatite¹¹⁵, agitação, síndrome¹¹⁶ do nódulo sinusal⁶⁰, exames anormais da função do fígado¹¹⁷, dermatite⁵² alérgica (disseminada), sintomas⁵⁷ extrapiramidais em pacientes com demência² de Alzheimer³, tremor, pesadelos.

Reações adversas adicionais ao medicamento que foram relatadas com o uso de rivastigmina cápsulas/solução oral

Muito raras: vômito⁵⁴ grave associado com ruptura esofágica.

Raras: angina¹¹⁸ pectoris, infarto do miocárdio¹¹⁹ e úlceras⁶¹ duodenais.

Comuns: confusão.

Informação obtida em estudos clínicos em pacientes com demência² de Alzheimer³ tratados com rivastigmina adesivos transdérmicos.

As seguintes reações adversas foram relatadas em pacientes com demência² associada à doença de Alzheimer⁴ tratados com rivastigmina adesivos transdérmicos.

Tabela 6: Reações adversas (≥ 2% em todos os grupos de rivastigmina adesivos transdérmicos) do estudo clínico, duplo-cego, placebo⁷ controlado de 24 semanas conduzidos com rivastigmina adesivos transdérmicos em pacientes com demência² por doença de Alzheimer⁴ leve a moderada.

Reações no local de aplicação (irritação da pele⁴⁸)

Em estudos clínicos controlados, duplo-cego, as reações no local de aplicação foram geralmente leves a moderadas em gravidade. A incidência³⁹ de reações cutâneas⁶³ no local de aplicação que levaram à interrupção foi observada em ≤ 2,3% dos pacientes que utilizaram rivastigmina adesivos transdérmicos. Esse número foi de 4,9% e de 8,4% na população chinesa e na população japonesa, respectivamente.

Casos de irritação da pele⁴⁸ foram identificados separadamente por um investigador neutro, utilizando uma escala de irritação da pele⁴⁸. Quando observada, foi de gravidade muito leve ou leve e foi classificada como grave em ≤ 2,2% dos pacientes tratados com rivastigmina adesivos transdérmicos,em um estudo controlado, duplo-cego e em ≤ 3,7% dos pacientes tratados com rivastigmina adesivos transdérmicos em um estudo controlado duplo-cego em pacientes japoneses.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

SUPERDOSE

Sintomas⁵⁷: a maioria dos casos de superdose acidental não tem sido associada a nenhum sinal¹²⁰ ou sintoma¹²¹ clínico e quase todos os pacientes envolvidos continuaram o tratamento com rivastigmina. Nos casos em que ocorreram sintomas⁵⁷, estes incluíram náuseas⁸¹, vômitos⁵⁹, diarreia⁵⁵, dor abdominal, tontura⁷⁰, tremor, dor de cabeça⁸⁷, sonolência, bradicardia⁷², estado de confusão, hiperidrose⁹⁶, hipertensão¹⁰⁵, alucinações⁸⁵ e mal-estar. A superdose com inibidores da colinesterase pode resultar em crise colinérgica¹⁵ caracterizada por náusea⁵³ severa, vômito⁵⁴, salivação, sudorese¹¹⁰, bradicardia⁷², hipotensão¹²², depressão respiratória e convulsões. A fraqueza muscular é uma possibilidade e pode resultar em morte se os músculos respiratórios¹²³ estiverem envolvidos. Devido ao conhecido efeito vagotônico dos inibidores de colinesterase sobre o coração¹²⁴, bradicardia⁷² e/ou síncope⁷³ podem também ocorrer.

Superdose com rivastigmina adesivos transdérmicos resultante de mau uso ou erro na medicação (aplicação de múltiplos adesivos ao mesmo tempo) foi relatado na pós-comercialização e raramente em estudos clínicos. Desfecho fatal foi raramente relatado com superdose de rivastigmina e a relação com a rivastigmina não ficou clara. Os sintomas⁵⁷ de superdose e os resultados variam de paciente para paciente¹²⁵, e a gravidade do resultado não é previsivelmente relacionada com a quantidade da superdose.

Tratamento: uma vez que a rivastigmina apresenta meia-vida plasmática de cerca de 3,4 horas e duração da inibição da acetilcolinesterase de cerca de 9 horas, é recomendado que, em casos de superdose assintomática, todos os adesivos de rivastigmina adesivos transdérmicos sejam removidos imediatamente e nenhum adesivo deve ser utilizado pelas próximas 24 horas. Nos casos de superdose acompanhada por vômito⁵⁴ e náusea⁵³ grave, o uso de antieméticos⁷⁶ deve ser considerado. Tratamento sintomático¹²⁶ para outros eventos adversos deve ser realizado, se necessário.

Na superdose grave, a atropina pode ser utilizada. Recomenda-se uma dose inicial de 0,03 mg/kg i.v. de sulfato de atropina, com doses subsequentes baseadas na resposta clínica. Não é recomendado o uso da escopolamina como antídoto¹²⁷.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

DIZERES LEGAIS

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA
 

MS - 1.0573.0780
Farmacêutica Responsável: Gabriela Mallmann - CRF-SP n° 30.138

Importado por:
Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.
 Av. Brigadeiro Faria Lima, 201 - 20º andar São Paulo – SP
CNPJ 60.659.463/0029-92

Fabricado por:
SK Chemicals Co., Ltd.
Cheongju – Coreia do Sul

SAC 0800 701 6900